COMPLICACIONES DEL INFARTO DEL MIOCARDIO COMPLICACIONES ELECTRICAS Complicaciones

COMPLICACIONES DEL INFARTO DEL MIOCARDIO

COMPLICACIONES ELECTRICAS

Complicaciones Mecánicas Agudas en el Infarto Agudo de Miocardio: Utilidad del Ecocardiograma

GENERALIDADES

Complicaciones en el IAM Agudas • • Shock cardiogénico Infarto ventrículo derecho Expansión Rotura – Pseudoaneurisma – Pared libre – Disección intramiocárdica – Septum IV • Trombo • Insuficiencia mitral – Rotura M. Papilar – Dilatación VI – Isquemia disfunción del músculo papilar • Obstrucción dinámica del TSVI 5

Complicaciones en el IAM Crónicas • Remodelado VI • Pseudoaneurisma • Aneurisma • Disección intramiocárdica • Trombo • Insuficiencia mitral 6

Incidencia Causas de shock Todos Incidencia (%) Mortalidad (%) 1422 60. 1 DVI DVD 1116 40 (78. 5%) (2. 8%) 59. 2 55. 0 RS IM TC Otros 55 (3. 9%) 98 (6. 9%) 20 (1. 4%) 95 (6. 7%) 87. 3 55. 1 55. 0 65. 3 DVI: disfunción ventricular izquierda predominante; DVD: disfunción ventricular derecha pura; RS: rotura septal; IM: insuficiencia mitral; TC: rotura / taponamiento cardíaco. Nochman et al. JACC Vol. 36, No. 3, Suppl A Sept 2000: 1063 -70 7

Incidencia Mortalidad en el shock % Shock de cualquier causa 60. 1% Rotura cardíaca 87. 3% Nochman et al. JACC Vol. 36, No. 3, Suppl A Sept 2000: 1063 -70 p < 0. 01 8

Incidencia Mortalidad en rotura cardíaca y fibronolíticos DEM / RC Tratamiento fibrinolítico Tiempo entre TLC y muerte Sí 2. 6 ± 0. 2 d 5. 1 ± 0. 1 d Todos los IAM DEM / RC No 7. 3% Sin TLC 6. 1% Con TLC 12. 1% p < 0. 001 DEM: disociación electrómecánica; RC: rotura cardíaca; TLC: trombolíticos Becker et al. JACC Vol. 27 No. 6 May 1996: 1321 -6 9

Incidencia • Rotura septum IV – 1% a 3% sin terapia de reperfusión – 0. 2% a 0. 34% con terapia de reperfusión – 3. 9% en pacientes con shock cardiogénico • Rotura pared libre – 0. 8% a 6. 2% • Rotura músculo papilar – 1% ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction – 2004 www. acc. org/www. americanheart. org 10

Orientación clínica • Factores predisponentes • Reaparición del dolor • Deterioro hemodinámico – Shock • Cambios auscultatorios – Nuevos soplos – Roce pericárdico • Cambios ECG 11

Orientación clínica • Factores de riesgo de rotura – Edad • por cada 10 años, el aumento de riesgo de desarrollar shock es 47% – Presión arterial sistólica elevada – Frecuencia cardíaca elevada – Clase Killip Hasdai et al. JACC Vol. 35, No. 1 Jan 2000: 136 -43 12

Orientación clínica • Factores de riesgo de rotura – Internación tardía (> 24 hs) en 39. 1% de los pacientes con rotura cardíaca • Asociada a: – Dolor prolongado o recurrente – Persistencia de actividad física – Diagnóstico tardío de infarto – Tratamiento inadecuado Figueiras et al. JACC 1998; 32: 135 -9 13

Orientación clínica • Factores de riesgo de rotura – Reaparición del dolor (31. 6%) • Precede a la rotura, especialmente en pacientes con rotura de pared libre (37. 5%) • Similar al del infarto • Cambios en ECG – Isquemia peri-infarto o reinfarto – Elevación persistente ST y/o persistencia de onda T incambiada Figueiras et al. JACC 1998; 32: 135 -9 14

Orientación clínica • Características de los pacientes con rotura cardíaca – Primer infarto – Infarto cara anterior – Edad avanzada – Sexo femenino – HTA durante fase aguda – Ondas Q en ECG – – – Actividad física mantenida Admisión tardía Uso tardío de fibrinolíticos Uso de AINEs o corticoides Sin historia de angor ni insuficiencia cardíaca – Angor prolongado o recurrente Figueiras et al. JACC 1998; 32: 135 -9 ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction – 2004 15

Utilidad del ecocardiograma Diagnóstico Cardiopatía isquémica (eco-estrés) Evaluación de repuesta a tratamiento de reperfusión Diagnóstico perfusión (eco-contraste) Diagnóstico IAM ECOCARDIOGRAMA EN LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Diagnóstico viabilidad Modificado de Eco-Manual Oh, Seward, Tajik Ed. Marbán 2004 Diagnóstico Complicaciones IAM Evaluación dolor recurrente Pronóstico IAM (Función sisto-diastólica) 16

Utilidad del ecocardiograma Indicación en el sindrome isquémico agudo y seguimiento inicial Clase 1. Sospecha clínica de isquemia aguda o infarto sin poderse confirmar por otro medio I 2. Sospecha de infarto de ventrículo derecho I 3. Sospecha de aparición de complicaciones mecánicas o trombos I 4. Valoración de la función ventricular basal y extensión del infarto para seguimiento terapéutico y valor pronóstico I Evangelista et al. Guías de práctica clínica en ecocardiografía Rev Esp Cardiol Vol. 53, Num. 5, Mayo 2000: 663 -83 17

Utilidad del ecocardiograma Recomendaciones para ecocardiografía en el diagnóstico de sindromes isquémicos agudos Clase 1. Diagnóstico en sospecha de isquemia aguda o infarto no evidentes por métodos estándar I 2. Medición de función ventricular basal I 3. Evaluación de pacientes con infarto inferior y evidencia clínica que sugiera posible infarto de ventrículo derecho I 4. Valoración de complicaciones mecánicas y trombo mural I Cheitlin et al. 2003 Guías prácticas ACC/AHA www. acc. org 18

ENTIDADES CLÍNICAS

Rotura cardíaca • Rotura pared libre – Parcial: pseudoaneurisma – Total (taponamiento, DEM) • Rotura septum interventricular – Simple – Compleja • Rotura músculo papilar – Total – Parcial • Disección intramiocárdica 22

Rotura cardíaca IAM Expansión Rotura cardíaca C. I. V. Pseudoaneurisma Taponamiento Remodelación Aneurisma Regresión 23

Rotura cardíaca • Expansión – Agrandamiento de la zona de infarto sin necrosis miocárdica adicional. – Características ecocardiográficas: – Adelgazamiento y deformidad parietal – Deformidad sisto-diastólica Picard M. Rev Argent Cardiol 1997; 65 (4): 395 -411 24

ROTURA PARED LIBRE

Rotura de pared libre • Aguda: – Taponamiento cardíaco con disociación electromecánica – 7% de todas las muertes en IAM • Subaguda: – Presentación incidiosa – Derrame pericárdico > 5 mm con o sin signos de taponamiento – Generalmente no se ve el sitio de rotura 26

Rotura pared libre • Seudoaneurisma – Rotura cardíaca contenida por el pericardio parietal y trombos – Forma cavidades globulosas y saculares unidas al VI por un cuello angosto (diámetro del cuello/diámetro mayor de la cavidad < 0. 5) – Presenta flujo bidireccional de alta velocidad 27

Rotura pared libre Topografía de los seudoaneurismas Localización % Posterior 43 Lateral 28 Apical 24 Inferior 19 Anterior 18 Basal 14 Frances et al. JACC Vol. 32, No. 3, Sept 1998: 557 -61 28

Rotura pared libre Diagnóstico diferencial: Aneurisma vs Seudoaneurisma Aneurisma Seudoaneurisma Localización Apical Posterior-lateral Pared Miocardio Pericardio Cuello Ancho Angosto Flujo Rémora Baja velocidad Bidireccional Alta velocidad 29

Rotura pared libre • Variantes anatómicas – Seudoaneurisma – Falso seudoaneurisma: • Las características imagenológicas son las del seudoaneurisma, pero la pared contiene tejido miocárdico (hallazgo anatomopatológico) – Aneurisma subepicárdico: • Rotura de pared que no se extiende a todo el espesor de la pared, quedando contenida por capa epicárdica 30

ROTURA SEPTUM IV

Rotura septum IV • Indicadores de mal pronóstico – Infarto inferior – Shock cardiogénico precoz (91% mortalidad) – Extensión a ventrículo derecho y disquinesia septal – Presión en auricula derecha > 12 mm. Hg – Rotura septal precoz < 6º día Circulation 1986; 74: 45 -55 32

Rotura septum IV • Simple – De topografía habitualmente ántero-apical – Trayecto tuneliforme – Mortalidad 38% • Compleja – De topografía inferior y basal – Trayecto anfractuoso – Afectación de ventrículo derecho – Mortalidad 78% 33

Rotura septum IV • Diagnóstico ecocardiográfico – Visualización de solución de continuidad en el septum IV – Flujo de alta velocidad a través del septum de izquierda a derecha – El Doppler color puede permitir la visualización del trayecto – Dilatación ventricular derecha con compromiso severo de la función 34

Rotura septum IV Informe ecocardiográfico ECO 2 D • Diag. solución de continuidad - Topografía - Simple o compleja • Repercusión cavidades cardíacas - Dimensiones, función y alteraciones DOPPLER COLOR • Diag. CIV - Mosaico color alta velocidad a través del septum IV (visualización del trayecto) - Qp/Qs contractilidad VI - Dimensiones, función y alteraciones contractilidad VD • Asociación lesional - Valvulopatía - Pericardio • Datos hemodinámicos - Presión sistólica VD: PAS sistémica – Grad (VI / VD) - PAS Pulmonar 35

ROTURA MUSCULO PAPILAR

Rotura músculo papilar • Etiologías de IM en el IAM – Dilatación VI (dilatación del anillo) y disfunción sistólica – Isquemia músculo papilar – Rotura músculo papilar – Valvulopatía presente previamente 37

Rotura músculo papilar • Mecanismo de protección de la isquemia de los músculos papilares: – Arteriola central – Doble irrigación coronaria (músculo papilar anterolateral) – Nutrición por imbibición • El músculo papilar pósteromedial es el que se compromete con mayor frecuencia, acompañando a los infartos de cara inferior 38

Rotura músculo papilar • Utilidad del ecocardiograma – Reconoce zona del infarto (trastornos de la motilidad) – Reconoce compromiso del músculo papilar • Rotura total • Rotura parcial - cabeza del músculo - cuerdas tendinosas – Compromiso de la motilidad valvar • Prolapso • Flail Tipo II de Carpentier 39

Rotura músculo papilar Informe ecográfico ECO 2 D DOPPLER COLOR • Diag. insuficiencia mitral • Diag. rotura músculo papilar - Chorro color excéntrico de alta - Flail de valva comprometida velocidad a través de la V. mitral - Músculo papilar: rotura total o que se dirige hacia la aurícula parcial • Repercusión cavidades cardíacas • Diag. severidad - Vena contracta > 7 mm - Dimensiones, función y alteraciones - Inversión onda S venosa pulmonar contractilidad VI y VD - Espectro Doppler continuo intenso - Dimensiones de aurícula izquierda y bien delimitado; signo de la V • Asociación lesional • Datos hemodinámicos - Otras valvulopatías - Presión sistólica arteria pulmonar - Pericardio - Presión de aurícula izquierda 40

DISECCIÓN INTRAMIOCÁRDICA

Disección intramiocárdica • Características – Disección hemorrágica intramiocárdica que genera un hematoma intramural y posteriormente forma una neocavidad – Generalmente en pared posterior o inferior – Evolución: • Rotura de pared libre o de septum interventricular • Cronificación Plaim et al. J Card Surg 1993; 8: 628 -37 42

Complicaciones mecánicas COMPROMISO HEMODINAMICO Derrame pericárdico severo con o sin taponamiento Disfunción V. Derecho c/soplo Rotura de pared libre CIV Disfunción V. Izquierdo c/soplo IAM VD Obstr. Falla IM Aguda TSVI sistólica Ecocardiograma - Indicación Clase l 43

Complicaciones mecánicas CAMBIOS AUSCULTATORIOS SISTO-DIASTÓLICOS Roce pericárdico Compromiso pericárdico SISTÓLICOS Congestión pulmonar Sobrecarga VD Obstr. Insuf. IM Aguda TSVI Tricusp. Ecocardiograma - Indicación Clase l CIV 44