DOLOR TORACICO SINDROME CORONARIO AGUDO CONSOLACION AGUA LEAL

DOLOR TORACICO: SINDROME CORONARIO AGUDO CONSOLACION AGUÑA LEAL ADJUNTO URGENCIAS HOSPITAL GENERAL DE CASTELLON

DEFINICION SCA o o SINDROME CORONARIO AGUDO (SCA): Conjunto de situaciones clínicas diferentes, con una base anatómica común y mismo mecanismo fisiopatológico: La rotura de la placa de ateroma con distintos grados de trombosis sobreañadida y embolización distal. CAUSA FUNDAMENTAL: ARTERIOSCLEROSIS.

EPIDEMIOLOGIA o o o 1/3 de casos, no llegan vivos al hospital La incidencia en países mediterráneos es entre un 25 a un 50% inferior que en el resto de países industrializados. En España, es la primera causa de muerte global. En mujeres, es superado por enf. Cerebro-vasculares. En las 2/3 partes se presenta de forma precoz e inesperada, antes de poder ingresar en un hospital = FIBRILACIÓN VENTRICULAR Cuanto más joven es el afectado mayor es la tasa de muerte extrahospitalaria

POSIBILIDADES DE ACCESO HOSPITALARIO PACIENTE CON DOLOR TORACICO ACTIVAR CODIGO CORONARIO Diagnostico prehospitalario, Activación del sistema de alertas Atención médica URGENCIAS: TRIAJE (SISTEMA MANCHESTER)

TRIAJE: SISTEMA MANCHESTER CONSULTA DE CLASIFICACIÓN/TRIAJE MOTIVO DE CONSULTA: DOLOR TORACICO ORIGEN TRAUMATICO CIRCUITO TRAUMATOLOGICO ORIGEN NO TRAUMATICO DISCRIMINADORES: • DOLOR CARDIACO • DISNEA AGUDA • PULSO ANORMAL • DOLOR PLEURITICO • VOMITO PERSISTENTE ASIGNACION DE PRIORIDAD VIA AEREA COMPROMETIDA RESPIRACION INADECUADA o SHOCK PRIORIDAD ROJA o PRIORIDAD NARANJA o PRIORIDAD AMARILLA o PRIORIDAD VERDE o PROBLEMA RECIENTE PRIORIDAD AZUL o PROBLEMA NO RECIENTE o DOLOR INTENSO DISNEA AGUDA o DOLOR CARDIACO o PULSO ANORMAL o DOLOR MODERADO DOLOR PLEURITICO o VOMITO PERSISTENTE o

CARACTERISTICAS CLINICAS: ANAMNESIS FACTORES ATENUANTES Y AGRAVANTES CARACTERISTICAS: • HORA DE INICIO • TIPO • LOCALIZACION • IRRADIACION • DURACION • CORTEJO VEGETATIVO DOLOR TORACICO AGUDO DOLOR TIPICO DOLOR ATIPICO FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

LOCALIZACION E IRRADIACION OTRAS PRESENTACIONES

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR o NO MODIFICABLES: ENFERMEDAD VASCULAR: Cardiopatía isquémica, ictus, vasculopatia periférica SEXO MASCULINO EDAD > 45 años en el , postmenopausia en la Hª FAMILIAR de enfermedad coronaria precoz: < 55 años , < 65 años en o o MODIFICABLES: TABAQUISMO o HTA o DISLIPEMIAS o DIABETES MELLITUS o OBESIDAD o SEDENTARISMO

¡¡¡ RECORDEMOS !!! PACIENTE CON DOLOR TORACICO COMPATIBLE 5 MINUTOS ECG DE 12 DERIVACIONES 10 MINUTOS VALORACION POR UN MEDICO

ELECTROCARDIOGRAMA ECG Elevación persistente de ST en dos o más derivaciones contiguas o nuevo BCRIHH Depresión de ST > 1 mm en dos o más derivaciones contiguas Inversión T, alteración ST inespecífica ECG normal Repetir ECG comparar con otros SCACEST REPERFUSION Hay cambios SCASEST No hay cambios Descartamos Isquemia aguda

PATOGENIA DEL SINDROME CORONARIO AGUDO Rotura o erosión de la placa arteriosclerótica Oclusión total sin flujo anterógrado o colateral durante 15 -30 min Exposición del núcleo lipídico, con elevada concentración de factor tisular TROMBOSIS Trombolisis espontanea Trombo rico en fibrina y totalmente oclusivo Trombo rico en plaquetas y parcial o intermitentemente oclusivo Intermitencia de oclusion/suboclusión SCACEST SCASEST ISQUEMIA TRANSITORIA NECROSIS MIOCARDICA DE SUBENDOCARDIO A SUBEPICARDIO DE FORMA DEPENDIENTE DEL TIEMPO

PATOGENIA SCA ANGINA ESTABLE/INESTABLE IMA SIN ONDA Q Luz Acumulación de lípidos IMA CON ONDA Q Trombo Plaquetas Tejido conjuntivo de la íntima (cobertura o cubierta de la placa)

PERFIL ISQUEMICO/CORONARIO Desequilibrio entre el aporte de O 2 y su demanda por parte del tejido miocárdico. Según su intensidad y duración, puede manifestarse como: ANGINA DE PECHO ESTABLE: Isquemia por aumento de la demanda miocárdica de O 2 (en coronarias ya lesionadas de forma crónica) SDR. CORONARIO AGUDO (SCA): Isquemia por interrupción brusca del flujo sanguíneo coronario. - SCACEST persistente = IAMCEST - SCASEST: Incluye ANGINA INESTABLE Y EL IAMSEST MUERTE SUBITA

SCACEST: Cambios ECGráficos Alteraciones del “ST” Aparición de la onda “Q” Alteraciones de la onda “T” Estadio eléctrico hiperagudo = 0 -4 horas Estadio eléctrico agudo = 4 -12 horas Estadio eléctrico subagudo = 12 -96 horas Estadio Residual = a partir de las 6 semanas

LOCALIZACIÓN DEL SCA SEGÚN EL ECG INFARTO ANTERIOR SEPTAL: V 1 -V 2 o ANTERIOR: V 3 -V 4 o ANTEROSEPTAL: V 1 A V 4 o LATERAL: D 1, a. VL, V 5, V 6 o LATERAL ALTO: D 1, a. VL o ANTERIOR EXTENSO: D 1, a. VL, y de V 1 A V 6 o INFARTO INFERIOR O DIAFRAGMATICO: D 2, D 3, Avf o POSTERIOR: Imagen en espejo en V 1 y V 2: Necrosis (onda R), lesión transmural (infradesnivelacion del ST, Isquema transmural (ondas T altas y simétricas) o INFARTO DE VENTRICULO DERECHO o V 3 R, V 4 R, V 7 A V 9

CARACTERISTICAS CLINICAS INFARTO ANTERIOR o GRAN EXTENSION TENDENCIA A REACCION SIMPATICOTONICA o MAYOR REPERCUSIÓN HEMODINAMICA o PROVOCAN TRANSTORNOS AV INFRAHISIANOS, PERMANENTES, QUE NO RESPONDEN A ATROPINA. PRECISAN MP PERMANENTE o BUENA RESPUESTA A FIBRINOLISIS o ANALGESIA INDICADA: MORFINA o SI ES EXTENSO O SE ACOMPAÑA DE INSUFICIENCIA CARDIACA: IECAS o INFARTO INFERIOR o MENOR EXTENSIÓN REACCION VAGOTONICA o MENOR REPERCUSION HEMODINAMICA o TRANSTORNOS AV SUPRAHISIANOS, TRANSITORIOS, QUE RESPONDEN A ATROPINA. MP TRANSITORIO o PEOR RESPUESTA A FIBRINOLISIS o ANALGESIA INDICADA: MEPERIDINA O TRAMADOL o INFARTO DE VENTRICULO DERECHO COINCIDE FRECUENTEMENTE CON IMA INFERIOR o DESENCADENA INSUFICIENCIA DE VENTRICULO DERECHO: HIPOTENSIÓN, SUDORACION PROFUSA, BAJO GASTO o CONTRAINDICADOS LOS NITRITOS, DIURÉTICOS E IECAS o ANALGESIA CON PRECAUCIÓN: MORFINA o

MEDIDAS INMEDIATAS EN SCACEST DOLOR TORACICO AGUDO + ECG COMPATIBLE CON SCACEST O NUEVO BCRIHH AVISAR A UCI MONITORIZACION CARDIACA CONTINUA PARA DETECTAR PRECOZMENTE ARRITMIAS MORTALES. TOMAR CONSTANTES (TA, FC, Tª, SATO 2) CANALIZAR VVP. TOMAR MUESTRA DE SANGRE PARA DETERMINAR ENZIMAS CARDIACAS (PEDIR BIOQUIMICA, HEMOGRAMA HEMOSTASIA) • O 2 CON VMK AL 30% O MAS (SI SATo 2<94%) • AAS 300 MG/ORAL • CLOPIDOGREL 300 MG/ ORAL (600 MG SI ACTP INMEDIATA, 75 MG SI > 75 AÑOS) • OMEPRAZOL 1 AMP/ IV • PRIMPERAN 1 AMP/ IV • NTG SL O EN PERFUSION IV CON BOMBA, SEGÚN TA PRECAUCION EN IMA INFERIOR Y DE VD • CLORURO MORFICO IV SEGÚN DOLOR. PRECAUCION EN IMA INFERIOR O DE VD • ANTICOAGULANTES (HEPARINA NA O HBPM IV)

ESTRATEGIAS DE REPERFUSION SCACEST LIMITES DE TIEMPO 2 H HOSPITAL CON HDCA 24 H/7 DÍAS ANGIOPLASTIA PRIMARIA AMBULANCIA HOSPITAL SIN HDCA Angioplastia primaria posible en tiempo < 2 horas Angioplastia primaria no posible en tiempo < 2 horas Fibrinolisis 12 H 24 H ANGIOPLASTIA DE RESCATE CORONARIOGRAFIA Estrategia preferida prehospitalaria o en hospital Sin reperfusion EXITOSA PRIMER CONTACTO MEDICO

REPERFUSION: FORMAS E INDICACIONES < 12 H DE EVOLUCION ACTP DISPONIBLE EN < 90 MINUTOS NO FIBRINOLISIS > 12 H DE EVOLUCION SHOCK CARDIOGENICO PERSISTENCIA/RECIDIVA DEL DOLOR ASINTOMATICO ESTABLE SI CORONARIOGRAFIA URGENTE CONTRAINDICACION FIBRINOLISIS FALLIDA* CORONARIOGRAFIA DIFERIDA • FIBRINOLISIS FALLIDA: Resolución de ST< 50% en las derivaciones en que alcanzó mayor altura a los 60 -90 min de inicio de tratamiento trombolítico

REPERFUSION FARMACOLOGICA: FIBRINOLISIS. RECOMENDACIONES TROMBOLISIS TECNEPLASE (METALYSE) Menos de 60 Kg …. . 6. 000 U en 2 minutos 60 -70 Kg …. . 7. 000 U 70 -80 Kg …. . 8. 000 U 80 -90 Kg …. . 9. 000 U >90 Kg … 10. 000 U (OJO: SE INACTIVA CON SUERO GLUCOSADO) + Fondaparinux 2, 5 mg i. v. (I-A) / Enoxaparina 30 mg i. v. (IIa-B) (Arixtra / Clexane )

CONTRAINDICACIONES PARA LA FIBRINOLISIS ABSOLUTAS Ictus hemorrágico o ictus de origen desconocido en cualquier momento. o Ictus isquémico en los 6 meses previos, excepto ictus agudo de menos de 3 horas de evolución. o Traumatismo del SNC o neoplasia intracraneal (Primaria o metastásica). o Traumatismo mayor reciente, cirugía o traumatismo craneal en las 3 semanas previas. o Disección aórtica. o Hemorragia activa o diátesis hemorrágica (excluyendo la menstruación). o Sangrado gastrointestinal en el último mes. o Punción no compresible (Ej. : biopsia hepática, punción lumbar, etc) o RELATIVAS HTA severa refractaria (TA sistólica > 180 mm. Hg y/o TA diastólica > 110 mm. Hg) o TIA en los 6 meses previos. o Anticoagulación oral. o Embarazo o en la primera semana postparto. o Enfermedad hepática avanzada. o Endocarditis infecciosa. o Ulcera péptica activa. o RCP prolongada. o

SCACEST: ESCALA DE GRAVEDAD = KILLIP (mortalidad) o o KILLIP I: Ausencia de evidencia de insuficiencia cardíaca congestiva. KILLIP II: Existencia de crepitantes, aumento de PVY, 3º ruido. KILLIP III: Existencia de edema agudo de pulmón. KILLIP IV: Shock cardiogénico.

PREDICTORES DE MORTALIDAD TEMPRANA EN SCACEST o o o EDAD AVANZADA CLASE KILLIP ALTA FRECUENCIA CARDIACA ALTA TENSION SISTOLICA BAJA LOCALIZACION ANTERIOR DEL IAM OTROS INDEPENDIENTES: INFARTO PREVIO, TIEMPO TRANSCURRIDO DESDE EL TRATAMIENTO, DIABETES, PESO, TABAQUISMO

SCASEST: ACTITUD DIAGNOSTICA Dolor torácico Ingreso Diagnóstico de trabajo ECG Bioquimica Estratificación del riesgo Diagnostico Sospecha de síndrome coronario agudo ECG normal o indeterminado Anomalías ST/T Troponinas Negativas 2 veces Troponinas positivas (de inicio o tras seriación) RIESGO BAJO RIESGO ALTO IAMSEST ANGINA INESTABLE ANGINA ESTABLE

ANGINA INESTABLE o o o INESTABLE = EVOLUCIÓN IMPREVISIBLE, NO NECESARIAMENTE DESFAVORABLE. ECG: ALTERACION DEL ST (ELEVACIÓN O DESCENSO) NO PERSISTENTE (<20 MIN), INVERSION DE T O INCLUSO ECG NORMAL. ENZIMAS CARDIACAS NORMALES, (SIN MOVILIZACIÓN AL SERIARLAS)

FORMAS DE PRESENTACION DE LA ANGINA INESTABLE ANGINA DE INICIO Angina de esfuerzo grado III ó IV de la escuela canadiense, con menos de 2 meses de evolución. o ANGINA PROGRESIVA Angina con incremento de la frecuencia de presentación, de la intensidad y/o de la duración de las crisis durante los 2 últimos meses. o En pacientes con angina de esfuerzo crónica, se exige que pasen a un grado III ó IV. o ANGINA DE REPOSO Angina que aparece de forma espontánea, sin esfuerzo previo. o Es de duración más prolongada y recidivante que los episodios que pueden ocurrir en el contexto de una angina estable. o Tiene peor respuesta a la acción de la NTG SL. o ANGINA PROLONGADA Angina de duración superior a los 20 minutos. o A diferencia del infarto, no presenta alteraciones en ECG ni de enzimas típicas. o ANGINA VARIANTE DE PRINZMETAL Angina como consecuencia de vasoespasmo coronario. o Angina nocturna, de reposo. No aparece con el esfuerzo. o En ECG, supradesnivel del ST con depresión en espejo en las derivaciones opuestas, con normalización cuando cede el dolor. o ANGINA POSTINFARTO Angina que acontece en los primeros 15 días tras un infarto y tras haber transcurrido las primeras 24 h. o

ENZIMAS INDICATIVAS DE NECROSIS MIOCARDICA o o o MIOGLOBINAS: Se elevan de forma precoz, pero son muy inespecíficas. TROPONINAS I Y T: Son las más específicas. Se elevan en las primeras 6 h y se mantienen 7 -14 días. CPK Y CPK-MB: Son menos específicas. Se elevan a las 2 -6 h, con pico máximo a las 18 -24 h. se normalizan al 3º-6º día. Indicativas de necrosis si se elevan más del doble del valor normal o si MB son > al 6% del total GOT: Marcadores de fase subaguda. Indicativos más de la extensión del daño miocárdico. LDH: Marcador de fase subaguda. Se eleva a las 12 -24 h, con pico máximo a las 18 -72 h. Se mantienen hasta 7º-10º día.

ESTRATIFICACION DEL RIESGO EN SCASEST CON ECG Depresión ST > 2 mm en 2 ó más derivaciones contiguas, con ondas R dominantes > R I E S G O < Depresión ST > 1 mm en 2 ó más derivaciones contiguas, con ondas R dominantes Inversión profunda y simétrica de ondas T Obtener registros en fase sintomática y en asintomática. Comparar con ECG previos (sobre todo si existe HVI o isquemia crónica). Repetir a las 6, 24 h y antes del alta. Repetir siempre que recurra el dolor ECG normal

ESTRATIFICACION DEL RIESGO EN SCASEST ESCALA DE RIESGO TIMI EN SCASEST Edad superior a 65 años. ………. . 1 punto Mas de 3 factores de riesgo. . 1 punto Estenosis coronaria conocida o IM, ACTP previos……………… 1 punto Desviación del ST………………. 1 punto Angina 2 o + en las 24 h previas … 1 punto Tratamiento con AAS previo……. . 1 punto Biomarcadores + …………………. 1 punto Puntuación máxima de 7 Con < 3 puntos = Riesgo bajo (Si no existen alteraciones de ST ni alteraciones de enzimas pueden ser dados de alta a domicilio) SITUACIÓN CLÍNICA ALTO RIESGO ØDiabetes ØArritmias graves (TV/FV) ØKillip avanzado, Shock ØRiesgo TIMI > o = 3 puntos CAMBIOS ECG DE ALTO RIESGO ØDisminución ST en > 2 derivaciones ØDisminución ST generalizado y ST en a. VR ØOnda T – en V 1 -V 4 ØFV primaria

ESTRATIFICACION DEL RIESGO EN SCASEST RIESGO ALTO Angina recurrente o isquemia en reposo o con bajo nivel de esfuerzo a pesar de tratamiento o Nuevo descenso persistente de ST (sobre todo si es > a 1 mm) o Troponinas > a 3 -5 veces el umbral superior de la normalidad o Signos de Insuficiencia cardíaca o Nueva insuficiencia mitral o agravamiento de previa o Inestabilidad hemodinámica o. Taquicardia ventricular sostenida o ACTP en los 6 meses previos o cirugia de derivación coronaria previa o Score de riesgo alto (TIMI) o RIESGO MODERADO Angina de reposo > 10 min, resuelta o Inversión de onda T > 2 mm o Troponinas elevadas menos de 3 a 5 veces el valor superior de la normalidad o RIESGO BAJO Ausencia de los criterios previos o Dolor en reposo < 10 min o Factores de riesgo para enfermedad arteriosclerótica o ECG de 12 derivaciones no diagnóstico o No movilización de troponinas o Edad < 70 años o

SCASEST: ESTRATEGIAS DE ACTUACION SERIACION DE ECG Y DE ENZIMAS MIOCARDICAS RIESGO ALTO RIESGO MODERADO RIESGO BAJO • INGRESO EN UCI • INHIBIDORES IIb-IIIa • CORONARIOGRAFIA PRECOZ (< 72 H) SI ESTABLE. • CORONARIOGRAFIA URGENTE SI ESTA INESTABLE, NO HAY CONTROL DE SINTOMAS O PRESENTA ARRITMIAS MALIGNAS • INGRESO EN UCI/ PLANTA DE CARDIOLOGIA • CORONARIOGRAFIA ELECTIVA • INGRESO EN PLANTA DE CARDIOLOGIA PARA ESTUDIO

ANGINA DE PECHO ESTABLE (ANGINA DE ESFUERZO) CLASIFICACIÓN SEGÚN LA CANADIAN CARDIOVASCULAR SOCIETY: o GRADO I: Dolor por actividad física extenuante. Con ejercicio físico habitual no se desencadena el dolor. o GRADO II: Ligera limitación de la actividad física habitual. Dolor con subir más de un tramo de escaleras o al andar en llano más de dos manzanas. o GRADO III: Limitación importante de la actividad física ordinaria. Dolor al subir un tramo de escaleras o al andar en llano dos manzanas. o GRADO IV: Incapacidad para cualquier tipo de actividad física. Dolor a mínimos esfuerzos (comer, ducharse, vestirse)

CLASIFICACION DE LA ANGINA SEGÚN SUS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS ANGINA TIPICA o Dolor como molestia retroesternal, de calidad y duración tipicas. o Dolor provocado con el ejercicio o el estrés emocional o Mejora con el reposo o con nitroglicerina ANGINA ATIPICA O IMPROBABLE Dolor con dos de las características anteriores. o Dolor a nivel de epigastrio, dolor transtorácico transfixiante, dolor de características pleuríticas o disnea creciente. o ANGINA NO PROBABLE o Dolor sólo con una o con ninguna de las características típicas

ACTITUD TERAPEUTICA EN LA ANGINA ESTABLE o o Investigar el tratamiento habitual y su cumplimiento. Incrementar la dosis o el nº de fármacos. Alta a domicilio. Ingreso sólo si es muy repetido, con gran afectación del paciente o si estamos al límite del tratamiento. Según las últimas guías de la sociedad Española de cardiología, no se debe sacar analítica, ni seriar enzimas, ni efectuar otras pruebas si no existe sospecha de complicación.