Il Paziente Complesso in Medicina generale La complessit

Il Paziente Complesso in Medicina generale La complessità clinica, cronicità e polimorbidità. Relazione interattiva Massimo Gallerani U. O. di Medicina Interna Ospedaliera Azienda Ospedaliero Universitaria di Ferrara 6 Ottobre 2018

Polimorbidità, cronicità e la complessità clinica, Relazione interattiva

DOMANDE La compresenza di più patologie ad andamento cronico nello stesso individuo, è sufficiente a definire il concetto di malato «complesso» ?

Multiple conditions within patients as defined by different classification systems (GP, general practitioners; ICPC, International Classification of Primary Care; ICD, International Classification of Disease; CIRS, Cumulative Illness Rating Scale).

Importance of Multimorbidity • Increased risk of: – Death – Institutionalization – Increased utilization of healthcare resources – Decreased quality of life – Higher rates of adverse effects of treatment or interventions Brendan Smialowski (NY Times) • Almost all existing “guidelines” have single disease focus • Best approaches to decision-making and clinical management of older adults with multimorbidity remain unclear AGS Expert Panel on the Care of Older Adults with Multimorbidity. J Am Geriatr Soc 2012; 60: 1957 -68

SERVICE UTILISATION

Distribution of individuals and expenditures by total number of conditions constituting multimorbidity: (A) age 50– 64 years (n=648), (B) age ≥ 65 years (n=5, 029).

Logistic regression models by sample of lower quality of life as dependent variable. a Significant associations. PWI: Personal Wellbeing Index; Cade. Vima: Quality of Life in Older Adults Study; ELES: Longitudinal Study Ageing in Spain; ENSE: National health survey. M. J. Forjaz et al. / European Journal of Internal Medicine 26 (2015) 176– 181

Adjusted risk multiplier for number of morbidities by age and presence of dementia. The risk multipliers are presented by age, number of morbidities and dementia. Tonelli et al. CMAJ Open 2017. DOI: 10. 9778/cmajo. 20170052

Tonelli et al. CMAJ Open 2017. DOI: 10. 9778/cmajo. 20170052

DOMANDE La persona è un «unicum» . Siamo sicuri che per curare questo «unicum» sia sufficiente sommare la cura dei diversi problemi?

Vulnerability of frail elderly to a sudden change in health status after illness or stress Stressful event (i. e. surgery) Fit/resilient Pre-Frail Complication state Negative outcomes

Paziente complesso fragile • Paziente in cui coesistono complessità sanitaria, assistenziale e ambientale • Il Paziente ha un aumentato rischio di complicanze con deterioramento della qualità di vita e prognosi sfavorevole • Frequentemente i pazienti fragili sono anziani

Paziente complesso il paziente presenta criticità legate alla abitazione, al reddito, al nucleo familiare e alle persone che forniscono aiuto, alle relazioni familiari, non ha ancora accesso a servizi, presidi, ausili e facilitazioni economiche il paziente presenta una patologia fisica o mentale ad Indice di Severità elevato o è affetto da polipatologia o da problemi di funzioni vitali richiedenti dispositivi tecnologici di sostituzione (es. per nutrizione, ventilazione…) il paziente non è autonomo nelle varie attività (mobilità, cura della persona, vita domestica, sociale…) e richiede aiuto da parte di altri, anche con l’ utilizzo di dispositivi fisici Spesso le complessità coesistono ed il paziente viene chiamato “paziente fragile”

Paziente complesso stabile, instabile, critico 1. Paziente complesso stabile: paziente con polipatologia o patologia pluriorgano o patologia sistemica + parametri vitali non compromessi (PAS/PAD, FC, FR, Temperatura, Ossigenazione sangue, Stato coscienza, Colore cute, Dolore) 2. Paziente complesso instabile: paziente con polipatologia o patologia pluriorgano o patologia sistemica + compromissione dei parametri vitali: ipotensione (PAS<90 mm. Hg), FC>100/min, FR >24/min, T>37. 8 °C, SO 2 < 90%, Stato coscienza alterato (delirium, sopore), pallore o rossore, dolore 3. Paziente complesso critico: paziente con polipatologia o patologia pluriorgano o patologia sistemica + insufficienza acuta di un organo e/o di un sistema e/o di più organi e sistemi conseguente rischio per la vita e necessità di osservazione continua e prestazioni personalizzate

Complessità sanitaria (Indice di Severità di Malattia) 1. Cardiopatia organica 2. Cardiopatia ischemica 3. Disturbi primitivi del ritmo e della conduzione 4. Insufficienza cardiaca congestizia 5. Ipertensione arteriosa 6. Accidenti vascolari cerebrali 7. Vasculopatie periferiche 8. Diabete mellito 9. Malattie endocrine 10. Malattie respiratorie 11. Neoplasie maligne 12. Malattie epato biliari 13. Malattie renali 14. Malattie osteo-articolari 15. Malattie gastrointestinali 16. Malnutrizione, parkinsonismi 17. Depressione 18. Malattie mentali 19. Deterioramento mentale 20. Anemia 21. Deficit sensoriali 22. Altro

Severità delle Malattie Ogni malattia/disturbo viene classificato con Indici di Severità 0 -4 Assenza di malattia Presenza di malattia all’anamnesi, ma corretta dal trattamento e asintomatica da anni Presenza di malattia con sintomi lievi, controllati dal trattamento Presenza di malattia con sintomi gravi, scarsamente controllati dal trattamento Presenza di malattia con sintomi gravi, non controllati dal trattamento

Comorbilità/polipatologia Viene classificata con Classe 1 -4 nessuna malattia con ISM > 2 1 sola malattia con ISM = 3 e le altre con ISM non > 1 1 sola malattia con ISM = 3 e le altre con ISM non > 2 2 o più malattie con ISM = 3 o 1 sola malattia con ISM = 4

Complessità assistenziale (Indice di Barthel) Quantifica il grado di autonomia nelle attività giornaliere: 1. 2. 3. 4. Alimentazione Igiene personale e cura della persona Continenza Mobilità Esistono diverse versioni del Barthel: Barthel ADL+Mobilità, Barthel breve…

Complessità sociale (Scheda Ordine Nazionale Assistenti Sociali) Quantifica gli aspetti: 1. 2. 3. 4. 5. Economici Abitativi Nucleo familiare e persone che forniscono aiuto Capacità relazionali* Capacità di coinvolgimento* Capacità relazionali e capacità di coinvolgimento sono “Fattori personali” e non “Fattori ambientali”

Scheda Complessità ambientale Scheda Ordine Nazionale AS (modificata senza “fattori personali”) Area Items Punteggi Economica Reddito buono discreto sufficiente insufficiente 10 30 70 100 Abitativa Alloggio adeguato ma poco idoneo alla assistenza con carenze rilevanti inadeguato 10 50 70 100 Nucleo familiare Figli o coniuge che forniscono aiuto Persone non anziane che forniscono aiuto Persone che forniscono aiuto parziale Nessun aiuto 10 30 70 100 Totale ……/300 Più alto è il punteggio, maggiore è la complessità

Valutazione della complessità (approccio BPS) Complessità Significato Cosa si valuta (bisogni) Metodo Strumenti (vari, scale disomogenee) Sanitaria Patologie e polipatologia Problemi Sintomi e segni Semeiotica medica (metodo clinico: EO, esami strumentali, di laboratorio…) ISM, CIRSS MMS (stato cognitivo) GDS (depressione) Ecc……. Assistenziale Autonomia Attività giornaliere Semeiotica infermieristica (EO, scale funzionali) Barthel, BINA Scheda Nursing Scheda IADL, Scheda ADL Ecc…. Ambientale Ambiente fisico e Abitazione sociale in cui le Nucleo familiare persone vivono Reddito Relazioni Servizi Semeiotica sociale (Colloquio, visite ambientali) Scheda ONAS Strumento unico, trasversale a tutte le professioni, per valutare i bisogni: ICF

E’ possibile una «valutazione integrata» delle singole malattie (o delle condizioni fisiopatologiche di base) fra di loro e nei confronti determinanti non malattia specifici?

La complessità si può misurare (Scale numeriche) • Complessità sanitaria: es. Indice di Severità di Malattia (ISM) Cumulative Index Rating Scale (CIRS) • Complessità assistenziale: es. Barthel Index, Index of Activitis of Daily Living (ADL), Index of Indipendence in Activities of Daily Living (IADL) • Complessità ambientale: es. Scheda Ordine Nazionale Assistenti Sociali LE SCALE SONO SETTORIALI E DISOMOGENEE

CGA: Comprehensive Geriatric Assessment Processo di cura che ha l’intento di individuare le condizioni mediche, funzionali e psico-sociali negli anziani VULNERABILI e/o FRAGILI e di svilupparne la presa a carico. • Multidimensionale • Interdisciplinarietà • Obiettivi della CGA: • screening per l’individuazione precoce di disabilità potenziali; • valutazione diagnostica complessiva per l’elaborazione di un’adeguata strategia di cura; • identificazione delle necessità assistenziali; • monitoraggio dei risultati del trattamento e delle variazioni cliniche nel tempo

ELEMENTI OGGETTIVI PER UNA VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE

Impact of CGA

Finalità della misurazione della complessità 1. Classificare i pazienti sulla base di livelli diversi di complessità 2. Segnalare la “tipologia del paziente” nel passaggio fra servizi in rete (es da H a ST)

Il caso di Luciano COMPLESSITA’ AMBIENTALE Considerazioni e domande. 1) Il non affronto adeguato della complessità ambientale fa la sanità disuguale 2) La complessità ambientale deve essere stabilita (da chi? ) e come tale governata in stretta collaborazione fra gli operatori. 3) Il superamento delle barriere fra gli operatori è la condizione di partenza per l’affronto del problema

Skoog et al. BMC Family Practice 2014, 15: 183 Conclusion: Age, gender and socioeconomic status are associated with large differences in the use of prescribed drugs in primary health care, even after adjustment for multimorbidity level.

Il caso di Luciano

Quali dovrebbero essere gli strumenti di comunicazione fra ospedale e territorio, quali informazioni, quali reti?

Il Contesto Generale di riferimento § Variazioni demografiche e socio-economiche (gli anziani, le «nuove povertà» , gli stili di vita, le immigrazioni…) § Variazioni epidemiologiche (l’”esplosione” dei soggetti grandi anziani in fase terminale di patologie croniche degenerative, le demenze, le infezioni “terminali”, …) § La riduzione dei posti letto ospedalieri in provincia di Ferrara (in 5 aa. da 1776 a 1401 pl) § L’accentramento delle valenze ospedaliere specialistiche (“Hub and spoke”) e il conseguente «assalto» a Cona § L’emergenza di nuove tipologie di dimissione difficile (i grandi anziani che vivono soli, i giovani, i pazienti psichiatrici, i tossicodipendenti, gli homeless, gli extracomunitari, …) § L’adeguatezza del sistema socio-sanitario extraospedaliero: difficoltà di presa in carico domiciliare e residenziale § Le degenze ospedaliere inappropriate: i ricoveri per motivazioni inappropriate, la gestione dell’acuzie ospedaliera, la medicina della prognosi (sostenibilità), il discharge planning tempestivo, il governo dei percorsi transmurali ospedale - territorio

ELEMENTI CHIAVE PER LA REALIZZAZIONE DI UN PROGRAMMA PER LA GESTIONE DELLA CRONICITA’ • • Rete integrata Medicina di iniziativa Presa in carico attraverso PDTA Valutazione Piattaforme informative Piano di programma Prossimità Flessibilità organizzativa

PRINCIPI GUIDA della CDCA: APPROPRIATEZZA nella Valutazione Multidimensionale Appropriatezza 1. HEALTH INTERVENTIONS Professionale “intervento giusto al paziente giusto” 2. TIMING “al momento giusto e al paziente giusto” ……………………………………………………………. 3. SETTING “nel posto giusto” 4. PROFESSIONAL “dal professionista giusto” Appropriatezza Organizzativa

SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Unità Sanitaria Locale di Ferrara Modello Organizzativo Azienda Ospedaliera Universitaria di Ferrara La CDCA è il RIFERIMENTO UNICO per le varie TIPOLOGIE di DIMISSIONE complessa e riceve la RICHIESTA dalle UUOO Ospedaliere e dalle Strutture Private Accreditate Si interfaccia a MONTE con i Dipartimenti Ospedalieri e a VALLE con i Dipartimenti Territoriali e i Servizi Sociali E' costituita da un TEAM MULTIPROFESSIONALE INTER/AZIENDALE Orizzontale a Gestione Infermieristica

Attivazione I reparti ospedalieri segnalano alla CDCA: pazienti che presentano bisogni assistenziali e sanitari, potenzialmente candidati al trasferimento/dimissione in: • LPA • ADI • CRA • Os. Co • Hospice/Rete Cure Palliative pazienti, adulti o anziani, con bisogni sociali (grandi anziani che vivono soli, giovani, tossicodipendenti, homeless, extracomunitari…)

Gli strumenti multidimensionali In questa fase a seconda del setting sono utilizzate scale di valutazione diverse: ADL IADL MEWS Os. Co X CRA X X LPA X X BARTHEL IDA X SPMSQ X X X BINA-H X RLCP ADI KARNOFSKY X X

Per i pazienti complessi il Medico di famiglia rappresenta il naturale riferimento per la loro gestione clinica, in armonico ed interattivo rapporto con gli specialisti di settore e con i clinici che seguiranno gli eventuali segmenti dei problemi

Interazione fra farmaci e fra farmaco e individuo «complesso» . Quali strumenti utilizzabili nella pratica quotidiana?

I limiti della terapia farmacologica nell’anziano… Evidenze scientifiche Alterazioni Fisiologiche Farmaci non appropriati Politerapie Interazioni farmaci Aderenza terapia Reazioni avverse

Perchè gli anziani sono a maggior rischio nell’uso dei farmaci? • Fattori legati al paziente – – – Modificazione farmacocinetiche Modificazioni farmacodinamiche Presenza più patologie Polifarmacia: interazioni tra farmaci Minori riserve fisiologiche Fragilità • Fattori legati al sistema sanitario – Frammentazione delle cure (più medici prescrittori) – Inadeguato traning nel trattare l’anziano

Frammentazione delle cure (più medici prescrittori) La cascata prescrittiva Rochon, BMJ 1997

Numbers of prescribed potentially inappropriate medications, by therapeutic class, according to polypharmacy status Komiya et al. Geriatr Gerontol Int 2018; 18: 33– 41

BASSA ADERENZA al trattamento farmacologico BASSA ADERENZA Rischio di sviluppare altre ADR con esacerbazione della BASSA ADERENZA Rischio di aggiungere INUTILMENTE altri farmaci *Onder et Causa di INSODDISFACENTI RISULTATI TERAPEUTICI mantenendo però il rischio di ADR Aumento delle ospedalizzazioni e dei costi sanitari a carico del SSN al; Studio nazionale sulla qualità della prescrizione farmacologica nella popolazione geriatrica ** Diagn Microbiol Infect Dis, 1992; 15: 103 S-109 S; N Engl J Med, 2005; 353: 487 -97.

BASSA ADERENZA: Fattori non farmacologici Età, livello socio-culturale, posologia, costo e durata della terapia hanno influenza sulla compliance di un paziente. Prescrivere farmaci orali tenendo conto delle problematiche del paziente in modo da minimizzare tutti i possibili ostacoli migliora certamente l’aderenza. Una serie di condizioni psico-sociali, «soft factors» , possono influenzare in maniera difficilmente prevedibile l’aderenza alla terapia * Ther Clin Risk Manag 2008: 4(I) 269 -286 I pazienti con patologie croniche tendono, talvolta inconsciamente, a creare loro stessi una valutazione del rischio-beneficio associato alla terapia. Bilanciano dunque i benefici della terapia vs l’alterazione della loro quotidianità e il rischio percepito. Il rischio percepito a sua volta può essere influenzato, in maniera assolutamente soggettiva e imprevedibile, dalla scarsa conoscenza ma anche da un errata comunicazione/rapporto con il prescrittore che può indurre delle errate convinzioni nel paziente che si possono ripercuotere sulla compliance alla terapia. *

APPROPIATEZZA PRESCRITTIVA Criteri di BEERS (1) farmaci o classi di farmaci che dovrebbero essere generalmente evitati nelle persone di 65 anni o più perché sono inefficaci o perché costituiscono un rischio inutilmente elevato per le persone anziane e un'alternativa più sicura è disponibile; (2) farmaci (coppie patologia-farmaco) che non dovrebbero essere usati nelle persone anziane con particolari condizioni mediche. Un limite dei criteri è che mancano alcuni farmaci importanti e altri potrebbero essere tolti.

Strumenti: i criteri STOPP and START • I criteri STOPP (Screening Tool of Older Person’s Potentially Inappropriate Prescriptions) sono associati significativamente con ADR evitabili che causano o contribuiscono al ricovero d’urgenza di anziani. • Comprendono criteri clinici significativi per prescrizioni potenzialmente inappropriate. • I criteri START (Screening Tool to Alert Doctors to Right Treatments) rappresentano i più comuni eventi di omissione inappropriata di farmaci potenzialmente utili. • Consistono in indicatori prescrittivi evidence-based per malattie frequenti negli anziani.

Medication Appropriateness Index Lavan et al. Clin Interv Aging 2016: 11 857– 866

Il caso di Francesca • foto VF Sesso femminile 77 anni Paziente con miltipatologie, politrattata, che vive sola a domicilio con una badante. Caso clinico complesso per la multiprescrizione e la fragilità sociale. Si raccoglie il consenso

Informazione Scelta Azione Incertezza ? ? Rischio Prevedibilità “Anticipare l’inaspettato” Risultato Servizio Qualità – MCQ A. O. Ospedale Niguarda Ca’ Granda

“I RISCHI CLINICI” RISCHIO SPECULATIVO rischio Servizio Qualità – MCQ A. O. Ospedale Niguarda Ca’ Granda beneficio RISCHIO PURO rischio

Effetti di una cattiva informazione Aumento del contenzioso legale Riduzione della aderenza alle raccomandazioni mediche del paziente Aumento del “doctor-shopping” Servizio Qualità – MCQ A. O. Ospedale Niguarda Ca’ Granda

Affinché il consenso sia effettivamente consapevole, è pertanto necessario che il medico o, più in generale il sanitario, informi il paziente attraverso spiegazioni a lui comprensibili ed adeguando il proprio linguaggio al livello culturale dell’ammalato

Legge 22/12/2017, n. 219 «Norme in materia di consenso informato e di disposizioni anticipate di trattamento Art. 1. Consenso informato 1. La presente legge, …. tutela il diritto alla vita, alla salute, alla dignità e all'autodeterminazione della persona e stabilisce che nessun trattamento sanitario può essere iniziato o proseguito se privo del consenso libero e informato della persona interessata, tranne che nei casi espressamente previsti dalla legge. 2. E' promossa e valorizzata la relazione di cura e di fiducia tra paziente e medico che si basa sul consenso informato nel quale si incontrano l'autonomia decisionale del paziente e la competenza, l'autonomia professionale e la responsabilità del medico. Contribuiscono alla relazione di cura, in base alle rispettive competenze, gli esercenti una professione sanitaria che compongono l'equipe sanitaria. In tale relazione sono coinvolti, se il paziente lo desidera, anche i suoi familiari o la parte dell'unione civile o il convivente ovvero una persona di fiducia del paziente medesimo. Ogni persona ha il diritto di conoscere le proprie condizioni di salute e di esserelainformata È promossa e valorizzata relazioneindimodo cura e La legge … tutela il diritto vita, alla completo, aggiornato e a lei comprensibile riguardo di fiducia tra paziente ealla medico che salute, si basa sul dignità e all'autodeterminazione della persona alla diagnosi, alla prognosi, benefici e ai rischie consenso informato nel ai quale si incontrano stabilisce che nessun trattamento degli accertamenti diagnostici deisanitario trattamenti l'autonomia decisionale dele paziente e lapuò essere iniziato proseguito se privo consenso indicati, nonché riguardo alle possibili 3. sanitari Ogni persona ha il diritto di o conoscere le proprie condizioni di salute del e di essere informata competenza, l'autonomia professionale e la in modo completo, aggiornato e a lei comprensibile riguardo alla diagnosi, alla prognosi, ai benefici e ai rischi degli libero e informato della personadell'eventuale interessata rifiuto alternative e alle conseguenze accertamenti diagnostici e dei trattamenti sanitari indicati, nonché riguardo alle possibili alternative e alle responsabilità del medico conseguenze dell'eventuale rifiuto del trattamento sanitario e dell'accertamento diagnostico o della del trattamento sanitario eparte dell'accertamento rinuncia ai medesimi. Può rifiutare in tutto o in di ricevere le informazioni ovvero indicare i familiari o una persona di sua fiducia incaricati di riceverle e di esprimere il consenso in sua vece se il diagnostico o della rinuncia ai medesimo paziente lo vuole. Il rifiuto o la rinuncia alle informazioni e l'eventuale indicazione di un incaricato sono registrati nella cartella clinica e nel fascicolo sanitario elettronico.

Art. 1. Consenso informato 6. Il medico e' tenuto a rispettare la volonta' espressa dal paziente di rifiutare il trattamento sanitario o di rinunciare al medesimo e, in conseguenza di cio', e' esente da responsabilita' civile o penale. Il paziente non puo' esigere trattamenti sanitari contrari a norme di legge, alla deontologia professionale o alle buone pratiche clinico-assistenziali; a fronte di tali richieste, il medico non ha obblighi professionali. Il tempo della comunicazione tra medico e paziente costituisce 7. Nelle situazioni di emergenza o di urgenza il medico e i componenti dell'equipe sanitaria assicurano le cure necessarie, nel rispetto della volontà tempo di cura del paziente ove le sue condizioni cliniche e le circostanze consentano di recepirla. 8. Il tempo della comunicazione tra medico e paziente costituisce tempo di cura.

Art. 5. Pianificazione condivisa delle cure 1. Nella relazione tra paziente e medico, rispetto all'evolversi delle conseguenze di una patologia cronica e invalidante o caratterizzata da inarrestabile evoluzione con prognosi infausta, può essere realizzata una pianificazione delle cure condivisa tra il paziente e il medico, alla quale il medico e l'equipe sanitaria sono tenuti ad attenersi qualora il paziente venga a trovarsi nella condizione di non poter esprimere il proprio consenso o in una condizione di incapacità. . non c’è una obbligazione di risultati ma solo di mezzi.

CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE Polimorbidità, cronicità e la complessità clinica: relazione interattiva

Gestione del malato complesso: garantendo un’assistenza • multidimensionale (valutazione dell’individuo malato nella sua globalità); • multidisciplinare (coinvolgimento di diverse professionalità); • multilivello (rete di servizi integrata); • continuativa (continuità assistenziale/presa in carico); sarà possibile • migliorare la qualità di vita; • prevenire la disabilita e la non autosufficienza; • contenere e razionalizzare la spesa sanitaria.