Il management della gravida tossicodipendente il ruolo dellanestesistarianimatore

Il management della gravida tossicodipendente: il ruolo dell’anestesista-rianimatore Dr G. Furicchia Servizio di Anestesia-Rianimazione Azienda Ospedaliero-Universitaria S. Anna Ferrara Direttore: Dr. R. Zoppellari 1

Introduzione Substance abuse: Definition n The self-administration of various drugs or substances that deviate from medically or socially accepted use, and which if prolonged leads to physical and/or psychological dependency Stoelting RK, Dierdorf SF: Psychiatric illness and substance abuse. In Stoelting RK, Dierdorf SF (Eds). Anesthesia and Co-Existing Desease. New York: Churchill Livingstone, 2002: 479 -500 2

Introduzione Substance Abuse n Sostanze legali Ø Ø Alcool Tabacco Caffeina n Farmaci • • Barbiturici Benzodiazepine Oppioidi n Sostanze illegali v Cocaina (crack) Oppioidi (eroina) Cannabis (Marijuana - Hashish) Allucinogeni (LSD) Amfetamine Solventi Ø • v v v 3

Introduzione Substance Abuse n Epatite B Epatite C Malattie sessualmente trasmesse HIV n Gravidanza n n n 4

Introduzione Substance Abuse n Recommendation by ACOG: Ø Substance abuse is one of the most important risks encountered in contemporary obstetrics. Therefore, all patients should be questioned thorougly about substance e c o c abuse (including alcohol and tobacco) at the time of their first o i e r h isc ic. Opinion a p Number 294 (2004). At-Risk prenatal visit. (ACOG 1994; ACOGr. Committee lto olog ACOG a i d s a e t a s z e n n substance abuse in pregnancy asuggesting a d. . risk factors i v za a n r e care, ………they tend present late, history sometimes in labour, labor, and, when l G of to include lack prenatal of premature u smight not admit to their drug use. n they present, o malnutrition, C cigarette smoking and alcohol abusing. . . Drinking and Illicit Drug Use: Ethical Issues in Obstetric and Gynecologic Practice; Committee Opinion: Number 473; January 2011) Wright A, Walker J. Management of women who use drugs during pregnancy. Seminars in Fetal & Neonatal Medicine 2007; 12: 114 -18 5

Introduzione Substance Abuse MATERNE Cardiovascolari Neurologiche Respiratorie Infettive Mortalità materna RIANIMAZIONE ANESTESIA ANESTESISTA OSTETRICHE Aborto GEU PROM/Parto pretermine Distacco placentare Pre – Eclampsia Alterazione CTG ANALGESIA FETALI IUGR MEF 6

Meccanismo di Azione n Cocaina Alcaloide (benzoylmethylecgonine C 17 H 21 NO 4) estraibile dalle foglie della COCA (Erythroxylon Coca). Ø Dopamina Ø Noradrenalina Ø Serotonina

Metabolizzazione H 3 C N Cocaina H 3 C COOCH 3 OCOC 6 H 5 N COOCH 3 -COC 6 H 5 cocaina OH ecgonina metil estere (COC) -CH 3 (EME) H 3 C +CH 3 CH 2 OH N H 3 C COOH -COC 6 H 5 OCOC 6 H 5 H 3 C N C H benzoilecgonina OCOC H 6 5 -COC 6 H 5 H 3 C -CH 2 CH 3 N COOCH 2 CH 3 OH ecgonina etil estere (EEE) COOH OH ecgonina (BE) COOCH 2 CH 3 N

Cocaina Complicanze materno/fetali COCAINA Attivazione Simpatica Catecolamine Complicanze materne Distacco placentare Contrazioni uterine PROM/Parto pretermine Placenta previa Resistenze vascolari uterine Aborto UBF 9

Cocaina Complicanze materno/fetali COCAINA Attivazione Simpatica Catecolamine Complicanze cardiovascolari materne Distacco placentare Contrazioni uterine PROM/Parto pretermine Placenta previa Resistenze vascolari uterine Aborto UBF 10

Cocaina Complicanze materno/fetali Sistema cardiovascolare AL COCAINA Ipertensione Aritmia Tachicardia sinusale Bradicardia sinusale Tachicardia sopraventricolare Blocco di branca/BAV Tachicardia ventricolare/Fibrillazione ventricolare Asistolia Prolungamento QT /Torsione di punta 11

Cocaina Complicanze materno/fetali Sistema cardiovascolare Ipertensione Aritmia Ischemia/Infarto miocardico Raccomandazione AHA/Management Farmaci di I° scelta: Life-threatening events are more common during general - Acido acetil salicilico anesthesia than regional - Nitroglicerina anesthesia (is not without risk) - Benzodiazepine for emergency CS in pregnant women Farmaci di II° who scelta: abuse cocaine… - Ossigeno v Gravidanza accentua la sensibilizzazione del SCV § Verapamile all’azione di certe droghe. § Fentolamina v Il progesterone favorisce la metabolizzazione della …hypertension and arrhythmias cocaina in norcocaina (effetti dose-indipendente) after induction, laryngoscopy and Farmaci controindicati: intubation. ü Propranololo 12

Cocaina Complicanze materno/fetali

Cocaina 110 Frecuenza cardiaca 100 Complicanze materno/fetali lpm 90 80 High 70 100 60 0 0 30 60 90 150 180 50 135 P arteriosa sistolica 130 40 125 120 score mm Hg 120 115 110 30 20 10 0 0 30 60 80 90 120 150 180 P arteriosa diastolica 75 0 0 30 90 120 150 180 Time (min) 70 mm Hg 60 65 Alcol-cocaina 60 Cocaina Alcol Placebo 55 0 0 30 60 90 120 150 180 Tempo (min) alcol cocaina Cocaina ed alcol placebo Kain Z. N. et Al. Cocaine abuse in the parturient and effects on the fetus and neonate. Anesth Analg 1993; 77: 835 -45

Cocaina Complicanze materno/fetali Anestesia Generale & Taglio Cesareo Emergente MAP = Pd+1/3 (Ps-Pd) PPC = MAP-ICP Vasoconstriction - vasodilation Ø Induzione profonda Ø Controllo farmacologico PA prima induzione: - Idralazina - Labetololo + Nitroglicerina - Propranololo Ø Agenti induttori (Ketamina -Atropina) Ø Succinilcolina Ø Lidocaina 15

Cocaina Complicanze materno/fetali COCAINA Attivazione Simpatica Catecolamine Complicanze respiratorie materne 16

Cocaina Complicanze materno/fetali Sistema respiratorio v Epistassi v Perforazione setto nasale v Ulcere orofaringee v SNG (cannula di Guedel) v IOT (diametro inferiore) v Aree necrotiche palato v Osteolisi seni v Infiammazione lingua, epiglottide, corde vocali e trachea v Lesione epitelio bronchiale v Diminuita funzione macrofagi alveolari e produzione citochine 17

Cocaina Complicanze materno/fetali COCAINA Attivazione Simpatica Catecolamine Complicanze gastroenteriche materne 18

Cocaina Complicanze materno/fetali Sistema gastroenterico Ø Ulcere gastroduodenali /perforazione Ø Ipomotilità gastrica, ritardato svuotamento, v Rischio ab ingestis v Induzione rapidaa prolungata esposizione all’HCl Ø Diminuito flusso intestinale: - petecchie emorragiche - edema intestinale - ulcerazioni mucosa, necrosi e perforazione Ø Infarto ed emorragia splenica ed epatica 19

Cocaina Complicanze materno/fetali COCAINA Attivazione Simpatica Catecolamine Complicanze renali materne 20

Cocaina Complicazioni materno/fetali Sistema renale Complicazioni dirette: • Infarto renale acuto (vasospasmo arterie renali e trombosi) • Arteriosclerosi arterie renali v Idratazione v Bilancio idro/ elettrolitico Complicanze indirette: o IRA (rabdomiolisi) 21

Cocaina Complicanze materno/fetali COCAINA Attivazione Simpatica Catecolamine Complicanze neurologiche materne 22

Cocaina Complicazioni materno/fetali Sistema nervoso centrale Complicazioni dirette: q Stroke (ischemico o emorragico) q Convulsioni tonico-cloniche MAP = Pd+1/3 (Ps-Pd) Substance abuse PE? v Ipertensione: (PA≥ 140/90 mm. Hg) (PA≥ 160/110 mm. Hg) v Cefalea, visione offuscata v Dolore addominale v Convulsioni UBF = Pa-Pv/R LABETALOLO (Trandate fl. 100 mg) α/β bloccante non selettivo. Diversamente dai vasodilatatori diretti non ICP posologia: (20 mg ev) e 1 -2 mg/min in infusione in pratica: 4 fl. in 250 cc glucosata al 5% a 60 ml/h valutando frequentemente PA e FC Inizio azione: 5 -10’ Durata: 3 -6 h 23

Cocaina ALR (non priva di rischi) q Piastrinopenia q Instabilità emodinamica q Ipotensione q Efedrina /Fenilefrina – Etilefrina) q Neurolabilità 24

Oppioidi (eroina) morfina Morfina acetilazione eroina Eroina

Oppioidi (eroina) Management anestesiologico Ø Uso acuto/overdose Complicanze ostetriche Ø Ridurre dosaggi di anestetico Ø Ø Uso IUGRcronico Ø Necessario aumentare dosaggi di Ø venoso Ø Accesso SGA Ø Accesso venoso centrale Ø Ø Infezioni PROM (ascessi, celluliti, sepsi) Ø Parto prematuro Ø HIV e AIDS Ø Distress fetale Ø Epatite virale/malnutrizione ØMEF Ø Uso Metadone anestetici v Effetti diretti oppioidi sul feto v Politossicodipendenza Ø ALR può essere controindicata v Malnutrizione Ø ALR non controindicata v Infezioni Ø Attento aggiustamento dosaggio anestetici Ø Aumentare dosaggio. Continuare durante travaglio, postparto, post TC 26

Oppioidi (eroina) Accesso venoso centrale Incannulazione vena giugulare interna 1) Vena giugulare interna dx 2) Vena succlavia (PNX) 27

Oppioidi (eroina) ALR (analgesia e/o anestesia) ü Alterata percezione del dolore (ridotto livello di endorfine nel LCR) ü Contrazioni uterine più intense sia spontanee che indotte (eccesso di stimolazione recettori α miometrio ü Alterata distribuzione dei recettori oppiodi µ e k v Ridotta durata azione oppioidi neuroassiali v Aumentata incidenza di ascesso epidurale/spinale e infezione negli spazi interdiscali 28

Anfetamine n Sostanze sintetiche 3, 4 -METILENDIOSSIMETAMFETAMINA (Ecstasy) n Farmacocinetica- Farmacodinamica simile alla Cocaina 29

Substance Abuse n Pubblicazione ACOG “Anaesthesia for Emergency Deliveries. ” … ricorda ai colleghi Ostetrici la preventiva consultazione con gli Anestesisti in particolare nelle pazienti ad alto rischio e che comunque qualunque tecnica anestesiologica/analgesica comporta un certo tempo di esecuzione. 30

Substance abuse Grazie 31

H 3 C HN COOCH 3 H 3 C N COOCH 3 -CH 3 OCOC 6 H 5 COOCH 3 -COC 6 H 5 cocaina OH ecgonina metil estere (COC) norcocaina N (NC) -CH 3 (EME) H 3 C +CH 3 CH 2 OH N H 3 C COOH -COC 6 H 5 OCOC 6 H 5 HN H 3 C COOCH 2 CH 3 -CH 3 OCOC 6 H 5 norcocaetilene (NCE) N CH 3 CH 2 - benzoilecgonina OCOC 6 H 5 cocaetilene (CE) -COC 6 H 5 H 3 C -CH 2 CH 3 N COOCH 2 CH 3 OH ecgonina etil estere (EEE) COOH OH ecgonina (BE) COOCH 2 CH 3 N

Cocaina Complicazioni materne Unità materno-fetale UBF= Pa-Pv/R § Passaggio transplacentare per semplice diffusione § Diminuita perfusione utero-placentare § Aumentata incidenza di distress fetale § Aumentata incidenza di aborto § Aumentata incidenza di parto pretermine § Aumentata incidenza di distacco placentare § Aumentata incidenza di PE § Aumentata incidenza di placenta praevia § Rottura utero § IUGR e SGA § Aumentata incidenza di malformazioni congenite § MEF 33

§ Passaggio transplacentare per semplice diffusione § Diminuita perfusione utero-placentare § Aumentata incidenza di distress fetale § Aumentata incidenza di aborto § Aumentata incidenza di parto pretermine § Aumentata incidenza di distacco placentare § Aumentata incidenza di PE § Aumentata incidenza di placenta praevia § Rottura utero § IUGR e SGA § Aumentata incidenza di malformazioni congenite § MEF 34

Metabolizzazione PROGESTERONE HN COOCH 3 H 3 C N COOCH 3 -CH 3 OCOC 6 H 5 N COOCH 3 -COC 6 H 5 cocaina OH ecgonina metil estere (COC) norcocaina Cocaina (NC) -CH 3 (EME) H 3 C +CH 3 CH 2 OH N H 3 C COOH -COC 6 H 5 OCOC 6 H 5 HN H 3 C COOCH 2 CH 3 -CH 3 OCOC 6 H 5 norcocaetilene (NCE) N CH 3 CH 2 - benzoilecgonina OCOC 6 H 5 cocaetilene (CE) -COC 6 H 5 H 3 C -CH 2 CH 3 N COOCH 2 CH 3 OH ecgonina etil estere (EEE) COOH OH ecgonina (BE) COOCH 2 CH 3 N

Metabolizzazione PROGESTERONE HN COOCH 3 H 3 C N COOCH 3 -CH 3 OCOC 6 H 5 N COOCH 3 -COC 6 H 5 cocaina OH ecgonina metil estere (COC) norcocaina Cocaina (NC) -CH 3 (EME) H 3 C +CH 3 CH 2 OH N H 3 C COOH -COC 6 H 5 OCOC 6 H 5 HN H 3 C COOCH 2 CH 3 -CH 3 OCOC 6 H 5 norcocaetilene (NCE) N CH 3 CH 2 - benzoilecgonina OCOC 6 H 5 cocaetilene (CE) -COC 6 H 5 H 3 C -CH 2 CH 3 N COOCH 2 CH 3 OH ecgonina etil estere (EEE) COOH OH ecgonina (BE) COOCH 2 CH 3 N

Cocaina n Alcaloide (benzoylmethylecgonine C 17 H 21 NO 4) estraibile dalle foglie della COCA (Erythroxylon Coca). Catecholamine storage granule Catecholamine COCAINE blocks reuptake of catecholamines Ø Dopamina Ø Noradrenalina Ø Serotonina 39

Substance abuse ( cocaina –eroina-…) ALR (analgesia e/o anestesia) n La percezione del dolore del parto appare seguire variazioni circadiane n Chronobiology of labour pain perception: an observational study. A. G. M. Aya , et Al. BJA 2004; 93: 451 -3 n Chronobiology of parturients receiving neuraxial labour analgesia with ropivacaine and fentanyl: a prospective cohort study S. Desai, et Al. IJOA 2009; 18, 43 -47 n Chronobiology of subarachnoid fentanyl for labor analgesia PH Pan et Al. Anesthesiology 2005; 103: 595 -9 Pain scores significativamente più bassi nelle ore diurne, specie al mattino, rispetto alla notte. La durata dell’effetto analgesico differisce tra giorno e notte 40