AYAKTAN TAKP VE TEDAV EDLEN ERKN HASTALARDA ATTEEH

AYAKTAN TAKİP VE TEDAVİ EDİLEN ERİŞKİN HASTALARDA (ATTEEH) AKILCI ANTİBİYOTİK KULLANIMI Prof. Dr. Mehmet BAKIR Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı SİVAS

ATTEE Hastalarda akılcı antibiyotik tedavisi neden önemlidir? n Yaklaşık % 80’i birinci basamak sağlık kuruluşlarında kullanılmaktadır. n n n %20 -50 si sorgulanabilir Yaklaşık %75’ni akut solunum yolu infeksiyonları oluşturmaktadır 1992’de Amerika’da: n n Yetişkin hastalara 57 milyon antibiyotik reçetesi yazılmış 12 milyonunun soğuk algınlığı, ÜSYE ve bronşit için olduğu tespit edilmiştir

ATTEE Hastalarda akılcı antibiyotik tedavisi neden gereklidir? n Direnç n n n Son 20 yılda önemli artma söz konusu Çoklu ilaç direnci olan bakteriyel klonların ulusal ve uluslararası düzeyde yayılımı Yeni antibiyotiklerin geliştirilmesi trendinin belirgin bir şekilde azalması

ATTEE Hastalarda akılcı antibiyotik tedavisi neden önemlidir? n n Son 50 yılda 12 kimyasal iskelet etrafın geliştirilen >200 ilaç pazara sürülmüştür. Klasik antibakteriyeller alanında sınırlı bir gelişme var n Son 30 yılda yeni denilebilecek antibakteriyel ilaçlar n Ketolidler (Makrolidlerin modifikasyonu ile geliştirilen) n Linezolid n Daptomisin dır. n Glisiklinler (Tigesiklin) n Yeni kinolonlar n Yeni sefalosporinler n Yeni karbapenemler

ATTEE hastalarda akılcı olmayan antibiyotik kullanılmasının sonuçları: Maliyet artışı n İlaç yan etkilerinde artış n Hastanede yatış süresinin uzama n Morbidite ve mortalite artış n Tedavi maliyetlerinin artması n

ATTEE hastalarda akılcı olmayan antibiyotik kullanılmasının sonuçları: n n n Uygun olan ve uygun olmayan tüm antibiyotik kullanımı Optimal doz altında antibiyotik kullanımı Mikrobiyoloji ekolojisi üzerine potansiyel etki n Antibiyotikler patojen ve normal floranın her ikisini de etkiler ve n direnç gelişmesine yol açabilir

Direnç gelişmesini etkileyen ana faktörler n n n Kullanılan toplam miktar Kullanılan ilaç (sınıf, grup) Antibiyotiğin n n Dirençli mikroorganizmalarla çapraz infeksiyon n n Süresi, dozu, uygulama yolu, farmakodinamiği Kötü hijyen, huzur evleri, günlük bakım merkezleri Halk davranışı ve sosyal şartlar n n n İnfeksiyon için antibiyotik alma beklentisi, Seyahat, Kreş ve Bakım Evlerinde kalabalık yaşam,

Direnç gelişmesini etkileyen ana faktörler n n Hayvan yem endüstrisinde aşırı kullanım İnfeksiyon kontrol yöntemlerinin başarısız şekilde uygulanması İnsanların seyahat imkanlarının kolaylaşması Tarımsal ürünlerin dünya geneline dağılımı sonucu oluşan global etkileşimlerin artması

Antibiyotik aşırı kullanımını etkileyen faktörler n n n Tanıda belirsizlik Hastanın istek ve beklentileri Doktorun hastayı kaybetmeme isteği İlaç şirketlerinin temsilcilerinin etkisi Yaşam koşullarının kötü olması

• Hekim ile ilişkili olan faktörler Hasta ile ilişkili olanlar • Kesin tanı bulunmaması • Uygun kullanmama • Doktorun talep ve beklenti algısı • Kendini iyi hissetme nedeniyle • Pratik sürdürülebilirlik ve finansal bırakır düşünceler (hastayı kaybetmeme gibi) • Kontrole gelmeme • Aşırı iş yükü nedeniyle zaman olmaması • Kendi kendine ilaç alma • Hassas düşünme (Şartların antibiyotik • Reçetelendirme ve ilaç dağıtımı gerektirmemesine rağmen, olası sonuçlar üzerinde denetimin olmaması için şansa bırakmama) • Sahte doktorlar tarafından reçetelendirme • İlaçların aşırı depolanan ve bitiş tarihinin • Eczacı tarafından ilaç verme yakın olması • İlaç şirketlerinin etkisi

Antimikrobiyal ajan seçimi n n n Bilinen veya şüphelenilen etken ve duyarlılık durumu Etkinliği kanıtlanmış alternatif ilaçlar İlaç yan etkileri Hastanın klinik durumu ve ek hastalıkları mutlaka değerlendirilmeli n Gebelik, immunsüpresyon veya böbrek yetmezliği gibi Hasta uyumu Maliyet n Göz önünde bulundurulmalı

Rasyonel antibiyotik kullanımı n n n Uygun ajan Doz uygunluğu Tedavinin süresi İlaç-ilaç etkileşimleri İlaç-hastalık etkileşimleri Uygunsuz dozda ve sürede antimikrobiyal kullanımı n n Tedavi başarısızlığına neden olmakta ve direnç gelişimini arttırmaktadır.

Akılcı antibiyotik uygulama prensipleri n n n Viral ve bakteriyel infeksiyon n Ayırıcı tanısını yapmak Hızlı tanı n Hasta başı uygulanan testler veya elektronik raporlama Antibiyotik beklentisini azaltmak n Hasta eğitim materyallerinin, hasta için hazırlanan broşürlerin kullanımı Geri bildirim yöntemi İnteraktif eğitim toplantıları

Akılcı antibiyotik uygulama prensipleri n n Gecikmiş antibiyotik reçete edilmesi n Ciddi bir infeksiyon şüphesi olmamalı n Antibiyotik kullanımını azaltır n Mortalite artışı ile sonuçlanmadığı gösterilmiştir Doktor, hasta ve halka yönelik eğitim n Çok boyutlu interaktif eğitim uygulamaları

Antimikrobiyal seçimini etkileyen en önemli iki fakör n n Etyolojik ajanlar Bu etkenlerin antimikrobiyal duyarlılık durumu n n Sürveyans Etkenler ve antimikrobiyal duyarlılık durumu n n Bölgesel farklılıklar Bu duruma göre formüller geliştirilebilir.

Antibiyotik reçetesini azaltmanın etkileri n İngiltere de n toplumda antibiyotik kullanımı 1995 -2000 arasında %22 azalmıştır. n 1993 -2003 arasında pediatrik kullanım %50 azalmıştır. n n Makrolid reçete oranları azalmasına rağmen, n n İngiltere de PDSP oranı azalmıştır makrolid direncini %11 -16 stabl devam etmesi, Finlandiya da n n ÜSYE’da makrolid kullanımını azaltan rehberler kullanımı tüketimde azalmaya yol açmış S. pneumoniae direnci %19 dan %9 a düşmüştür

İngiltere ve Galler de Bakteremiden izole edilen S. pneumoniae’nın pensilin (sarı) ve makrolid (mavi) direnci Livermore DM, Nat Rev Microbiol, 2004

İngiltere de Florokinolon kullanımı düşük olmasına rağmen direnç artışı, hastaneden sızma veya çiftlikte ve gıda endüstrisinde kullanıma bağlı olabilir

>25 İse direnç oranı %35 -42(8 -66), <15 ise %5. 5(2 -12)

>25 İse direnç oranı %35 -42(8 -66), <15 ise %5. 5(2 -12)

>25 İse direnç oranı %35 -42(8 -66), <15 ise %5. 5(2 -12)

Hastane dışı Beta-laktam satışlarına karşın Pnömokoklarda penisilin direnci Hastane dışı beta laktam satışı her yıl her 1000 kişi için tanımlanan günlük doz (DDD). BE (Belçika), DK (Danimarka), ES (İspanya), FI (Finlandiya), IE (İrlanda), IT (İtalya), LU (Lüksemburg), NL (Hollanda), PT (Portekiz), S W (İsveç) UK (İngiltere). Livermore DM. Lancet Infect Dis, 2005

Hastane dışı uygulamada ortalama uyum oranları Uyum Doz (%) Uyum Zaman (%) Günde 1 doz 79 74 Günde 2 doz 69 58 Günde 3 doz 65 46 Günde 4 doz 51 40 Ortalama uyum 71 59 Claxton AJ, Cramer J, Pierce C. A systematic review of the associations between dose regimens and medication compliance. Clin Ther 2001; 23: 12960 10.

Kullanılan antibiyotik (grup, sınıf) n n n . İspanya da: n Betalaktam kullanımını düşmesiyle PDSP oranının düştüğü ifade edilmiştir Avrupa da 11 ülkede yapılan çalışmada Geniş spektrumlu penisilin ve sefalosporin ile direnç ilişkisi: Günlük Tanımlanan Doz (DDD)/1000/gün n >10 DDD/ 1000 oturan/gün olan ülkelerde n PDSP oranı %31. 3 -34. 2 ( 8 -66%) n 5 ve 10 DDD/1000 oturan/gün arasında olan ülkelerde n PDSP oranı 20% (10. 8 -40%) n <5 DDD/1000 oturan/gün olanlarda n PDSP oranı 5. 2% (%3 -12). n ≥ 1. 0 DDD/1000 oturan/gün dar spektrumlu penisilin kullanan ülkelerde penisiline pnömokok direncinin prevalansı düşüktür.

Kullanılan antibiyotik (grup, sınıf) n Makrolid tüketimi ve S. pyogenes direnci arasında ilişki bulmuşlardır (Granizo ve ark. , Goosens ve ark ) n n Makrolid tüketimi ile S. pneumoniae’de lokal makrolid direnç arasında ilişki bulmuşlardır (Garcia-Rey ve ark, İspanya) (Nielsen ve ark), Danimarka) (Reinert ve ark, Almanya) Makrolid ve betalktamların her ikisi entegre edilerek yapılan bir çalışmada (Garcia-Rey ve ark): Eritromisin ve penisilin direnci belirgin korelasyon göstermiş ve makrolidlerin her iki ilaca da dirençte önemli olduğu ifade edilmiştir. Selektif pencere konsepti: n Düşük Cmax ve uzun yarılanma ömürlü antimikrobiyaller daha uzun selektif bir pencereye ve böylece daha yüksek direnç gelişme olasılığı (Spiramisin, roksitromisin, klaritromisin ve azitromisin ) n n

Kullanılan antibiyotik (grup, sınıf) n n Kanada da florokinolonlara azalmış duyarlılıklı S. pneumoniae oranı 1993 de %0’ dan 1998 de %1. 7’ye yükselmiştir. n Florokinolon kullanımı 1988’de %0. 8’den 1997/1998 arasında 5. 5/100 kişi yıl artmıştır. İspanya da siprofloksasin dirençli pnömokok 1991/1992 de %0. 9 dan 1997/1998 de %3’e yükselmiştir. n Florokinolonların kullanımı 1985 de 0. 91 DDD/1000 oturan/gün’den 1997 de 2. 22 DDD/1000 oturan/güne yükselmiştir. Almanya da (beş laboratuvarda) E. coli’nin norfloksasin direnci 1989 da %1. 3 den 1998 de %5. 8 e yükselmiştir. n Florokinolon tüketimi arasında korelasyon bulunmuştur. Slovenya da toplum kaynaklı E. coli’nin siprofloksasine direnci üç yıl süreyle %3. 6 dan %9. 2 ye artmıştır n florokinolon kullanımı 0. 59 DDD den 1. 5 DDD/1000 oturan/gün yükselmiştir.

Yeni antibiyotikleri ciddi infeksiyonlara saklamak, dar spektrumlu antibiyotikleri kullanmaya yönlendiren kılavuzlar için atölye çalışması Atölye çalışmasına katılan hekim grubu Atölye çalışmasına katılmayan hekim grubu Antibiyotik reçete kullanımında daha fazla azalma Antibiyotik kullanımında azalma Dar spektrumlu antibiyotik reçetesinde daha az bir azalma Geniş spektrumlu antibiyotik reçetesinde belirgin bir azalma Dar spektrumlu antibiyotik reçetesinde azalma Geniş spektrumlu antibiyotik reçetesinde artma Yeni makrolidlerin reçetelerinde eğitime katılmayanlara göre yarıya yakın azalma Mc. Nulty CA, et all. Primary care workshops can reduce and rationalize antibiotic prescribing. J Antimicrob Chemother 2000; 46: 493 -9.

Hastanın talep etmesi Hasta talep gerekçesi n n Sığara içme Daha önce antibiyotik ile iyileşme Semptomların iyileşmesi isteği (%43) Ağrı nedeniyle talep etmekte (%24) Hekimler n Antibiyotik talep eden hastaların %46’sına n Antibiyotik talep etmeyenlerin %29’na antibiyotik kullanmıştır Linder JA. Et all, J Gen Itern Med 2003; 18: 795– 801.

Direncin kontrolünde kılavuzun rolü n n Gereksiz tedavinin önüne geçer Antibiyotik kullanılmasının kılavuzlarla yönlendirilmesi amaçlanmaktadır n Gereksiz uzun süre kullanımı azaltır n Gereksiz profilaksi veya tedavinin önüne geçer Potansiyel etkene karşı etkili olmayan antimikrobiyal kullanımının önüne geçer. Antimikrobiyal direnç, zaman ve çalışılan alana göre değişir

Kılavuzlar ile müdahale sonrası n n n Antibiyotik kullanım oranı ve antibiyotik maliyeti %20 ye kadar azalmıştır Gereksiz profilaksi önüne geçer Bazı alanlarda profilaksi de azalma n n katarakt cerrahisi ve obstetrik cerrahi Profilakside 2 -3. kuşak sefalosporinlerden sefazoline doğru bir kayma Perioperatif antibiyotik profilaksi süresi 2 gün altına inmiş Toplumda kazanılan infeksiyolarda netilmisin ve amikasin uygulamasından gentamisine kayma

Rehberlerin hazırlanmasında yerel ve ulusal direnç durum önemlidir n Rehberler hazırlanırken n n İn vitro elde edilen direnç durumuna göre olası etken yada etkenlere yönelik güvenli tedavi Gelecekte direnç gelişmesini önlemeye yönelik Kanıta dayalı seçim yapılmalı Bunun içinde devamlı ulusal ve yerel antibiyotik dirençi izlenmeli

Üst solunum yolu infeksiyonları İnfeksiyon Olası etken Akut rinosinüzit S. pneumoniae, H. influenzae M. catarrhalis Diğerleri: S. pyogenes , S. aureus , Rhinovirüs, Parainfluenza Veilonella, peptokoklar Kronik sinüzit Anaerob bakteriler: Bactroides , Fusobacterium S. aureus , S. pyogenes, S. pneumoniae, Gram (-) bakteriler, Mantarlar Akut otitis media S. pneumoniae, M. catarrhalis, H. influenzae, S. pyogenes S. aureus Akut tonsillo-farenjit Bakteri: AGBHS, C. diphteriae, N. gonorrhoeae Viruslar: Epstein-Barr virus, Adenovirus, Influenza A, B virus, Coxsackie A virus, Parainfluenzae virus < 3 yaş % 100 viral 5 -14 yaş % 10 -30 AGBHS Erişkin % 5 -10 AGBHS

Alt solunum yolu infeksiyonları İnfeksiyon Olası etken Akut bronşit Viruslar (genellikle etkenler viruslardır) Rhinoviruslar, Coronaviruslar, İnfluenza virusları, Adenoviruslar, Kızamık virusu, Parainfluenza virusları, Respiratuvar sinsityal viruslar Seyrek olarak görülen etkenler M. pneumonia, C. pneumoniae, H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis KOAH da akut alevlenme S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis Diğer: Gram negatif basiller, Legionella spp Etken tespit edilmeyen Pnömoni Tipik pnömoni etkenleri Atipik pnömoni etkeneleri Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae Gram negatif aerob basiller, Staphylococcus aureus, Anaeroblar Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae (TWAR), Legionella pneumophila, Viruslar

S. pneumoniae direnç durumu n n n İlk seçenek penisilin grubu antibiyotikledir Ülkemizde n Orta düzey penisilin direnci : %19 -51 n Yüksek düzey penisilin direnci : %0 -15 Dünyada: ülkeden ülkeye farklılık göstermektedir n Orta düzey penisilin direnci : %13 -29. 2 n Yüksek düzey penisilin direnci : %1. 1 -23. 2

European Antimicrobial Resistance Surveillance System %34 (2008) ( http: //ears. rivm. nl ) %10 (2005) Türkiye

European Antimicrobial Resistance Surveillance System %34 %29 ( http: //ears. rivm. nl )

European Antimicrobial Resistance Surveillance System %34 %9 ( http: //ears. rivm. nl )

European Antimicrobial Resistance Surveillance System ( http: //ears. rivm. nl )

European Antimicrobial Resistance Surveillance System

European Antimicrobial Resistance Surveillance System

Diğer antibiyotiklere direnç Antibiyotik Orta düzey penisilin direnci (%) Penilin duyarlı (%) Toplam (%) TMP-SMZ 77 33 26 -63 Eritromisin 54 -74 6 -10 7. 5 -39. 4 Klindamisin 31 14 17 Tetrasiklin 54 30 14. 6 -33. 8 Vankomisin 0 -0 Yeni florokinolon 0 -5

PDSP suşlarında çoklu antibiyotik direnci Eritromisin, tetrasiklin, trimetoprim-sülfametoksazol, kloramfenikol gibi antibiyotiklerden en az ikisine direnç n Makarona ve ark. : % 20 n Beekmann ve ark. : % 21 n Doern ve ark. : % 22. 2 n Sürücüoğlu ve ark. : % 24. 1 n Schito ve Felmingham : % 38. 6 n

H. influenzae n Ampisiline direnç n β-laktamaz üretimi (H. influenzae’de iki tip β-laktamaz enzimi (TEM ve ROB) tanımlanmıştır. n Her iki enzim de β-laktamaz inhibitörleri ile inhibe olmakta ve sefalosporinleri etkilememektedir n β-laktamaz negatif ampisilin direnci (BLNAR) n BLNAR suşlarında penisilin bağlayan proteinlerde değişiklik n Her iki direnç mekanizmasının aynı anda bulunması n β-laktamaz pozitif amoksisilin klavulanat dirençli olan bu suşlar BLPACR olarak isimlendirilmektedir

H. influenzae Antibiyotik Türkiye Direnç (%) Diğer ülkeler Ampisilin 4 -27 6. 3 -43 Diğer antibiyotiklere direnç Oldukça düşük Klaritromisin 8. 3 Siprofloksasin 2. 7 tetrasiklin 1, 3 -2. 4 Sulfonamid 5 -10

M. catarrhalis n İki tip betalaktamaz bulunmakta n n Klinik izolatların % 90’ı BRO-1, % 10’dan azı BRO-2 sentezlemektedir n Penisilin, ampisilin ve amoksisiline direnç n Ancak beta-laktamaz inhibitörlerine duyarlıdır, n İkinci ve üçüncü kuşak sefalosporinlere karı aktiviteleri düşüktür 1980’li yılların sonuna doğru %80 den fazlası bu betalaktamazları üretir ve amoksisilin ve ampisiline dirençlidir n n Fenotipik olarak birbiriyle aynı sadece bir amino asit farklı Kromozom kontrolünde Konjugasyon ile diğer bakterilere

Akut Bronşit n n n Kronik inflamatuar akciğer hastalığı olmayan hastalarda Klinik ve ya radyolojik pnömoni bulgusu olmaksızın gelişen kısa süreli ( <15 gün) solunum yolu infeksiyonunu tanımlamaktadır Trakeobronşial ağacın inflamasyonudur (akut trakeobronşit)

Akut Bronşitte Etyoloji n Viruslar (genellikle etkenler viruslardır) n n n n Rhinoviruslar Coronaviruslar İnfluenza virusları Adenoviruslar Kızamık virusu Parainfluenza virusları Respiratuvar sinsityal viruslar Seyrek olarak görülen etkenler n n n M. pneumonia, C. pneumoniae, H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis

Akut bronşitte Ne zaman tedavi düşünülmeli n n Balgam pürülansa Eşlik eden hastalığı varsa n n Hangi Antibiyotikler verilebilir? n n Kalp yetmezliği, diabet vs Ateş varsa Makrolidler n Aminopenisilinler n n Ampisilin, bakampisilin, amoksisilin Sefalosporin n n Eritromisin, Azitromisin, Klaritromisin Sefaklor, sefuroksim aksetil TMP-SMZ

KOAH’ın akut alevlenmesi n n Öksürük ve nefes darlığında artma Balgam n n n Miktarında artma Daha pürülan hale gelme Viskozitesinde artma Yeni wheezing’in ortaya çıkması yada artması Gögüste sıkışma hissi, yorgunluk

KOAH’ın Akut Alevlenmesi Etkenler n n S. pneumoniae H. influenzae M. catarrhalis Diğer n n n Gram negatif basiller Legionella spp Etken tespit edilmeyen Seçilen antimikrobiyaller n n n Ampisilin-sulbaktam Amoksisilin-Klavülonat Sefaklor, Sefuroksim aksetil TMP-SMZ Yeni Makrolidler (azitromisin, klaritromisin, roksitromisin) Yeni kinolonlar

Pnömoni n Şikayet: n n n Fizik bulgular: n n n Ateş, öksürük, balgam, plöretik ağrı Diğerleri (dispne, hemoptizi, halsizlik, iştahsızlık İnce raller, tuber sufl, matite Diğerleri (siyanoz, takipne, taşikardi. . . ) Radyoloji: n n Lober, interstisyel ve bronkopnömoni Diğerleri (abse, pnömatosel, plevral sıvı. . . )

Klinik tabloya göre tipik-atipik ayrımı ve olası etkenler TİPİK PNÖMONİ Akut ve gürültülü başlangıç Üşüme-titremeyle ateş Pürülan balgam Akciğere sınırlı hastalık Lober konsolidasyon, plörezi Lökositoz ve sola kayma TİPİK PNÖMONİ ETKENLERİ Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Gram negatif aerob basiller Staphylococcus aureus Anaeroblar ATİPİK PNÖMONİ Subakut başlangıç Prodromal belirtiler Kuru öksürük, wheezing Akciğer dışı organ tutulumu Yamalı infiltratlar Normal / düşük lökosit sayısı ATİPİK PNÖMONİ ETKENLERİ Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae (TWAR) Legionella pneumophila Viruslar

Ayaktan tedavi (Risk faktörü ve ağırlık faktörü yok S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae H. influenzae, Virüsler, Diğerleri Tipik pnömoni kliniği / balgamda Gram (+) diplokoklar Atipik tablo, penisilin allerjisi, tipik / atipik ayırımı yapılamıyor Penisilin ( amoksisilin , prokain penisilin ) Makrolid veya doksisiklin

Üst Solunum Yolu İnfeksiyonları Akut tonsillofarenjit n Akut otitis media n Akut rinosinüzit n

Akut tonsillofarenjit n n Bakteri n AGBHS n C. diphteriae n N. gonorrhoeae Viruslar n Epstein-Barr virus n Adenovirus n Influenza A, B virus n Coxsackie A virus n Parainfluenzae virus n Etken sıklığı < 3 yaş n % 100 viral 5 -14 yaş n % 10 -30 AGBHS Erişkin n % 5 -10 AGBHS

Laboratuvar Tanı n Boğaz kültürü n n Hızlı antijen testi n n n Altın standart Negatif ise boğaz kültürü yapılmalıdır Giemsa boyama ASO, Anti-DNase B Beyaz küre sayımı Periferik yayma

Akut Rinosinüzit: Etyoloji Akut sinüzit n n S. pneumoniae H. influenzae M. catarrhalis Diğerleri S. pyogenes S. aureus Rhinovirüs Parainfluenza Veilonella, peptokoklar Kronik sinüzit n Anaerob bakteriler: n n n Bactroides , Fusobacterium S. aureus S. pyogenes S. pneumoniae Gram (-) bakteriler Mantarlar

Ampirik Tedavi (Özgül mikrobiyolojik tanı güç) Tedavi n n n n Amoksisilin Betalaktamaz inhibitörlü aminopenisilinler 2. kuşak sefalosporinler Makrolidler Telitromisin Kotrimoksazol Tetrasiklin Yeni kinolonlar Tedaviye yanıtta sorun varsa n n Hastayı yeniden değerlendirip Farklı bir tedavi planlamak gerekir

Antibiyotik seçiminde dikkat edilecek konular n n n n Antibiyotik kullanım hikayesi Direnç sıklığının yüksek olması Amoksisilin tedavisine yanıtsızlık Profilaksiye rağmen infeksiyon gelişimi Ailede sigara içimi < 2 yaş Yuvaya giden çocuklar

Akut otitis media § § İlk üç yaş içindeki çocukların 2/3’ü birden çok atak geçirir 7 yaşına kadar çocukların % 84 en az bir atak geçirir En sık 6 -24 aylar arasında görülür Erkeklerde daha sık

Akut otitis media etkenler n n n n S. pneumoniae M. catarrhalis H. influenzae S. pyogenes S. aureus Mikst Diğerleri

Belirti ve bulgular Otoskopik bulgular Belirtiler n Kulak ağrısı n Kulak akıntısı n İşitme kaybı n Ateş n Halsizlik n İrritabilite n Tinnitus n Vertigo n Kulak zarında eritem n İnflamasyon n Bombeleşme n Effüzyon İşitme kaybı Tanı: Anemnez Fizik muayene Miringotomi: Gram boyama ve kültür

Akut otitis media n n n n Amoksisilin Ampisilin Sefpodoksim Sefaklor Sefprozil Sefurksim aksetil Sefiksim n n n Loarkarbef Amoksisilin/klavulonat Makrolidler n n n Eritromisin, klaritromisin, azitromisin Kotrimaksazol Yeni kinolonlar

Betalaktamaz stabil antibiyotik kullanımı n M. catarrhalis veya H. influenzae n n n n n Beta laktamaz ürettiğinin tespit edilmesi Amoksisilin tedavisine yanıtsızlık Rekürren otitli hastalarda daha önceden amoksisilin tedavisine yanıtsızlık hikayesi 10 günlük amoksisilin tedavisi sonrası persistan effüzyon Dirençli bakteri sıklığının yüksek olması Toksik görünümlü çocuklarda Semptomatik işitme kaybının olması İmmunyetmezlikli hastalarda Bebek

Akut Otitis Media Antimikrobiyal tedavi 48 -72 saat sonra değerlendir Yok Miringotomi Kültür Farklı antibiyotik Düzelme Var 10 -14 tedavi Tedavi sonrası Değerlendirme Peryodik değerlendirme

İdrar yolu infeksiyonları n Basit Sistit ( Kadınlarda ) n Akut Piyelonefrit ( Kadınlarda ) n Komplike ÜSİ n Komplike edici faktörlerin varlığında n Erkeklerde Komplike ÜSİ Asemptomatik Bakteriüri n Yineleyen ÜSİ n

Üropatojen bakteriler n n n E. coli Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis S. saprophyticus Enterokoklar Pseudomonas aeruginosa

Türkiye’de TK-ÜSİ etken dağılım Etken E. coli Klebsiella spp Enterobacter spp Proteus spp Pseudomonas spp Acinetobacter spp Oran (%) 32 -90 3 -17 1 -8 1 -7 1 -4 1 -2 GSBL (%) 2. 1 -16* 15. 4**

Üropatojen E. coli’lerde direnç oranları Antibiyotik Değişik çalışmalarda direnç oran % Ampisilin 37 -90 Amoksisilin/klavulonat 11 -58 Sefuroksim 2 -37 Seftriakson 1 -23 Sefiksim 9 -11 Gentamisin 2 -23 Siprofloksasin 3 -40 Ofloksasin 5 -38 TMP 7 SMZ 26 -72 Nitrofurantoin 4 -33 Fosfomisin 0 -3

European Antimicrobial Resistance Surveillance System

European Antimicrobial Resistance Surveillance System

European Antimicrobial Resistance Surveillance System

European Antimicrobial Resistance Surveillance System

European Antimicrobial Resistance Surveillance System

European Antimicrobial Resistance Surveillance System

European Antimicrobial Resistance Surveillance System

European Antimicrobial Resistance Surveillance System

İdrar yolu infeksiyonları n Basit Sistit ( Kadınlarda ) n Akut Piyelonefrit ( Kadınlarda ) n Komplike ÜSİ n Komplike edici faktörlerin varlığında n Erkeklerde Komplike ÜSİ Asemptomatik Bakteriüri n Yineleyen ÜSİ n

Üropatojen bakteriler n n n E. coli Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis S. saprophyticus Enterokoklar Pseudomonas aeruginosa

Basit sistit n n n 3 günlük oral tedavi İdrar kültür gerekli değil n Ko-trimoksazol, Kinolonlar, Amoksisilin, Sefalosporinler Uzun süre tedavi gereken durumlar (7 günlük tedavi) n Diyabet n Semptomların süresi 7 günden uzun n Yakın geçmişte ÜSİ anamnezi n Diyafram kullanımı n >65 yaş n Gebe (amoksisilin, oral sefalosporin, nitrofurantoin)

Piyelonefrit Genel durum bozukluğu Ürosepsis Gebelik >65 yaş Kontrole gelemeyecek hastalar yada kötüleştiğinde gelemiyecek hastalar Bulantı kusma nedeniyle oral tedaviyi tolere edemeyen hastalar İmmün sistem bozukluğu Yok (hafif ve orta) Bulantı ve kusma yok Ayaktan tedavi 14 gün, oral Ko-trimoksazol Kinolonlar Amoksisilin Sefalosporinler Var (sepsis riskli ağır hasta) Parenteral tedavi 14 gün Kan kültürü alınmalı ve hastaneye yatırılmalı Üçüncü kuşak sefalosporin Kinolonlar Ampisilin± Aminoglikozid Ateş düştükten sonra oral tedavi

Sorunlar n n n Ko-trimoksazol direnç oranları yüksek Florokinolon direnç giderek artmaktadır Son yıllarda GSBL pozitifliği giderek yükselmektedir Bölgesel farklılıklar bulunmaktadır Basit sistit tedavisinde kültür alınmaksızın tedavi başarısızlık olabilir İyi planlanmış çalışmalar yapılmalı

Yumuşak Doku İnfeksiyonu Olası etken Tedavi İmpetigo-Ektima Büllöz impetigo A grubu, C ve G grubu Streptokoklar, nadiren stafilokoklar S. aureus Penisilinaza direncli penisilin veya 1. kuflak sefalosporin, makrolid ve klindamisin Abse Polimikrobiyal , %25 S. aureus Direnaj Sistemik antibiyotik Fronkül S. aureus Ateş ve/veya sellülit olmadıkça sistemik antibiyotik gerekmez Erizipel A grubu β-hemolitik streptokoklar Agrubu β-hemolitik streptokok, B, C, G grubu streptokoklar S. aureusa Sefaleksin, klindamisin ve eritromisin oral Oral tedaviyi tolere edemeyenle ciddi hastalık varsa 1. kuflak sefalosporin (sefazolin), Penisilin allerjisi varsa klindamisin veya vankomisin Toplum kaynaklı MRSA doksisiklin, , klindamisin, trimetoprim sulfametoksazol, florokinolon (moksifloksasin, levofloksasin) Rifampisin, Linezolid Sellulitte : Nekrotizanfassiit S. pyogenes, S. aureus Diğer (V. Vulnifikus, A. Hydrophila, Anaerobik streptokoklar Cerrahi debritman Etkene yonelik antibiyotik (aerop ve anaerop etkili) Debritmanlar bitene ve 48 -72 saat ateşsiz kalana dek hem aerop hem de anaerop etkili tedavi

Toplumda edinilmiş MRSA n n n İstanbul % 20 Denizli %14 Düzce % 32 İzmir (2009) direnç tespit edilmemiştir Sağlıklı bireylerin burnunda tanımlanan S. aureus sularının n % 0. 3 -14’ünün metisiline

European Antimicrobial Resistance Surveillance System

European Antimicrobial Resistance Surveillance System

Sonuç olarak n n Direnç gelişmesi, yeni antibiyotiklerin geliştirilme trendinin yavaşlaması gibi nedenlerden dolayı var olan antimikrobiyallerin korunması en akılcı yöntem olarak görülmektedir Ülkemizde: n Eğitim (hekim ve hastalara yönelik) n İlaç kullanımının daha sıkı denetimi n Duyarlılık çalışmaları n Kılavuzların geliştirilmesi