I Workshop Psiquiatria Social e Comunitria Organizao Social

I Workshop Psiquiatria Social e Comunitária Organização Social Associação Congregação Santa Catarina 25 e 26 Novembro 2010 Assessoria Técnica Saúde Mental

Número de pessoas com transtornos neuropsiquiátricos no mundo • Mais de 300 milhões de pessoas – 151 milhões depressão – 26 milhões esquizofrenia – 24 milhões Alzheimer e demências – 125 milhões transtornos relacionados ao álcool – 2. 4 milhões transtornos relacionados ao uso de drogas – 1 milhão óbitos por suicidio a cada ano – 50 milhões epilepsia (WHO, 2002)

Mortalidade Depressão e abuso de substâncias – associados a 90% dos suicídios Entre as três principais causas de morte entre 15 e 45 anos no mundo Aumento da mortalidade em esquizofrenia, transtorno bipolar e demência Mortalidade entre esquizofrênicos tres vezes maior do que população geral: suicídio, doenças respiratórias, diabetes, AVC, Infarto do miocárdio (antes dos 55 anos – mortalidade cardiovascular precoce) 73% esquizofrênicos são tabagistas (Brown et al Br J Psychiatry 196 116 -121 2010)

Empobrecimento, Desemprego e Endividamento Fatores de risco para transtornos mentais comuns mais relevantes do que pobreza em si Relação bidirecional entre transtorno mental e pobreza Grau baixo de educação fortemente associado à transtornos mentais comuns em estudo Chileno realizado em 3870 indivíduos em que o risco de apresentar TMC cresceu ao longo das categorias: educação superior, secundário completo, secundário incompleto, primário completo e primário incompleto (R. Araya, G Lewis, G Rojas, R Fritsch Education and income: which is more important for mental health? J. Epidemiol Community Health 003, 57; 1 -5)

Violência Doméstica – dados UK Uma em quatro mulheres e um em cinco homens já sofreram pelo menos 01 episódio de violência doméstica ao longo da vida No Reino Unido, duas mulheres são assassinadas por semana por parceiro atual ou ex Problemas físicos associados a violência doméstica: fraturas, problemas ginecológicos, problemas gastrointestinais Problemas mentais e emocionais: tentativas de suicídio, depressão, ansiedade, abuso de substâncias Profissionais de saúde mental não incluem avaliação de VD na entrevista e seguimento clínico habitual Se identificada, abordagem direta da VD não é incluida no plano terapêutico (WASP, 2010)

01 em cada 04 pacientes atendidos na atenção primária sofrem de algum tipo de transtorno mental(Ustun & Sartorius 1995) – principalmente transtornos mentais comuns (depressão, ansiedade e quadros somatoformes leves) Transtornos Mentais Comuns estavam associados a níveis substanciais de Incapacidade, independente da quantidade de sintomas (Ormel, et al. 1994).

Impacto da Depressão no Prognóstico da Doença Crônica Aumento da Mortalidade Diminuição da Aderência aos tratamentos Maior Incapacidade Maior Absenteísmo no Trabalho Pior Qualidade de Vida Aumentos dos Custos em Saúde

Depressão, Doenças Clínicas e Funcionalidade Física e Social

Depressão Maior e Doença Física – Co-morbidade Hipertensão Arterial – até 29% Infarto Agudo do Miocárdio – até 22% Epilepsia – até 30% Acidente Vascular Cerebral – até 31% Diabetes – até 27% Câncer – até 33% HIV/AIDS – até 44% Tuberculose – até 46% População Geral – 15% (WHO, 2002)

História Natural da Depressão 20% dos casos são crônicos sem remissão(Keller et al 1984; Thornicroft & Sartorius 1993; Spijker et al 2002) 33, 5% dos pacientes na atenção primária mantém depressão 01 ano após diagnóstico (Ustun & Sartorius 1995) 80% dos indivíduos que tiveram depressão terão pelo menos mais um episódio ao longo da vida (Judd 1997)

Efetividade dos Tratamentos Depressão Até 60% dos pacientes se recuperam Abuso de Substâncias Até 60% reduzem o uso Esquizofrenia Até 77% dos pacientes vivem sem recaídas

Estratificação de risco em Saúde Mental 1)Antecedente de Internação Psiquiátrica 2)Tentativas Pregressas de Suicídio Potencialmente Letais, Acesso à Meios Letais no Domicílio, 3)Abuso/Dependência de substâncias 4)Falta de Suporte Social e Familiar 5)Estressor Vital Significativo nos últimos 06 meses 6)Transtorno Mental Grave Previamente Diagnosticado 7)Má Adesão aos Tratamentos Propostos 8)Sexo Masculino, Ser Adulto Jovem ou Idoso 9)Heteroagressividade, Comportamento Auto. Lesivo 10)Ideação e/ou planejamento suicida estruturado

Descrição de Papéis dos Profissionais de Saúde Mental na Atenção Primária - OMS Funções: Identificar Transtornos Mentais Oferecer Medicação Psicotrópica e Intervenções Psicossociais Encaminhar para Serviços Secundários e Terciários de Saúde Mental Oferecer Psicoeducação para Família e Comunidade Oferecer Intervenção em Crise Oferecer Promoção e prevenção em Saúde Mental Competências exigidas: Diagnóstico e Tratamento de Transtornos Mentais Aconselhamento, Apoio e Psicoeducação Advocacy Elaborar estratégias de Promoção e Prevenção em Saúde Mental

Níveis de Cuidado segundo a Organização Mundial da Saúde Nível 1 – Auto-Cuidado Para a maior parte das pessoas, auto-cuidado é suficiente Nível 2 –Cuidado Informal Recursos Comunitários como organizações religiosas, amigos, família Nível 3 – Saúde Mental na Atenção Primária Acesso ao Sistema de Saúde. Em alguns casos, pode ser o mais efetivo Nível 4 – Leitos Psiquiátricos em Hospital Geral e Serviços Comunitários de Saúde Mental Nível 5 – Serviços Especializados para casos complexos

Síndrome Depressiva – Alterações de Sono e Apetite, Anedonia, Falta de Energia há pelo menos 02 semanas Síndrome Ansiosa – Apreensão e Tensão constante, Comportamentos de Evitação, Ativação Autonômica, Preocupação Somática, Ansiedade Antecipatória, Insônia há pelo menos 01 mês Síndrome Psicótica – Discurso Desconexo/Irreal, Agitação Psicomotora, Heteroagressividade, Contato Desconfiado ou Hostil Síndrome “de Personalidade” – Vitimização, Manipulação, Ganho Secundário Problemas de Relacionamento Interpessoal ao Longo da Vida, Sensação de Vazio Crônico, Teatralidade, Sintomas Depressivos e Ansiosos Crônicos Refratários, Má Adesão Apesar do Sofrimento Relatado, Tentativas de Suicídio

Promoção e prevenção em Saúde Mental Prevenção Universal – População Geral Prevenção Seletiva – Indivíduos ou Sub-grupos em risco de desenvolver transtornos mentais Prevenção Indicada – Indíviduos com sinais e sintomas mínimos de transtorno mental Prevenção Secundária – Reduzir Prevalência das doenças. ex: tratamento Prevenção Terciária – Reduzir Incapacidade e Recaídas

Promoção em Saúde Mental a)Intervenções Domiciliares Visitas durante gravidez e infância com foco em tabagismo, suporte social, habilidades parentais, interações com filhos resultados: Melhor saúde mental da mãe e crianças e redução de problemas comportamentais após 15 anos (Brown and Sturgeon, 2005) b)Programas de Geração de Renda c)Programas de Fortalecimento Comunitário (CTC Programme – “Community that care” d)Intervenções em Pré-Escolares e Pais Programas de leitura pais e crianças, identificação de crianças em vulnerabilidade social e estimulação de linguagem e fala

Para Gestantes e Período Perinatal 1)Visitas Domiciliares para gestantes, puerpério e crianças: Detecção precoce de depressão puerperal, abuso infantil, interações precoces mãe-pai-criança Monitoramento do desenvolvimento cognitivo e educacional 2)Estimulação Precoce dos bebês nascidos pré-termo 3)Incentivo a Aleitamento Materno

Para Crianças, Adolescentes e Escolas 1)Visitas domiciliares para mães de alto risco podem prevenir abuso físico e negligência 2)Auto-Defesa para Crianças em idade Escolar pode prevenir Abuso Sexual e Bullying . 3) Programas Escolares de Reforço de Bom Comportamento, Resiliência e Prevenção de Suicídio

Adultos e Idosos • Programas de Manejo do Estresse no Trabalho • Assistência a desempregados • Psicoeducação comunitária • Redução da disponibilidade de meios letais • Apoio aos cuidadores de pacientes com transtorno mental • Apoio comunitário a pessoas enlutadas

Estigmatização Processo Automático de Rotulagem, classificando o indvíduo de forma depreciativa e estereotipada Efeitos nos Usuários de Saúde Mental: a)Atraso no início de tratamento b)Cronificação e menor resposta ao tratamento c)Baixa Auto-Estima e Sentimento de Incapacidade d)Discriminação nos serviços de saúde – “Paciente PQ” gerando medo e hostilidade nos profissionais e)Discriminação Familiar e Comunitária Rejeição, Hiperenvolvimento Emocional ou Infantilização

Opinião Pública “Medicações viciam, só vão me dopar, invadem minha identidade” “Não tratam a causa verdadeira da doença” “Induz mudanças na personalidade” “Suprime sentimentos normais” “Não sou louco pra ir no psiquiatra” “Medicação não previne recaída”

Profissionais de Saúde “Psiquiatras não são medicos” Baixo status entre medicos, acadêmicos de medicina e outros profissionais da saúde mental ”Agentes da repressão”que buscam comportamento conformista de acordo com as normas sociais” “Oráculos e expectativas exageradas sobre sucesso dos tratamentos e medicações” “Malucos, esquisitos e autoritários” “Medicação de depósito como coercitiva e que compromete autonomia do paciente” “São misteriosos , frios e indiferentes ao sofrimento do paciente” “Jargão Incompreensível” “Expertise inacessível, porém eficiente”

Organização atual da Saúde Mental na Atenção Primária: Programa Saúde da Família, NASF e UBS Tradicionais Rodrigo Fonseca Martins Leite – Supervisor Técnico OS Associação Congregação Santa Catarina Médico Psiquiatra Ambulatório Geral/Interconsultas – Ipq - HCFMUSP

Programa Saúde da Família - PSF Modelo Assistencial focado na Família/Comunidade e Necessidades Epidemiológicas do Território (Indicadores de morbidade e mortalidade – materna, infantil, precoce) Reorganização do Sistema De Saúde à partir da Atenção Primária Município de SP: 1224 Equipes de Saúde da Família - 245 UBS (SMS, 2009) Cobertura de 45% do território do Município de São Paulo, focado em áreas de vulnerabilidade social e baixo índice de desenvolvimento humano(IDH) Equipes– Agente Comunitário de Saúde, Médico Generalista Enfermeira, Auxiliares de Enfermagem, Saúde Bucal Abrangência Populacional de cada Unidade: Em torno de 12. 000 a 25. 000 pacientes Prioridades: Pré-Natal, Puericultura, HAS, Diabetes Mellitus, Tuberculose, Hanseníase

Atenção Primária e a Tripla Carga de Doença no Brasil a)Alta Prevalência de Doenças Infecciosas e Parasitárias, Causas Externas e Doenças Crônicas (Eugênio Villaça et cols) b)Associação Transtorno Mental – Doenças Crônicas – Causas Externas – Vulnerabilidade Social c)Inevitabilidade do Contato dos Serviços de Atenção Primária com Portadores de Transtorno Mental: 01 em cada 04 pacientes atendidos na Atenção Primária sofrem de algum tipo de transtorno mental ( Ustun & Sartorius 1995) – principalmente Transtornos Mentais Comuns (depressão, ansiedade e quadros somatoformes leves) d)Carência de Psiquiatras e acesso aos serviços de saúde mental e)Baixa Detecção de TMC

Fatores de risco Fatores Protetores Problemas Acadêmicos, Fracasso Escolar e Déficits Atencionais Exercício Físico Estimulação Cognitiva Precoce Parentagem Adequada Ser Cuidador de doente físico ou mental Bom Suporte Social e Vínculos Positivos Abuso ou Negligência na Infância Alfabetização Dor Crônica Auto-Estima Baixo Nível Sócio-econômico Abuso de Substâncias Isolamento Habilidades no enfrentamento de conflitos e Solução de problemas Eventos Estressores de Vida Empoderamento Exposição à Violência, Estresse Participação Social e Ocupacional Comunitária

Médicos da Atenção Primária – PSF e UBS Tradicionais a)Sobrecarga de trabalho b)Falta de formação adequada c)Estigma e preconceito d)Crença na ineficiência dos tratamentos e)Raciocínio clínico voltado para problemas físicos

Depressão Maior e Doença Física – Co-morbidade Hipertensão Arterial – até 29% Infarto Agudo do Miocárdio – até 22% Epilepsia – até 30% Acidente Vascular Cerebral – até 31% Diabetes – até 27% Câncer – até 33% HIV/AIDS – até 44% Tuberculose – até 46% População Geral – 15% (WHO, 2002)

Principais causas de anos de incapacidade em 2030 – OMS Países Desenvolvidos (EUA, Europa) 1)Transtorno Depressivo Unipolar 2 Doença Isquêmica do Coração 3 Doença de Alzheimer Países em Desenvolvimento(Brasil) 1)HIV/AIDS 2 Transtorno Depressivo Unipolar 3 Doença Cerebrovascular Países sub-desenvolvidos (Países Africanos) 1)HIV/AIDS 2 Problemas Perinatais 3)Transtorno Depressivo Unipolar

Detecção de Depressão pelo Médico Generalista/Clínico

Número de Psiquiatras por 100. 000 habitantes

GAP de tratamento – Pessoas que não receberam tratamento nos últimos 12 meses

Equipe de Apoio Matricial em Saúde Mental Equipe de retaguarda assistencial e suporte técnicopedagógico para as equipes da Atenção Primária a)Capacitação em detecção e tratamento medicamentoso e psicossocial dos Transtornos Mentais Comuns e Transtornos Mentais Crônicos b)Definição de critérios de encaminhamento para nível secundário – “Filtro” da porta de entrada c)Manejo de casos graves com dificuldade de acesso à níveis mais complexos do sistema de saúde d)Desenvolvimento de atividades psicoeducativas, psicoterápicas de curta duração e articulação com serviços de saúde, recursos comunitários e outros setores (escola, assistência social)

Atividade Matricial pode ser oferecida pelo Centro de Atenção Psicossocial de referência ou NASF ou equipe de Saúde Mental de UBS Pressupõe que as equipes da Atenção Primária aceitem a Co-Responsabilidade pela condução dos casos de saúde mental(principalmente os leves e/ou estáveis), compreendendo-os como parte do seu escopo de atuação e pactuem agenda comum para reuniões atendimentos e visitas domiciliares

Constituição das equipes de NASF Médicos (Ginecologista, Pediatra, Psiquiatra, Homeopata, Acupunturista) Farmacêuticos, Assistentes Sociais, Educadores Físicos, Nutricionistas, Psicólogos Terapêuticas Ocupacionais, Fisioterapêutas, Fonoaudiólogos (SMS, 2009) Constituições Heterogêneas dependendo da região do Município e do Gestor Local Focos Técnicos em Prioridades do PSF, Reabilitação Física, Saúde Mental

Trabalho compartilhado entre profissionais da Atenção Primária e da Equipe Matricial a)Atendimentos Conjuntos 1) Supervisão de atendimento e treinamento em abordagem e entrevista em saúde mental, “complemento” da consulta em dúvida diagnóstica ou de conduta , posicionamento da equipe diante de casos comportamento disruptivo ou manipulador etc. 2)Visitas e Consultas Domiciliares: Acamados, Pacientes Agudos ou Gravemente Deprimidos etc 3)Grupos Educativos ou Terapêuticos

UBS “Tradicionais” Modelo Clássico da Atenção Primária Conta com Médico Clínico, Toco-Ginecologista, Pediatra, Enfermagem, Serviço Social, eventualmente Psiquiatra e Psicólogo Não conta com Agentes Comunitários de Saúde Foco em Atendimento Médico Ambulatorial Trabalho Multiprofissional dificultado Área de abrangência em torno de 50. 000 -60. 000 indivíduos (Às vezes, não há limite de território) Ausência de cadastramento domiciliar de prioridades

AMA – Assistência Médica Ambulatorial Serviços de Pronto-Atendimento para Urgências de baixa e média complexidade - Demanda espontânea da Atenção Primária Resolução de queixas pontuais (crises hipertensivas, quadros álgicos, IVAS, GECA, broncoespasmo etc. ) Funcionamento diúrno (7 -19 h) e de Segundas aos Sábados Necessidade de referenciamento hospitalar se caso configura emergência médica Não oferece seguimento ambulatorial aos pacientes Não dispõe de equipe de Saúde Mental

Gestão em Serviços de Saúde Mental na Atenção Primária e Secundária Dr. Rodrigo Fonseca Martins Leite – Supervisor Técnico OS ACSC Médico Psiquiatra – Ipq - HCFMUSP

Diretrizes Globais para os Serviços de Saúde Mental Organização Mundial da Saúde (WHO) Serviços Comunitários de Saúde Mental Leitos Psiquiátricos em Hospital Geral Detecção e Tratamento dos Transtornos Mentais Comuns na Atenção Primária Supervisão e Capacitação ofertada pela Atenção Secundária

Diretrizes Nacionais para Serviços de Saúde Mental PORTARIA SAS/MS n° 224, de 29 de janeiro de 1992 – UBS, Ambulatório, NAPS/CAPS/HD Portaria Ministerial MS nº 106 de 11/2/2000 – Serviços Residenciais Terapêuticos Portaria n. º 336/GM Em 19 de fevereiro de 2002 – Centros de Atenção Psicossocial Lei nº 12. 060, de 26 de setembro de 2005 – Leitos Psiquiátricos em Hospital Geral Portaria Nº 154/GM/MS, de 24 de janeiro de 2008 – NASF

Desafios do Gestor Local 1)Dados Epidemiológicos e Levantamento de Necessidades da Clientela 2)Indicadores Qualitativos e Avaliação Sistemática dos Serviços 3)Sub-Populações – Alvo para Prevenção, Tratamento e reabilitação 4)Profissionais de Saúde Mental / Saúde Pública /Metas e Mensurações 5)Polarização Ideológica X Intervenções baseadas em Evidências 6)Saúde Mental e Saúde Geral 7)Referências de Urgência/Emergência, Internação e Nível Terciário/Quaternário

Distrito de Pedreira Distrito de Cidade Ademar 12 km² Populaçã o (7°) 248. 215 hab. (2010) Densidad e 206, 85 hab. /ha Renda Área 18, 7 km 2 média 158. 656 hab 800 Reais IDH 0, 77 (81 posição) IDH Moema – 0961 (1 posição) R$ 921, 86 0, 800 elevado (73 Área 12 km 2 248. 215 hab 921, 86 Reais IDH 0, 80 (73 posição)

Serviços de Saúde sob Gestão da OS ACSC em Pedreira e Cidade Ademar 01 CAPS Cidade Ademar Adulto 04 NASF 12 PSF 01 Serviço de Assistência Domiciliar 06 AMA 01 AME Especialidades 01 Ambulatório de Especialidades 09 UBS Tradicionais

CAPS Cidade Ademar 03 Equipes Intra-CAPS 06 Equipes Matriciais com carga horária integral nas 12 Unidades de PSF Cada equipe intra-CAPS absorve Transtornos Mentais Graves e Persistentes de 04 unidades de PSF + 03 UBS Tradicionais= Cobertura populacional de 130. 000 habitantes - Epidemiologia heterogênea entre diferentes áreas de abrangência das UBS Monitoramento geográfico do usuário – Busca ativa domiciliar de faltosos, articulação com equipe da atenção primária do território Na alta do CAPS, UBS re-assume o cuidado do paciente estável Equipes Matriciais (PSF) e Equipes Mínimas (UBS) = Filtros de Demanda e Referenciamento de casos graves Reuniões Periódicas entre equipes matriciais, das UBS e intra-CAPS = Fluxo bidirecional de casos Programas incipientes: Abordagem do Tabagismo em pacientes psicóticos crônicos e Redução do consumo de talonário azul pelos clínicos e generalistas das UBS e PSF

UBS Tradicionais Equipe Mínima em Saúde Mental – 01 Psiquiatra e 01 Psicólogo Trabalho predominantemente ambulatorial População das áreas de abrangência superiores às áreas de PSF = 50. 000 hab!!!! Atividades de Matriciamento ainda incipientes junto aos clínicos, GO´s e Pediatras Ambulatório de Especialidades Equipe de 03 Psicólogas – Psicoterapia Psicodinâmica ou Cognitivocomportamental para Deprimidos e Ansiosos refratários , Luto Cronificado, Abuso Físico e Sexual, incluindo infância e adolescência Ausência de referências terciárias para ECT, Transtornos Alimentares e Diagnóstico-Dual

Demandas Gerais na Gestão de Serviços de Saúde Mental Definição de fluxos, rotinas, protocolos assistenciais, critérios de referenciamento entre níveis Primário, Secundário e Terciário Parcerias e Networking Universidade-Serviços Treinamento continuado dos Profissionais de Saúde Mental com aquisição de novas competências. , além das usuais Expansão da rede assistencial (CAPS, Emergências, Leitos Hospitalares em Hospital Geral etc. ) Criação de Indicadores e Metas Programas para sub-populações de acordo com realidade epidemiológica e necessidades da clientela

"As aparências para a mente são de quatro tipos: As coisas ou são o que parecem ser, ou não são, nem parecem ser; ou são e não parecem ser; ou não são, mas parecem ser. Posicionar-se corretamente frente a todos esses casos é a tarefa dos sábios. “ Epictetus, Século II d. C. rodrigo. fonseca@osacsc. org. br Assessoria Técnica de Saúde Mental – OS ACSC