GASTROSTOMIE ILEOSTOMIE COLOSTOMIE PEG PEG Assistenza al paziente

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PEG

PEG

Assistenza al paziente portatore di PEG Nelle prime 12 24 ore • Sonda a caduta paziente a digiuno, pz. alimentato per via parenterale periferica. • Dopo 2436 ore ripresa della dieta idrica, con sonda a valvola, viene sospesa l’alimentazione parenterale. • Successivamente dieta semiliquida fino ad arrivare ad una dieta più normale possibile.

NURSING Lavaggio della sonda gastrostomica sempre dopo ogni utilizzo con 2030 ml. di acqua

Norme generali per la cura della gastrostomia l l l Controllo quotidiano della posizione della flangia cutanea. Controllo della cute peristomale Detersione della cute con acqua ossigenata nei primi giorni, successivamente con acqua e sapone Ruotare la sonda per evitare arrossamenti ed ulcere da decubito della cute Verificare la presenza di segni d’infezione

NURSING Lavare sempre il lume interno della sonda dopo ogni somministrazione di alimento eo terapia medica. l Pulizia del cavo orale, nei pz. alimentati esclusivamente per sonda. l Stimolare la funzione della suzionemasticazione. l

PERCUTANEOUS ENDOSCOPIC GASTROSTOMY PEG CONTROINDICAZIONI RELATIVE ASSOLUTE • PERITONITE • ASCITE • IMPERVIETA’ • COAGULOPATIA ESOFAGEA • DIALISI PERITONEALE • IPERTENSIONE PORTALE • EPATOMEGALIA • PRECEDENTE CHIRURGIA ADDOMINALE GASTROSTOMIA CHIRURGICA

PEG COMPLICANZE MAGGIORI PERITONITE FISTOLA GASTRO-COLICA RIMOZIONE ACCIDENTALE PEG E DIALISI PERITONEALE NO!! PEG durante DP

COMPLICANZE ALLARGAMENTO DELLA STOMIA: cambio frequente della medicazione, utilizzo di pomate con ossido di zinco o pasta adsorbente; sostituzione della sonda. l FUORIUSCITA DEL SUCCO GASTRICO: mobilizzazione della flangia cutanea (spingere la sonda all’interno e poi ritirarla verso l’esterno); detersione e protezione della cute. l OSTRUZIONE DELLA SONDA: lavaggio con bevanda gassata; utilizzo di enzimi pancreatici l ARROSSAMENTO CUTANEO l

DEFINIZIONE DI ENTEROSTOMIA ORIFICIO ARTIFICIALE , CREATO IN GENERE CHIRURGICAMENTE, CHE METTE IN COMUNICAZIONE UN SEGMENTO INTESTINALE CON L’ESTERNO ATTRAVERSO LA PARETE ADDOMINALE

Le colostomie q q q le colostomie sull’ascendente le colostomie sul trasverso le colostomie sul discendente o sigmoidea

Indicazioni ascendente Ø Ø Ø Diverticolite del sigma Morbo di Hirschprung Occlusione del colon Traumi Fistole rettovaginali Tumori inoperabili del colon

Indicazioni ascendente v è la colostomia meno comune v l’intervento viene eseguito a qualsiasi età v lo stoma è situato nel quadrante superiore destro o nel quadrante medio dell’addome v le feci di solito sono liquide o semisolide e fuoriescono quasi di continuo v il materiale drenato contiene enzimi digestivi dannosi per la cute v è necessario esaminare la cute intorno allo stoma e curarla per evitarne la macerazione v usare la sacca di drenaggio , con una barriera protettiva per la cute

Indicazioni trasverso Ø Ø Ø Diverticolite del sigma Morbo di Hirschprung Occlusione del colon Traumi Fistole rettovaginali Tumori inoperabili del colon

trasverso v lo stoma in genere è sulla parte alta dell’addome vicino alla linea mediana v le feci sono semisolide , anche se si possono osservare delle feci formate v il retto non viene asportato , per cui il pz. può avvertire lo stimolo della defecazione

Discendente o sigmoidea v è il tipo più frequente di colostomia v lo stoma è situato nel quadrante inferiore sinistro v le feci sono formate

Colostomie a due orifici Intervento temporaneo Anastomosi successiva Il pz. ha due stomi quello prossimale è attivo e serve per eliminare le feci quello distale non è attivo e serve ad eliminare il muco occasionalmente il pz. può perdere feci e muco dal retto

INDICAZIONI ALLA COLOSTOMIA NEL MEGACOLON l OSTRUZIONE INTESTINALE NON TRATTABILE CONSERVATIVAMENTE l ENTEROCOLITE ( SPECIE SE SU SEGMENTO LUNGO) l SEGMENTO LUNGO NON TRATTABILE CON NURSING l FALLIMENTO DEL TRATTAMENTO CONSERVATIVO l DEISCENZA ANASTOMOTICA DOPO CHIRURGIA l ECCESSIVA DILATAZIONE DEL SEGMENTO A MONTE

SCOPI DELLA COLOSTOMIA NEL MEGACOLON l ATTESA DELL’EPOCA OTTIMALE PER IL TRATTAMENTO DEFINITIVO l EVACUAZIONE E RIDUZIONE DI CALIBRO DELL’INTESTINO DA ABBASSARE l COPERTURA DELL’ANASTOMOSI DOPO L’INTERVENTO DI ABBASSAMENTO

CONTROINDICAZIONI ALLA COLOSTOMIA NEL MEGACOLON L’UNICA CONTROINDICAZIONE E’ RAPPRESENTATA DA UN MORBO DI HIRSCHPRUNG A SEGMENTO ULTRACORTO

SVANTAGGI DELLA COLOSTOMIA NEL MEGACOLON l ALTA % DI COMPLICANZE l E’ UN INTERVENTO AGGIUNTIVO NEL TRATTAMENTO DEL MEGACOLON l LA SUA CHIUSURA RICHIEDE UN ULTERIORE INTERVENTO l IL MANCATO PASSAGGIO DI FECI DEFUNZIONALIZZA IL COLON A VALLE

MALFORMAZIONI ANO-RETTALI ANOMALIA DEL NORMALE PROCESSO DI SVILUPPO E SUDDIVISIONE DELLA CLOACA PER CUI IL RETTO NON RAGGIUNGE IL SUO NATURALE SBOCCO ALLA CUTE PERINEALE. POSSONO ASSOCIARSI FISTOLE CON LA VESCICA, L’URETRA, LA VAGINA, IL PERINEO

CLASSIFICAZIONE DELLE MAR l FORME ALTE l FORME INTERMEDIE l FORME BASSE Quanto più alto è il cul di sacco rettale tanto più gravi sono le malformazioni sacrali, il deficit neurologico, l’atrofia muscolare e le fistole retto-urinarie.

MAR ALTA

AGENESIA DELL’ANO

SCOPI DELLA COLOSTOMIA NELLE MAR l Consentire le evacuazioni fino all’epoca del pull through ( colostomia di decompressione) l Consentire l’esecuzione di un cologramma distale l Proteggere l’apparato urinario da infezioni (se fistola) l Effettuare clisteri di pulizia prima dell’intervento

SIGMOIDOSTOMIA DIVISA NELLE MAR

SCELTA DELLA STOMIA NELLE MAR SIGMOIDOSTOMIA SEPARATA FECI FORMATE MINOR TENDENZA AL PROLASSO MINOR ASSORBIMENTO URINE COLON DISTALE FACILE DA PULIRE NON INTERFERENZA COL PULL THROUGH

ENTEROSTOMIE IN ETA’ PEDIATRICA l Il 50% E’ CONFEZIONATO ALLA NASCITA ( il 75% nel 1° anno di vita) l NEL 98% DEI CASI SONO TEMPORANEE l NEL 40% PRESENTANO COMPLICANZE

FISIOPATOLOGIA DELLE ENTEROSTOMIE (1) Il confezionamento di un’enterostomia ha come conseguenza una perdita della superficie intestinale assorbente: quanto più prossimale è la stomia tanto maggiore è la riduzione della capacità di assorbimento dell’intestino a monte.

FISIOPATOLOGIA DELLE ENTEROSTOMIE (2) Il volume delle secrezioni idriche nel lume intestinale varia tra i 10 ed i 40 ml/Kg/die e può ulteriormente aumentare per proliferazione batterica o inadeguata nutrizione enterale.

FISIOPATOLOGIA DELLE ENTEROSTOMIE (3) Circa la metà dell’acqua che viene secreta nel canale gastrointestinale è riassorbita dalla mucosa intestinale: il 50% dal digiuno, il 30% dall’ileo, il 15% dal colon. La quantità restante è escreta con le feci.

DI QUESTO E’ OPPORTUNO TENER CONTO NEL CONFEZIONAMENTO DI UNA STOMIA: LA SCELTA DEL SEGMENTO INTESTINALE DA ABBOCCARE ALL’ESTERNO CADRA’ SEMPRE SUL TRATTO IL PIU’ DISTALE POSSIBILE

SCOPI DELL’ENTEROSTOMIA l ALIMENTAZIONE ARTIFICIALE l DECOMPRESSIONE l DIVERSIONE INTESTINALE l IRRIGAZIONE INTESTINALE

DECOMPRESSIONE INTESTINALE La stomia è indicata quando un qualsiasi processo morboso ( malformativo, infiammatorio o tumorale ) impedisca il passaggio delle feci e dei gas e la loro eliminazione per via naturale.

DIVERSIONE INTESTINALE Le enterostomie da diversione ( o defunzionalizzanti o protettive ) sono indicate quando si voglia proteggere dal materiale fecale una zona situata distalmente (es. anastomosi intestinale, lesione intestinale da trauma, fistole etc. )

IRRIGAZIONE INTESTINALE L’IRRIGAZIONE ANTEROGRADA DELL’ INTESTINO TROVA INDICAZIONE NELLE COSTIPAZIONI GRAVI E NELL’INCONTI- ( MAR, MIELO-MENINGOCELE, MALFORMAZIONI SACRO-SPINALI, TRAUMI SPINALI ETC. )

INDICAZIONI l IMPERFORAZIONE l AGANGLIOSI ANALE (M. A. R. ) COLICA l ENTEROCOLITE NECROTIZZANTE

ENTEROCOLITE NECROTIZZANTE

INDICAZIONI l ATRESIE l ILEO INTESTINALI DA MECONIO l DISPLASIE NEURONALI l MALATTIE INFIAMMATORIE l TRAUMI PENETRANTI

ATRESIA TIPO APPLE PEEL

ILEO DA MECONIO

INDICAZIONI l ALIMENTAZIONE l DERIVAZIONE l IRRIGAZIONE ENTERALE BILIARE (KASAI) COLICA (MALONE)

TIPI DI ENTEROSTOMIE l TERMINALE ( permanente ) l A CANNA DI FUCILE l A COMIGNOLO ( sec Bishop ) l AD ANSA ( temporanea )

TIPI DI ENTEROSTOMIA

COMPLICANZE DELLE ENTEROSTOMIE l COMPLICANZE PERISTOMALI l COMPLICANZE LEGATE ALL’ANSA ESTERIORIZZATA

COMPLICANZA PARTICOLARE COLITE DA DIVERSIONE: ASINTOMATICA

COMPLICANZE PERISTOMALI l DERMATITI l ASCESSO l PARIETALE LAPAROCELE l EVISCERAZIONE

COMPLICANZE STOMALI l STENOSI

COMPLICANZE A CARICO DELL’ANSA ESTERIORIZZATA l EMORRAGIA l NECROSI l PROLASSO l RETRAZIONE

COLITE DA DIVERSIONE SINTOMATOLOGIA l SANGUINAMENTO l EMISSIONE l DOLORE RETTALE DI MUCO ADDOMINALE

PROLASSO DELLA STOMIA

PROLASSO DELLA STOMIA

RIDUZIONE DEL PROLASSO

CONCLUSIONI l La creazione, la gestione e la chiusura di una enterostomia occupa attualmente una discreta parte dell’attività chirurgica pediatrica l Ciascun tipo di enterostomia ha indicazioni rigide e va adattata al tipo di patologia per cui viene praticata l Il chirurgo deve sempre tener a mente che la qualità della vita del paziente è strettamente legata alla qualità della sua stomia