HALUSNOJENLER VE ALKOL Acil Servis Ynetimi DR ONUR

HALUSİNOJENLER VE ALKOL Acil Servis Yönetimi DR. ONUR KARAKAYALI Tarih: 26 -27/12/2019

Ana Madde Grupları Doğal Halüsinojenler Uyarıcılar Depresanlar Sentetik Doğal Sentetik Katinon türevleri Afyon Mephedrone (Banyo tuzu) Amfetamin türevleri Amfetamin LSD Esrar Barbitürat Morfin Trankilizan Sedatif Analjezik Diasetil M (Eroin) 3 Metil M (Kodein) Sentetik Metamfetamin Kokain MDMA (Ecstasy) Toz Crack Fenetilin (Captagon) Toz, Kubar Likit esrar Meskalin JWH 018 «Bonzai»

Ana Madde Grupları Doğal Halüsinojenler Uyarıcılar Depresanlar Sentetik Doğal Sentetik Katinon türevleri Afyon Mephedrone (Banyo tuzu) Amfetamin türevleri Amfetamin LSD Esrar Barbitürat Morfin Trankilizan Sedatif Analjezik Diasetil M (Eroin) 3 Metil M (Kodein) Sentetik Metamfetamin Kokain MDMA (Ecstasy) Toz Crack Fenetilin (Captagon) Toz, Kubar Likit esrar Meskalin JWH 018 «Bonzai»

LSD Psilobin Meskalin Ekstazi Melek Tozu Esrar

Liserjik asit dietilamid (LSD) Ø Ø Ø LSD bilinen en kuvvetli psikoaktif ajanlardandır. Psikedelik etkileri serotoninerjik sistem üzerinden tip 2 (5 -HT 2) reseptörüne agonist etki eder. Doz aşımında koma, solunum aresti, hipertermi ve koagülopati oluşabilir Ø Psikedelik etkileri 30 dk. başlar. Ø LSD gezintisi 8 -12 s. sürer. Ø Fizyolojik etkiler önce başlar, sempatomimetik belirtiler hakimdir Ø Midriyazis, Nb-KB ve vücüt ısısında yükselme

Liserjik asit dietilamid (LSD) Ø LSD ile acil servise gelen hastaların bilinci yerinde ve uyanıktır, madde alma hikayesi verebilir durumdadır. Ø Rutin idrar toksikoljik testlerinde LSD tespit edilemez Ø Hasta sesiz ve güvenli bir yerde tutulur. Ø Hasta aşırı ajite veya sempatomimetik bulgular varsa oral veya parenteral benzodiazepinler veya haloperidol verilebilir. Ø Paranoid veya psikotik etkiler 8 -12 s. uzun sürerse yatış düşünülmelidir.

Psilosibin Ø Yedikten 30 dk sonra etkisi başlar 4 -6 s. sürer. Ø Halüsinojenik ve sempatomimetik etkieri LSD ye benzer (Midriazis, hafif taşikardi, hiperrefleksi bulantı-kusma). Ø Aşırı dozda nöbet, hipertermi, rabdomiyoliz ve renal yetmezlik meydana gelebilir.

Meskalin Ø Halüsinojenik etkileri LSD ye benzer, 1 -2 s. içinde etkileri başlar 612 s. sürer. Ø Maddenin etkisi altında iken anormal davranışların ölümle sonuçlandığı olmuştur. Ø Fizyolojik etkileri nedeniyle morbidite mortalite bildirilmemiştir.

MDMA (3, 4 metilendioksimetamfetamin) Ø Sokaklarda daha çok “Ekstazi” adı ile bilinir. Ø MDMA en çok psikedelik özellikleri, ruh hali ve cinsel ilişki üzerine benzersiz etkileri ile tanınmaktadır. Ø Aşk ilacı olarak tanınmasına ve popüler bir kulüp-parti ilacı olarak tanınmıştır. Ø SSS stimulanı olarak etki eder Ø Akut etkileri; öfori, iç huzur, abartılı sosyalleşme, laf salatası, artmış cinsel ilgiyi içermektedir. Ø 4 -6 saat sürmektedir. Ø Nadir gerçek halüsinasyona neden olmaktadır. Ø Sempatomimetik etkiler; midriyazis, Nb- KB yükselme, çenede gerginlik, kuru ağız, kas ağrıları, ataksiyi kapsar.

MDMA (3, 4 metilendioksimetamfetamin) Ø İlk 60 dk içinde gelen hastalarda aktif kömür ile Gİ dekontaminasyon faydalı olabilir. Ø HT ve taşikardi benzodiazepinlere cevap verir Ø Şiddetli HT da fentolamin veya nitroprussid kullanılabilir. Ø Hiponatremi şiddetli ise beyin sapı herniasyonu ve ölümü önlemek için 1 -2 saat içinde %3 salin 100 -200 ml/s verilir. Ø Dirençli hipertermide dantrolen kullanılabilir.

Fensiklidin (PCP) Ø Halüsinojenler, depresanlar ve uyarıcıların (stimulanların) özelliklerini üzerinde toplar. Ø Kolay ve ucuza sentezlenebilmektedir. Ø Toz uyuşturucu (melek tozu), tütünle içilmektedir, ancak oral, nazal, İV yoldan alınabilir. Ø Tütün ile içildiğinde etki 5 dk. da başlar 4 -6 s sürer.

Fensiklidin (PCP) Ø Toksisite halinde nistagmus ve HT en yaygın bulgudur, herbiri olguların %60 ında ortaya çıkar. Ø Sık görülen diğer belirtiler; ajitasyon, tuhaf davranış, halüsinasyondelüzyon ve taşikardidir. Ø Diğer ajanlardan farklı olarak geniş dilate pupiller sık değildir. Ø Yan etkiler sık görülmekte, toksisitelerde %3 nöbet görülmektedir, %70 artmış kas aktivitesi ve PCP nin muhtemelen direk etkisine bağlı rabdomiyoliz rapor edilmiştir. Ø Davranış bozukluğuna bağlı yaralanma ve hatta ölüm rapor edilmiştir.

Marihuana / Kenevir Ø Marihuana (esrar) veya kenevir, kenevir bitkisi Cannabis sativa’nın kurutulmuş yaprakları ve çiçekleridir. Ø En sık tüttürülerek içilir ayrıca yutulma ile de tüketilir. Ø 2 -4 saat etkisi sürer. Hafif taşikardi, şişmiş konjunktiva, bronkodilatasyon ortostatik hipotansiyon ve zayıflamış motor koordinasyon genel fizyolojik etkilerdir. Ø

Acilde Genel Yaklaşım Ø Hastalar genelde davranışsal değişikliler içeren klinik sergilerler. Ø Sakin bir ortam fiziksel ve medikal sınırlamaya gereksinimi azaltabilir. Ø Tüm hastalar genel semptomlara göre tedavi edilir. Ø Travma yönünden mutlaka gözden geçirilir. Ø Hastaların tümü monitorize edilir ve İV yol açılır. Ø Hastaların ateşine özellikle dikkat edilmelidir, halüsinojenler hayatı tehdit edici hipertermiye neden olabilir. Ø Vital bulgular açısından sıkı takip gerekir (Disritmi QT uzaması)

Acilde Genel Yaklaşım Ø Sedasyon gerektiren ajite hastalarda benzodiazepinler iyi bir seçenektir, Ø Haloperidol ek tedavide faydalı olabilir; QT uzaması Torsades de pointes, nöbet eşiğini düşürebilir ısı regülasyonunu bozabilir dikkatli olunmalı. Ø Halüsinojenler santral ısı regülasyon bozukluğu ve yaygın kas fasikülasyonu sonucunda bariz hipertermiye yol açar.

Acilde Genel Yaklaşım Ø Soğutmaya hızla başlanmalıdır. Ø Kas paralizisi gerekli olabilir. Ø Hipertermi; ajite ve deliryumu olan hastalarda kötüye işaret eden ve hayatı tehdit eden bir bulgudur, agresif yaklaşım gerektirir. Ø Aşırı ajite hastalar yeterli hidrate edilmeli ve rabdomiyoliz açısından sıkı takip edilmelidir.

Sentetik Kannabinoidler Türkiye’de

Bir SK olarak «Bonzai» ØKimyasal adı JWH-018 olan bir sentetik kannabinoid (SK) ØEn çok bilinen SK JWH-018 (Bonzai) • Başkaları da var • Ör. JWH-081, JWH-122, JWH-210, AM-2201

Bonzai Artık Cüce bir Ağaç değil! ØTetrahidrocarbon benzeri naftolindol ØKatı ya da yağ haldedir ØSolvent ile çözülür ØBitki yaprağına püskürtülür ØYaprak kurutulur ØPaketlenir (!) ØPazarlanır… ‘K 2’ ve ‘Spice’ ilk sokak isimleri

Sentetik Kannobinoidler nerden çıktı? Ø 2000’lerin başında THC nin beyindeki tıbbi etkilerinden yaralanmak için medikal kullanım amacıyla esrara alternatif üretiliyor • Bunları araştıran / bulan kişi ya da laboratuvarların isimleri ile anılırlar. Ör. • AM-xxx (Prof. Dr. Alexandros Makriyannis) • HU-xxx (Hebrew Universitesi) • JWH-xxx (Prof. Dr. John W. Huffman) • CP-xx (Company of Pfizer®) Ø 2004’de sokaklara düşüyor Ø 2011’de TR’de yasaklandı.

JWH-018 (Bonzai) ØJWH serisi • İmalatı kolay • Maliyeti ucuz • Etkisi güçlü (100 x. THC) Ø 2007 de ilk kez İsveç te bir ‘herbal sokak ürün’ de rapor edildi. ØJWH-018 Bugün pazarın tartışmasız hakimi

İstanbul Narkotik Bürosu ve Adli Tıp Kurumunun Mart 2010 – Ağustos 2012 arasındaki raporlarına göre…. …. 1. 200 Herbal ürün incelenmiş • 1. 179 üründe (%98) sentetik kannabinoid ve 21 üründe (%1. 7) diğer psikoaktif maddeler • 1. 172 üründe %99. 4) JWH-018 var ve 777 üründe (%66) JWH-081 ilave edilmiş • 755 ürün (%64) Bonzai Aromatik Potpori ve 316 ürün (%26. 8) Bonzai Bitki Büyüme Düzenleyicisi adı altında pazarlanmakta

Kimler Kullanıyor Øİlk kullanıcılar çoğunlukla «Meraklı» gençler ØMadde testlerini geçmek isteyen bağımlılar • Doğal Kannabis (Esrar) kullanıcıları; • Denetimli Serbestlik yükümlüleri ØAmaç : Yasal kısıtlamaların bir adım önünde olmak

Kullanım Şekli Sigara gibi sarılarak içilir. Buharı solunur. Bu düzeneğe bong, kova ya da şaşal gibi isimler verilmektedir.

SK Kullanan Hastaya Yaklaşım • Madde Kullanan Hastaya Temel Yaklaşım ― Tüm sağlık personeli ve hekimler ― Tedavi işbirliği sağlamak • İstenmeyen Belirtilere Tıbbi Yaklaşım • Acil Servis Hekimleri • Psikoaktif ve Fizyolojik etkilerin tanı ve tedavi süreçleri • Bağımlılık Tedavisine Yönlendirme • Tedavi işbirliği kuran tüm sağlık personeli • Psikiyatrist • Yeterliliği destekleme ve motivasyon arttırma

Madde Kullanan Hastaya Temel Yaklaşım ØEğer madde etkisi altındaysa fazla konuşmayın, ikna etmeye uğraşmayın • Madde etkisi altındaysa konuşmanın pek bir faydası olmaz ØKullandığı madde hakkında bilgilendirin. • Tarafsız ve doğru bilgiler verin. Abartmayın

Madde Kullanan Hastaya Temel Yaklaşım ØNasıl bir yardım istediğini sorun. • Hastanın isteğine göre yol gösterin. • Acele çözüm önerilerinde bulunmayın. “SANA NASIL YARDIM EDEBİLİRİM? ” “SENİN İÇİN NE YAPMAMI İSTERSİN? ”

Madde Kullanan Hastaya Temel Yaklaşım ØÖğüt vermeyin. • Zaten herkes ona öğüt veriyor. O da dinlemiyor ØSeçenek sunun • “Kullanabilirsin veya bırakabilirsin”, “tedavi için şuraya gidebilirsin veya buraya gidebilirsin” “ama sonuçta karar senin…”

Aileye ne demeli? ØHastanın durumu hakkında açık anlaşılır bilgi verin ØÖfke, endişe gibi duyguları yoğun yaşayabilirler. Anlamaya çalışın… ØAileyi suçlamayın, yargılamayın ØBilinci açık ise aileye hastanın onayladığı kadarını anlatın ØHer madde kullanan bağımlı değildir ØTedavi için yönlendirin (kesin adres, belirlenmiş tarih verin)

Her madde kullanan bağımlı değildir! Deneme Kötüye kullanım Bağımlılık demek için aşağıdakilerden en az üçünün olması gerekir 1. Tolerans gelişimi (giderek kullanılan maddenin miktarının artması) 2. Kullanmadığı zaman yoksunluk belirtilerinin ortaya çıkması 3. Sık ve başarısız bırakma girişimleri 4. Tasarladığından daha fazla kullanmak 5. Zarar görmesine rağmen kullanmaya devam etmek 6. Sosyal, mesleki, akademik sorunlar yaşamak 7. Zamanın büyük bölümünü madde kullanımına ayırmak

SK kullanımında bulgular ØPsikoaktif bulgular üİlk etkisi Rahatlama / Gevşeme üSonra varsanılar • • Görsel varsanılar İşitsel varsanılar Taktil varsanılar Yer Zaman Kişi algısında bozulma üDoz aşımı ile «ölüm tribi» . • Otonom hiperaktivite ve dehşet/panik duygusu

SK kullanımında bulgular ØEntoksikasyon bulguları üTaşikardi (%40) üAjitasyon (%23. 4) üKusma (%15. 3) üSersemlik/letarji (%13. 5) üKonfüzyon (%12) üBulantı (%10) ü Halüsinasyon (%9. 4) ü Hipertansiyon (%8. 1) ü Baş dönmesi (%7. 3) ü Göğüs ağrısı (%4. 7) Genç hastada kalp krizinin en sık nedenlerinden biri madde kullanımıdır

SK kullanımında bulgular ØÇoğunlukla SK diye kullanılan madde saf değil. ØDiğer maddelerin karışması ile psikoaktif ve fizyolojik etkiler farklılaşabilir. ØSK öyküsü alınan entoksikasyonda hastaya çoklu madde kullanımı düşünerek yaklaşın!! ØUnutmayın! Çoklu madde kullanımı daha ölümcüldür.

SK kullanımında Tanı ØÖykü ØFizik Bulgular ØLaboratuvar Tetkikleri vÖykü üEn güvenilmez ancak en hızlı ve yardımcı bilgi üHasta mahremiyetine özen gösterin üBilgi alamıyorsanız çevresinden yardım isteyin

SK kullanımında Tanı ØÖykü v. Fizik Muayene üNispeten güvenilir ancak işe ØFizik Bulgular yarar ve özgün bilgi sağlamaz üNabız, Kan basıncı, Solunum ØLaboratuvar Tetkikleri sayısı, Oksijen saturasyonu ve Ateşi ölçmek ŞART üKardiyovasküler, Santral sinir sistemi ve Gastrointestinal sistem bulguları öncelikli üMutlaka Her Şeyi Yazın!

SK kullanımında Tanı ØÖykü ØFizik Bulgular ØLaboratuvar Tetkikleri v. Laboratuvar Tetkikleri ü Maddenin idrar/serumda saptanması tıbben gerekli değil ü Saptanması hukuken gerektiğinde ise • Adli tıp yada Toksikoloji laboratuvarlarında özel testler • Ana madde saç ve tükrükte • Metabolitleri idrarda • İdrar Çubuk testi ile bazı etken maddeler tespit edilebiliyor • JWH-018, JWH-073, AM-2201 • Güvenilirlik % 60 - 85

SK kullanımında tetkik istemi ØRutinde spesifik bir laboratuvar testi yok ØÖnerilen tetkikler üEKG üElektrolit ve kan şekeri takibi üBöbrek FT takibi üKaraciğer FT takibi üİdrar toksik analizi (5’li tarama)

SK kullanımında tedavi ØSpesifik bir antidotu yok ØSpesifik bir tedavi yok ØSemptomatik tedavi ØAkut klinik sorun ne ise onu tedavi edin

SK kullanımında tedavi Øİlk yaklaşım ØÖncelik A-B-C- Güvenliği üHavayolu (A) üSolunum (B) üDolaşım (C)

SK kullanımında ilk yaklaşım ØHavayolu (A) ØHastanın havayolu açık ve güvenli olmalı ØBilinci açık hastada ek öneri yok ØBilinci kapalı/bozuk hastada üAirway takın üEndotrakeal Entübasyon endikasyonu varsa yapın ü Glasgow Koma Skalası < 8 olan tüm hastalar entübe edilir. ØDikkat! Hasta sadece uykuya meyilli ise gözlem yeterli

SK kullanımında ilk yaklaşım ØSolunum (B) ØHastanın Solunumu açık ve güvenli olmalı ØBilinci açık hastada ek öneri yok ØBilinci kapalı/bozuk hastada ü Pulsoksimetre > %94 olmalı ü Solunum sayısı 12/dk - 20/dk olmalı ØSolunuma destek endikasyonu varsa yapın ü Balon – valv –maske kullanın ü Mekanik ventilator kullanın ØDikkat! Solunuma destek ihtiyacı olan hastalar Yoğun Bakıma yatırılmalıdır

SK kullanımında ilk yaklaşım ØDolaşım (C) Ø Hastanın Dolaşımı açık ve güvenli olmalı Ø Bilinci açık hastada ek öneri yok Ø Bilinci kapalı/bozuk hastada ü Kalp atımı 60 – 100 /dk ve düzenli olmalı ü Sistolik Kan basıncı > 90 mm. Hg olmalı ü Diastolik Kan basıncı > 50 mm. Hg olmalı Ø Dolaşıma destek endikasyonu varsa yapın ü % 0. 9 SF IV 1 lt başlangıç ve 100 cc/st günlük idame Ø Dikkat! Sıvı ile hipotansiyonu düzelmeyen hastalar Yoğun Bakıma yatırılmalıdır

SK kullanımında ek tedavi ØAkut klinik sorun ne ise onu tedavi edin: En sık klinik sorunlar ü Taşikardi – Hipertansiyon görülür • Beta-bloker= Metoprolol (Beloc®) 5 mg iv puşe (tekrarlanabilir) ü Anksiyete – Ajitasyon – Panik atak – ölüm korkusu • Benzodiazepin = Midazolam (Dormicum®) 0. 05 – 0. 1 mg iv puşe (tekrarlanabilir) ü Bulantı – Kusma • Anti-emetik = Metoclopramid (Metpamid®) 10 mg iv yavaş infüzyon ü Nöbet (tek nöbeti iv tedavi etmeyin, status epilepticus’u tedavi edin) • Anti-epileptik = Diazepam (Diazem®) 5 -10 mg iv

SK kullanımında ek önlemler ØDamar yolu açın (16 -18 g antekübital bölgeden) ØKardiyak monitorizasyon (kardiyak ritim takibi) ØBilinç açılana dek gözleme alın

Çevresine ve Kendine Zarar Veriyorsa ØKendisine ve çevresine zarar veriyorsa kısıtlama yapın üÖncelikle Farmakolojik müdahale ve refakat • Haloperidol (Norodol®) 5 - 10 mg iv/im puşe • Hasta yakını veya bir görevliden fiziksel kontrolü sağlamak için faydalanın, ne yapması gerektiğini anlatın üFaydalı olmazsa fiziksel tespit • En fazla 3 ekstremite • Gözlem şart • Deliryum, ajitasyonda artış, hipertermi, rabdomyoliz, asidoz ve aspirasyon riski!!!

SK kullanımında yoksunluk ØAnksiyete, ajitasyon ve uykusuzluk için üSedatif etkili antidepresanlar ya da benzodiazepinler kullanılabilir. ØMadde isteğini azaltmada üBupropion, dopaminerjik etkisi nedeniyle kullanılabilir. ØPsikotik tablolarda üAntikolinerjik yan etkisi az olan antipsikotik ilaçlar tercih edilmelidir (Haloperidol, vb). DİKKAT ! DELİRYUM RİSKİ

Hangi hastalar yatırılmalıdır? Ø(Kesin kriterler olmasa da) üKlinik tablosu 12 - 24 saat içinde düzelmeyen üTedaviye rağmen yaşamsal bulguları düzelmeyen üBilinci açılmayan üEk bilinmeyen madde alımı olduğu bilinen üAyrıca; v. Klinik tablosu ağır olup Havayolu, Solunum ve Dolaşım için desteğe ihtiyaç duyan hastalar Yoğun Bakıma yatırılmalıdır • Ör. Entübasyon, Mekanik ventilesyon, İnotrop ilaç desteği

Ne zaman konsültasyon? ØTıbbi bakımı spesifik bir klinik Türkiye de henüz üstlenmiş değildir ØGenelde acil servislerde ya da iç hastalıkları kliniklerinde izlenir ØYatış gereken tüm hastalar için ilgili klinik durumuna göre ek konsültasyon istenebilir ØPsikiyatri konsültasyonu hastanın tıbbi durumu stabilize edildikten sonra bağımlılık takip ve tedavisi için yararlı olacaktır

Alkol Alımları ve Yoksunluk Sendromları ØEtil Alkol Alımları ØYoksunluk Sendromu ØMetanol Zehirlenmesi

Etil Alkol ØRenksiz, kokusuz, uçucu bir sıvı ØKötüye kullanımı en yaygın madde – Her sosyoekonomik grupta var Øİçkilerde değişik oranda etanol var – Bira %4 -5, şarap %10 -12, rakı %45, konyaklı içkilerde %75’e varan oranda – Ağız temizleyicilerde %75, kolonyada %40 -60, tıbbi temizleyicilerde %0, 4 - 65 oranında bulunur

Etil Alkol ØMorbidite ikincil nedenlere bağlı ØToksisite ön planda oral alım ü 30 -60 dakikada pik düzey üMide doluluğu etkiler üYüksek konsantrasyon • Pilor spazmı üMide alkol dehidrogenazı • Kadınlarda daha az

Etil Alkol ØKan düzeyi ve klinik bulgu uyumu iyi değil üTolerans gelişimi üAlışkın olmayanlar – 400 mg/dl ile ölüm üBağımlılarda – aynı düzey ile minimal bulgular üKuzey Amerika • 80 mg/dl üTürkiye • 50 mg/dl

Klinik ØSarhoşluk ØTutumsal disinhibisyon • Öfori, ajitasyon, saldırganlık ØDilde peltekleşme, nistagmus, ataksi, azalmış motor koordinasyon ØSolunum depresyonu ve koma

Klinik ØEn sık bulantı ve kusma ØPeriferal vazodilatasyon üFlushing üHipotansiyon üHipotermi ØHipoglisemi • Malnütrisyonu olanlar ve çocuklar

Klinik ØBasit alımlar • Saatler içerisinde düzelir • Uzuyor ise, diğer nedenleri düşün ØSıklıkla ikincil sorunlar • Enfeksiyon, travma

Tanı ØBilinç değişikliği üGlikoz ve etanol düzeyi üKlinik ya da hikaye ile düzey ilişkisi zayıf üHorizontal nistagmus • %80 -90 olasılıkla kan etanol > 100 mg/dl üArtmış ozmolar açık • Hafif metabolik asidoz • Anyon açıklı ciddi metabolik asidoz var ise • Metanol ya da laktik asidoz

Alkol – Acil Servis Ø Aşırı Alım (Toksisite) Ø Yoksunluk (Çekilme)

Alkol – Aşırı alım (Toksisite) tedavi A – B – C Güvenliği Destek tedavisi yapılır Anti emetik ve anksiyolitik sıklıkla gerekir. IV Glukoz nadiren gereklidir IV SF nadiren gereklidir Etanol ve isopropanol alımında destek tedavisi yapılır Metanol ve etilen glikol IV Tiamin nadiren gereklidir alımında antidot ve Oksijen nadiren gereklidir hemodiyaliz yapılır Gastrik Dekontaminasyon nadiren gereklidir. Hemodiyaliz nadiren gereklidir

Tedavi ØAyılana kadar gözlem ØAktif kömür ve gastrik lavaj etkili değil ØHipoglisemi varsa • 0. 5 – 1 gr/kg İV glikoz ØSarı serum • Rutin uygulama için tıbbi kanıt yok • Kronik alkoliklerde • Folat, tiamin ve multivitamin verilebilir

Tedavi ØWernicke ensefalopatisi • Oküler, serebellar ve bilinç değişikliği • 100 mg Tiamin İV ØSıvı uygulaması • Hızlı diürez eliminasyonu arttırmaz • Kronik alkolikler ya da yüksek doz alım • Dehidratasyon tedavisi • %5 dekstroz ve salin kombinasyonu

Alkol Yoksunluğu ØUzun süreli, aşırı alkol alımı ØAni kesilme Øİnhibitör nörotransmiter aktivite kalkar üEllerde titreme, baş ağrısı, iştahsızlık üBulantı, kusma, huzursuzluk üEsneme, kas krampları, piloereksiyon üNöbet üHalüsinasyonlar üDeliryum

Alkol Yoksunluğu ØErken başlar ü 2 -6 saat ØUzun sürer ü 2 hafta ØDeliryum tremens ü%5 üÖlüm oranları %35’ten %5’e geriledi

Alkol – Yoksunluk (Çekilme) Ağır Bulgular Nöbet Ayırıcı tanı: Dikkat ! Varsanı Travmatik beyin hasarı (Hipoksi) Deliryum Tremens Hipoglisemi, Enfeksiyonlar Yapısal lezyonlar, idiyopatik nöbetler, reçetesiz uygunsuz ilaç kullanımları, reçeteli ilaçlara bağlı yoksunluk

Klinik ØNöbet üYaygın tonik klonik tipte üEn erken 6 saat ü%90 ilk 48 saatte ü%60 hastada birden fazla nöbet üGenellikle postiktal yok ya da çok kısa üTanı için dışlama şart • BBT, elektrolitler, glikoz

Klinik ØHalüsinasyonlar ü 12 -48 saat içinde ortaya çıkar üİşitsel halüsinasyonlar ØPsikoz, paranoya, ajitasyonlar olabilir üGünler ya da haftalar ü 6 aydan uzun ise prognoz kötü

Klinik ØDeliryum tremens üAlkol yoksunluğun en şiddetli formu üAni gelişen konfüzyon üArtmış sempatik aktivite üBilişsel bozulma ve halüsinasyonlar üKardiyovasküler kollaps üSıvı ve elektrolit bozuklukları

Alkol – Yoksunluk (Çekilme) Tedavi Araştır: KC Yetmezliği, GİS Kanama, Aritmi, Enfeksiyon, Glukoz / elektrolit bozukluğu Ayırıcı tanı: Travma, Enfeksiyon, Metabolik nedenler, diğer madde öyküsü, Kafa içi kanama, Metanol zehirlenmesi VER: Benzodiazepin, Tiamin, Glukoz, Folat, elektrolit SF/ Ringer laktat Sık vital takibi, fiziksel kısıtlama VERME: Etanol, antipsikotik (Haloperidol), Antikonvülzan, beta bloker, Baklofen

Alkol – Yoksunluk (Çekilme) Acil Tıbbi Tedavi Nöbet : Amaç: Ağır klinik komplikasyonları baskılamak Etanol yerine uzun etkili Benzodiazepin Diazepam IV / PO (10 -20 mg) (Diazem®) Klordiazepoksit PO 50 -100 mg (Lipkol®, Klipaks ®) Lorezepam IV 2 -4 mg q 2 -4 st (IV form TR de yok) (Ativan Expidet® PO) Nöbet olasılığı %8 %0. 5 düşer Diazepam / Klordiazepoksit PO; Lorezepam 2 mg IV Varsanılar : Özgün tedavi yoktur 2. nöroleptikler (Bzd etkisizse) Deliryum Tremens: Özgün tedavi yoktur 2. nöroleptikler (Bzd etkisizse) 3. propofol (nöroleptik etkisizse)

Alkol – Yoksunluk (Çekilme) Acil Tıbbi Tedavi İlaçlar Başlangıç dozları Arttırılan dozlar İdame Diazepam IV 5 mg 2. 5 mg/dk 5 -10 dk’da tekrar et sonra üçüncü ve dördüncü dozlarda 10 miligram Beşinci ve daha sonraki dozlarda 20 miligram hafif uyku hali kadar sonra gerekirse 5 -20 miligram her saatte Lorazepam IV Her 5 -15 dk da 1 -4 mg Her 5 -15 dakikada 1 -4 miligram İhtiyaç olduğunda 1 -4 miligram Lorazepam IM Her 30 -60 dk da 1 -4 mg Sakinleşinceye kadar devam et İhtiyaç olduğunda her saat başı hafif uyku hali 0, 5 - 5 mg 0, 5 -5, 0 miligram haloperidol her 30 -60 dakikada Haloperidol IV/IM: şiddetli ajitasyonda ilave olarak; veya droperidol veya ziprasidone

Alkol – Yoksunluk (Çekilme) Ek Önlemler Sakin oda; sessiz ortam Sıvı ve elektrolit yakın takibi hipomagnezemi, hipofosfatemi, hipokalemi Beslenme bozukluğu varsa Tiamin 100 mg Folat 1 mg Gerekirse fiziksel kısıtlama Arındırma programına alınma için Psikiyatri Konsültasyonu

Metanol ØEn basit alkol, odun alkolü ØRenksiz, uçucu, kendine has kokusu • • • Otomobil ön cam temizleme solüsyonları Fırın solid yakıtları Model uçak yakıtları Karbüratör temizleme solüsyonları Fotokopi cihaz sıvıları Çözücüler

Metanol ØBir çok ülkede • Bu sıvıların yanlışlıkla ya da bilinçli alımı ØÜlkemizde • Kaçak içki ØOral yolla alım asıl mekanizma ØDermal ya da inhalasyonel • Genellikle ileri inceleme gerektirmez

Metanol ØHızla emilir • 30 -60 dakikada pik düzey ØVücut dokularına hızlı dağılır ØMinumum ölümcül doz • 1 gr/kg ya da 1. 25 ml/kg ØKalıcı görsel hasar • Ağız dolusu metanol (30 ml)

Metanol

Metanol ØMetabolik asidoz • Erken dönemde formik asit • Geç dönemde laktik asit • Oksidatif fosforilizasyon blokajı • Artmış NADH/NAD oranı • p. H düştükçe • Formik asit kan doku bariyerini daha çok geçer • Tubüler reabsorbsiyonu azalır

Klinik ØEvre 1 – ilk saatler • Sarhoşluk, bulantı ve kusma ØEvre 2 – latent dönem, 3 -30 saat • Ana madde toksik değil ØEvre 3 – toksisite • Ciddi anyon açıklı metabolik asidoz • SSS depresyonu • Görsel değişiklikler

Klinik ØSSS üBaş ağrısı, vertigo, nöbet ØKVS üTakipne, taşikardi, hipotansiyon ØGIS üKarın ağrısı, pankreatit, gastrit ØRabdomiyoliz, böbrek yetmezliği ØParkinsonizm, periferal nöropatiler

Tanı ØAçıklanamayan metabolik asidoz • Metanol zehirlenmesini düşün

Tanı ØEn iyi tanı yöntemi üMetanol düzeyinin ölçülmesi ü< 20 mg/dl – belirti ve bulgu yok ü 50 mg/dl – oküler belirti ve bulgular ü 150 -200 mg/dl – koma ve ölüm ØSorun • Bir çok hastanede yok • Zaman ilişkisi

Tanı üParmak ucu kan şekeri üKan etanol düzeyi üKan gazı analizi üBöbrek ve karaciğer fonksiyon testleri üSerum elektrolit düzeyleri üSerum ozmolaritesi üKreatin kinaz gibi kas enzimleri üSerum keton ve laktat düzeyleri

Tedavi ØGastrik dekontaminasyon yararlı değil ØGüvenlik çemberi ØKardiyovasküler destek ØAsidozun düzeltilmesi ØToksik metabolit oluşumunun engellenmesi ØEliminasyonun sağlanması

Tedavi ØAsidozun düzeltilmesi üp. H < 7. 3 ise düzeltilmelidir ü 1 m. Eq/kg Na. HCO 3 İV üp. H > 7. 3 olana kadar devam üGörsel ve sistemik semptomları azaltıyor üİdrar alkalinizasyonu • Formik asit atılımının artması

Tedavi ØToksik metabolit oluşumunun engellenmesi üEğer plazma metanol düzeyi 20 mg/dl ise üToksik miktarda alım öyküsü ve ozmolar açık > 10 m. Osm/kg H 2 O ise üAçıklanamayan ikisi varsa (etil alkol <100 mg/dl) • p. H < 7. 3 • Serum HCO 3 < 20 m. Eq/L • Ozmolar açık > 10 m. Osm/kg

Tedavi ØFomepizol üYan etkisi az, doz hatası az üÇok pahalı ü 15 mg/kg - 30 dakikada gidecek üHer 12 saate bir 10 mg/kg – 30 dakikada üHemodializ sırasında her 4 saate 10 mg/kg üMetanol < 20 mg/dl ya da metabolik asidoz düzelene kadar devam

Tedavi ØEtil alkol üUcuz üSarhoşluk, SSS ve solunum depresyonu, kusma üOral ya da İV uygulama üHedef 100 -150 mg/dl etanol düzeyi üBireysel farklar çok üMetanol < 20 mg/dl ya da metabolik asidoz düzelene kadar devam

Tedavi

Tedavi ØHemodiyaliz üToksik alkolleri, metabolitleri uzaklaştırır üAsidozu daha hızlı düzeltir üAntidot tedavisinin süresini kısaltır üEndikasyonları • • Serum metanol düzeyi > 50 mg/dl Bikarbonat ile düzeltilemeyen asidoz varlığı Göz bulgularının olması Böbrek yetmezliğinin gelişmiş olması

TEŞEKKÜRLER