Linee guida ALS Nuove linee guida cosa cambiato

Linee guida ALS

Nuove linee guida: cosa è cambiato? • I principali cambiamenti introdotti nell’algoritmo ALS dalle nuove linee guida riguardano: 1. il rapporto ventilazioni/compressioni durante la RCP 2. il numero e l’energia degli shock da somministrare in caso di ritmo FV/TV e la valutazione del polso dopo gli shock di defibrillazione 3. la durata del ciclo di RCP ed il momento della palpazione del polso 4. l’uso dell’adrenalina durante i cicli di rianimazione.

Rapporto ventilazioni/compressioni durante la RCP Com’era prima: Per la rianimazione cardiopolmonare (RCP) del paziente adulto non ancora intubato, veniva raccomandato un rapporto di 15 compressioni toraciche alternate a 2 ventilazioni. Com’è adesso: Nelle stesse condizioni, il rapporto raccomandato per la RCP è ora di 30 compressioni toraciche alternate a 2 ventilazioni.

Perché? Il paziente in arresto cardiaco ha scarse necessità di ventilazione, mentre la circolazione prodotta dal massaggio cardiaco esterno, anche se correttamente eseguito, è appena sufficiente. Viceversa, le interruzioni del massaggio cardiaco portano ad una significativa ipoperfusione coronarica e cerebrale. La riduzione del numero delle ventilazioni rispetto a quello delle compressioni è stato introdotto per minimizzare il più possibile queste interruzioni.

Ritmi FV/TV Com’era prima: · In caso di ritmi defibrillabili (FV/TV senza polso), venivano consigliati fino a 3 shock di defibrillazione in rapida sequenza. L’energia prevista per i defibrillatori monofasici era di 200 -360 J per i primi 3 shock, e di 360 J per gli shock successivi. Per i defibrillatori bifasici non veniva consigliato uno specifico livello di energia. · Dopo una sequenza di shock, in caso di persistenza della FV/TV, era previsto 1 minuto di RCP, seguito da un nuovo tentativo di defibrillazione.

Com’è adesso: Le nuove linee guida consigliano un solo shock di defibrillazione, eliminando così gli shock in successione (triplette). Ciò per due motivi: 1. la maggior parte dei ritmi FV/TV risponde al primo shock, e solo raramente è necessario un nuovo tentativo immediato di defibrillazione; 2. la defibrillazione richiede l’interruzione del massaggio cardiaco per un tempo anche maggiore di quello necessario per effettuare le due ventilazioni.

L’energia consigliata per gli shock è massimale: 360 J per i defibrillatori monofasici, 150 -200 J per i bifasici. Ciò allo scopo di ottenere la massima efficacia della defibrillazione fin dal primo shock. La disponibilità crescente di defibrillatori bifasici consente oggi – grazie alle più basse energie impiegate - di minimizzare il rischio di danno elettrico al miocardio anche in caso di “massime” energie.

Dopo lo shock, è indicato effettuare la RCP per 2 minuti, qualunque sia il ritmo di uscita dalla defibrillazione. Ciò sempre al fine di dare la precedenza alla rianimazione cardiorespiratoria, e specialmente al massaggio cardiaco. Esistono tra l’altro evidenze che dimostrano come una buona RCP migliori le probabilità di successo della defibrillazione

Al termine dei due minuti, si controlla il ritmo e, se persiste FV/TV, si ripete uno shock seguito da due minuti di RCP. I cicli sono dunque: shock – RCP 2 minuti – controllo del ritmo; ecc. Della somministrazione di farmaci vasopressori si dirà più avanti.

Ritmi non-FV/TV Com’era prima: · In caso di ritmo non-FV/TV, era consigliato effettuare la RCP per 3 minuti, valutando il ritmo (ed eventualmente il polso) al termine di ogni ciclo di 3 minuti. · Nel caso di ritmo non-FV/TV comparso dopo uno shock di defibrillazione veniva consigliato 1 minuto di RCP senza farmaci, seguito da un controllo del ritmo e del polso se necessario. . Ciò per dare tempo ad un eventuale stato di temporaneo stordimento elettrico o e/o meccanico post-shock del cuore (“stunning”) di regredire, lasciando posto alla ripresa del ritmo cardiaco spontaneo.

Com’è adesso: · Anche per i ritmi non-FV/TV la durata dei cicli di rianimazione cardiorespiratoria è di 2 minuti. Si evita così la discrepanza della durata dei cicli tra i due tipi di ritmo (FV/TV versus non-FV/TV), ed ancor più di dover memorizzare due diverse durate dei cicli di RCP in caso di ritmo non-FV/TV (il famigerato asterisco: “ 3 minuti di RCP*; *= 1 minuto se dopo defibrillazione…. ”) notoriamente causa di confusione per gli operatori. · Il controllo del ritmo (ed eventualmente del polso) avviene sempre dopo 2 minuti, indipendentemente dal fatto che il ritmo non-FV/TV sia comparso dopo defibrillazione o no.

Controllo del polso durante la sequenza ALS Com’era prima: Il controllo del polso veniva raccomandato: · Al termine di ogni ciclo di RCP, se al momento del controllo del ritmo si fosse individuato un ritmo ECG compatibile con gittata cardiaca (controlla il ritmo ± controlla il polso); · Subito dopo la defibrillazione, se questa avesse prodotto la comparsa di un ritmo organizzato; ciò allo scopo di distinguere tra PEA e vera ripresa del circolo;

· Dopo un minuto di RCP senza farmaci in caso di sospetto “stunning” post- defibrillazione, sempre se dopo questo minuto fosse comparso un ritmo compatibile con gittata cardiaca. Una raccomandazione assai comune tra gli istruttori ALS, benché non fosse esplicitamente descritta nelle linee guida, prevedeva il controllo del polso ad ogni cambiamento del ritmo ECG.

Com’è adesso: · Al termine di ogni ciclo di RCP, nessun cambiamento rispetto alle linee guida precedenti: il polso va controllato se al momento del controllo del ritmo si individua un ritmo ECG compatibile con gittata cardiaca. L’unica differenza è la durata del ciclo di RCP (2 minuti invece che 1 o 3 minuti). Nelle linee guida il ritmo compatibile con gittata cardiaca viene definito “ritmo organizzato”, caratterizzato da complessi stretti o regolari.

· Il controllo del polso subito dopo uno shock non è più ritenuto necessario. Infatti: 1. Se dopo uno shock compare asistolia o la FV/TV resta immodificata, il controllo del polso è inutile, perché questi ritmi non sono associati a gittata cardiaca (un rapido controllo della connessione degli elettrodi in caso di asistolia è comunque consigliabile). 2. Anche se dopo uno shock compare un ritmo organizzato, è raro che questo sia accompagnato da un polso palpabile, e lo “stunning” è quasi la regola; è dunque preferibile ricominciare subito la RCP piuttosto che rischiare di prolungare ulteriormente - con la palpazione del polso - la pausa della RCP già indotta dalle manovre di defibrillazione.

· Il “minuto di RCP senza farmaci” seguito dalla palpazione del polso è stato sostituito dalla rivalutazione del ritmo (ed eventualmente del polso) al termine del ciclo di 2 minuti. Naturalmente, e non diversamente da prima, il polso deve essere controllato ogniqualvolta, durante la rianimazione, il paziente dia segni di vita (respiro, movimenti, tosse, ecc. ). In caso di incertezza sulla presenza o meno di polso, è indicato ricominciare la RCP senza indugi. L’eventuale prosecuzione per breve tempo della rianimazione cardiorespiratoria in presenza di ripresa del circolo spontaneo non è ritenuta dannosa, in mancanza di evidenze chiare a riguardo

Uso dell’adrenalina durante i cicli di rianimazione Com’era prima: · L’adrenalina (1 mg ev) andava somministrata ogni 3 minuti. · In caso di ritmo non-FV/TV, l’adrenalina andava somministrata prima possibile, e ripetuta ogni 3 minuti. · In caso di ritmo FV/TV, l’adrenalina andava somministrata dopo i primi 3 shock inefficaci, e poi ripetuta ogni 3 minuti.

Com’è cambiato: · Il dosaggio dell’adrenalina è rimasto invariato, mentre l’intervallo consigliato tra le somministrazioni è stato leggermente aumentato: 3 -5 minuti. · In caso di ritmo non-FV/TV, nulla è cambiato. · In caso di ritmo FV/TV, l’adrenalina va somministrata subito prima (e non più dopo) il 3° shock. In pratica, dopo aver ultimato due cicli: shock - 2 min di RCP. La ripetizione è sempre dopo 3 -5 minuti.

Perché: L’importanza (e quindi la priorità) dell’adrenalina (come quella di tutti i vasocostrittori) è inferiore rispetto a quella della RCP e della defibrillazione. La sua reale utilità non è dimostrata con certezza. Tuttavia, la sua somministrazione è ancora raccomandata in considerazione del fatto che la vasocostrizione può aumentare la pressione di perfusione miocardica e cerebrale

ADRENALINA • L’obiettivo principale durante la RCP è ristabilire un minimo di flusso ematico agli organi vitali in attesa di un ripristino della circolazione spontanea. • L’USO DELL’ADRENALINA DURANTE RCP è raccomandato in considerazione del fatto che la vasocostrizione può aumentare la pressione di perfusione miocardica e cerebrale

ADRENALINA • Agente simpaticomimetico: - azione alfa-adrenergica di vasocostrizione periferica che si traduce in aumento della pressione di perfusione cerebrale e coronarico - azione beta-adrenergica (effetto inotropo e cronotropo positivo) con aumento del flusso ematico cerebrale e coronarico • D’altro canto, è pur vero che gli effetti beta-adrenergici dell’adrenalina (effetto inotropo e cronotropo positivo) oltre ai suddetti effetti positivi portano anche ad aumentato consumo miocardico e a extrasistoli ventricolari.

Amiodarone Farmaco antiaritmico stabilizzatore di membrana. Aumenta la durata del potenziale d’azione e del periodo refrattario Nell’atrio e nel ventricolo. La conduzione atrioventricolare risulta rallentata. Ha effetto inotropo negativo, vasodilatatore periferico e provoca ipotensione

Amiodarone • Indicato nelle VF/VT refrattarie (dopo il 3°DC shock) • TV con paziente emodinamicamente stabilizzato e/o altre tachiaritmie persistenti • EFFETTI INDESIDERATI: importante bradicardia ed ipotensione, che si corregge con la riduzione della velocità di infusione e con liquidi ev. e/o inotropi

LIDOCAINA • Fino alle linee guida del 2000 era il farmaco antiaritmico di prima scelta • Ora è stato messo in secondo piano dall’amiodarone, e viene utilizzato solo laddove sia indisponibile l’amiodarone • E’ uno stabilizzatore di membrana, aumenta il periodo refrattario • La sua azione come anestetico locale deprime l’attività ectopica ventricolare

LIDOCAINA • A dosi tossiche provoca parestesie, disorientamento, fascicolazioni muscolari fino alle convulsioni • Si ritiene che la dose di sicurezza da non superare sia di 3 mg/kg durante la prima ora • Come detto è indicata nelle VF/VT refrattarie dopo 3 shock, se non è disponibile l’amiodarone

Magnesio solfato • Migliora la risposta contrattile del miocardio ancora “Stunned” (stordito) • Limita l’estensione dell’infarto secondo un meccanismo ancora non chiaro

Magnesio solfato • L’ipomagnesemia si accompagna spesso all’ipokaliemia, causa frequente di tachiaritmie ventricolari o di arresto cardiaco per FV • Non è provato che sia realmente utile durante le fasi di RCP

Magnesio solfato • Indicato nella VF refrattaria allo shock, in sospetto di ipomagnesemia • TV refrattarie, specie nel sospetto di ipomagnesemia • Torsioni di punta

Atropina • Antagonizza l’azione dell’acetilcolina • Blocca così gli effetti vagali sul nodo senoatriale e sul nodo atrioventricolare

Atropina • Indicata nel trattamento di: - asistolia - PEA (pulseless electrical activity) con frequenza inferiore a 60’ - bradicardia spiccata in presenza di instabilità emodinamica del paziente

Atropina • In corso di RCP per PEA o asistolia è raccomandata la somministrazione di 3 mg in bolo endovenoso

Teofillina • Azione inotropa e cronotropa positiva • Non è certa l’efficacia durante RCP • Indicata x bradicardia refrattaria ad atropina e nell’ACC in asistolia

Calcio • Riveste un ruolo fondamentale nei meccanismi che presiedono alla contrazione del miocardio • Non è certo che sia di beneficio utilizzarlo durante l’arresto cardiaco

Adenosina • Rallenta la conduzione del nodo atrioventricolare • Farmaco di scelta nel trattamento delle TPSV

Adenosina • Somministrare 6 mg ev in modo rapidissimo, ripetere con 12 mg se inefficace, eventualmente ancora 12 mg ev • Effetti collaterali: vampate di calore, nausea. Anche asistolia momentanea

Verapamil e Diltiazem • Sono calcio-antagonisti • Rallentano la conduzione e aumentano il periodo refrattario nel nodo AV • Controllano la frequenza ventricolare in molte tachicardie atriali

Beta bloccanti • Riducono gli effetti delle catecolamine circolanti abbassando la pressione arteriosa e la frequenza cardiaca • Effetto cardioprotettore in pazienti con patologia coronarica in fase acuta

LINEE GUIDA ERC 2005 PER LA RIANIMAZIONE CARDIOPOLMONARE DI BASE NEL BAMBINO

NUOVE LINEE GUIDA: COSA E’ CAMBIATO Popolazione Pediatrica Com’era prima La popolazione pediatrica era suddivisa in 3 categorie • • • Lattante fino all’anno di vita Bambino piccolo di età compresa tra 1 e 8 anni Bambino grande di età maggiore di 8 anni Cosa è cambiato La popolazione pediatrica è suddivisa in 2 categorie • • Lattante sino all’anno di vita Bambini da 1 anno alla pubertà

PERVIETA’ DELLE VIE AEREE Com’era prima Per ottenere la pervietà delle vie aeree venivano consigliate: • Posizione neutra del capo, nel lattante • Estensione del capo nel bambino (in assenza di trauma) Cosa è cambiato A queste due manovre vengono aggiunte le manovre di • Jaw thrust o chin lift, in caso di difficoltà ad ottenere un efficace pervietà delle vie aeree o nel sospetto di trauma.

COMPRESSIONI TORACICHE ESTERNE (CTE) Rapporto compressioni ventilazioni Com’era prima Rapporto compressioni/ventilazioni 5: 1 sia per il soccorritore solo che per due o più soccorritori Cosa è cambiato • Il rapporto compressioni/ventilazioni consigliato nel bambino di ogni età (escluso il neonato in sala parto) è di 15: 2 (1 o 2 soccorritori. • Il rapporto compressioni/ventilazioni 30: 2 è consigliato per il soccorritore laico singolo e per il soccorritore sanitario singolo che trovi difficoltà ad applicare il rapporto 15: 2

PUNTO DI REPERE Com’era prima Lattante: sullo sterno, 1 cm circa al di sotto della linea intermamillare Bambino: sullo sterno, 1 -2 cm circa al di sopra dell’apofisi xifoidea, reperita seguendo con due dita il margine inferiore della gabbia toracica. Cosa è cambiato Utilizzo di un’unica tecnica in ogni età pediatrica. La sede corretta corrisponde al 3° inferiore dello sterno. E’ consigliato trovare l’angolo di incontro dell’arcata costale con lo sterno e comprimere lo sterno medesimo circa 1 -2 cm al di sopra di tale punto.

TECNICA DI COMPRESSIONE Com’era prima • Lattante: tecnica a due dita a 1 o 2 soccorritori (accettata la tecnica a due mani, “encircling”, per due soccorritori) • Bambino piccolo: tecnica ad una mano • Bambino grande: tecnica a due mani (come nell’adulto) Cosa è cambiato • Lattante: tecnica a due dita per un soccorritore e tecnica a due mani per 2 soccorritori • Bambino: tecnica a 1 o 2 due mani a seconda della preferenza del soccorritore e della taglia del bambino.

DEFIBRILLATORE SEMIAUTOMATICO ESTERNO (DAE) Com’era prima Sconsigliato nel bambino di età < 8 anni Cosa è cambiato Sconsigliato nel lattante Nel bambino da 1 a 8 anni viene consigliato in particolare se dotato di pads pediatriche o di programmi che riducono l’energia erogata a 50 -75 J. Se sprovvisto di questi dispositivi, il DAE da adulto può essere usato comunque nel bambino da 1 a 8 anni in particolare qualora abbia presentato un collasso improvviso o possieda anamnesi positiva per cardiopatia congenita o acquisita.

VALUTAZIONE DEL RISCHIO AMBIENTALE VALUTAZIONE DELLO STATO DI COSCIENZA (chiamare ad alta voce il bambino, stimolo doloroso evitando scuotimenti) Se il bambino è incosciente • Chiamare per l’aiuto (con richiesta di DAE se collasso improvviso o paziente cardiopatico) • Posizionare il paziente • Instaurare la pervietà delle vie aeree (estensione del capo o posizione neutra; sublussazione mandibolare o sollevamento del mento)

VALUTAZIONE DEL RESPIRO (GAS PER 10 SECONDI) Se il bambino respira • Posizione laterale di sicurezza (in assenza di traumi) e periodica rivalutazione. Se il bambino non respira o presenta atti respiratori agonici • Eseguire 5 ventilazioni di soccorso.

VALUTAZIONE DEL POLSO O (LAICI) DEI SEGNI VITALI (10 SECONDI) Se il bambino non ha polso e/o segni vitali (movimenti, tosse, attività respiratoria regolare) oppure ha una frequenza cardiaca < 60 bpm con segni di scarsa perfusione • Eseguire compressioni toraciche esterne con un ritmo di 100 al minuto Se il bambino ha polso • Sostenere l’attività respiratoria (20 atti respiratori/minuto).

UTILIZZO DI DAE APPLICARE IL DAE DOPO 1 MINUTO DI RIANIMAZIONE CARDIOPOLMONARE Se ritmo defibrillabile (tachicardia ventricolare senza polso; FV) • Erogare una singola scarica da 50 -75 Joule • Riprendere RCP per 2 minuti senza valutazione di polso e ritmo • Ogni 2 minuti rivalutare il ritmo e ripetere la sequenza Se ritmo non defibrillabile (asistolia; PEA) • Rianimazione cardiopolmonare

QUANDO CHIAMARE AIUTO Se il bambino è incosciente • Immediatamente se i soccorritori sono almeno 2 • Immediatamente (aiuto+DAE) anche se presente un solo soccorritore, in caso di improvviso collasso e/o anamnesi positiva per cardiopatia congenita o acquisita. • Dopo un minuto di RCP se presente un solo soccorritore in assenza di collasso improvviso e/o cardiopatia congenita o acquisita. • Dopo 1 minuto di RCP (2 soccorritori 5 cicli, 1 soccorritore 3 cicli).

QUANDO RIVALUTARE LA VITTIMA • Dopo il primo minuto di RCP • Durante RCP rivalutazione ritmo ogni 2 minuti se DAE disponibile (nel bambino) • Durante RCP rivalutazione alla comparsa dei segni vitali se DAE non disponibile/utilizzabile • Rivalutazione polso ogni minuto in caso di arresto respiratorio isolato

OSTRUZIONE COMPLETA DELLE VIE AEREE DA CORPO ESTRANEO Paziente cosciente • 5 pacche dorsali alternate a • 5 compressioni: toraciche nel lattante, addominali (manovra di Heimlich) nel bambino. Paziente incosciente • Posizionare il paziente su un piano rigido • Sollevare lingua/mandibola ed eseguire lo svuotamento digitale del cavo orale (corpo estraneo affiorante) • Instaurare la pervietà delle vie aeree • 5 tentativi di ventilazione riposizionando il capo dopo ogni insufflazione se inefficace • In assenza di segni vitali iniziare CTE senza controllo del polso • Eseguire 1 minuto di RCP • Allertare il 118 se non allertato in precedenza • Proseguire RCP fino all’arrivo del soccorso.