HPERTANSF ACLLER PROF DR CEM OKTAY T U

HİPERTANSİF ACİLLER PROF. DR. CEM OKTAY T. U. Ö. DR. NAFİS VURAL Akdeniz Üniv. Tıp Fakültesi Acil Tıp A. B. D.

EPİDEMİYOLOJİ Hipertansiyon (HT) ABD nüfusunun yıllık yaklaşık %30’unu etkiler Acil servise başvuran hastaların yaklaşık %16’sında şiddetli HT vardır Bunların 1/2 - 1/3’ünde end-organ hasarı vardır Hipertansiz kriz risk gelişimindeki risk faktörleri: � Obezite � Yaşlılık � Sigara

Kasım 2017

Hipertansif emergency(acil durum): - Kan basıncı: ≥ 180/120 mm Hg - End-organ hasarı (Beyin, kalp, aorta, böbrekler, gözler) - Hipertansif aciller antihipertansif tedavi rejimlerine uymayan ve ayaktan tedavi hizmetine erişemeyen kronik hipertansif hastalarda daha sık görülür.

Hipertansif urgency(ivedi durum): - Akut hedef organ yetmezliği olmaksızın kan basıncında ciddi yükselmelerdir. - ≥ 180/120 mm Hg’lık rastgele bir kan basıncı ölçümü sıklıkla bir aciliyet ve kan basıncını düşürmek için hızlı farmakolojik müdahale için (genellikle parenteral) bir endikasyon olarak belirtilir. Bununla birlikte, böyle bir tedavinin açık klinik yararları gösterilememiştir ve kan basıncındaki hızlı düşüşlerden dolayı risk oluşabilir.

KAN BASINCI ÖLÇÜMÜ � Oturur pozisyonda � Dinlendikten sonra � Kalibre edilebilen bir tansiyon aleti ile � İki ya da daha fazla farklı zamanda, iki ya da daha fazla ölçüm, ortalama bir değer � Beyaz önlük sendromu � Uygun boyda manşon (kolun en az %80’ini çevirmeli)

Hedef organ hasarını gösteren klinik bulgular: - Göğüs ağrısı, sırt ağrısı, nefes darlığı - Hematüri veya azalmış idrar çıkışı - Hissizlik, güçsüzlük, baş ağrısı, konfüzyon veya görme bozuklukları gibi nörolojik şikayetler

FİZİKMUAYENE • Nörolojik muayene; Mental durumu değerlendir Motor ve sensöriyel defisit Göz dibi muayenesi(fundoskopi muayene) • Pulmoner muayene; Raller , hipoksi, taşipne • Kardiyovasküler sistem; Diastolik dekreşendo üfürüm (tip A aort diseksiyonu) Distal nabızlar Volum durumu

Fundoskopik Muayene Hipertansif retinal lezyonlar: arteriyel daralma, bakır veya gümüş tel görünümü, kanamalar � Grade 0 - Normal � Grade 1 - Minimal arteriyel daralma � Grade 2 - Odak düzensizliklerininde olduğu net arteriyel daralma � Grade 3 - Arteriyel daralmayla birlikte retinal kanama veya eksuda � Grade 4 - Grade 3 optik disk ödemi

TANI BFT, Kardiyak marker EKG, EKO Beyin BT, Thorax BT Beyin MRG

AORT DİSSEKSİYONU İnterskapuler bölgeye yayılan ani başlagıçlı göğüs ağrısı Karın ve sırt ağrısı Göğüs ağrısıyla beraber tek taraflı ekstremite ağrısı Nörolojik semptomlar (%17) Diastlik üfürüm (%28) 4 ekstremite kan basıncı ölçümü yapılmalı %31 nabız defisiti var PA Akc mediasten genişliği , anormal aort konturu, plevral efüzyon, yer değiştirmiş intimal kalsifikasyon %90 anormal ancak spesifik değil BT altın standart

TEDAVİ Aort disseksiyonunda terapödik hedef SKB 140100 mm. Hg arası Nabız ≤ 60/dk Opioidlerle ağrı kontrolüde sempatik tonusu ve dolaylı olarakda duvar stresini azaltır. Labetalol IV devamlı infüzyon Esmolol(Brevibloc) 250 -500 mcg/kg IV 1 -3 dk da inf takiben; 50 mcg/kg/dk IV 4 dk yanıt alınamazsa infüzyon dozu tekrarlanır ve 50 mcg/kg/dk (4 dk’da) artışla yükseltilir. Bu tedavi 4 bolus dozu ve 300 mcg/kd/dk oranında tekrarlanabilir Nitroprussid de kullanılabilir ancak B-bloker sonrasında

HİPERTANSİF PULMONER ÖDEM Hastalar genelde nefes darlığıyla gelir Hemoptizi, ortopne, göğüs ağrısı veya basıncı diğer semptomları Hastalar genelde sıkıntı içindedirler Alt ekstremite ödemi, juguler venöz dolgunluk, üfürümler (S 3, S 4) PA Akc: interstisyel ödem

TEDAVİ Patofizyolojisi geçici sistolik ya da diastolik disfonksiyon, dissenkroni ya da iskemik mitral ragürjitastondan dolayı olabilir. Ana tedavisi nitratlar ve IV diüretiklerdir. � Nitratlar myokardial tüketimi azaltır ve koroner kan akışını arttırır. Hipertansif pulmoner ödemin sebebi akut koroner sendrom ya da hızlı ventrikül yanıtlı AF ise uygun tedavi seçimi β-bloker’dir.

AMI MAP %25’ten fazla düşürülmemelidir. Şiddetli hipertansif ve EKG’de iskemik değişiklikleri olan hastalar sublingual ya da IV nitratlarla tedavi edilir. IV beta-bloker yalnızca çok ciddi hipertansiyonda kullanılır. Oral beta-bloker STEMI ya da NSTEMI da erken tedavinin bir parçasıdır ancak bu tedavi hızlı bir kan basıncı kontrolü sağlamayabilir. (metoprolol ve labetalol)

AKUT SEMPATİK KRİZ Kokain ve amfetamin almış hastalarda : -Diazepam, Lorazepam -Nitrogliserin, fentolamin, KKB Feokromasitoma: -Fentolamin (IV, IM) MAO intoks (şarap ve peynirle beraber kullanım): -Benzodiazepin (IV) -Fentolamin, nitroprussid, nitrogliserin.

AKUT RENAL YETMEZLİK Yeni başlayan böbrek yetmezliği olan hastalarda periferik ödem, oligüri, iştahsızlık, bulantı ve kusma, ortostatik değişiklikler veya konfüzyon olabilir. Yüksek serum kreatinin, tanıyı teyit eder ve idrar sedimenti de anormaldir. Fenoldopam, nikardipin ve klevidipin (fenoldopam ilk tercihtir çünkü kreatin klirensi ve antriürezi arttırır)

HİPERTANSİF ENSEFALOPATİ Kan basıncı yüksekliği ile beraber baş ağrısı, fokal nörolojik defisitler iskemik ya da hemorajik strok ile ilişkilidir. Akut iskemik strok tanısı MRI ile serebral hemoraji tanısı beyin BT ile konulur. Hipertansif Ensefalopati; fokal iskemi ve kanamayı dışladıktan sonra konan klinik bir tanıdır. � Kliniğinde; mental durum değişkliği, baş ağrısı, kusma, nöbet, görsel semptomlar ve birçoğunda papilödem vardır. � MRI’da eğer posterior bölgede fokuslanmış ödem varsa Posterior Reversible Ensefalopati Sendromu olarak bilinir.

TEDAVİ Hipertansif ensefalopatide uydun ajanlar nikardipin, labetalol, fenoldopam ve klevidipin (IV). Nitrogliserin kullanımından kaçınılmalıdır çünkü serebral arterlerleri dilate ederek hem fokal hem global kan akışındaki otoregülasyonu bozar.

SAK ve iskemik inmede kan basıncı kontrolü için ideal hedefler açık değildir. İskemi veya yeniden kanamayı kötüleştirmeden kaçınmak için dengelenmelidir. (160 mm. Hg > yeniden kanamayı önler) SAK Nikardipin, Labetalol, Klevidipin (IV) Nimodipin (PO) (nimotop) Benzodiazepin yada intravenöz fenitoin gibi kan basıncını düşürücü etkiye sahip antikonvülzan kulanımında ek antipertansif kullanılırken dikkatli olunmalıdır.

İNTRASEREBRAL HEMORAJİ İntraserebral hemoraji SKB >200 veya OAB>150 agresif tedavi IV infüzyon tedavi SKB>180 veya OAB>130 ve IKB yüksekse SPB>60 olacak şekilde IV infüzyon veya bolus SKB>180 veya OAB>130 ve IKB yüksek değilse hedef OAB 110 olmalıdır Labetalol, Nikardipin ve Esmolol (IV) Enaprilat (yüksek tansiyon düşüşlerine bağlı endişeler nedeniyle daha küçük bir test dozu (0. 625 mg) ile başlanır)

İSKEMİK STROK İskemik inmede, ılımlı olarak artmış kan basıncı iskemik alanların serebral perfüzyonunun korunmasında faydalı olabilir. � Aksine ödemi daha da kötüleştirebilir ve hemorajik transformasyona katkıda da bulunabilir. Tedavi Labetalol ve nikardipin Tansiyon düşüşünün yolu ve derecesi, hastanın reperfüzyon tedavisi için bir aday olup olmadığına bağlıdır

Fibrinolitik tedavi verilecekse ve 3 ölçümde de KB > 185/110 ise tedavi edilmeli; SKB 141 ile 150 arasında kalacak şekilde Labetolol IV bolus 10 -20 mg (tek doz) Nicardipin 5 mg/h başlanır her 10 -15 dk’da bir 2. 5 mg/st titre edilebilir maksimum: 15 mg/st Yukardaki ajanlarla kontrol edilemediğinde veya DKB >140 ise nitroprussid IV infüzyon

Fibrinolitik tedavi verilmicek ve 3 ölçümde de KB > 220/120 ise tedavi edin Labetolol IV bolus 10 -20 mg ve 2 -8 mg/dk IV infüzyon Nicardipin 5 mg/st başlanır her 10 -15 dk’da bir 2. 5 mg/st titre edilebilir max: 15 g/st

Gebelikte Hipertansif Aciller Kan basıncındaki ani değişiklikler fetüsün gelişimini etkiliyor Preklempsi gebeliklerin %2 -6 sında Hafif ve ciddi formları var Tedavi: Gebeliği olabildiğince hızlı sonlandır Kan basıncını düşür -Labetolol, nikardipin ilk tercih -Hidralazin ve nifedipin ikinci tercih( hipotansiyon) -Magnezyum sülfat Anne için nöroprotektif Hastalar mg toksisitesi açısından monitörize edilmeli

Pediatrik Hipertansif Aciller Çocuklarda hipertansiyon, o çocuğun yaşı, cinsiyeti ve üç veya daha fazla vesileyle kilo yüzdesini aşan sistolik ve/veya diyastolik kan basıncı ölçümü olarak tanımlanır Çocuğun yaş kilo ve cinsiyetine göre nanogramda 95 ile 99 persentil arasında olmasıdır Hipertansif emergency ise hedef organ hasarıyla birlikte olan ciddi hipertansiyon yüksekliğidir Yenidoğanlar apne, siyanoz, sinirlilik ve zayıf beslenme ile başvurabilir Yaşça büyük çocuklar, baş ağrısı, konfüzyon veya ensefalopati, fokal nörolojik defisitler, görme değişiklikleri, nefes darlığı, periferik ödemi, idrar

Kan basıncının ciddi derecede yükseldiği, ancak hedef organ hasarı olduğuna dair herhangi bir kanıt bulunmayan çocuklarda, taburcu edilmeden önce ayakta takip veya anti-hipertansif bir ajan başlaması için çocuğun çocuk doktoru ile görüşün. Hipertansif bir acil durumla başvuran çocuklarda acil kan basıncı kontrolünün yanı sıra pediatrik yoğun bakım ekibi veya nefrolog ile konsültasyon yapılması ve çocuk yoğun bakım ünitesine kabul edilmesi gereklidir. Diyabet, kardiyak veya renal hastalıklar gibi komorbid durumların varlığında kan basıncını <95 persantil veya <90 persantil değerine düşürmek için birincil terapi amacı ile, AS'de kan basıncı kontrolü başlatılmalıdır

TEDAVİ OAB ilk saatteki başlangıç değerinin ≤%25’inden daha düşük bir seviyeye indirilmeli ve sonraki 24 -48 saat boyunca kan basıncının normale dönmesi aşamalı olarak uygulanmalıdır. İlk tercih: -labetalol : 0. 1 -0. 2 mg/kg/doz (maks 40 mg/doz) 0. 25 -0. 3 mg/kg/st infüzyon -nikardipin 0. 5 -3 mcg/kg/dk infüzyon

İkinci tercih: -hidralazin 0. 2 -0. 6 mg/kg bolus (maks 20 mg) -esmolol 100 -500 mcg/kg yükleme 50 -150 mcg/kg/dk (maks 1000 mcg/kg/dk) -klevidipin 0. 5 -3. 5 mcg/kg/dk -nitroprussid 0. 5 -10 mcg/kg/dk Kokain psödoefedrin overdozunda: -fentolamin 0. 1 mg/kg (maks 5 mg)

FARMAKOLOJİK AJANLAR NİTROGLİSERİN(PERLİNGANİT) Dilaltı: 0. 4 mg Sürekli infüzyon: 5 mcg/dk başlanır -her 3 -5 dk’da bir 5 mcg artışlar 20 mcg/dk çıkarılır -yanıt yoksa her 3 -5 dk’da bir 10 mcg artırılır max 200 mcg/dk’ya kadar çıkılabilir.

NİTROPRUSSİDE(NİPRUSS) Sürekli infüzyon: 0. 5 mikrogram/kg/dak IV başlanır; 0. 5 mikrogram/kg/dk'lık artışlarla titre edilir > 2 mikrogram/kg/dakika siyanür toksisitesine neden olabilir Mümkün olan en düşük doz kullanın 4 -10 mikrogram/kg/dakika infüzyon için, tiosülfat infüzyonu yapın

Kaynaklar : Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 8 e Radiopedia. org Google