Module de Soins Infirmiers aux Patients atteints de

Module de Soins Infirmiers aux Patients atteints de pathologies digestives Soins infirmiers pré et post-opératoires en chirurgie digestive du côlon, de l’iléon et du rectum .

Plan I Soins pré-opératoires Préparations : 1) Psychologique 2) Physique 3) Du dossier patient II Soins post-opératoires 1) Au retour de la SSPI 2) Complications immédiates 3) Complication à moyen terme III Soins au patient colostomisé IV Soins au patient iléostomisé V Photos de stomies 2/19/2021 2

I Soins pré-opératoires ◦ Principe et but Assurer préparations psychologique et physique du futur opéré. Créer les conditions optimales de sécurité pour l’intervention chirurgicale. 2/19/2021 3

I 1) Préparation psychologique L’infirmier(e) doit s’adapter : ◦ Connaissance patient : sa maladie, ◦ Niveau de compréhension, Utiliser des schémas au besoin ◦ Son questionnement information, accompagnement adapté et relation d’aide efficace 2/19/2021 4

Une attention toute particulière lors : ◦ Intervention entraînant atteinte image corporelle, ◦ Intervention mutilante modifiant les conditions de vie quotidiennes. Partenariat professionnels + patient pré-op (stomathérapeute, diététicien, psychologue…) permet : - Meilleure acceptation situation future - Favorise l’autonomisation (soins et l’hygiène de vie) ultérieurement. 2/19/2021 5

Repérage cutané de la stomie : L’IDE stomathérapeute (Mr DESPAS) ◦ Présente les différents appareillages au patient ◦ Recherche avec lui le meilleur site d’implantation en fonction de la pathologie et des indications du chirurgien (prescription) : Le plus fonctionnel et confortable Loin des reliefs osseux, des cicatrices, des plis Visible par le patient debout ou couché ◦ Puis, marquage de la peau au feutre, ◦ Essais d’appareillage. 2/19/2021 6

Repérage du site d’implantation de la stomie avec l’IDE stomathérapeute 2/19/2021 7

Colostomie droite : sur côlon ascendant 2/19/2021 8

Colostomie transverse 2/19/2021 9

Colostomie gauche : sur côlon descendant 2/19/2021 10

Colostomie gauche sigmoïdienne 2/19/2021 11

Iléostomie 2/19/2021 12

ROLE IDE FONCTION: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) Informer Rassurer Imposer Contrôler, dépister, prévenir Appliquer Accompagner (suivit) Eduquer 2/19/2021 13

I 2) Préparation physique Objectifs: 1. Préparation : hygiène corporelle sans faille. 2. Préparation colique (cf. cours coloscopie) Dépilation large des champs opératoires Des mamelons aux cuisses + périnée + pubis (Avec tondeuse ou crème dépilatoire). Douche et shampooing (+/- au lit) • Solution antiseptique moussante. • Tête aux pieds, en insistant au niveau des aisselles, torse, abdomen, ombilic, plis inguinaux, organes génitaux et siège. • 2 fois : veille et matin de l’intervention. 2/19/2021 14

Tenue : ◦ Déshabillage complet + chemise de bloc. ◦ Sans rouge à lèvres ni vernis à ongles surveillance pré et post-opératoire : cyanose et saturation. ◦ Aucun bijou ni prothèse (boite+étiquette) ◦ Bas de contention Alimentation : ◦ Respect régime alimentaire sans résidus débuté (une semaine avant chir). ◦ Préparation colique la veille +matin (S. B) ◦ Imposer et contrôler le jeûne prescrit au minimum 6 heures avant l’intervention. Tabac Ø 2/19/2021 15

I 3) Préparation du dossier du patient Le dossier doit contenir : Ø les résultats des examens prescrits par médecin, chirurgien et anesthésiste : a) Bilan sanguin pré-opératoire NFS, Plaquettes, TP, TCA, Ionogramme sanguin, glycémie, créatininémie Groupe, Rh, RAI valide. . b) Autres examens et imagerie Recherche anatomopathologique ECG, Rx Thorax Ensemble des explorations digestives (et autres bilans) réalisées (ASP, TOGD, écho, tomodensitométries, endoscopies, échoendoscopies, I RM pelvienne, Dosage des marqueurs tumoraux …). 2/19/2021 16

Ø L’observation médicale Ø Le dossier d’anesthésie précisant • • type d’anesthésie envisagé prescription du jeûne la prémédication à administrer / l’IDE une surveillance spécifique éventuelle 2/19/2021 17

Le dossier infirmier • Prescriptions médicales en cours • Diagramme des éléments de surveillance en cours dont les paramètres vitaux • Une fiche de liaison unité de soins / bloc 2/19/2021 18

Le dossier transfusionnel du patient • Groupage Rhésus, RAI valide (Heure!) • Historique des transfusions antérieures Le dossier administratif • Consentement éclairé. • Autorisation d’opérer du tuteur légal pour la personne mineure ou incapable. • Billet de salle du patient (info…) • Étiquette du patient 2/19/2021 19

Pour le départ du patient au bloc opératoire • Poursuivre l’accompagnement ou la relation d’aide. • Préparation du tissu cutané avec antiseptique (ombilic). • Vérification de la tenue. • A jeûn • Application prescription: (prémédication + lavement) (et interdire le lever). 2/19/2021 20

• Mesure des paramètres vitaux (FC, PA, °, Sp. O 2…). • S’être assuré de l’organisation du brancardage en rapport avec le programme opératoire. • Antibiothérapie prescrite. • Vérification ultime du dossier du patient Récupération urgente du résultat des derniers examens pratiqués. • Potence de lit pour le retour. 2/19/2021 21

II Soins post-opératoires Principe et but: • Dépistage et prévention des complications: secondaires: intervention chirurgicale secondaires: anesthésie Toute complication observée = alerter immédiatement un médecin. • Les complications post-opératoires (recherche immédiatement + moyen terme). 2/19/2021 22

II 1) Au retour de la SSPI: Surveillance et soins non spécifiques • Installation patient décubitus dorsal + proclive (selon HDM et sauf avis médical contraire), barrières de lit • Conscience, FC, PA, °, FR, Sp. O 2 • Douleur (méthode d’évaluation adaptée) • Hémorragie (cicatrices, pansements, attributs) 2/19/2021 23

• Perfusions : soluté, débit, ligne, point de ponction. • Respect du jeûne et recherche de la reprise du transit • Drainages (position +aspiration) - Aspiration gastrique, Drains de Redon, Poches de recueil, Collecteur d’urines… S’assurer: étanchéité circuits, raccordement au vide (si prescrit + fonctionnement). 2/19/2021 24

II 2) Complication immédiates possibles Douleur: Hémorragie: Choc septique : Troubles ventilatoires: 2/19/2021 25

II 2) Complication immédiates possibles Douleur: • Maximales 48 premières heures post-opératoire. • Mesure systématique + régulière: (EVA, EVS…) • Administration des antalgiques prescrits (pompe d’analgésie contrôlée par la patient+++) 2/19/2021 26

Hémorragie: ◦ - Extériorisation d’un saignement - Augmentation FC, baisse PA Choc septique (cf. cours de réanimation) - Hypo ou hyperthermie - Frissons - Chute PA … 2/19/2021 27

. Troubles ventilatoires: - Dyspnée Cyanose Désaturation sueur Lié à: Angoisse, Embolie pulmonaire, OAP, Pneumothorax… Alerter le médecin réanimateur, Rapprocher le chariot d’urgence. 2/19/2021 28

II 3) Complication à moyen terme Par exemple : 2/19/2021 29

II 3) Complication à moyen terme Par exemple : • • • Lymphangite au niveau de la VVP. Infection urinaire: Infection pulmonaire: Phlébite : chirurgie du pelvis à risque élevé Abcès de paroi 2/19/2021 30

III Soins au patient colostomisé Déf. : soins au patient opéré du côlon et ayant un orifice colique abouché à la peau. But : maintenir l’anastomose en état de propreté et éviter les irritations péristomiales. 2/19/2021 31

Une colostomie provisoire saine 2/19/2021 32

III 1) En post-opératoire immédiat Sonde d’aspiration gastrique: § Vérifier l’efficacité du dispositif : - Etanchéité, perméabilité, prise d’air fonctionnelle - sac de recueil non plein. - Dépression : 20 cm. H 2 O (> ventouse + ulcérations) 2/19/2021 33

. . § Vérifier la fixation à la narine (escarre) § Soins nez + bouche (pluriquotidien). § Quantifier et qualifier liquide (périodicité prescrite) bilan des sorties § Ablation dès la reprise du transit (gaz) : à J 3 -J 4 2/19/2021 34

Drains intra abdominaux ou périnéaux Placés en regard anastomoses ou cavités Si apparition de mucus : fistule anastomosique • Drains de Redon: (sécrétions < 10 ml/24 h 00) ablation (J 2 -J 3) • Lames et drains ronds non aspiratifs: Cf. fiche technique TP: mobilisation, raccourcissement , ablation (J 5 -J 7) 2/19/2021 35

. . • Drain Mikulicz (cavité rectale avec périnée non fermé). Cf. cours Mme Gandossi : - ablation mèches par IDE( J 5 -J 7) - ablation sac par chirurgien au bloc (J 10 ou. J 15). 2/19/2021 36

Sonde vésicale • Intervention sur le rectum = dénervation vésicale entraînant une rétention urinaire. • Retrait (J 10) + rééducation vésicale pour retrouver la continence. 2/19/2021 37

Stomie a) Stomie est provisoire = fermeture + rétablissement continuité digestive (2 et 6 mois après l’intervention). Aspects possibles : 1) 2) 3) 4) Affleurante (au raz de la peau) Éversée (dépasse de 1 à 2 cm de la peau) Ouverte d’emblée ou ouverture à J 2 ou J 3. Maintenue par : - suture à la peau - intermédiaire d’une baguette plastique. ( à mobiliser pour éviter la mise sous tension 2/19/2021 38

5) Appareillée d’une poche transparente : 6) Stomie encore fermée : protégée par pansement gras. b)Pour une stomie ouverte : ØPoche Sans filtre = constat premiers gaz = la reprise du transit. ØPuis, avec Filtre = évite le gonflement de la poche. 2/19/2021 39

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ØVérifier la vitalité de la stomie : 1. Dépister nécrose (installation dès premières heures). 2. Vérifier le bout distal (jonction muco-cutanée) Absence de: rougeur, douleur, prolapsus, rétraction, saignement. 3. Noter l’aspect et la quantité des selles: Consistance, couleur: - Colostomie gauche : normales, non dures. - Colostomie droite : molles, non liquides 4. Vider la poche aussi souvent que nécessaire. 2/19/2021 42

En post opératoire immédiat Le soin de stomie est stérile - Réalisé avec du sérum physiologique - Séchage méticuleux - Poche bien calibrée, collée au plus près de la stomie. Calibration 2/19/2021 43

Suture laparotomie _ Nettoyée chaque jour _ Laissée à l’air ( plus rapidement possible ) - Ablation des agrafes ( J 15 post op) Prévention des troubles thromboemboliques - Port des bas de contention poursuivi - Mobilisation des membres passive - Anticoagulation par HBPM prescrite Premier lever - Effectuer le plus tôt possible: - ( possibilité du patient) - ( prescription médicale). 2/19/2021 44

Alimentation - Dès reprise du transit (gaz) vers (J 3 -J 4). - Progressive + régime pauvre en fibres ( pdt 3 ou 4 semaines). Diminue la motricité intestinale et la tension sur la stomie. - Hyperprotéique dans les cas d’amputation du rectum. facilite au comblement de l’évidemment périnéal. 2/19/2021 45

Incidents: • Infection bout colique extériorisé. • Rétrécissement ou sténose de la jonction mucocutanée. • Prolapsus muqueux total ou incomplet (parfois irréductible) et/ou étranglé. • Éviscération, éventration de l’anus artificiel. • Érosions cutanéo-muqueuses • Infections cutanées • Fécalome du bout distal • diarrhée 2/19/2021 46

IV Soins au patient iléostomisé Déf. : Soins au patient opéré du côlon (colectomie totale le plus fréquemment) et ayant un orifice iléal abouché à la peau. But : Maintenir l’anastomose en état de propreté et éviter les irritations péristomiales fréquentes secondaires au contact avec les sels biliaires contenus dans le liquide intestinal. 2/19/2021 47

Actions infirmières Identiques à ceux dispensés au patient colostomisé sauf: : • Selles évacuées par l’iléostomie: liquides +abondantes (2 à 3 l /jour) donc à compenser. • Protéger la peau péristomiale de l’agression des sels biliaires par application, prescrite, de pommade Biafine®+Questran® (1/2 tube de Biafine®+1 sachet de Questran®) 2/19/2021 48

. . • Maintenir un état d’hydratation satisfaisant du fait des pertes: - hydrique - sodées _ potassiques importantes. Ø Compensation en IVL nécessaire par Ringer Lactate. • Régime salé, eau de Vichy, supplémentation potassique 2/19/2021 49

Incidents : • Infection du bout iléal extériorisé. • Rétrécissement ou sténose de la jonction mucocutanée. • Prolapsus muqueux total ou incomplet (parfois irréductible) et/ou étranglé. • Éviscération, éventration de l’anus artificiel. • Rétraction précoce de l’intestin. • Érosions cutanéo-muqueuses • Infections cutanées. • Diarrhée avec pertes hydro électrolytiques. 2/19/2021 50

V PHOTOS de STOMIES 2/19/2021 51

COLOSTOMIE SUR BAGUETTE 2/19/2021 52

COLOSTOMIE SUR BAGUETTE ET DEUXIEME COLOSTOMIE 2/19/2021 53

MUCUS SELLES COLOSTOMIE PROVISOIRE 2/19/2021 54

DEHISCENCE D’UNE STOMIE 2/19/2021 55

. ERYTHEME PERISTOMIAL 2/19/2021 56

. ULCERATION PERISTOMIALE 2/19/2021 57

. OEDEME DE STOMIE 2/19/2021 58

. STOMIE GRANULOMATEUSE 2/19/2021 59

. PROLAPSUS DE STOMIE 2/19/2021 60

. NECROSE DE STOMIE 2/19/2021 61

. STOMIE NECROSEE 2/19/2021 62

. . STOMIES SAINES 2/19/2021 63