Trattamento ed assistenza extraospedaliera del paziente pediatrico critico

Trattamento ed assistenza extraospedaliera del paziente pediatrico critico politraumatizzato Inf. Ciro Balzano Specialista in Emergenza e Rianimazione

“Il 17 agosto 1896 Bridget Driscoll, una 44 enne madre di due bambine, divenne la prima persona ad essere uccisa da un veicolo a motore. Stava andando con le figlie a uno spettacolo di danza al Crystal Palace di Londra quando furono investite da un’auto. Lei morì, le bambine riportarono gravi traumi. Secondo i testimoni, l’auto stava andando a una velocità impressionante: probabilmente sfiorava i 10 Km/h!!! al volante dell’auto c’era un uomo entusiasta della nuova invenzione e secondo alcuni cercava di impressionare una giovane passeggera. Il medico legale disse: “Questo non deve succedere mai più!”.

Epidemiologia In Italia, come in Europa, l’incidente stradale rappresenta la prima causa di morte(45%) nella popolazione al di sotto dei 40 anni, seguito da quello domestico(12%), dal fuoco(6%) e della caduta in genere (5%)

Epidemiologia Al termine politraumatizzato si associa, per definizione, un soggetto, vittima di un incidente, che presenta lesioni a carico di due o più distretti corporei. Un bambino è, per le sue caratteristiche anatomiche, da considerare sempre un politraumatizzato

Golden Hour Il successo di un soccorso ad un paziente politraumatizzato dipende da un ottimale gestione del fattore tempo. “L’ora d’oro” non parte dall’ospedalizzazione del paziente, bensì dal momento dell’evento traumatico.

Le tre più comuni cause che potrebbero condurre un bambino alla morte sono: • l’ ipossia • Le emorragie massive • I traumi del sistema nervoso centrale Un intervento qualificato prestato nelle prime ore dopo il trauma, aumenta sensibilmente la possibilità e la qualità della sopravvivenza

Andamento trimodale morte successiva al trauma Morte immediata: in genere è istantanea o subentra entro pochi minuti. Il danno si sviluppa a carico di organi come il cervello, il cuore e i grossi vasi. Morte precoce: va dal primo periodo sino a qualche ora dopo l’evento traumatico. E’ legata al danno secondario conseguente all’ ipossia e all’ipoperfusione. Morte tardiva: si sviluppa nei giorni e nelle settimane successive al trauma. E’ conseguente a complicanze settiche e alla compromissione miltiorgano

Triage pediatrico extraospedaliero JUMP S. T. A. R. T. SIMPLE TRIAGE AND RAPID TREATMENT TEMPO DI APPLICAZIONE POCHISSIMI MINUTI. METODO EFFICACE E SCIENTIFICAMENTE TESTATO MEDICL ADVISOR OF MIAMI FIRE RESCUE DEPT. AND MIAMI CHILDREN HOSPITAL 1995 Lou E. Roming

OBBIETTIVO : TRATTARE I PAZIENTI PEDIATRICI COINVOLTI NEI MASS CAUSALITY EVENT. IL SOCCORRITORE DEVE FARSI 5 DOMANDE E PROSEGUIRE LA VALUTAZIONE SECONDO LE RISPOSTE; IL SISTEMA SI APPLICA AI BAMBINI DA 12/18 MESI A 8 ANNI

-Prima domanda: cammina? Se la risposta è SI codice verde, se NO seconda domanda. -Seconda domanda: respira? Se la risposta è NO si procede con l’apertura delle vie aeree; se compare un attività respiratoria il codice è rosso; se invece la manovra non ha successo e non c’e polso il codice è nero. Se la risposta è SI si procede alla valutazione. -Terza domanda: frequenza respiratoria? Se la frequenza è < 15 o > 45 atti al minuto il codice è rosso. Se invece rimane tra i 15 e i 45 atti si procede con la valutazione. -Quarta domanda: il polso è presente? Se la risposta è NO ma respira il codice è rosso. Se la risposta è SI si procede con l’ultima domanda. -Quinta domanda: A. V. P. U ? Se la risposta è inappropriata o assente, il codice è rosso, se la risposta è adeguata il codice è giallo

Non trattare il bambino come un adulto di taglia ridotta. Conoscere e ricordare le differenze anatomico-fisiologico che rendono diverso l’approccio diagnostico-terapeutico

I più comuni fattori anatomici che aumentano il rischio di gravi lesioni interne sono: Ridotta massa muscolare Ridotta quantità di grasso corporeo conseguente vicinanza degli organi interni alla superficie esterna Ridotta calcificazione ossea Aumentata elasticità del tessuto connettivo

Le principali differenze anatomiche delle vie aeree di un bambino Lingua grande rispetto all’orofaringe con maggiore probabilità di ostruzione Epiglottide a forma di U con parziale ostruzione visuale alla laringoscopia diretta Laringe a forma di imbuto verso il basso (nell’adulto è cilindrica) Il bronco principale destro è poco angolato rispetto all’asse tracheale con maggiore probabilità di intubazione selettiva

Il minore diametro delle vie aeree determina una maggiore resistenza al flusso. La superficie alveolare è inferiore e ciò comporta una ridotta riserva respiratoria che si traduce in un aumento degli atti respiratori.

Attività respiratoria in età pediatrica Gruppo Età Atti resp. /min. Neonato Nascita 6 settimane 30 -50 Bambino 7 settimane 1 anno 20 -30 Età dei primi passi 1 -2 anni 20 -30 Età prescolare 2 -6 anni 20 -30 Età scolare 6 -13 anni (12 -20)- 30 Adolescente 13 - 16 anni 12 -20

Valori emodinamici in età pediatrica Gruppo Età Battiti/min Valore atteso PA Neonato 0 -6 sett. 120 -160 s. 74 -100 d. 50 -68 Bambino 7 sett. 1 anno 80 -140 s. 84 -106 d. 56 -70 Primi passi 1 -2 anni 80 -130 s. 98 -106 d. 50 -70 Età prescolare 2 -6 anni 80 -120 s. 98 -112 d. 64 -70 Età scolare 6 -13 anni (60 -80)-100 s. 104 -124 d. 64 -80 adolescente 13 -16 anni 60 -100 s. 118 -132 d. 70 -82

Pressione sanguigna La pressione sistolica nel bambino da 1 a 10 anni può essere calcolata: 90 mm Hg + (età del bambino in anni x 2) I limiti più bassi di pressione sistolica nel bambino da 1 a 10 anni : 70 mm Hg + (età del bambino in anni x 2)

Il bambino ha una elevata capacità di compenso circolatorio. I segni di ipotensione compaiono quando la perdita ematica ha superato il 25% della volemia totale; la frequenza cardiaca aumentata rimane l’indice di shock più precoce.

In ambito sanitario, parlando di bambini, si identificano tre grossi gruppi di età Neonato e lattante da 0 a 1 anno Bambino piccolo (young child) da 1 anno a 8 anni Bambino grande ( older child) al di sopra degli otto anni ( tecniche di rianimazione dell’adulto) Broselow Resuscitation Tape

PALS e PBLS basic and advences paediatric life support Obbiettivi: prevenire il danno anossico cerebrale Riconoscimento precoce dell’arresto respiratorio e/o cardiaco Tempestivo ed efficace allarme Supporto del circolo e del respiro (RCP) Trattamento dell’ostruzione delle vie aeree Utilizzo di presidi tecnici quali: tubo endotracheale, monitor, defibrillatore e farmaci.

Valutazione ABCDE A- airway and cervical spine (liberazione delle vie aeree e immobilizzazione della colonna cervicale) B- breathing (controllo e gestione della respirazione) C- circulation (controllo dell’attività circolatoria e delle emorragie) D- disability (valutazione della funzione neurologica) E- exposure (esposizione del paziente e controllo della temperatura)

A- vie aeree e controllo del rachide cervicale Valutazione delle vie aeree e dello stato di coscienza Immobilizzazione del rachide cervicale prima manualmente dopo con collare semirigido Ripristinare la pervietà delle vie aeree con la manovra di sublussazione anteriore della mandibola Ispezionare il cavo orale per evidenziare eventuali corpi estranei e per la rimozione di secrezioni, sangue e vomito.

JAW THRUST SUBLUSSAZIONE DELLA MANDIBOLA

B- respirazione e trattamento dei traumi toracici la valutazione dell’attività respiratoria si esegue con la manovre guardo ascolto sento (GAS) Guardando il torace e/o l’epigastrio se si sollevano ritmicamente Ascoltando eventuali rumori respiratori Sentendo l’eventuale passaggio di aria

GAS Guardo Ascolto Sento

Intubazine Pediatrica Generalmente nei bambini sotto gli 8 anni si usano tubi non cuffiati; la scelta della loro misura si basa sulla formula (età in anni diviso 4) + 4. Ad esempio: in un bambino di 6 anni (6: 4 = 1, 5 + 4 = tubo da 5, 5 mm). Anche per la scelta della profondità dell’inserzione del tubo si può usare, nei bambini di età superiore ai 2 anni, (oltre all’auscultazione accurata del torace) la formula: profondità in cm = età in anni diviso 2 + 12.

Iperventilare

Manovra di Sellick

Verifica posizione del tubo con End-tidal CO 2

La Maschera Laringea non é alternativa all’ intubazione bensì alla ventilazione con maschera facciale; tuttavia essa può essere provvisoriamente utilizzata, specie nel bambino più piccolo, in condizioni di difficoltoso posizionamento del tubo in trachea, tenendo conto però che non si isola la via aerea da quella digestiva e non si garantisce, in situazioni di emergenza, una sicura tenuta pneumatica conseguenti rischi di ipoventilazione e inalazione.

C- circolazione e controllo delle emorragie Rilevazione del polso per 10 secondi Nel lattante si procede alla ricerca del polso brachiale Nel bambino si ricerca il polso carotideo Reperire ed incanulare una vena Se la ricerca di vasi periferici e centrali risulta difficile reperire l’accesso intraosseo

Ricerca del polso brachiale e carotideo

D defibrillazione Scarica singola 50 -75 Joule

D- valutazione della funzione neurologica Stato di coscienza (schema AVPU) Diametro pupillare (midriasi, miosi) Grado di motilità volontaria ( spontanea e bilaterale)

Schema AVPU A (ALERT) vigile e parla spontaneamente V (VOICE) risponde agli stimoli verbali P (PAIN) reagisce solo agli stimoli dolorosi U (UNRESPONSIVE) non risponde a nessuno stimolo (coma)

Il PEDIATRIC TRAUMA SCORE è studiato per attuare una valutazione diagnostica e una osservazione clinica con un esame obiettivo di base, che stabilisce la gravità della lesione e la possibile prognosi. Pediatrica Trauma Score PTS +2 Peso >20 kg Vie aeree Normali Pressione Sanguigna >90 mmhg Livello Completamente di coscienza vigile +1 -1 10 -20 kg <10 kg Canula orale o nasale 50 -90 mmhg Obnubilato o qualsiasi perdita di coscienza Ferita aperta Nessuna Minore Fratture Nessuna Minori Intubato tracheotomia in urgenza <50 mmhg Comatoso Maggiore penetrante Frattura esposte o multiple Per l ‘utilizzo di questa scala, sommare il valore di ogni parametro, tenendo conto che il più alto valore possibile è +12 e quello più basso è -6.

Glasgow Coma Scale modificata per l’età pediatrica Apertura occhi Score 4 3 2 1 > 1 anno Spontanea Al comando Al dolore Non risposta <1 anno Spontanea Al rumore Al dolore Non risposta Migliore risposta motoria Score 6 5 4 3 2 1 > 1 anno <1 anno Obbedisce Spontanea normale Localizza il dolore Flette/si allontana dal dolore Flessione decorticata Estensione decerebrata Non risposta Migliore risposta verbale Score 5 4 3 2 1 >5 anni Orientato conversa Disorientato, conversa Parole sconnesse Suoni incomprensibili Non risposta 2 -5 anni Parole appropriate/frasi Parole inappropriate Pianto/grida persistenti Suoni incomprensibili Non risposta 0 -23 mesi Vocalizza ride Piange/è consolabile Pianto grida persistenti Suoni incomprensibile agitato Non risposta Se il bambino è incosciente e intubato, ci si avvale della risposta motoria.

E- esposizione del paziente e controllo della temperatura Spogliare il bambino per fare un esame testa piedi Evitare il rapido instaurasi dell’ipotermia

Valutazione secondaria Capo e collo : ispezionare occhi, pupille, controllare la capacità visiva, controllare se ci sono ferite, valutare la stabiltà dentaria Torace: valutare l’integrità della gabbia toracica, esami diagnostici come ECG , TAC Addome: valutare la presenza di abrasioni, dolori alla palpazione e rigonfiamenti Pelvi: valutare l’instabilità delle ossa del bacino, presenza di ematomi perineali, sanguinamento dal meato uretrale Colonna: vertebrale: identificare abrasioni, lacerazioni, rigonfiamenti e valutare la dolorabilità

Accesso intraosseo Ogni bambino gravemente traumatizzato necessita urgentemente di un accesso vascolare con il posizionamento endovenoso di almeno due agocannule di grosso calibro che consentano l’infusione di liquidi, farmaci e emoderivati. Se la ricerca di vasi centrali o periferici risultasse negativa, è possibile reperire l’accesso intraosseo. La sede di inserzione al di sotto dei 6 anni è la superfice antero-mediale della tibia prossimale, subito al di sotto della tuberosità tibiale anteriore. Sopra i 6 anni è preferibile usare, come punto di repere, il femore distale, l’ulna e il radio distali. Tramite la via intraossea possono essere somministrati tutti i farmaci di emergenza compresi colloidi, cristalloidi, sangue ed emoderivati.

Set per intraossea

L’Immobilizzazione corretta di un paziente vittima di un incidente stradale riduce notevolmente le conseguenze gravemente invalidanti : soprattutto nei traumi vertebromidollari o spinali

Principali presidi di immobilizzazione Collare cervicale Asse spinale pediatrica Immobilizzatore a decompressione Estricatori KED

Il bambino ustionato al secondo posto tra le cause di morte traumatica nei bambini al di sotto dei quattro anni di età ed al terzo posto in quelli di età superiore ritroviamo le lesioni termiche

Le lesioni termiche si suddividono in tre gradi a seconda della gravità Ustioni superficiali (epidermiche e dermiche superficiali) guaribili spontaneamente; Ustioni profonde (dermiche profonde e a tutto spessore) guaribili lentamente e con notevoli danni estetici. Necessitano sempre di trattamento chirurgico.

Ustioni epidermiche (ex 1° grado): Sono caratterizzate da eritema e cute edematosa. Dolorose, ma guaribili spontaneamente in pochi giorni. Non vengono inserite nel calcolo della SCU.

Ustioni dermiche superficiali (ex 2° grado superficiale): Si verifica distruzione fino al derma papillare e sono caratterizzate da bolle piene di essudato plasmatico gelatinoso. La vascolarizzazione e l’innervazione sono ancora funzionali. La riepitelizzazione avviene spontaneamente in circa 15 giorni.

Ustioni dermiche profonde (ex 2° grado profondo ) : Si verifica distruzione fino al derma profondo e quindi vengono coinvolti vasi e nervi. È impossibile la riepitelizzazione spontanea. Evolvono spesso in ustioni a tutto spessore. Sono caratterizzate da colorito biancastro e formazione di escare.

Ustioni a tutto spessore (ex 3° grado): La profondità dell’ustione può raggiungere i piani sottostanti alla cute fino all’osso. È sempre presente l’escara che può avere un aspetto variabile. La riepitelizzazione può naturalmente avvenire a iniziare dai bordi della lesione dopo allontanamento delle escare e la genesi di tessuto di granulazione.

SUPERFICIE USTIONATA Il problema principale di un pte ustionato è di determinare la percentuale di tessuto ustionato. Lo schema di Lund-Browder (meglio conosciuto come “Regola del nove” ) rappresenta un metodo semplice ed accurato; è un sistema che divide il corpo in sezioni ognuna delle quali rappresenta il 9% della superficie corporea.

SCHEMA DI LUND-BROWDER

il diagramma di Lund Browder adattato ai bambini valuta il capo proporzionalmente maggiore e gli arti proporzionalmente inferiori rispetto agli adulti

SCHEMA DI LUND-BROWDER

Valutazione superficie corporea ustionata Capo 18% Torace ant. 18% Torace post. 18% Arti sup. 9% Pube 1% Arti inf. 13, 5%

Il paziente ustionato è da considerarsi un “ paziente critico”; è di fondamentale importanza quindi un trattamento precoce ed adeguato delle condizioni generali e delle superfici ustionate per diminuire la morbilità e la mortalità. Il primo trattamento di un bambino ustionato è la valutazione primaria A: airway, B: breathing, C: circulation. Se non ci sono grosse compromissioni critiche alla valutazione primaria, si procede al trattamento delle ustioni con il raffreddamento delle superfici interessate irrigandole con acqua o soluzione fisiologica e successivamente coprirle usando garze all’idrogel. Successivamente è prioritario limitare la dispersione di calore derivata dalla distruzione dei tessuti: è necessario quindi coprire il paziente con appositi presidi (metallina), oppure con teli sterili ed una coperta.

Il reintegro volemico è la terapia principale per affrontare lo stato di shock conseguente all’edema e all’ipovolemia. Reperire velocemente una vena. Liquidi da infondere: 4 ml/kg/s. c. u. ad esempio per un bimbo di 10 kg ed un coinvolgimento del 20% della superficie corporea il fabbisogno di liquidi (colloidi o cristalloidi) sarà pari a 4 x 10 x 20 = 800 cc nelle 24 ore.

Quale che sia l’eziologia, la sopravvivenza dell’ustionato è in discussione quando l’ustione supera il 20% della superficie corporea totale (SCT) nell’adulto ed è maggiore dell’ 8% nel bambino

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PSICOLOGIA IN EMERGENZA Durante il soccorso di un bambino politraumatizzato, è importante prestare le cure necessarie per garantire un’assistenza clinica, ma non va sottovalutato l’aspetto psicologico del piccolo paziente e dei suoi familiari.

Aspetti psicologici Approccio adattato all’età nel bambino cosciente Approccio e sostegno ai genitori e fratellini Formazione e sostegno al personale infermieristico e medico

Il Bambino La reazione dei bambini agli incidenti varia a secondo dell’età; nei bambini piccoli prevale la paura e il rifiuto delle terapie; questi infatti si agitano e possono non essere in grado di comunicare, in quelli più grandi si nota uno stato di depressione, ansia e solo secondariamente di paura.

I familiari Presenza e coinvolgimento nelle procedure Gestione della sofferenza e dell’ansia Gestione del lutto in caso di decesso

I genitori Nei genitori si instaura il cosiddetto “senso di colpa”; si considerano infatti responsabili di ciò che è accaduto, della sofferenza del figlio e delle eventuali conseguenze fisiche, psicologiche ed estetiche.

Gli operatori Per molti operatori il doversi prendere cura di un bambino in condizioni critiche è indice di forte stress anche perché pochi di questi hanno avuto l’occasione di acquisire l’esperienza specifica ideale.

Non c’e niente di più tragico della morte traumatica di un bambino; questa ha spesso effetti devastanti non solo nella famiglia e negli amici ma anche sugli operatori che hanno gestito il soccorso

Defusing Discussione dell’evento critico e traumatico che il personale ha vissuto durante il soccorso. Deve durare dai 20 ai 45 minuti e deve essere fatta nelle primissime ore successive all’evento

Debriefing Ha caratteristiche simili al defusing; la discussione va condotta dopo due o tre settimane dall’accaduto

L’obbiettivo dei debriefing e defusing è quello di mitigare la sintomatologia post stress (insonnia, irritabilità, aggressività, apatia, cinismo) ed ottenere la legittimazione delle reazioni (anche quelle peggiori) avute durante il servizio

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