PEGravitsemusavanne Sari Junnola Taina Kalke Minna Pitknen Sirpa

PEG-ravitsemusavanne Sari Junnola Taina Kalke Minna Pitkänen Sirpa Töyrylä 17. 5. 2019

PEG-ravitsemusavanne 2. 12. 2020 2 PEG mikä ja miksi • Pergutaaninen tarkoittaa ihonläpi tapahtuvaa toimenpidettä • Endoskooppinen, videoavusteinen kirurgia • Gastrostooma eli mahalaukkuavanne pieni ihon läpi mahalaukkuun johtava aukko tai kanava

PEG-ravitsemusavanne • Gastronomialetkulla tarkoitetaan ravitsemusletkua, joka viedään vatsanpeitteiden läpi mahalaukkuun ravinnon saannin turvaamiseksi • Vaatii toimivan maha-suolikanavan • Väliaikainen esim. sädehoidon aiheuttaman kurkkukivun vuoksi • Pysyvä esim. nielemisvaikeus, kyvyttömyys syödä suun kautta • Ravitsemusletkun kautta voidaan laittaa tehdasvalmisteista nestemäistä ruokaa, juomaa ja tarvittavat lääkkeet 2. 12. 2020 3

PEG-ravitsemusavanne 2. 12. 2020 4 Miksi ravintoletku Ø Vaikeuksia saada riittävästi ravintoa suun kautta (vajaaravitsemus) Ø Ongelmia suun ja/tai nielun alueella, ruokatorvessa tai mahalaukussa Ø Nielemisongelmia, jotka voivat johtaa tukehtumiseen tai aspirointiin (ruokaa päätyy henkitorveen) Ø Varmistaa tärkeiden ravintoaineiden riittävä saanti Ø Vahvistaa kehoa, auttaa toipumista ja turvaa riittävän energian saannin, tukee kasvua ja kehitystä,

PEG-ravitsemusavanne PEG-ensiletkun asennus • Potilas tulee kotoa tai osastolta polikliiniseen toimenpiteeseen • Kutsukirjeessä kirjallinen ohjeistus PEG-letkun asennuksesta sekä gastroskopiavalmistautumisohje • Antikoagulanttilääkityksen tauotus kysytään hoitavalta lääkäriltä • Ravinnotta 6 tuntia edeltävästi • Antibioottiprofylaksia, Zinacef 1. 5 g iv aikuisilla, lapsilla painon mukaan 2. 12. 2020 5

PEG-ravitsemusavanne 2. 12. 2020 PEG-ensiletkun asennus jatkuu… • PEG-letku asennetaan pääosin endoskopiaavusteisesti (pergutaaninen endoskooppinen gastrostomia) • Asennetaan yleensä paikallispuudutuksessa ja suonensisäisessä kevyessä sedaatiossa • Mahalaukku nostetaan letkun avulla kiinni vatsanpeitteisiin, johon se viikkojen kuluessa kiinnittyy • Tällöin muodostuu kanava iholta mahalaukkuun 6

PEG-ravitsemusavanne 2. 12. 2020 7

PEG-ravitsemusavanne PEG-ensiletkun asennus jatkuu… • Potilaan ohjaus! • Nielu puudutus, spray ja geeli • Rauhoittava- ja kipulääkitys suonensisäisesti • Potilas vasemmalla kyljellään toimenpidevuoteella, suusuojus asennetaan potilaan hampaiden väliin • Tähystin viedään nieluun ja siitä ruokatorveen näköyhteydessä • Tarkistetaan esteetön kulku pohjukaissuoleen 2. 12. 2020 8

PEG-ravitsemusavanne 2. 12. 2020 9 PEG-ensiletkun asennus jatkuu… • Potilas käännetään selälleen • Kirurgi etsii tunnustelemalla vatsanpeitteiden päältä sopivan punktiokohdan, tähystin vatsassa varmistamassa kohdan sopivuuden • Vatsanpeitteiden pesu ja PEG-letkun asennus kirurgin toimesta • Toimenpiteen jälkeen varmistetaan PEG-letkun toimivuus aspiroimalla mahalaukun sisältöä ruiskun avulla • Ensiletku on väliaikainen ja vaihdetaan ballonki PEG-napiksi tai –letkuksi. Vaihto noin 3 -4 kuukauden kuluttua. Aikuiset polikliinisesti ja lapset anestesiassa.

PEG-ravitsemusavanne Ravitsemus PEG-letkun kautta Ravitsemussuunnitelma • Ravitsemusterapeutti määrittelee ravintovalmisteen laadun ja energiamäärän Ø Potilaan paino, pituus, fyysinen aktiivisuus ja muut sairaudet, ravitsemus suun kautta 2. 12. 2020 10

PEG-ravitsemusavanne Ravitsemus PEG-letkun kautta jatkuu… • Toimenpidepäivänä ei ravintovalmisteita Ø 4 – 6 h kuluttua toimenpiteestä steriiliä vettä tai 5% sokeriliuosta noin 100 ml: n annoksissa muutamia kertoja Ø Perusnesteytyksestä huolehditaan vielä suonensisäisesti lääkärin ohjeen mukaan 2. 12. 2020 11

PEG-ravitsemusavanne Ravitsemus peg-letkun kautta jatkuu… • Toimenpidettä seuraavana päivänä Ø Ensimmäiset päivät ns. aloitusvalmisteilla 300 - 500 ml/vrk: kuiduton/vähäkuituinen pieni energiapitoisuus (0, 5 - 1 kcal/ml) Ø Aloitus aina syöttöpumpulla 20 – 40 ml/h Ø Vatsaoireiden seuranta: jos ripulia, oksentelua tai vatsakipua -> annoksia ja antonopeutta vähennetään 2. 12. 2020 12

PEG-ravitsemusavanne 2. 12. 2020 13 Ravitsemus PEG-letkun kautta jatkuu… • Syöttöpumpun tiputusnopeutta lisätään asteittain niin, että haluttuun tiputusnopeuteen päästään 1 - 2 viikon aikana • Tiputusnopeustavoite 125 ml/h, maksimi 200 ml/h • Noin viikon - kahden kuluttua aloituksesta siirrytään perusvalmisteisiin; kuitu-, proteiini- ja energiapitoisuudet suurempia • Samalla nostetaan ravintovalmisteiden määrää (n. 1500 ml ravintovalmistetta sisältää norm. kokoisen aikuisen riittävän energia-, hiven- ja vitamiinitarpeen) • Ravintovalmisteiden lisäksi hanavettä 600 – 800 ml/vrk (kuume, ripuli, oksentelu nostavat nesteen tarvetta) • Suonensisäinen nesteytys lopetetaan kun ravintovalmisteiden määrä n. 1000 ml/vrk • Alussa painoa seurataan viikoittain

PEG-ravitsemusavanne Ravitsemus PEG-letkun kautta jatkuu… • Ruokailu suun kautta voidaan aloittaa lääkärin luvalla 4 – 6 h toimenpiteen jälkeen, usein kuitenkin seuraavana päivänä Ø Pienillä annoksilla nestemäistä tai sosemaista ruokaa Ø Annoskokoja ja –määriä lisätään päivittäin Ø Käyttämätöntä PEG-letkua tulee huuhdella päivittäin 50 ml: llä hanavettä 2. 12. 2020 14

PEG-ravitsemusavanne Ravitsemus PEG-letkun kautta jatkuu… Ateriarytmin valinta • Jatkuva syöttö: yhtäjaksoisesti usean tunnin aikana (suositellaan 6 h taukoa, jotta mahalaukun p. H laskee normaalitasolle) • Annossyöttö: annetaan kerta-annoksina Ø Ø Siirrytään jatkuvasta syötöstä asteittain noin viikon kuluttua toimenpiteestä Tavoite 4 – 6 ateriaa päivässä 3 – 4 h välein / ateriarytmi Useimmiten ruiskun avulla 15 – 30 min aikana Kerta-annos maksimissaan 400 ml • Yösyöttö: käytetään lähinnä lapsilla Syöttötekniikan valinta • ruiskulla, ravitsemuspumpulla, siirtoletkuston avulla 2. 12. 2020 15

PEG-ravitsemusavanne Ravitsemus PEG-letkun kautta jatkuu… • Hyvä käsihygienia! • Potilaalla istuma-asento tai vuoteessa pääty kohotettuna 30 – 40 astetta Ø Kohoasento vielä ½ – 1 tunti ravinnon antamisen jälkeen • PEG-letkun toimivuus tarkistettava aina ennen käyttöä Ø 10 - 20 ml hanavettä 50 ml: n ruiskuun Ø Vedetään mahalaukun sisältöä ruiskuun Ø Työnnetään ruiskun sisältö takaisin mahalaukkuun • Letku huuhdellaan noin 50 ml: lla hanavettä aina ennen ja jälkeen ravinnon tai lääkkeenoton sekä joka 4. tunti jatkuvan syötön aikana • Letkuun laitettavien nesteiden tulee olla huoneenlämpöisiä 2. 12. 2020 16

PEG-ravitsemusavanne Ravitsemus PEG-letkun kautta jatkuu… • Lääkäri tai farmaseutti varmistaa oikeat lääkemuodot Ø Voidaanko jauhaa tai liettää, voidaanko vaihtaa mikstuuraksi • Pillerit jauhetaan ja lietetään pieneen vesimäärään jokainen lääkevalmiste omassa kupissaan, annetaan lääkevalmiste kerrallaan • Nestemäiset sellaisenaan • Annetaan ruiskulla • Lopuksi huuhdotaan 50 ml: llä vettä 2. 12. 2020 17

PEG-ravitsemusavanne Ravitsemus PEG-letkun kautta jatkuu… • Ravitsemuspumpun siirtoletkusto ja käsivarainen siirtoletkusto vaihdetaan päivittäin • Nappisyöttöletku vaihdetaan viikoittain 2. 12. 2020 18

PEG-ravitsemusavanne 2. 12. 2020 19 Esimerkkejä kuiduttomista perusletkuravitsemusvalmisteista (Nestle, Nutricia) Tuotteen nimi Energiasisältö Tuotekuvaus 1 kcal/ml Helposti imeytyviä perusletkuravintovalmisteita, jotka sopivat vajaaravitsemuspotilaille 1, 5 kcal/ml Runsasenerginen letkuravintovalmiste potilaille, joilla on kasvanut energiantarve tai nesterajoitus. Sopii yölliseen ravitsemukseen. • Isosurce Protein • Nutrison Protein Plus 1, 3 kcal/ml Potilaille, joilla on lisääntynyt proteiinintarve tai mahdollinen metabolinen stressi kuten syöpä, palovamma, immuunivaje, infektio. • Nutrison Pre 0, 5 kcal/ml Potilaille, joille aloitetaan letkuruokinta. Käytetään vain lyhyen aikaa. 1 kcal/ml Potilaille, joilla on lehmänmaitoallergia. Maidoton, kasvispohjainen. • Isosource Standard • Nutrison • Isosource Energy • Nutrison Energy • Nutrison Soya

2. 12. 2020 PEG-ravitsemusavanne 20 Esimerkkejä kuitupitoisista perusletkuravitsemusvalmisteita (Nestle, Nutricia) Tuotteen nimi • Nutrison 1200 Complete Multi Fibre • Nutrison Energy Multi Firbe • Isosource Energy Fibre • Nutrison Protein Plus Multi Fibre • Isosource Protein Fibre • Nutrison Soija Multi Fibre Energiasisältö Tuotekuvaus 1, 2 kcal/ml Potilaille, joilla on alentunut energiantarve. 1, 5 kcal/ml Potilaille, joilla on lisääntynyt energiantarve tai nesterajoitus. Sopii yölliseen letkuravitsemukseen. 1, 25 kcal/ml Potilaille, joiden proteiinintarve on lisääntynyt (esim. syöpäpotilaat, murtumia, palovammoja, infektioita). 1 kcal/ml Soijapohjainen ravitsemusliuos, joka sopii maitoallergisille ja laktoosi-intoleranssista kärsiville. Lisäksi erityisvalmisteita muun muassa diabeetikoille, maha-suolikanavan häiriöistä kärsiville, ripuliherkille ja lapsille.

PEG-ravitsemusavanne 2. 12. 2020 21 Hoito-ohjeita • Suihkuun toimenpiteen jälkeisenä päivänä, saunoa ja uida voi noin viikon kuluttua • Ihoalue puhdistetaan päivittäin portin ympäriltä, myös iholevyn alta, huolellinen kuivaus, taitos letkun juureen jos erittävä • Toimenpiteen jälkeisestä päivästä ensiletkua pyöritetään ravitsemuksen yhteydessä • Päivittäinen tarkistus, iholevy ei saa painaa ihoa kuopalle • Syljeneritys laskee, hyvä suuhygienia • Ksylitoli-purukumi ja –karamellit stimuloivat syljeneritystä

PEG-ravitsemusavanne Hoito-ohjeita jatkuu… • Tarkista viikoittain ballongin vesimäärä Ø Aspiroi ballongin vesi 5 ml: n ruiskulla Ø Vaihda uusi neste tilalle (aqua tai hanavesi) • Uusi PEG-letku vaihdetaan 3 -4 kk: n välein Ø kotona tai poliklinikalla Ø lapsilla ensiletku vaihdetaan PEG-napiksi aina anestesiassa 2. 12. 2020 22

PEG-ravitsemusavanne 2. 12. 2020 23 Introducer-tekniikalla asennetun MIC-KEY ravintoportin tai MIC-Bolus letkun hoito • Puhdista vedellä / desinfioivalla valmisteella stooma-alue ja ankkurinappien seutu • Tarkkaile ankkuri-nappien juurta huomioi kipu, punoitus, eritys • Ankkurinappeja ei saa pyörittää!! • Pyörittele PEG-nappia tai letkua päivittäin Peseytyminen • Suihkussa päivittäin • Kylvyssä vasta kun ankkurinapit ovat irronneet Ankkurinappien ompeleet • Sulavat yleensä 2 – 4 viikossa napit putoavat • Katkaistaan noin neljän viikon kohdalla jos napit eivät ole irronneet

PEG-ravitsemusavanne Vinkkejä arkeen • Selkeät rutiinit helpottavat muistamista ballongin vesimäärä • Hyvä käsihygienia !! 2. 12. 2020 24

PEG-ravitsemusavanne Mahdollisia ongelmatilanteita • syöttöletkun tai portin irtoaminen vaihda välittömästi uusi letku/nappi, tai asenna joku muu letku ravitsemuskanava umpeutuu nopeasti • Syöttöportin tai letkun tukkeutuminen aspiroi letku/nappi mahd. tyhjäksi letkuun lämmintä aquaa/ Vichyä /Coca-Colaa anna vaikuttaa 5 – 10 min tarvittaessa yhteys PEG-hoitajaan • Vatsavaivat ja ripuli liian nopea ravitsemus liian kylmä / vanha ravitsemusvalmiste vatsainfektio ravintosisällön muutokset, lääkitys yms • 2. 12. 2020 25

PEG-ravitsemusavanne 2. 12. 2020 • Ummetus liikunta kuitupitoinen ravintoliuos • Ilmaa mahalaukussa hyvä kylkiasento avaa korkit huuhtele letku • Pahoinvointi hidas ravitsemus puoli-istuva asento jos oksentelu jatkuu yli vuorokauden yhteys hoitotahoon tai Peg-hoitajaan 26

PEG-ravitsemusavanne Yleisimmät iho-ongelmat ja niiden hoito: • Granulaatiokudos * muodostuu kun elimistö korjaa leikkaushaavaa, yksilöllistä tarkista letkun/napin oikea kireys ja paksuus laapistus 2 % -hydrocortisoni-rasva Diadermia kynällä polttaminen • Ihon punoitus, arkuus ja märkäinen eritys puhdistus, suihkutus ja kuivaus ilmakylpy imevä sidos/ sidetaitos uuden Pegin vaihto 2. 12. 2020 27

PEG-ravitsemusavanne Yleisimmät iho-ongelmat jatkuu……. • verenvuoto jos runsasta ja joukossa mahansisältöä yhteys hoitotahoon Yleisesti punoitus ja kipu johtuvat mahansisällön vuodosta pahenee kunnes vuoto jatkuu 2. 12. 2020 28

PEG-ravitsemusavanne 2. 12. 2020 29 Lähteet: • Hämäläinen E. , Kiho E. , Kulmala M. , Lehesvuori P. , Naumanen L. & Siljamäki-Ojansuu U. 2005. PEG-potilaan hoito-opas henkilökunnalle. 2. painos. Ravitsemusterapeuttien yhdistys ja Suomen Gastroenterologiahoitajien yhdistys. • Maansaari I. 2016. Peg-potilaan ravitsemushoidon toteuttaminen. Opas akuutti-kuntouttavan osaston henkilökunnalle. Opinnäytetyö. Hämeen ammattikorkeakoulu. Saatavissa: https: //www. theseus. fi/bitstream/handle/10024/121755/Maansaari_Iida. pdf; jsessionid=C 54 D 1620 A 04 E 1440 DFB 2 F 7 BE 6788 B 61 B? sequence=1 • Mahalaukun tähystys (gastroskopia). Potilasohje. Eksote. Saatavissa: http: //www. eksote. fi/terveyspalvelut/poliklinikat-toimenpideyksikot/kirurgianpoliklinikka/Documents/Mahalaukun%20 t%C 3%A 4 hystys%2 c%20 gastroskopia. pdf • Mäkelä R. PEG-potilaan ravitsemus. 2017. Saatavissa: https: //docplayer. fi/42942354 -Peg-potilaan-ravitsemusterapeutti-roope-makela. html • Nutricia. Kliiniset ravintotarvikkeet. Saatavissa: https: //www. nutricia. fi/ • PEG-potilaan kotihoito-ohje, potilasohje. Lapin sairaanhoitopiiri. 2016. Saatavissa: http: //www. lshp. fi/fi. FI/Potilaille_ja_laheisille/Potilasohjeita__Ohjeita/Pegpotilaan_kotihoitoohje_Potilasohje(7849) • PEG-ruokintaletkun laitto. Potilasohje. Eksote. Saatavissa: http: //www. eksote. fi/terveyspalvelut/poliklinikat-toimenpideyksikot/kirurgian-poliklinikka/Documents/PEGRUOKINTALETKUN%20 LAITTO. pdf • Potilasohje MIC-tuotteille. Mylan. Saatavissa: http: //www. mic-key. fi/-/media/mickeyfi/files/mic_potilasohje_a 5_fin_200218. pdf? la=fi-fi • Ravitsemusavanne (PEG) hoito-ohje. Eksote. Saatavissa: http: //www. eksote. fi/terveyspalvelut/poliklinikat-toimenpideyksikot/kirurgianpoliklinikka/Documents/Ravitsemusavanne%20%28 PEG%29%20 potilaanhoito-ohje. pdf • Ravintoletkun (peg-letkun) hoito, potilasohje. Carea. Saatavissa: http: //www. carea. fi/import/. 3. %20 Potilasohjeet/Kirurgia/Gastrokirurgia/120117%20 Ravintoletkun%20%28 PEG-letkun%29%20 hoito. pdf • Saarnio J. , Pohju A. & Ahtola H. 2014. Enteraalisen ravitsemuksen aiheet ja toteuttaminen. Duodecim 2014; 130 (21). Saatavissa: https: //www. duodecimlehti. fi/lehti/2014/21/duo 11943