ERKN HPERTANSF HASTALARDA TEDAV ZLEM VE ALGORTMASI Prof

ERİŞKİN HİPERTANSİF HASTALARDA TEDAVİ, İZLEM VE ALGORİTMASI Prof. Dr. Siren SEZER Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı 1

AMAÇ VE ÖĞRENİM HEDEFLERİ AMAÇ Katılımcıların güncel tedavi kılavuzları ışığında erişkin hipertansif hastada izlem ve uygun/etkin tedavi konusunda bilgi kazanması ÖĞRENİM HEDEFLERİ Katılımcılar bu oturum sonunda; 1. Güncel kılavuzlar ile belirlenmiş tedavi hedeflerini açıklayabilmeli, 2. İzlem sıklığı ve parametreleri ilişkilendirebilmeli, 3. Tedavi hedefleri ışığında hipertansiyon tedavisini bireye uygun olarak planlayıp izleyebilmelidir.

Hipertansiyon Tanısı Konduğunda Ölçtüğünüz kan basıncını mutlaka hastaya söyleyin Hipertansiyonun riski ve etkili tedavinin yararı hakkında bilgi verin Tedaviyi hastanın yaşam tarzına ve gereksinimlerine uygun şekilde belirleyin Hastalığı ile ilgili bilgiyi ve tedavi planını hastanın eşi veya ailesi ile paylaşın Günlük ilaç sayısını azaltarak tedaviyi basitleştirin Yan ekilerle ilgili bilgilendirin ve gerekli durumda ilaç dozu ve tipinin değişebileceğini belirtin Kan basıncı izlem kartı ve ilaç kartı oluşturun Evde kan basıncı ölçüm imkanı varsa ölçüm için hatırlatma startejilerinden yararlanın Kontrol tarihi belirleyin 3

Farkındalık ve Takip Şeması İmkan varsa ikinci ölçüme kadar hastaların ev ölçümleri yapması veya ambulatuvar kan basıncı ölçümlerinin yapılması 4

HİPERTANSİF BİREY

Yaşam Tarzı Değişiklikleri • İdeal vücut ağırlığı • Tuz kısıtlaması • Sağlıklı beslenme • Sigaranın bırakılması • Alkol alımının sınırlanması • Hareketli yaşam • Stres yönetimi 6

1. Hipertansif olmayanlarda hipertansiyon gelişimini önlemek, hipertansiflerde kan basıncını düşürmek için 30 ila 60 dakika orta-şiddette dinamik egzersiz haftanın 5 -7 günü önerilmektedir. 2. Bel çevresi ve vücut kütle indeksi tüm hastalarda ölçülmelidir. 3. Tüm kilolu hastalara kilo vermeleri konusunda öneri sunulmalıdır. 4. Kilo verme stratejileri; diyet eğitimi, fizik aktivitenin artırılması ve davranışsal yaklaşımı da içerecek şekilde multi-disipliner tarzda olmalıdır. 5. Diyetin uygulanması noktasında ısrarcı olunmalıdır 6. Sodyum alımı kılavuzların önerdiği limitlere çekilmelidir (~ 2 gr/gün sodyum ~ 5 -6 gr/gün tuz). 7. Stres yönetimi konusunda eğitim verilmelidir. 8. Kalsiyum ve magnezyum alımı noktasındaki kanıtlar yeterli değildir.

Öneri Sistolik Kan Basıncı Düşmesi Kilo vermek Kilo kontrolü (BMI 18. 5 -24. 9 kg/m 2) 10 kilo vermek 520 mm/hg DASH yemek planı Meyva, sebzeden zengin, düşük yağlı süt ürünleri, sature ve total yağ oranı düşük diyet 8 -14 mm. Hg Diyette tuz kısıtlaması Günlük 100 m. Eq/gün, 2. 4 sodyum, 6 gram sodyum klorür) 2 -8 mm. Hg Fiziksel aktivite Düzenli aerobik egzersiz 4 -9 mm. Hg Alkol alımının sınırlanması Erkekte 2 kadında 1 adet günden fazla alımın sınırlanması 2 -4 mm. Hg

Kilo Verme • Sağlık Bakanlığı verilerine göre ülkemizde erişkin popülasyonun % 64, 9’unun normal vücut ağırlığının üzerindedir (%34. 6 fazla kilolu, %30. 3 obez) • 5, 1 kg kilo kaybı ile ortalama sistolik ve diyastolik kan basıncında 4, 4 mm. Hg ve 3, 6 mm. Hg düşüş sağlanmıştır * • Hasta fazla kilolu ise uygun kiloya inmesi önerilmeli veya en azından kilo vermesi (ağırlığının en az %5– 10’u kadar kilo kaybı) önerilmeli ve hasta bu açıdan takip edilmelidir. • Kontrendike olmadığı sürece, kilonun beden kütle indeksi 25 kg/m 2’a ve bel çevresinin erkeklerde <102 cm ve kadınlarda <88 cm’e düşürülmesi önerilir. *Hypertension 2003; 42: 878– 884

Sağlıklı Beslenme: • Hipertansiyon hastalarının beslenmesinde ağırlıklı olarak sebze ve meyve, az yağlı besinler, tam tahıl, sebze kaynaklı protein ve haftada en az iki kez balık yer almalıdır. Çabuk tüketilen, işlenmiş ve aşırı yağ, rafine şeker ve tuz içeren yiyeceklerin tüketiminden kaçınılmalıdır. • Akdeniz tipi beslenmenin gelişmiş ülkelere uyarlanmış tarzını DASH diyeti olarak adlandırılır. DASH diyeti meyva ve sebzeden zengin, düşük yağ içeren, yağı azaltılmış süt ürünleri, günde tam tahil bakliyattan zengin beslenme içeren tuzu az; lif, potasyum, kalsiyum ve magnezyumdan zengin beslenme tarzını öneren diyettir.

Tuz alımında 6 gram artış ile sistolik kan basıncının 4 -8, diyastolik kan basıncının 2, 5 -5 mm. Hg yükseldiği saptanmıştır (SALTURK 2) http: //www. turkhipertansiyon. org/tuz_280512. php Mayıs 2014

Tuzu Nereden Alıyoruz? SALTurk 2 çalışmasında günlük tuz tüketimi 14, 8 gram saptanmıştır. Bu çalışmada, günlük alınan tuzun yaklaşık – % 55, 5’inin yemek tuzun • Yemek tuzunun ise büyük bölümünü yemek pişerken eklenen tuz oluşturmaktadır (tüm tuz tüketiminin yüzde 42. 5’i) – %32’sinin ekmek tuzu – 12, 5’inin sofra tuzundan http: //www. turkhipertansiyon. org/tuz_280512. php Mayıs 2014

Egzersiz Aerobik fiziksel aktivitenin hipertansiyonun önlenmesinde, tedavisinde ve kardiyovasküler risk ve mortalitenin düşürülmesinde yararlı olabildiğini düşündürmektedir. Hipertansif hastalara, haftada 5 -7 gün en az 30 dakikalık orta düzeyde aerobik egzersiz (yürüme, hafif koşu, bisiklete binme veya yüzme) yapması önerilmektedir. Randomize kontrollü çalışmaların bir meta-analizi aeorbik dayanıklılık eğitiminin, dinlenmede sistolik ve diyastolik KB’yi genel anlamda 3, 0/2, 4 mm. Hg ve hipertansif hastalarda 6, 9/4, 9 mm. Hg azalttığı nı göstermiştir*; ** *Eur J Prev Cardiol 2012; 19: 151– 160 **Hypertension 2005; 46: 667– 675

Alkol Tüketimi • Genel olarak, alkol tüketen hipertansif erkeklere alkol tüketimini günde en fazla 20 -30 g etanol, hipertansif kadınlarda ise günde en fazla 10 -20 g etanol düzeyinde sınırlandırılması önerilmelidir. Toplam alkol tüketimi bir haftada erkeklerde 140 g, kadınlarda 80 g düzeyini aşmamalıdır. • PATHS çalışmasında alkol tüketimini azaltmayanlarda azaltanlara göre 6 ayda kan basıncını 1. 2/0. 7 mm. Hg KB daha yüksek seyrettiği gösterilmiştir. Arch Intern Med 1998; 158: 1197– 1207

Sigara • Sigara tüketimi kan basıncı ve kalp hızında bir sigara içtikten sonra 15 dakikadan uzun süre devam eden bir akut artışa neden olur. • Sigara kullanımıyla plazma katekolaminler de artış ve bunun yanı sıra baroreflekste bir bozulma tanımlanmıştır. • Sigara kullanan normotansif kişilerin ve tedavi görmemiş hipertansif hastaların sigara kullanmayanlara kıyasla daha yüksek günlük kan basıncı değerleri sergilediğini göstermiştir* *Blood Press Monit 2000; 5: 271– 274

HİPERTANSİYON TEDAVİSİ • Ne zaman • Hangi ilaç • Hangi hedef 16

ESC 2013

18

Hafif Orta Hipertansiyonda Tedavi ve Kardiyovasküler Sonlanım Therapy of mild to moderate hypertension and decreased risk of coronary heart disease. Arch Intern Med 1993; 153: 578

Hipertansiyonda Tedavi Başlama Hipertansiyon evre Tedavi başlama yaklaşımı Evre 1 Hipertansiyon Bir-üç aylık takip sonrasında kan basıncı 140/90 mm. Hg üstü devam ediyorsa ilaç tedavisine başlanır Diyabetes mellitus, kronik böbrek hastalığı ve koroner arter hastalığı varlığında hemen başlanır. Hastanın günlük yaşam kalitesini etkileyen hipertansiyonla ilişkili semptomları varsa antihipertansif ilaç tedavisine daha erken başlanabilir Evre 2/3 hipertansiyon Hemen başlanmalı 20

İlaç Tedavisi Evre 3 HT Evre 2 HT KV Risk Var ya da Yok İlaç tedavisi Hemen Evre 1 HT Diyabetes mellitus, Kronik böbrek hastalığı, Koroner arter hastalığı Hemen Evre 1 HT Yok Yaşam tarzı değişiklikleri ile 1 -3 ay izlem

Başlangıç Olarak Hangi Antihipertansif İlaç ? • Hemen hemen tüm kılavuzlarda bu konuda konsensus mevcut • Spesifik comorbid durumlarda benzer antihipertansif ilaç grupları öneriliyor – Genel populasyon – Irk – İleri yaş (≥ 80 y) – DM – KBH ± proteinüri – KVH veya KVH risk profili (fragmingham risk skor)

Başlangıç Olarak Hangi Antihipertansif İlaç ? Genel populasyon; – Tiyazid diüretik, KKB, ACE-i ve ARB’lerden herhangi biri başlangıç tedavi olarak kullanılabilir • Önerilen 4 grup ilaç; – KB düşüşü üzerine benzer etki – Total mortalite, kardiyovasküler, serebrovasküler ve renal sonlanım üzerine benzer etki – Başlangıç tedavi olarak Β-bloker ? • ESH/ESC (<80 y) ve CHEP (<60 y) kılavuzlarında öneriliyor

Kılavuz Populasyon JNC 8 2014 Erişkin <60 y <140/90 Erişkin ≥ 60 y <150/90 Erişkin DM <140/90 Erişkin KBH <140/90 Sağlıklı erişkin <80 y <140/90 Erişkin ≥ 80 y <150/90 Erişkin DM <140/85 Erişkin KBH (proteinüri yok) <140/90 Erişkin KBH (proteinüri var) <130/90 Erişkin KVH <140/90 Erişkin <80 y <140/90 Erişkin ≥ 80 y <150/90 Erişkin ≥ 80 y + DM veya KBH <140/90 Erişkin <80 y + DM veya KBH <130/80 Erişkin <80 y <140/90 Erişkin ≥ 80 y <150 ESH/ESC 2013 ASH/ISH 2014 CHEP 2014 KDIGO 2012 Hedef KB, mm. Hg Erişkin DM <130/80 Erişkin KBH <140/90 KBH +idrar alb<30 mg/gün <140/90 KBH + idrar alb≥ 30 mg/gün <130/80

Antihipertansif Tedavi Kontroindikasyonları

Eşik KB Hedef KB İlaçlar * ≥ 140/90 mm. Hg <140/90 mm. Hg ACEI/ARB, KKB, Diüretik, BB** Yaşlılar > 65 yaş ≥ 80 yaş ≥ 140/90 mm. Hg ≥ 160 mm. Hg <140/90 mm. Hg 140 -150 mm. Hg KKB, Diüretik ACEI/ARB Diyabet ≥ 140/90 mm. Hg SKB: 130 -139 mm. Hg DKB: 80 -89 mm. Hg ACEI/ARB Koroner Arter Hastalığı ≥ 140/90 mm. Hg SKB: 130 -139 mm. Hg DKB: 80 -89 mm. Hg BB, ACEI/ARB, KKB Kronik Böbrek Hastalığı Albuminüri (≥ 30 mg/gün) ≥ 140/90 mm. Hg <140/90 mm. Hg ACEI/ARB Grup Genel Populasyon < 130/80 mm. Hg * Başlangıçta sistolik KB hedeften 20 mm. Hg ve diyastolik KB hedeften 10 mm. Hg yüksek ise (ör. Evre 2 ve üzeri hipertansiyon varlığı) doğrudan kombinasyon tedavisi başlanabilir. ** ≥ 65 yaş veya diyabete yatkınlığı olanlarda başlangıç tedavisinde önerilmez. 28

Tekli mi? Kombinasyon mu? • Başlangıç olarak tek veya kombinasyon tedavisi başlanabilir • Başlangıçta sistolik KB hedeften 20 mm. Hg ve diyastolik KB hedeften 10 mm. Hg yüksek ise (ör. Evre 2 ve üzeri hipertansiyon varlığı) doğrudan kombinasyon tedavisi başlanabilir. • Birden fazla ilaç kullanılıyorsa, en az birinin akşam saatlerinden sonra verilmesi önerilir.

ACEI ve ARBnin birlikte kullanımından kaçının !

Tek İlaçtan Kombinasyona Geçiş ACE inhibitörü veya ARB Kalsiyum kanal blokeri Kan basıncı kontrol altında değilse Kalsiyum kanal blokeri veya diüretik ACE inhibitör veya ARB Kan basıncı kontrol altında değilse Diüretik veya kalsiyum kanal blokeri Diüretik Kan basıncı kontrol altında değilse ACE inhibitör veya ARB Kan basıncı kontrol altında değilse Kalsiyum kanal blokeri Kan basıncı kontrol altında değilse B bloker Kan basıncı kontrol altında değilse Kalsiyum kanal blokeri (dihidropridin) Kan basıncı kontrol altında değilse Diüretik veya ACE inhibitörü veya ARB) 4. ilaç: B Bloker veya mineralokortikoid reseptör antagonisti veya alfa bloker veya santral etkili ajanlar 32 veya SEVK

Kan Basıncı Kontrol Altında Değilse • Hayat tarzı değişikliğine uyup uymadığını kontrol edin • Tedavi miktarını artırın A. İkinci bir ilaç eklemeden ilk ilaçda maksimum doza çıkın B. İlk ilaçta maksimum doza çıkmadan ikinci bir ilaç başlayın C. 2 ayrı ilaç sınıfını ayrı ya da birleşik ürün olarak başlayın Her aşamada yaşam tarzı değişikliğini kontrol edin

Dirençli Hipertansiyon Eğer KB yeterli dozda verilen ve en az biri diüretik olan üç ilaçla kontrol edilemiyorsa, hastada dirençli hipertansiyon var olduğu düşünülmeli ve bu durumda uzmana sevk veya diğer tedaviler gündeme alınmalıdır.

Hipertansif Hastanın Sevk Kriterleri: 1 - Maksimum doz üçlü antihipertansif tedavi ve hayat tarzı değişikliği sağlanmasına ragmen kan basıncının 140/90 mm/Hg'den aşağıya inmemesi 2 - Öykü, fizik muayene, laboratuvar bulguları değerlendirildiğinde sekonder hipertansiyondan şüphelenilmesi 3 - Çocukta hipertansiyon 4 - Hedef organ hasarı bulgularının tedavi altında ilerlemesi veya yeni organ hasarı bulgularının ortaya çıkması

Hipertansif Hastada İstenilecek Laboratuvar Tetkikleri ve Sıklıkları Tetkikler 1. İzlem 2. İzlem 3. İzlem 4. İzlem İlk izlemden İkinci izlemden Üçüncü izlemden 12 12 ay sonra Kreatinin, Tahmini e. GFR, Sodyum, Potasyum, Ürik Asit Tam İdrar Tetkiki √ √ √ √ Açlık Kan Glukozu √ √ Lipid Profili (Total Kolesterol, LDL Kolesterol, HDL, Trigliserid ) 12 Derivasyonlu Elektrokardiyografi (EKG) Mikroalbuminüri √ √ √ 36

Teşekkürler