Taikardi Bradikardi Algoritmalar Prof Dr Cem Oktay Ar

Taşikardi Bradikardi Algoritmaları Prof. Dr. Cem Oktay Ar. Gör. Dr. Asiye Müminat Güngör

Ø Aritmiler, iskemi gibi primer kardiyak olayların sonucu olabileceği gibi, ileti sisteminin genetik bozuklukları veya sepsis, metabolik bozuklukluklar, toksikolojik problemler ve travma gibi birtakım patolojik süreçlerin sonucu da olabilirler. Ø Kardiyak aritmiler sersemlik, palpitasyon, senkop veya arrest olarak presente olabilirler. Ø Acil serviste hızlı ve net karar vermek çok önemlidir. Ø Bunun için kardiyak anatomi ve fizyolojiyi ve EKG’yi iyi bilmek gerekir.

Ø Kalp, üç tip özelleşmiş hücreden oluşur: Ø Spontan depolarize olan, uyarı yapabilme kabiliyetine(otomasite) sahip hücreler; Ø İletiyi daha hızlı ileten purkinje hücreleri; Ø Depolarize oldukları zaman kasılan kontraksiyon hücreleri.

Ø Sinoatriyal nod (SA), kalbin dominant uyarı yapan bölgesidir. Ø Süperior vena kava ve sağ atriyum bileşkesinin yanındadır. Ø İnsanların %55’inde sağ koroner arter, %45’inde ise sirkümfleks arterden çıkan sinus nod arteri tarafından beslenir. Ø Normal sinus nod deşarjı 60 -100 atım/dk’dır

Ø Özelleşmiş atriyal ileti yolları (ön, orta ve arka internodal yollar) SA noddan atriyoventriküler (AV) noda doğru iletiyi ve atriyal kontraksiyonu sağlar. Ø Atriyum ve ventriküller, birbirlerinden elektriksel olarak fibröz konnektif bir doku olan AV halka (annulus fibrosus) ile ayrılmışlardır. Ø Atriyumdan gelen elektriksel impulslar ventriküle, sadece AV nodu geçerek ve infranodal ileti sistemi ile ulaşabilirler.

Ø AV nod sağ atriyal endokardiyal yüzeyin altında yerleşmiştir. Ø AV nodun kanlanması insanların %90’nında sağ koroner arterden, %10’nunda ise circumflex arterden sağlanır. Ø Akut inferior myokard infarktüslerinde AV ileti bozukluklarının sık görülmesinin nedeni de budur.

Ø His demeti kalbin ileti hızı en yüksek hücreleri olan Purkinje hücrelerinden oluşur. Ø Sağ ve sol ileti yollarına ayrılır Ø Sol İleti Yolu ise iki yola ayrılır; sol anterior superior fasikül (SASF) ve sol posterior inferior fasikül (SPİF).

Ø Sağ ileti yolu ve SASF’nin kanlanmaları aynı kaynaktandır: Ø İnsanların yarısında sol anterior inen arter (LAD) ve diğer yarısında ise AV nodal arter ile LAD’den ortak olarak kanlanırlar. Ø SPİF, insanların yarısında AV nodal arter, diğer yarısından ise AV nodal arter ile LAD’den ortak kanlanır. Ø LAD sulama alanında meydana gelen bir infarktüs Sağ ileti yolu ile SASF’yi etkilerken, SPİF’yi nadiren etkiler.

Ø Bradiaritmiler iki mekanizma ile meydana gelirler: sinus nodu aktivitesinin baskılanması yada ileti sistemindeki bloklar. Ø Üç tane kabul görmüş taşikardi mekanizması vardır: Ø Normal veya ektopik odakta artmış otomasite, Ø Normal veya aksesuar bir yolakta reentry, Ø Depolarizasyon sonrası tetiklenmiş ritimler.

Aritmisi olan anstabil hastalar altta yatan hastalık, hatta spesifik ritim bile bilinmeden tedavi edilmelidir. Hikaye ve veri toplama için zaman kaybedilmemelidir. En önemli nokta havayolu ve solunumun desteklenmesidir. Oksijen desteği Antiaritmiklerin uygulanabilmesi için mümkünse tercihen antekubital fossada geniş bir damaryolu Eğer hastanın nabzı varsa, tedavi başlanmadan önce mutlaka EKG alınmaya çalışılmalıdır Tüm anstabil hastalara defibrilatör pedleri yerleştirilmelidir.

Ø Anstabil hasta ? ? Ø Akut bilinç değişikliği Ø Hipotansiyon Ø Iskemik göğüs ağrısı Ø Hipoperfüzyon ve şok bulguları Ø Akut dekompanze kalp yetmezliği bulguları

Ø Bradikardi Ø Kalp hızının dakikada 60’ın altında olması Ø Semptomatik ise önemli Ø Sporcularda normal kalp hızı 60’ın altında olabilir

Ø Birinci derece AV blok (20 msn’den uzun PR) Ø İkinci derece AV blok Tip I (uzar düşer, genellikle AV nodda) Tip II (aralıklı uzamadan düşer, genellikle AV nodun altında) Ø Üçüncü derece AV blok (AV iletim yok)

Ø Atropin Ø Semptomatik bradikardide sınıf IIa Ø Ilk basamak tedavi Ø 0. 5 gr ve 3 -5 dk ara ile toplam 3 gr’ı geçmeyecek Ø 0. 5 gr’ın altında ters etki gösterebilir Ø Perfüzyonu bozuk hastada pacingi beklemeden yapılması gerekir Ø Koroner iskemi veya infark varsa infark zonunu genişletebilir Ø Transplant hastasında vagus olmadığı için etkisizdir Ø Birinci derece ve ikinci derece tip 1 AV blokta kullanılır Ø Ikinci derece tip 2 AV blok ve 3. derece AV blok. Ta etkisiz

Ø Epinefrin Ø 2 -10µgr/dk Ø Atropin yanıtsız hipotansif bradikardilerde sınıf IIb Ø Dopamin Ø 2 -10 µgr/kg/dk Ø Atropin yanıtsız hipotansif bradikardilerde sınıf IIb Ø Glukagon Ø 3 mg başlangıç bolus 3 mg/h özellikle Ca kanal blokeri ve Betabloker zehirlenmelerinde kullanılmaktadır

Ø Pacing Ø Atropin yanıtısız bradikardik hastalarda sınıf IIa Ø Yüksek dereceli bloklarda IV yol açılamadığında sınıf IIb Ø Ilaçlara ve Transkütan pace uygulamasına yanıtsız bradikardilerde transvenöz pace düşün sınıf IIa

Ø Taşikardi Ø Kalp hızının dakikada 100'ün üzerinde olması Ø Temelde iki başlık altında toplanır Dar QRS kompleks taşiaritmiler Geniş QRS kompleks taşiaritmiler

Ø Dar QRS kompleks taşiaritmiler Ø Sinüs taşikardisi Ø Atriyal fibrilasyon Ø Atriyal flutter Ø AV nodal reentry Ø Aksesuar yola bağlı taşikardi Ø Multifokal atriyal taşikardi Ø Junctional taşikardi

Ø Geniş QRS kompleks taşikardiler Ø Ventriküler taşikardi Ø Aberan iletili supraventriküler taşikardiler Ø Preeksitasyon taşikardileri

Ø Çarpıntı sık görülür Ø Bradiaritmi veya taşiaritmiler, -çarpıntı olarak veya olmadan sersemlik, yorgunluk ve güçsüzlük ile prezente olabilirler. Ø Göğüs ağrısı, bulantı, veya diğer iskemik semptomlar aritminin tetiklediği devam eden bir iskemiye bağlı olabilirler.

Ø Hikayede reçete edilmiş ilaçlar, -bitkisel kökenliler de dahil-, keyif verici maddeler ve kafein içeren içecekler sorgulanmalıdır. Ø Hipertroidizm gibi hormonal bozukluklar da sorgulanmalıdır. Ø Ailesinde ani ölüm, senkop veya kardiyak aritmi öyküsü olanlar, organik kalp hastalığı bulgusu olanlar ve yeni ilaç kullanmaya başlayanlar yada kullandıkları ilacın dozu yükseltilenler (antipsikotik) kardiyak disritmi açısından risk altındadırlar.

Ø Vagal manevralar: AV nodda iletimi yavaşlatırlar ve refrakter periyodu uzatırlar. Ø Valsalva manevrası: En etkin vagal manevradır. Ø Dalma refleksi: soğuk suya yüzün sokulması, en az 6 -7 saniye burun delikleri kapalı durumda kalmalıdır Ø Yüze buz kalıbı koymak Ø Karotid sinüs masajı

Ø Karotid sinüsteki baroreseptörler üzerine basınç uygulanması Ø 10 saniye kadar yapılır Ø Dominant olmayan serebral hemisfer tarafından(Yazı yazdığı el. . . ) yapılmalı Ø Asla aynı anda iki tarafa da uygulanmamalı Ø Karotiste üfürüm varsa kontraendikedir. (Trombüs olabilir-emboli atabilir, serebral iskemi veya infarkt gelişebilir. . ) Ø Karotid masajı sırasında AV nod hastalığı bulunanlarda ve digoksin kullananlarda uzamış AV blok gelişebilir.

Ø Adenozin Ø İlk basamak farmakoterapide Adenozin vardır Ø Vagal manevralar ile dönmeyen hastalarda ilk tercih edilecek ilaçtır. Ø 6 mg doz 1 -3 sn içinde hızlı İV puşe(Takiben 20 ml SF) Ø Düzelmez ise 1 -2 dakika sonra 12 mg IV puşe yapılabilir. Ø On saniye yarı ömürlü ve ultra kısa etkili (20 sn) bir ajandır.

Ø SVT’nin tedavisindeki tek Sınıf I ajandır Ø Hastalarda asistoli, göğüs ağrısı, flushing, anksiyete gibi bir dakikadan daha kısa süren bulgular görülebilir. Bu durumlar hastaya anlatılmalı, bir panik yaşayacağı söylenmelidir. Ø Unstabil dar QRS’li taşikardilerde kardiyoversiyon yapılıncaya kadar adenozin denenebilir

Ø Kalsiyum kanal blokörleri sınıf IIa Ø Diltiazem Ø 0. 25 mg/kg ilk doz IV 2 dakika üzerinde, gerekirse 15 dakika sonra ikinci bir doz 0. 35 mg/kg’dan IV uygulanabilir Ø Verapamil Ø 2. 5 -5 mg IV (2 dakikada), her 15 dakikada bir 5 -10 mg, max. 20 mg Ø Verapamile bağlı hipotansiyon gelişirse 500 -1000 miligram Kalsiyum klorid verilir. Gerekirse her 10 dakikada bir uygulanabilir.

Ø IV verapamil kullanılacaksa kalsiyum hazırda bulundurulmalıdır. Ø Kalsiyum kanal blokörleri ventrikül hızını azaltmada etkilidir, ancak kalp yetmezliği olan hastalarda çok dikkatli kullanılmalıdır. Ø Kontraendikasyonları: Ø Hipotansiyon Ø Ciddi kalp yetmezliği Ø Ventriküler taşiaritmi Ø KOAH

Ø Beta blokörler Ø Metoprolol: 5 mg İV bolus, 5 -10 dakika ara ile toplam 15 mg olacak şekilde dozda Ø Esmolol: 500 microgram/kg’dan 60 saniyede verilir ve 50 microgram/kg/dk’dan infüzyona geçilir 2 -5 dakika sonra yeterli yanıt alınamaz ise aynı doz tekrar verilir. Ø Her bir bolustan sonra infüzyon miktarı 50 microgram/kg/dk artırılır. Ø Tavsiye edilen maksimum infüzyon dozu 300 microgram/kg/dk’dır. Ø Propranolol: 0. 1 mg/kg üçe bölünerek iki dakikalık aralarla yavaş olarak verilir Ø Aynı doz bir kez daha tekrarlanabilir

Ø Kontraendikasyonları: Ø Hipotansiyon Ø Ciddi kalp yetmezliği Ø Ventriküler taşiaritmi Ø KOAH

Ø Amiodaron: Ø 150 mg 10 dk iv infüzyon Ø 6 saat boyunca 1 mg/dk IV infüzyon Ø 0. 5 mg/dk IV infüzyon Ø Maximum 2. 2 gr/gün Ø Digoksin: Ø 400 -600 miligram (0. 4 -0. 6 miligram) IV başlangıç tek doz (eğer digoksin almıyor ise) Ø Digoksinin 0. 5 mg(500 mikrogram) içeren 2 ml’lik ampül formu vardır.

Ø Prokainamid: Ø 30 dakikada gidecek şekilde 17 miligram/kg’dan verilir ve maksimum 50 miligram/kg’a kadar veya QRS kompleksi %50 genişleyinceye kadar verilebilir Ø Uzamış QT'ye dikkat Ø Sotalol: Ø 100 mg ( 1. 5 mg/kg ) 5 dk Ø Uzamış QT'ye dikkat

Ø Senkronize Kardiyoversiyon Ø QRS anında uygulanan kardiyoversiyondur Ø Rölatif refrakter period esnasında (hassas period) şok uygulanmasını önler Ø Düşük enerjilerin VF etkisinden sakınmak içindir Ø Düşük enerji gerektiren nabızsız VT ve VF dışı durumlarda uygulanır Ø Defibrilasyon Ø Herhangi bir anda yüksek enerjili şoklamadır. Ø Nabızsız VT ve VF durumunda tercih edilir

Ø Dar Düzenli: 50 -100 J Ø Dar Düzensiz: 120 -200 J bifazik /200 J Monofazik Ø Geniş düzenli: 100 J Ø Geniş düzensiz: Defibrilasyon dozu