La nutrizione nellanziano fragile Ospedale di Melegnano 17

La nutrizione nell’anziano fragile Ospedale di Melegnano, 17 -19 marzo 2005 La PEG Dr. Corbellini Ada Rep. Medicina I Endoscopia digestiva

Vantaggi della NET • Minori complicanze • Minori costi è necessaria l’integrità del tratto gastrointestinale

Tipi di accesso enterale • Sondino naso gastrico • Gastrostomia chirurgica • Gastrostomia endoscopica percutanea (PEG) La PEG fu introdotta negli USA nel 1980 da Gauderer e Ponsky.

Requisiti di un accesso enterale • • • Semplicità Sicurezza Reversibilità Basso costo Tollerabilità Costo- efficacia

Indicazioni alla PEG • Nutrizione impossibile • Nutrizione insufficiente • Necessità di apporto nutrizionale a medio e lungo termine • Necessità di somministrare farmaci • Migliore gestione domiciliare • Prevenzione della polmonite ab ingestis

Indicazioni alla PEG • Disfagia neurologica Patologie cerebrovascolari post-acute Patologie degenerative (SLA, sclerosi multipla) Esiti neurologici posttraumatici Esiti neurologici postchirurgici

Indicazioni della PEG • Disfagia ostruttiva • Malnutrizione in corso di radio-chemioterapia • Decompressione gastrica Neoplasie cavo orale Neoplasie faringe Neoplasie esofago

Controindicazioni • Impossibilità di contatto tra la parete gastrica e la parete addominale • Ascite • Epatomegalia • Sepsi • Gravi coagulopatie • Dialisi peritoneale

Esami pre-PEG • • • Esame obiettivo Rx torace ECG EGA arterioso Emocromo, PTT

Preparazione del paziente • • Depilazione addome superiore Pulizia cute addominale Pulizia cavo orale Digiuno da almeno 12 ore Accesso venoso periferico Profilassi antibiotica 30 min prima Consenso informato

Complicanze • Maggiori 1, 3% • • • Meccaniche • Minori 0, 3% 13% • Dislocazione PEG Perforazione Emorragia Peritonite Fistola gastro-colica • Infezione peristomale (eritema - ascesso fascite) • Ematoma parietale

Complicanze nutrizionali • • Diarrea Stipsi Reflusso gastroesofageo Polmonite ab ingestis Ruolo cruciale del servizio dietetico (tipo di miscele, velocità d’infusione, uso della pompa, ecc. . )

PEG e profilassi antibiotica • Unica dose di antibiotico ad ampio spettro 30 min prima della procedura • Riduzione del rischio di infezione • NNT = 5, 7 • La profilassi antibiotica è raccomandata dall’ASGE (metanalisi di 7 RCT Sharma 2000)

Comportamento dopo PEG • • • Avvisare servizio dietetico Non utilizzare la PEG per 24 ore Idratare il paziente per via endovenosa Addestramento familiari Medicazione della ferita - asciugare bene la zona Non interporre garze tra la cute e il dispositivo di ancoraggio alla cute

Problemi aperti • Necessità di selezionare i pazienti • Necessità di studi di outcomes (mortalità, stato nutrizionale, qualità della vita) • Miglioramento dei materiali

Timing della PEG • • Valutare l’aspettativa di vita Valutare la storia naturale della malattia Valutare la prognosi del paziente Possibilità di gestione ambulatoriale

SLA e PEG Studio su 60 pazienti affetti da SLA. Alla comparsa di disfagia: – in 31 posizionata una PEG – in 35 alimentazione per os End Point dello studio a due anni La PEG modifica lo stato nutrizionale? Modifica la sopravvivenza? Del Piano J Neurol 1995

BMI in SLA disfagici con PEG e senza PEG

Tasso di sopravvivenza in SLA disfagici con PEG e controlli

Correlazione tra sopravvivenza PEG e FVC in SLA

SLA e PEG In SLA con interessamento bulbare la PEG: • Migliora lo stato nutrizionale (BMI) • Migliora la sopravvivenza a 12 e a 24 mesi • Protegge contro la polmonite ab ingestis La comparsa di disfagia nella SLA è un fattore prognostico negativo

Indicazioni della PEG nella SLA • Capacità vitale FVC > 50% • Perdita di peso < 10% • Comparsa di disturbi bulbari

PEG e demenza • Mortalità: -a un mese 50% -a un anno 90% • Il rifiuto del cibo e la disfagia compaiono nella fase terminale della demenza

Linee guida per posizionamento PEG • Nella sindrome anoressia-cachessia • Nello stato vegetativo permanente • Nella disfagia non complicata • Nella disfagia complicata • Non offrire e sconsigliare • offrire ma sconsigliare • offrire e consigliare • discutere non imporre Linda Rabeneck, Houston, Lancet 1997

Casistica personale Dal 1997 al 2004 posizionate 148 PEG • patologie cerebrovascolari post-acute 60% • patologie neurologiche degenerative 20% • neoplasie orofaringoesofagee 20%

Tecnica ed etica • Tanto più siamo padroni di una metodica tanto più ci dobbiamo interrogare se usarla e quando usarla • La facilità e la tollerabilità di una metodica possono causarne una sovrautilizzazione • La PEG è posizionata con successo nel 9598%

Problemi etici e PEG • Migliorare qualità della vita • Preservare la dignità umana • Decisione multidisciplinare