Prevalenza di disidratazione nellanziano Disidratazione presente nel 7

Prevalenza di disidratazione nell’anziano Disidratazione presente nel 7% delle cause di ricovero ospedaliero in soggetti con età >65 anni con degenza media negli USA di 14 giorni In RSA nei pazienti febbrili, 60% ha ipernatriemia o aumentato rapporto azotemia/creatininemia vs 5% popolazione di controllo In RSA in pazienti febbrili con alterazioni dell’introito di acqua: prevalenza di disidratazione 82%

Ricambio idrico Entrate Bevande-acqua alimenti Acqua dal metabolismo intermedio 1700 ml 300 ml Uscite Perspiratio insensibilis Feci Urine 800 ml 1100 ml Diuresi minima efficace per eliminazione osmoli prodotte ogni giorno = 500 ml

Entrate Na Bevande- alimenti 100 -200 m. Eq Na = 6 -12 g Uscite Perspiratio insensibilis e feci Sudore Urine 10 -30 m. Eq 12 -25 m. Eq 30 -180 m. Eq

2% osmolalità F extracellulari Osmocettori SNC Rilascio ADH 7% volume circolante Barocettor i Angiotensina II ADH Agisce su corticale e midollare renale riassorbimento di Acqua PS urinario Non modifica FG sete antidiuresi Assunzione acqua Rissparmio acqua Volume circolante Osmolarità F extra Asse renina angiotensina Attivato da -catecolamine -ipovolemia

Disidratazione. Meccanismi di controllo omeostatici e invecchiamento • Alterazione del senso della Sete • Modificazioni della funzione renale • Riduzione dei valori di renina-aldosterone • Alterata risposta renale alla vasopressina • Aumento fattore natriuretico atriale

Alterazione senso della sete nell’anziano Possibile alterazione età correlata del sistema oppioide che media gli stimoli della sete Altri fattori in grado di ridurre il senso della sete: Fattori psicologici Ingestione alimenti Temperatura cibi e liquidi Corollario pratico: spesso l’acqua deve essere prescritta nell’anziano

Variazione del VOLUME EMATICO EFFETTIVO ELIMINAZIONE Na+ Invecchiamento e Rene Ridotto numero di nefroni funzionanti Alterata capacità concentrazione delle urine - aumento perfusione zona midollare del rene RIASSORBIMENTO - ridotta risposta renale alla vasopressina Na+

Fattore natriuretico atriale livelli più elevati con l’età Aumenta diuresi Riducendo riassorbimento tubulare di Na Aumentando la filtrazione glomerulare

Fattori associati ad aumentato rischio di disidratazione The United States Omnibus Budget Reconciliation Act- Minimum Data Set -Deterioramento dello stato cognitivo o delle abilità negli ultimi 90 giorni * -Impossibilità di assumere farmaci e/o alimentarsi -Infezioni delle vie urinarie negli ultimi 30 giorni * -Diagnosi di disidratazione recente (ICD-9) -Diarrea -Vertigini -Febbre -Vomito -Perdita di peso (> 5% ultimi 30 giorni, o 10% ultimi 180 giorni) -Insufficiente introito di liquidi * -Non consumo di tutti o quasi tutti i liquidi forniti nell’arco di tre giorni -Non consumo del 25% della maggior parte dei pasti * * Presenti nel nostro paziente

ALTRI FATTORI DI RISCHIO POTENZIALI • • • Uso di diuretici* Abuso di lassativi Diabete mellito scompensato Problemi di deglutizione Restrizione di liquidi volontaria* Problemi di comunicazione/comprensione* *Presenti nel nostro paziente

Più frequenti fattori di rischio di disidratazione in 339 ammissioni in ospedale Sesso femminile Età > 85 anni > 4 patologie >4 farmaci Allettamento Assunzione di lassativi Presenza di patologie croniche

Segni clinici di disidratazione • Dimagrimento rapido (> 3%) • Lingua secca • Bocca secca • Debolezza muscolare • Confusione • Difficoltà nell’articolazione della parola • Ipotensione ortostatica

Indici laboratoristici di valutazione squilibri di acqua e Na –PVC –Diuresi –Sodiemia e Potassiemia –Sodiuria e potassiuria –Azotemia, creatininemia –Azotemia/cratininemia –Osmolalità plasmatica –Densità urinaria –Ht, Hb, Protidemia

Dati clinici e di laboratorio nel deficit di acqua gravità sintomi segni normale lieve sete Na m. Osm Deficit acqua 145 285 149 -51 294 -98 1, 5 l moderata sete secch mucose 152 -58 299 -313 2 -4 l grave sete astenia secch 159 -66 mucose cute pastosa 314 -329 4 -6 l molto grave confus ipotens > 166 torpore alt SNC lipotimia coma > 330 >6 l

Disidratazione Ipertonica Isotonica Ipotonica Osmolalità plasmatica effettiva: 2 x [Na] plasmatico (m. Eq/l) + glucosio (mg/dl)/18

40% 60% disidratazione iperidratazione

Disidratazione ipertonica Perdita di acqua in eccesso rispetto al Na Osmolalità > 295 mosmol/L Na > 145 mmol/L

1 - DIMINUITO INTROITO DI LIQUIDI NEI SOGGETTI ANZIANI LIMITATO ACCESSO AI FLUIDI Restrizioni fisiche Diminuita mobilità Diminuita capacità visiva RESTRIZIONE DI FLUIDI-ALTERAZIONE DEL SENSORIO Diminuzione del livello di coscienza (sedativi, neurolettici, narcotici, insulti strutturali e metabolici del SNC, malattie febbrili) demenza, delirio, manie, psicosi, depressione PATOLOGIE GASTROINTESTINALI Disturbi della deglutizione Occlusioni intestinali ALTERAZIONE DEL MECCANISMO DELLA SETE -Adipsia primaria -Adipsia secondaria a farmaci (glicosidi cardiaci, amfetamine) -Associata a patologia focale del SNC

2 - AUMENTATA PERDITA DI LIQUIDI NEI SOGGETTI ANZIANI Infezioni acute o croniche Eccessiva perdita urinaria: -Cattivo uso di diuretici -Glicosuria -Mannitolo -Mezzi di contrasto radiologici -Valori elevati di urea plasmatica -Diabete insipido (centrale, nefrogenico) -Ipoaldosteronismo (Malattia di Addison, -Ipoaldosteronismo iporeninemico) -Soppressione della vasopressina (fenitoina, etanolo, dopo tachiaritmia atriale)

Disidratazione isotonica Perdita di acqua e Na in proporzioni equimolari Osmolalità 280 - 295 mosmol/L Na 135 - 145 mmol/L

1 - Perdite gastrointestinali Tratto gastrointestinale superiore: • vomito • patologia nasogastrica • alimentazione enterale con liquidi ipertonici Tratto gastrointestinale inferiore • abuso di lassativi per preparazione intestinale, • infezioni • bypass chirurgici/fistole • intestino ischemico • colectomia

2 - Shift compartimentali dei fluidi -Ipoalbuminemia -Pancreatite -Ascite -Anafilassi -Ustioni -Dialisi peritoneale ipertonica

Disidratazione ipotonica Perdita di Na in eccesso rispetto alla idrica Osmolalità < 280 mosmol/L Na < 135 mmol/L • Ipo-corticosurrenalismo • Eccesso di diuretici drastici • Salt losing nephritis • Disidratazione compensata con sola acqua

Disidratazione ipertonica Sintomi Sete Delirio Allucinazioni Laboratorio Aumento Ht, Hb, protidemia Aumento Na e osmolalità Oliguria ipertonica

Disidratazione isotonica Sintomi Sete Cute pallida Occhi infossati Tachicardia Laboratorio Aumento Ht, Hb, protidemia Aumento azotemia Na e osmolalità normali Oliguria con PS elevato Na urinario < 10 m. Eq/l)

Disidratazione ipotonica Sintomi Anoressia, nausea e vomito Cefalea, torpore, apatia Coma (< 120 sodiemia) Laboratorio Aumento Ht, Hb, protidemia Aumento azotemia Iposodiemia Oliguria con Na urinario < 10 m. Eq/l

Manifestazioni cliniche legate all’ipersodiemia I segni e sintomi riflettono soprattutto la disfunzione del SNC legati allo stato iperosmolare e la loro intensità è maggiore quando il quadro si sviluppa in modo rapido. Si osservano alterazione dello stato mentale, letargia, irritabilità, irrequietezza, convulsioni, spasmi muscolari, iper-riflessia e spasticità. Possono essere presenti febbre, nausea, vomito. La sete solitamente è intensa all’inizio ma poi lo stimolo tende a ridursi di intensità ed è presente nei pazienti con ipodipsia.

TRATTAMENTO-1 1. Calcolare il deficit idrico 2. Deficit idrico= TBW desiderato- TBW corrente 3. TBW desiderato = Na misurato x TBW corrente/140 4. In cui TBW corrente 5. Negli uomini anziani = 0. 5 x peso corporeo in kg 6. Nelle donne anziane = 0. 45 x peso corporeo in kg 7. Es TBW corrente = 0. 5 x 56 kg = 28 8. TBW desiderato= 158 x 28/140 = 31. 6 9. deficit idrico = 31. 6 - 28 = 3. 6 litri

TRATTAMENTO-2 2. Correggere la patologia di base come ad esempio fermare le perdite gastrointestinali, togliere la febbre, correggere l’iperglicemie e la glicosuria, sospendere l’uso di lassativi e diuretici, ecc… 3. Compensare le obbligatorie perdite di liquidi: da 1. 5 a 2 l/24 ore 4. Scegliere la via di somministrazione 5. Definire il tipo di liquidi da re-integrare, in relazione al tipo di disidratazione

Re-idratazione per os Via meno invasiva e perciò preferibile Se disidratazione ipertonica: acqua o soluzioni a basso contenuto di sodio (ad esempio succhi di frutta all’arancio) Se disidratazione isotonica e ipotonica: acqua e supplementazioni di sodio (ad esempio succo di pomodoro)

Re-idratazione per via sottocutanea Ipodermoclisi indicata quando la via orale non è indicata e quella e. v. risulti impraticabile Assorbimento di una soluzione salina per via sottocutanea risulta uguale a quella per via e. v.

Re-idratazione per via e. v. Indicata quando è presente ipotensione, oliguria, condizioni generali scadute

Se disidratazione ipertonica • L’obiettivo è portare la concentrazione di sodio a 145 mmol/L. • Se ipernatremia sviluppatasi nell’arco di ORE è indicata correzione più rapida (riduzione di 1 mmol/L/h). • Se ipernatremia CRONICA è indicata velocità di correzione più lenta (0. 5 mmol/L/h) tale da prevenire l’edema cerebrale e le convulsioni poiché il meccanismo di adattamento cerebrale avviene nell’arco di alcuni giorni. Quindi la velocità di calo raccomandata in questi pazienti è di massimo 10 mmol/L/die. • È fondamentale evitare la correzione troppo rapida del difetto per il rischio di edema cerebrale iatrogeno. Maggiore è l’ipotonicità delle soluzioni infuse, minore è la quantità di volume da somministrare. • Le soluzioni isotoniche (Fisiologica Na. Cl 0. 9%) sono raramente indicate per la correzione dell’ipernatremia poiché la quantità di acqua infusa rispetto al sodio non è tanto maggiore da permettere la correzione del difetto. L’unica indicazione è la presenza di grave deplezione di volume tale da determinare compromissione emodinamica.

CLINICA L’ipertonicitò determina, nell’arco di pochi minuti, perdita di acqua dalle cellule cerebrali, riduzione dimensione encefalo e aumento dell’osmolalità. Nell’arco di poche ore il SNC acquisisce elettroliti (adattamento rapido), mentre in pochi giorni vengono acquisiti soluti organici (adattamento lento). Tuttavia permane un quadro di iperosmolarità che deve essere corretta lentamente in modo da compensare in modo equilibrato la perdita di soluti (Na +) con la reintegrazione di acqua