Lokomon Sairauskassa TERVETULOA TALOONTILAISUUS 2020 TAINA TUOMINEN Typaikkakassa

Lokomon Sairauskassa TERVETULOA TALOONTILAISUUS 2020 TAINA TUOMINEN

Työpaikkakassa Perustettu 1917 Sairausvakuutuslain mukaista toimintaa vuodesta 1974 Mikä on Lokomon Sairauskassa? Jäseniä tällä hetkellä 1893, joista eläkeläis- ja ulkojäseniä 368 Sairauskassan toimisto sijaitsee Tampereella Lokomonkadulla, Metso Minerals Oy: n tehdasalueella Toimihenkilöt ◦ Taina Tuominen, Kassanjohtaja ◦ Raili Lehtinen, Vakuutussihteeri ◦ Hanna Hautamäki, Vakuutussihteeri

Lokomon Sairauskassan toimintapiiri Toimintapiiriin kuuluvat osakkaat (työnantajat) � Hollming Works Oy, Hollming Works Oy: n osalta kassan toimintapiiriin kuuluvat Parkanosta Kankaanpäähän siirtyneet henkilöt sekä Hollming Oy: n palvelukseen siirtyneet henkilöt, jotka ovat ennen siirtymistään olleet Lokomon Sairauskassan jäseniä. Poistunut toimintapiiristä 31. 3. 2019 � John Deere Forestry Oy, Tampere � Metso Minerals Oy � Valmet konserniin kuuluva Valmetin Työterveys Tampere � Parker Hannifin Manufacturing Finland Oy, Tampere � Metso Oyj: n ja Valmet Oyj: n osakeyhtiöihin siirtyneet henkilöt, jotka ovat ennen siirtymistään olleet Lokomon Sairauskassan jäseniä. � Tevo Lokomo Oy, Tampere � Supersteel Oy, Parkano � Finla Työterveys Tampere, kassan toimintapiiriin kuuluvat Metso Shared Services Oy: n palveluksesta Finla Työterveys Tampereen palvelukseen siirtyvät henkilöt, jotka ovat ennen siirtymistään olleet Lokomon Sairauskassan jäseniä � Lokomon Sairauskassa Lisäksi kassan jäseniksi kuuluu ulko- ja eläkeläisjäseniä (omat kriteerit)

Lokomon Sairauskassan jäseniksi kuuluvat kaikki toimintapiiriin kuuluvien työnantajien palveluksessa olevat työntekijät ja toimihenkilöt Jäsenyys on automaattinen (jos työsuhteen kesto yli 4 kk) Jäsenyys Jäsenmaksu on 1, 1 % bruttopalkasta. Jäsenmaksun kattosumma on 48, 00 €/kk. Eläkeläis- ja ulkojäseneksi pääsee, jos on ollut Sairauskassan jäsenenä ennen työsuhteen päättymistä tai eläkkeen alkamista 15 vuotta Eläkeläisjäsenen jäsenmaksu 1, 7 % bruttoeläkkeestä Ulkojäsenen jäsenmaksu 24, 00 €/kk

Työpaikkakassa on vakuutuskassalain mukainen vakuutuskassa, joka on saanut Kelalta suostumuksen myöntää jäsenilleen sairausvakuutuslain mukaisia etuuksia. Osa Suomen sairauskassoista toimii ns. täydennyskassoina, jotka eivät myönnä Kelan etuuksia. Lokomon Sairauskassasta hoidetaan oman kassatoiminnan lisäksi kahden täydennyskassan toimintaa: Työpaikkakassa käsitteenä - UTC: n Sairauskassa - Tamfeltin Sairauskassa Työpaikkakassoja on yhteensä Suomessa tällä hetkellä 56, täydennyskassoja 60 Työpaikkakassan toimintaa ohjaa samat ohjeet kuin Kelassa ja niillä on samat järjestelmät käytössä

Juridisesti itsenäisesti yksiköitä Oma hallinto Sairauskassan hallinto 1/2 • Lokomon Sairauskassan hallituksessa yhdeksän jäsentä (9), edustettuna sekä työntekijöitä, toimihenkilöitä, että ylempiä toimihenkilöitä. Osakkaiden edustajana hallituksessa Metso Mineralsilta Riina Ainasvuori • Hallituksen jäsenten vaali sääntömääräisessä marraskuun kassankokouksessa Kassan palveluksessa työskentelee kassanjohtaja ja 2 vakuutussihteeriä Lokomon Sairauskassan asiantuntijalääkäreinä toimivat : • Aulikki Juntunen, Pihlajalinna, Työterveys, Tampere • Matti Raittinen, Kela, Tampereen toimisto

Jäsenistö pääasiassa työtä tekeviä vakuutettuja Sairauskassan hallinto 2/2 Ylin päätäntävalta kassan asioissa on kassankokouksella, johon jokaisella kassan jäsenellä on oikeus osallistua. Sääntömääräiset kassankokoukset pidetään kaksi kertaa vuodessa (huhtikuu ja marraskuu) • Huhtikuussa tilinpäätöskokous • Marraskuussa hallituksen jäsenten vaali • Hallituksen esittämät sääntömuutokset päätetään kassankokouksessa

Toiminnan säätely ja valvonta SAIRAUSKASSAN TOIMINTAA SÄÄTELEE SAIRAUSKASSAN TOIMINTAA VALVOO Kelan etuudet Finanssivalvonta ◦ Sairausvakuutuslaki ◦ Kelan etuusohjeet Sairauskassan lisäetuudet ◦ Vakuutuskassalaki ◦ Vakuutuskassa-asetus ◦ Sairauskassan omat säännöt Kela Vakuutus- ja rahoitusneuvonta (Fine) Sairauskassan hallitus

Kelan etuudet Työpaikkakassan hoitamat etuudet 1/2 • Sairaanhoidon korvaukset: • lääkärinpalkkiot, • hammaslääkäripalkkiot, • tutkimus ja hoito, • fysioterapia, • matkat, • yöpymisraha • Lääkekorvaukset • Sairauspäivärahat • Erityishoitoraha • Vanhempainpäivärahat Kela vastaa jäsenten muiden kuin yllä mainittujen etuuksien käsittelystä

Sairauskassan omat lisäetuudet Työpaikkakassan hoitamat etuudet 2/2 ◦ Lääkärinpalkkiot (myös toimistomaksut) ◦ Psykologin ja psykoterapeutin palkkiot (rajoitus) ◦ Poliklinikka-, terveyskeskusmaksut ja sairaalamaksut (julkinen terveydenhuolto) ◦ Lääkkeet ◦ Tutkimus ja hoito (laboratoriotutkimukset, patologian alan tutkimukset ja kuvantamistutkimukset) ◦ Matkat ◦ Apuvälineet ◦ Silmälasit ◦ Hammashoito ◦ Fysioterapia ja hieronta ◦ Jalkahoito ◦ Hautausavustus

LISÄETUUDET 14 § Sairaanhoidon korvaukset Kassa korvaa tarpeellisesta hoidosta johtuvia kustannuksia jäsenelle, jonka sairauden, raskauden tai synnytyksen johdosta on turvauduttava lääkärin tai muun asianmukaisen ammattikoulutuksen saaneen henkilön hoitoon. Korvausta maksetaan siltä osin, minkä hoito tarpeettomia kustannuksia välttäen, jäsenen terveydentilaa kuitenkaan vaarantamatta, olisi tullut maksamaan. Näissä säännöissä tarkoitettuna lääkärinä pidetään myös hammaslääkäriä.

Lääkärinpalkkiot Esimerkkejä korvauksista: � Ilman lähetettä korvataan 80 % � Oman työterveyslääkärin lähetteellä erikoislääkärin palkkiot korvataan 100 % � Silmälääkäri, gynekologi, urologi: ei tarvita lähetettä, korvaus 100 % � Esimerkki: � Erikoislääkärikäynti maksaa 80, 00 € � Kela-korvaus 13, 50 € � Kassan lisäetuus työterveyslääkärin lähetteellä 66, 50 € tai ei-lähetteellä 50, 50 € � Omavastuu lähetteellä 0 €, ilman lähetettä 16, 00 € � Monet lääkärikeskukset perivät myös toimistomaksua, � Näistä ei makseta Kela-korvausta � Kassan korvaus 80 – 100 % (ei lähetettä / lähetteellä)

Lokomon Sairauskassa maksaa tutkimuksesta ja hoidosta korvausta 80 % korvaus pitää sisällään sekä Kela-korvausta että sairauskassan lisäetuutta, eli asiakkaan omavastuu 20 % Esimerkkejä korvauksista: • Mitä on tutkimus ja hoito? • laboratoriotutkimukset • tähystystoimenpiteet luonnollisten aukkojen kautta (esofago-, gastro-, duodenos-, kolonos-, sigmoideoskopia) • patologian alan tutkimukset • kuvantamistutkimukset (esim. ultra-, röntgen- ja magneettitutkimukset) • vastaanottokäynnin yhteydessä tehtävät pientoimenpiteet, esim. luomenpoisto • Kustannusesimerkkinä polven magneettitutkimus Terveystalolla à 412 €: tästä Kela korvaa 93, 00 €, kassa korvaa 236, 60 € ja asiakas maksaa 20 % eli 82, 40 €.

Julkinen terveydenhuolto korvataan kokonaan: • Poliklinikkamaksut • Terveyskeskusmaksut • Sairaalamaksut Esimerkkejä korvauksista: Apuvälinekorvaus • 300, 00 € ensimmäisten hankkiminen, sen jälkeen 150, 00 € kolmen vuoden välein • Lääkärin lähete tarvitaan • Tyypillisiä apuvälineitä erilaiset tuet ja pohjalliset Matkakorvaukset • Sairaanhoidon kannalta välttämättömät matka- ja majoituskustannukset halvinta kulkutapaa käyttäen, ellei muuta matkustustapaa sairauden laadusta tai liikenneolosuhteista johtuen ole pidettävä välttämättömänä

Lääkekorvaukset Esimerkkejä korvauksista: • Alkuomavastuuta ei korvata • Omavastuu 5, 00 € / lääke • Korvataan lääkärin määräämät Kela-korvattavat reseptivalmisteet • Viitehintajärjestelmä • Jäsenten erityiskorvattavat lääkeoikeudet käsitellään kassassa • Sopimusapteekeista laskutus suoraan Jalkahoito • Korvataan 75 % • Hoidon tarpeen tulee olla vastaanotolla todettu, työterveyslääkärin lähete tarvitaan • Korvattava hoitosarja yhdellä lähetteellä kolme (3) hoitokertaa • Hoidon antajan tulee olla koulutettu jalkaterapeutti

Fysikaalinen hoito ◦ Korvaus fysikaalisesta hoidosta 75 %, yhdellä lähetteellä enintään 8 hoitokertaa ◦ Tarvitaan (työterveys)lääkärin lähete ◦ Pirkanmaalla käytettävä kassan sopimuspaikkoja (muualla, esim. Helsinki, omavalintainen hoitopaikka) ◦ Sopimuspaikat laskuttavat kassan osuuden suoraan sairauskassalta, asiakas maksaa vain omavastuuosuuden Esimerkkejä korvauksista: Hieronta ◦ Korvataan vuosittaisen korvauskaton mukaisesti, vuonna 2020 korvauskatto 160, 00 € / vuosi ◦ Lääkärin lähetettä ei tarvita ◦ Omavalintainen hoitopaikka, edellytyksenä koulutettu hieroja (oikeuden hierojan ammattinimikkeen käyttöön voi tarkistaa Valviran ylläpitämästä Julki. Terhikistä: https: //julkiterhikki. valvira. fi/? lang=fi) ◦ V. 2019 alusta lukien hierontakorvaus mahdollista käyttää myös kiropraktikon, naprapaatin tai osteopaatin hoitoihin. ◦ Ei suoralaskutusta, kustannukset maksetaan itse ja korvausta haetaan Sairauskassalta, tositteista tulee käydä ilmi jäsenen eli hoidettavan tiedot, hoidon kustannus, hierojan tiedot ja maksuosoite (=tilinumero, mihin korvaus maksetaan)

Esimerkkejä korvauksista: Hammashoito ◦ Hammashoidon kustannuksista Kela-korvausta taksojen mukaan ◦ Lisäetuutena käytettävissä 350, 00 € hammasrahaa kalenterivuosittain (edellyttää vuoden jäsenyyttä kassassa) ◦ Hammashoidon yhteydessä otetut röntgenit = tutkimusta ja hoitoa = korvaus 80 % (ei vähennä hammasrahaa), omavastuu 20 % katetaan hammasrahasta, jos sitä jäljellä ◦ Maksusitoumus käy maksuvälineenä sopimushammaslääkäreillä, maksusitoumuksen saa sairauskassalta, pyydä mukaasi hammashoitoon mennessäsi ◦ Voi käydä myös itse valitsemassaan hoitopaikassa, maksaa kulut itse tai pyytää lasku, ja toimittaa Sairauskassalle ◦ Suositellaan maksettavaksi kustannukset kokonaisuudessaan (myös Kela-korvauksen osuus), nopeuttaa kokonaiskorvauksen (lisäetuuden) käsittelyä ◦ Mahdollisuus saada lisäkorvausta proteettiseen hoitoon, oikomishoitoon tai purentafysiologiseen hammashoitoon, max. lisäkorvaussumma hammasrahan (350 €) suuruinen

Silmälasiraha Esimerkkejä korvauksista: ◦ 450, 00 € kolmen vuoden välein ◦ 300, 00 € kahden vuoden välein ◦ edellyttää 1 vuoden jäsenyyttä kassassa (300, 00 €) ◦ Maksusitoumus käy maksuvälineenä sopimusoptikkoliikkeissä, maksusitoumuksen saa sairauskassalta ◦ Voi hankkia lasit myös itse valitsemastaan paikasta, maksaa kulut itse ja hakea korvausta Sairauskassalta (tarkista aina, että ostokuitissa näkyy asiakkaan nimi!) ◦ Silmälasirahaa vastaavan summan voi halutessaan käyttää myös silmien taittovirheiden korjausleikkaukseen ◦ Silmälaseista korvataan, jos ne ovat lääkärin tai optikon määräämät, silmälasien linssit tulee olla hiottu optisesti näkökykyä korjaaviksi.

Tapauskohtaisesti voidaan maksaa korvausta sairaalan yksityispotilaspaikalla annettavasta hoidosta KORVAUSANOMUS ON AINA TEHTÄVÄ ETUKÄTEEN SAIRAUSKASSAN HALLITUKSELLE. Yksityisiä lääkärikeskuksia ovat mm. Pihlajalinna Koskiklinikka, Mehiläinen, Suomen Terveystalo Yksityissairaalan leikkaustoimenpiteet KORVAUSANOMUKSESSA ON SELVITETTÄVÄ TOIMENPIDE, KUSTANNUSARVIO SEKÄ KUNNALLISEN PUOLEN HOITOMAHDOLLISUUDET. Yksityissairaalan laitosmaksuosuudesta (toimenpidemaksusta) korvataan 80 %, enintään kuitenkin 1500, 00€. Lisätietoa ja apua anomuksen tekemiseen saa Sairauskassasta

Lisää tietoa löytyy: www. lokomonsairauskassa. fi www. kela. fi