TOKSKOLOJK ACLLER Btn maddeler zehirdir Zehir olmayan hibir

TOKSİKOLOJİK ACİLLER

“Bütün maddeler zehirdir. Zehir olmayan hiçbir madde yoktur. Zehir ile ilacı birbirinden ayıran onun dozudur. ” Paracelsus (1493 -1541)

Zehir Herhangi bir kimyasal, fiziksel veya organik madde sindirildiğinde, solunduğunda, emildiğinde veya enjekte edildiğinde, küçük miktarlarda bile kimyasal etkileri ile yapılara zarar verebiliyor ve fonksiyonları bozabiliyorsa, bu maddeye zehir denilmektedir. (Örneğin; besinler, ilaçlar, bitkiler, kimyasal bileşikler, endüstriyel atıklar, örümcek, yılan, akrep toksinleri. . . )

Zehirlenme Toksik veya toksik dozda alınan nontoksik bir maddenin vücuda zarar verecek miktarda ve değişik yollardan alınması sonucu organizmada bazı belirti ve bulguların ortaya çıkmasıdır.

Nedenler İsteyerek İntihar (en sık) Keyif sağlamak İstemeden Kaza (çok sık) Kriminal Cinayet girişimi Ted. komplikasyonu Akut toksisite

EPİDEMİYOLOJİ Ülkemizde çocuklarda zehirlenmeler; trafik kazası, düşme ve yanıklardan sonra 4. sırada görülen kaza çeşididir. Zehirlenmeler ‘’Bildirimi Zorunlu Hastalıklar’’ listesinde yer almaktadır

TANI • Toksikolojik inceleme için • Anamnez örnek alma • Çevrede araştırma yapmak - Kan • Sistemlerle ilgili - İdrar bulguların araştırılması - Mide içeriği • Laboratuvar incelemeleri - Saç ve tırnak örnekleri - Otopside alınan doku örnekleri • Otopsi

ZEHİRLENMELERE YAKLAŞIM Zehirlenme ile getirilen hastada Vital bulgular (solunum, nabız, kan basıncı, vücut ısısı), Pupilla büyüklüğü ve reaktivitesi, Bilinç durumu, Cilt rengi, kusmuk ve nefesin kokusu değerlendirilmelidir.

LABORATUVAR Toksikolojik araştırmalar hiçbir zaman iyi bir anamnez ve fiziki incelemenin yerini tutamaz Toksikolojik testlerde % 30 -50 oranında yalancı negatiflik, % 7 oranında yalancı pozitiflik olduğu saptanmıştır.

ZEHİRLENMELERİN İLK ve ACİL YARDIMINDA TEMEL KURALLAR Zehirle Temasın Kesilmesi Etkeni ortamdan uzaklaştırma Gastrointestinal dekontaminasyon Emilimin azaltılması (aktif kömür) Etkeni sulandırma (örneğin; su içirerek) Mümkünse, özgün antidot (panzehir) ile etkisiz hale getirme Emilen Maddenin Atılımının Arttırılması Adsorban maddelerin kullanımı Diyaliz, hemoperfüzyon İdrar atılımının arttırılması

Adsorban: Kömür aktif karbon

Kusturmanın mide yıkamadan daha iyi olduğu anlaşılmıştır. Çünkü Kusma: Travmatik değildir. Mide yıkama yönteminden daha fazla mide kapsamı dışarı atılır. Daha büyük partiküller çıkartılabilir. Ters barsak hareketinden dolayı duedonum ve jejunumdaki maddeler çıkarılabilir.

Emetik ajanlar İpeka şurubu Apomorfin Farenksin parmakla uyarılması Tuzlu su Sıvı bulaşık deterjanı

Zehirlenmelerde Kusturulmaması Gereken Durumlar Bebek 6 aylıktan küçükse Zehirlenmenin nedeni bilinmiyorsa Hasta stupor veya komada ise Hastada akut myokard enfarktüsü belirti ve bulguları varsa Hastada öğürme refleksi yoksa Hasta nöbet geçiriyorsa veya daha önce nöbet geçirmişse, Hasta hamileliğin son üç ayında ise, Hasta/yaralı çocuk ise Dudak ve ağız kenarlarında yanıklar varsa Korozif madde (kuvvetli asit veya baz) içilmişse Petrol ürünü = hidrokarbon türevi (gaz yağı, benzin, mobilya cilası vb) içilmişse Tentürdiyot içmişse Ağızdan alınan bir madde ile olan zehirlenmelerde 3 saat geçmiş ise

Antidot kullanımı • Antidotlar belirli toksinleri biyokimyasal yolla zararsız hale getirirler • Eğer zehrin bilinen bir antidotu varsa kullanılmalıdır. Aktif Kömür; Toksini efektif olarak emer ve sistemik emilimini önler

Aktif Kömür Tarafından Absorbe Edilmeyen Maddeler Yakıcı maddeler Ağır metaller (kurşun, çinko) Hidrokarbonlar Demir preperatları Lityum Zehirli alkoller

Whole-Bowel İrrigasyon (Tüm Bağırsağın Yıkanması) Tüm barsak irrigasyonu; tüm bağırsak arındırılıncaya kadar oral ya da gastrik tüp aracılığı ile yaklaşık 2 L/saat hızda elektrolit içeren solüsyonlar kullanılarak yapılır. Tüm-barsak irrigasyonu hızla ishale neden olur, birkaç saat içinde gastrointestinal alanda materyalin atılımını sağlar. Tüm barsak irrigasyonu en çok demir, kurşun, lityum, çinko gibi aktif kömür tarafından iyi absorbe edilmeyen ajanlarla olan zehirlenmelerde kullanılır. Bu tedavi aynı zamanda, zamana-bağlı salınan ilaçlar ve emilimi yavaş olan diğer zehirleri uzaklaştırmak için kullanılır.

Hemodiyaliz ciddi metabolik asidoz, elektrolit dengesizlikleri ya da böbrek yetmezliği olan ciddi zehirlenme durumlarında endikedir. Peritoneal diyalizi de aynı zamanda kısa dönem tedavilerde kullanılabilir.

Semptomatik tedavi • Merkezi sinir sistemi: Hastada bilinç ve refleks kontrolü yapılmalı, gerekirse antikonvülsan ve beyin ödemi tedavisi verilmelidir. • Solunum sistemi: Bazı zehirlenmeler hipoventilasyona yol açabilir. Mekanik ventilasyon desteği gerekebilir. • Hipotermi: Hastada hipotermi varsa müdahele edilmelidir.

Kardiyovasküler sistem: İV yol açılmalı, CVP kateteri konmalı ve hasta monitörize edilmelidir. Volüm kaybı varsa yerine koymak, aritmi ile mücadele, kalp yetmezliği ve şok yönünden dikkatli olmak gerekir Sıvı-elektrolit, asit-baz dengesi, hipoglisemi, hiperglisemi gibi metabolik bozukluklar yönünden dikkatli olunmalıdır

Zehirlenme olgularında Hastaların çok azı spesifik tedavi gerektirir. Büyük bir kısmı genel önlemlerle tedavi edilebilir. Zehirlenmelerde prognozu belirleyen en önemli faktörlerden biri başlangıçla tedavi arasında geçen süredir. Bu nedenle hasta oyalanmamalıdır.

Hastanın gözlenmesi En az 48 saat gözlemde tutulmalıdır Hastaya ve etkene göre değişebilir

Türkiye’deki İlaç ve Zehir Danışma Merkezleri Refik Saydam Hıfzısıhha İlaç ve Zehir Danışma Merkezi (0 -800 314 79 00 (4 hat), 0 -312 433 70 01) Hacettepe Üniversitesi Eczacılık Fakültesi (0 312 311 89 40, 0 312 310 35 45 / 2133 -2134) Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi İlaç ve Zehir Danışma Merkezi (0 -232 -277 73 33) Uludağ Üniversitesi İlaç ve Zehir Danışma Merkezi (0 -224 -442 82 93) Ulusal Zehir Danışma Merkezi (UZEM): 114

Çevresel Zehirler/Zehirlenmeler

KARBONMONOKSİT ZEHİRLENMESİ Karbonmonoksitlenme sırasında yayılır. Tüm fosil yakıtlar (kömür, benzin ve doğalgaz) yanarken karbonmonoksit yayarlar. Odun ve evde yakılan diğer materyaller inhalasyonla ölümün birincil nedenidir. Havalandırması uygun olmayan sıcak su ısıtıcıları, sobalar, bacalar ve otomobiller de aynı zamanda karbonmonoksit kaynağıdır. Zehirlenmeler, yapısında karbon taşıyan bileşiklerin tam yanmaması sonucu karbonmonoksit açığa çıkmasıyla oluşur.

Toksik Etki Mekanizması Akciğerlerden emilen karbonmonoksidin % 85’i hemoglobinle, % 15’i miyoglobinle birleşir. Karbonmonoksidin hemoglobine bağlanma yeteneği oksijenden yaklaşık 280 kat fazladır. İnhale edildiğinde, karbonmonoksit hemoglobin moleküllerine bağlanır, karboksihemoglobini (COHgb ya da COHb) oluşturur ve oksijenin yerini alır. Karbonmononksit hemoglobine bağlandığında, oksijen bağlanmaz ve dokulara oksijen dağıtımı ciddi olarak sınırlanır/azalır. Sonuçta dokularda parsiyel oksijen basıncı (PO 2) düşer ve hipoksi gelişir.

Belirti ve Bulgular Hafif Derecede (COHgb seviyesi %10’dan %20’ye kadar) Bulantı kusma Hafif zonklayıcı baş ağrısı Halsizlik, grip gibi semptomlar Orta Derecede (COHgb seviyesi %20’den %30’a kadar) Minimal eforla dispne Altta yatan/gizli koroner arter hastalığının şiddetlenmesi Baş dönmesi, konfüzyon, ajitasyon

Şiddetli Derecede (COHgb seviyesi %30 %50 arası) • Nöbetler, koma • Solunum yetmezliği • Disritmiler, hipotansiyon Ölümle sonuçlanabilir • (COHgb seviyesi %51 -60) Nöbetler, koma, belirgin asidoz Ölüm • %60 üzeri

İlk ve Acil Yardım Ortam havasının temizlenmesi önerilmelidir, Hasta kontamine alandan uzaklaştırılır. Gerekiyorsa hastaya temel ve ileri yaşam desteği verilir, varsa koma ve konvülsiyon tedavi edilir. Tedavi, COHb düzeyinden daha çok klinik belirtilere göre yönlendirilmelidir. Zehirlenen kişi gebe ise fetusun izlenmesi gerekir. Nörolojik iyileşmeler 20 güne kadar uzayabileceğinden geç nörolojik etkiler için hastalar ikinci ve dördüncü haftalarda kontrole çağırılmalıdır.

Özgül Antidot ve İlaç Karbonmonoksit zehirlenmesinin antidotu normobarik ve/veya hiperbarik oksijendir. Zehirlenen her hastaya % 100 normobarik oksijen yeniden solumasız maske aracılığıyla verilmelidir. Sürekli kardiyak monitörizasyona başlanır. Kan COHgb düzeyi için kan alınır Hipotansiyon için izotonik kristaloidlerin infüzyonuna başlanır. Gerekiyorsa vazopressörler ilave edilir. Nöbetler için IV yolla benzodiazepin verilir Standart uygulama myokardiyal iskeminin tedavi edilmesidir.

BESİN ZEHİRLENMESİ Besin zehirlenmesi denilince besin ve su kaynaklı zehirlenmeler anlaşılır. Ani başlangıç, ortak kaynak, epidemik oluş ve çoğu kez kusma ve ishal ile ortaya çıkış bu zehirlenmeleri tanımlar. Besin zehirlenmesi, bir mikroorganizma ya da toksini ile bulaşmış ya da kendisi toksik etki gösteren bir besini yemiş olan çoğu kez birden çok kişide aynı zamanda ortaya çıkan, sıklıkla mide, bağırsak ve merkezi sinir sistemi belirti ve bulgularının görüldüğü bir hastalık tablosudur.

BESİN ZEHİRLENMELERİ Ø GIS bulgular & ateş mikroorganizmanın invazyon ya da toksin aracılığı ile hastalık meydana getirmesine ve toksinin etki mekanizmasına bağlı olarak farklılık gösterir Ø Bazı mo’lar ise toksinlerinin etkisi ile GI semptomlardan daha çok nörolojik bulguların ağır bastığı özel besin zehirlenmelerine yol açarlar. (ör. : botulismus) 32

NÖROLOJİK SEMPTOMLARLA SEYREDEN BESİN ZEHİRLENMELERİ Botulismus: Ø Cl. botulinum'un etken olduğu botulismusa yol açan besinler genellikle konserve gibi anaerob koşulların sağlandığı besinlerdir. Ø Bilinen en öldürücü toksindir. Klinik: Dessenden tip paralizi oluşturur. ØGörme bozukluğu ve fotofobi (%90), disfaji (%76), halsizlik (%58), bulantı-kusma (%56), %20 -25 oranında ishal belli başlı bulgulardır. ØSolunum güçlüğü, kas zayıflığı, pitozis, dilate reaksiyonsuz pupil, ağız kuruluğu, postüral hipotansiyon görülebilir. ØSemptomlar genellikle 18 -24 saat sonra başlar ancak günler hatta haftalar sonra gelişen olgular da vardır. 33

Tanı ØBesin alındıktan sonraki 3 gün içinde; yiyecek, dışkı ve serumda toksin aranabilir. Ø Üç günden sonra; dışkı kültüründe C. botulinum’un üretilmesi ile tanı konur. Acil Tedavi ØPolivalan antitoksin kullanılır. Ø Solunum desteği de çok önemlidir. 34

İNFLAMATUAR İSHAL İLE SEYREDEN BESİN ZEHİRLENMELERİ Salmonella, Shigella, ve Enteroinvaziv E. coli gibi bazı bakteriler intestinal mukozaya penetre olarak; ateş, karın ağrısı ve ishal ile seyreden bir tabloya neden olurlar. Etkene göre değişmek üzere dışkı; kan, mukus veya lökosit içerir ve şekli de farklılıklar gösterir. 35

İNFLAMATUAR İSHAL İLE SEYREDEN BESİN ZEHİRLENMELERİ Ø Semptomlar: Ateş, ishal, bulantı / kusma, karın ağrısı Ø Lab. : Dışkıda orta derecede WBC , az sayıda RBC saptanır. Ø Tanı: Şüpheli yiyecek ve dışkının kültürü. Ø Hastalık genellikle kendini sınırlayıcıdır ve 2 günde ateş, 1 haftada ishal düzelir. Ø Tedavi: Antibiyotik tedavisi kontrendikedir. Ø Çünkü, dışkıda salmonella salınım süresini uzatır ve antibiyotik direncini arttırır. ØAncak, ateşle ve enterokolit tablosu ile seyreden olgularda ve immünkompremize hastalarda kullanılabilir. 36

İNFEKSİYÖZ OLMAYAN BESİN ZEHİRLENMELERİ

Mantar zehirlenmesi Mantarın türüne bağlı olarak klinik değişir: v Alkol alınımında disülfiram benzeri etkiye neden olan mantarlar yanında; sadece gastroenterit yapanlar da vardır. v Bazı mantar türlerinin parasempato-mimetik etkili toksin içermesi nedeniyle başlıca zehirlenme bulguları: pupillerde miyozis, terleme, bulantı, kusma, ishal, karın ağrısı, solunum sıkıntısı, hipotansiyon, tükrük ve göz yaşında artma şeklindedir. Bu bulgulara tremor, konfüzyon, delirium eklenebilir. v. Bulguların ortaya çıkması dakikalarla ifade edilebilecek kadar kısa veya 2 saat gibi bir süre olabilir. v. Tedavi için atropin sülfat kullanılır 38

METAL ZEHİRLENMELERİ

ARSENİK ZEHİRLENMESİ Bazı tarım ilaçları ve veteriner hekimlikte kullanılan ilaçlar gibi arsenik içeren bileşiklerin üretimi ya da kullanılması sırasında zehirlenme olayları görülebilirse de, olguların çoğu, arsenikli bir bileşik olan arsin gazının solunması ya da ağız yoluyla arsenik trioksit alınması sonucu oluşur. Arsin renksiz ve sarımsak kokulu bir gazdır.

Belirti ve Bulgular Akut arsin zehirlenmesi: Arsin gazına maruz kalındıktan sonraki ilk saatlerde sarımsak kokusu dışında bir belirti olmayabilir. Belirti ve bulgu olmayan (2 -24 saat) dönemin ardından karın krampları, hematüri ve sarılık başta olmak üzere, üşüme, titreme, ateş, ekstremitelerde soğukluk, baş, bel ve yan ağrısı gibi belirti ve bulgularla giden klinik tablo ortaya çıkar.

Arsenik zehirlenmesi Arsenik bileşiklerinin ağızdan alınmasıyla akut, arsin ya da inorganik arsenik bileşiklerinin uzun süreyle solunması sonucu kronik zehirlenme oluşur. Ani başlayan, hipotansiyon ve metabolik asidozla giden tüm ishallerde arsenik bileşikleri ile zehirlenmeden; Aniden ortaya çıkan hemoliz, hemoglobinüri ve ilerleyici oligüri ile gelen ve uygun meslek öyküsü olan hastalarda ise arsin gazı zehirlenmesinden kuşkulanılmalıdır.

İlk ve Acil Yardım Hasta öncelikle zehirlenme ortamı dışına çıkarılmalıdır. Gerekliyse temel ve ileri yaşam desteği verilir. Arsin gazı zehirlenmesinde hemoglobinüriye bağlı akut böbrek yetmezliğini engellemek amacıyla ven içine sıvı verilir, mannitol (ven içine 1 g/kg, 30 -45 dakikada) ile ozmotik diürez sağlanır. Ağır olgularda bronkospazm varsa bronkodilatör verilir. Arsenik bileşiklerinin ağızdan alınmasına bağlı zehirlenmelerde ilk 1 saat içinde mide yıkaması yararlıdır. Aktif kömürün yararı yoktur.

KURŞUN ZEHİRLENMESİ Kurşun zehirlenmeleri, maden cevherinin işlenmesi ya da hurdadan geri kazanım sırasında, akü, boya, matbaacılık, pil, plastik, kaynak, seramik, cam ve deri endüstrisinde çalışanlarda, toprak yeme öyküsü (pika) olan çocuklarda, kurşunlu boyalar, bu boyalarla sırlanmış seramik kaplar ya da kurşun boruların kullanıldığı içme suyu şebekesinden ya da egzos gazlarının yoğun olduğu yerlerde yaşanması sonucunda kronik bazen de akut olarak gelişebilir.

Belirti ve Bulgular Akut zehirlenme Karın ağrısı, hemolitik anemi, toksik hepatit ve ensefalopati. Kronik zehirlenme Bitkinlik, huzursuzluk, baş ağrısı, bulantı, kusma, iştahsızlık, uykusuzluk, kilo kaybı, kas ve eklem ağrıları gibi bulgular nedeniyle basit viral enfeksiyon tablosu ile karıştırılabilir. Hipertansiyon, konsantrasyon bozukluğu, azalmış görsel motor eşgüdüm, bebeklerde ve küçük çocuklarda gelişme bozukluğu, periferik motor nöropati, özellikle üst ekstremite ekstansör kaslarında güçsüzlük, normokrom ya da mikrositer anemi, hemoliz, kurşun zehirlenmesi düşünülmelidir.

İlk ve Acil Yardım Hastanın kurşun ile temasının durdurulması, kurşun sindirim kanalındaysa mide yıkama ya da cerrahi yolla uzaklaştırılması gerekir. Gerekliyse temel ve ileri yaşam desteği sağlanmalıdır. Karın krampları için spazm çözücü ilaçlar verilebilir. Radyolojik olarak görülüyorsa Bağırsak Temizleme Tozu ile tüm bağırsak yıkaması yapılır.

Kostik Madde Alımı Kuvvetli asid ve alkaliler Saç spreyleri, lavabo açıcıları, bulaşık deterjanı kristalleri. Herhangi bir semptom veya orofaringeal yanık olmasa bile havayolu ödemi ve ösefagusta perforasyon yapabilir Bulgu ve semptomlar Stridor, ses kısıklığı, dispne, göğüs ağrısı, karın ağrısı, kusma (kan veya doku ile beraber), ağızdan salya gelmesi

İlk ve Acil Yardım Havayolunu stabilize et; Entübasyon zarar görmüş alanı daha da travmatize edebilir veya farinkste perforasyon gelişebilir, bu nedenle kör nazotrakeal entübasyon kontrendikedir. Acil krikotirotomi gerekebilir. Göğüs grafisinde özefagial perforasyon veya serbest intraperitoneal hava görülebilir Kostik ajanın nötralize edilmesi ineffektiftir ve endoskopinin yapılmasını geciktirir. İpeka veya lavaj kontrendikedir.

Ülkemizde ev kimyasalları ile zehirlenme etkeni olarak ilk sıralarda çamaşır suyu, yakıcı maddeler ve deterjanlar yer almaktadır. Bu zehirlenmelerin büyük çoğunluğu 5 yaşından küçük çocuklarda kaza ile ya da ürünlerin yanlış kullanımı sonucu oluşmaktadır. Özkıyım amaçlı aşırı miktarda alınmaların dışında ölüm seyrektir.