Corso di Aggiornamento teorico pratico Assistenza al paziente

Corso di Aggiornamento teorico pratico: “Assistenza al paziente stomizzato” Dr. Paolo Giamundo, MD, FEBSQ Coloproctology Alba, 10 Maggio 2012 28 Maggio 2012 7 Giugno 2012 18 Giugno 2012

“Il Consenso Informato” • Cenni storici: il “consent” • 1914 – USA: “ogni essere umano adulto e capace ha il diritto di determinare cosa debba essere fatto con il suo corpo; un chirurgo che esegue un’operazione senza il consenso del paziente commette una violenza personale “assault” “

Cenni storici: l’ “informed consent” • 1957 – USA: il medico ha il dovere di comunicare al paziente ogni fatto che sia necessario a formare la base di un intelligente consenso del paziente al trattamento proposto

Evoluzione del consenso in Italia • Principio paternalistico: il medico agiva secondo scienza e coscienza nell’interesse del malato • Privilegio terapeutico: omissione di alcune informazioni in circostanze particolari purché ciò fosse a vantaggio del paziente • Rapporto contrattuale: stipulato tra professionista e paziente

Evoluzione del consenso in Italia • 1900 – Il trattamento medico lege artis era da considerarsi lecito anche senza il consenso del paziente • 1990 Il consenso del paziente come necessaria giustificazione dell’atto medico • 2000 Quale e quanta informazione il medico deve dare al paziente? E in che modo?

Comitato Nazionale per la Bioetica (1992) • Al centro dell’attività medico-chirurgica si colloca il principio del consenso, il quale esprime una scelta di valore nel concepire il rapporto tra medico e paziente, nel senso che detto rapporto appare fondato prima sui diritti del paziente che sui doveri del medico. Sicché sono da ritenere illegittimi i trattamenti sanitari extraconsensuali, non sussistendo un “dovere di curarsi”

La liceità dell’atto medico • Diritto alla salute. “Nessuno può essere obbligato ad un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge” (art. 32 Costituzione) • “La libertà personale è inviolabile” (art. 13 Costituzione) – sentenza C. Cost. 471/1990: la libertà ha come presupposto la libertà per ognuno di disporre del proprio corpo • Volontà del paziente come espressione della sua autodeterminazione come regola del rapporto medico paziente

Il consenso oggi • Fase 1 L’informazione • Fase 2 L’espressione del consenso • Fase 3 L’acquisizione del consenso

1 L’informazione • E’ necessario fornire una adeguata informazione, al fine di consentire al paziente la possibilità di una scelta consapevole del tipo di intervento, dei suoi rischi e dell’esito prevedibile

1 L’informazione Fa parte della buona condotta medica Dovere contrattuale E’ parte integrante della prestazione sanitaria Rapporto di fiducia medico-paziente Strumento di comunicazione dell’intero piano di cura In caso di omissione possono derivare responsabilità professionale e pretese risarcitorie • Va attuata con anticipo rispetto all’inizio del trattamento programmato • Ogni professionista è onerato del dovere informativo in funzione delle proprie competenze professionali (medico di riferimento) • • •

A chi dare l’informazione? • Al paziente maggiorenne e capace di intendere e volere: è il titolare primario • Esercenti la potestà di genitore/tutore (in assenza di questi il Giudice Tutelare) Opportunità di informare comunque il minore in rapporto alle sue capacità di intendere • Tutore: in caso di paziente interdetto cioè con permanente incapacità di intendere o di volere Informando comunque il paziente per quanto possibile • Minore emancipato (sposato, equiparato al maggiorenne per il compimento di atti di ordinaria amministrazione) • A terzi: solo con il consenso esplicito del paziente

Informazione: Comitato Nazionale per la Bioetica (1992) • L’informazione non deve essere soltanto una trasmissione di dati e notizie, ma deve indicare al paziente le alternative, terapeutiche e non, che siano possibili

Informazione: Comitato Nazionale per la Bioetica (1992) • L’informazione è finalizzata non a colmare l’inevitabile differenza di conoscenze tecniche tra medico e paziente, ma a porre un soggetto (il paziente) nella condizione di esercitare correttamente i suoi diritti e quindi di formarsi una volontà che sia effettivamente tale, in altri termini in condizione di scegliere

Cod. Deontologico Art. 33 Informazione al cittadino (1) • Il medico deve fornire al paziente la più idonea informazione sulla diagnosi, sulla prognosi, sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operate. • Il medico dovrà comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacità di comprensione, al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e l’adesione alle proposte diagnostico terapeutiche. • Ogni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfatta.

Cod. Deontologico Art. 33 Informazione al cittadino (2) • Il medico deve, altresì, soddisfare le richieste di informazione del cittadino in tema di prevenzione. • Le informazioni riguardanti prognosi gravi o infauste o tali da poter procurare preoccupazione e sofferenza alla persona, devono essere fornite con prudenza, usando terminologie non traumatizzanti e senza escludere elementi di speranza. • La documentata volontà della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto l’informazione deve essere rispettata.

Caratteristiche dell’informazione • Effettività e correttezza: reali ragioni per le quali viene proposto un determinato trattamento • Atecnicità: linguaggio comprensibile alla persona comune • Personalizzazione: cultura, età ed aspetti psicologici dello specifico paziente • Funzionalità e proporzionalità rispetto al tipo di intervento: evitando esasperate precisazioni di dati, statistiche inutili, etc. • Rischi: si intendono quelli prevedibili e non quelli anomali

Contenuti dell’informazione • Informazione su diagnosi, prognosi e trattamento • Potenziali benefici e possibili inconvenienti (problemi di recupero ed esiti) • Possibili alternative • Possibilità di accesso a ricerche, indagini o sperimentazioni • In caso di interventi chirurgici con varie fasi aventi una propria autonomia bisogna informare sulle singole fasi ed i rispettivi rischi • Eventuale utilizzo di tessuti e/o organi asportati durante in trattamento • Diritto di rifiutare o sospendere il trattamento • Rispetto della volontà del paziente di non essere informato e/o di delegare ad altro soggetto l’informazione

• Si tratta di trovare un equilibrio tra l’esigenza di mettere il paziente in condizione di decidere e l’impossibilità di fornire un’informazione realmente completa

Espressione del consenso • Periodo di tempo sufficiente per riflettere • Tenuto conto del tipo di procedura e delle caratteristiche del paziente

Cod. Deontologico Art. 35 Acquisizione del consenso (3) • Il medico deve intervenire, in scienza e coscienza, nei confronti del paziente incapace, nel rispetto della dignità della persona e della qualità della vita, evitando ogni accanimento terapeutico, tenendo conto delle precedenti volontà del paziente.

A chi dare l’informazione? • Non ha alcun valore giuridico la volontà manifestata dai congiunti • Va rispettata la volontà di non ricevere informazioni: riferimento scritto con firma del paziente

Consenso Informato: Osservazioni

Cosa è successo negli ultimi decenni? • Si è passati in un periodo di tempo relativamente breve dal paternalismo medico al principio di autonomia del paziente • È aumentato il desiderio di conoscenza da parte dei pazienti che sono nel frattempo divenuti “utenti” • Spostamento del potere decisionale dal medico al paziente

Denuncia da parte della società • Viene talvolta denunciato, spesso a ragione, che il medico sia sempre più concentrato sulla malattia e non sul malato • E’ uno degli effetti della evoluzione della medicina interpretata sempre più come scienza e meno come arte: minore ascolto del paziente a fronte di maggiori potenzialità di cura • Ruolo dello sviluppo tecnologico > aumento della disponibilità di indagini diagnostiche > aumento della complessità

La reciproca conoscenza • La conoscenza del paziente da parte del medico: – fondamentale per impostare il piano di diagnosi e cura • La conoscenza del medico da parte del paziente: – consente al paziente di avere un ruolo attivo (libertà di scelta) – consente la comprensione delle indicazioni del sanitario e l’adesione al progetto terapeutico

Contenuti dell’informazione Le tecniche di persuasione al servizio della conoscenza • Fare comprendere che si tratta di una scienza probabilistica • Condividere la complessità della realtà clinica • Favorire una coscienza critica da parte del paziente: – possibilità di una modificazione dell’ipotesi diagnostica e/o del programma terapeutico – ciò migliora l’adesione del paziente a programmi di controllo e follow up

Come informare? • Informazione personalizzata • L’informazione dovrebbe essere mediata dalla sensibilità personale e dalla capacità di ascolto empatico che sarebbe opportuno facesse parte del bagaglio di strumenti a disposizione di ogni professionista sanitario • Adeguata al contesto ambientale

La cattiva comunicazione • Può generare diffidenza • Ostacola la trasmissione di informazioni dal paziente al medico • Può indurre a cambiare medico / azienda sanitaria • Rende il paziente meno “comprensivo” a fronte delle complicanze del processo terapeutico • Favorisce un aumento delle denunce per malpractice > medicina difensiva • Induce l’utente a rivolgersi ad altre pratiche: – automedicazione – medicina alternativa

La buona comunicazione • La qualità della comunicazione e del processo di informazione del paziente può incidere in modo significativo nel processo di cura • Il paziente si sente compreso • Il paziente informato acquisisce strumenti per farsi comprendere • Costo: il TEMPO

La documentazione del consenso • Il consenso scritto deve essere conservato in allegato alla documentazione attinente alla prestazione sanitaria cui si riferisce (cartella clinica, referto ambulatoriale, etc. ) • Devono essere identificabili: – Nome del medico che ha informato il paziente – Data di acquisizione del consenso – Nome del medico che acquisisce il consenso (con firma) – Firma del paziente

Il consenso in sintesi ülibertà di scelta dell’individuo in tema di salute ünecessità di una informazione completa üaccettazione pienamente cosciente da parte del paziente ücontenuti ed ambiti applicativi sempre maggiori del consenso informato al trattamento medico chirurgico