DOLOR PLVICO AGUDO DOLOR PLVICO CCLICO DOLOR PLVICO

DOLOR PÉLVICO AGUDO. DOLOR PÉLVICO CÍCLICO. DOLOR PÉLVICO CRÓNICO.

DOLOR AGUDO ES INTENSO Y SE CARACTERIZA POR INICIACIÓN REPENTINA , INCREMENTO AGUDO Y EVOLUCIÓN CORTA. -Dolor de inicio rápido = perforación de víscera hueca o isquemia. -Dolor tipo cólico = contracción muscular u obstrucción de víscera hueca : Intestino o útero -Dolor en todo el abdomen = reacción generalizada a un liquido irritante dentro de cavidad peritoneal.

DOLOR PELVIANO DOLOR CICLICO: ES EL DOLOR QUE ACOMPAÑA AL CICLO MESTRUAL EJEMPLOS DE DOLOR CICLICO : - DISMENORREA PRIMARIA Y - DISMENORREA SECUNDARIA DOLOR CRONICO : ES EL DOLOR DE MAS 6 MESES DE EVOLUCION SIN REACCION REFLEJA AUTONOMA PROFUNDA : DIAFORESIS , APRENSION , NAUSEAS Y VOMITOS. CURSA SIN FIEBRE Y LEUCOCITOSIS.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ENTRE DOLOR AGUDO Y CRONICO Características Dolor Crónico Agudo Reacción refleja autónoma Presente Ausente Signos de Infección e Presente Inflamación: T° y leucocitosis Mediadores de infl Presencia poco clara Fisiopatología Reacc fisiolg afect y de conducta El dx oportuno Ausente Es importante para disminuir la morbi mortalidad Presente

DOLOR PELVIANO AGUDO : HISTORIA CLINICA El diagnóstico oportuno del dolor pélvico agudo es de importancia critica La HISTORIA CLINICA precisa es clave para establecer el diagnostico correcto. Verificar : LOS ANTECEDENTES : Antec. Menstrual (2 ult. meses) , , hemorragias , o secreción anormal. También los antec sexuales y anticonceptivos , E. T. S. , los trastornos ginecológicos previos. LOS ANTECEDENTES: Médicos-quirúrgicos , Antecedentes de dolor : como y en que momento se inicio. PRESENCIA DE : sint. gastrointestinales , sint. urinarios, Signos de infección : fiebre y escalofríos

DX. Diferencial del dolor pélvico agudo. ENFERMEDAD O DISFUNCIÓN GINECOLOGICA 1 - DOLOR AGUDO. A. COMPLICACIONES DEL EMBARAZO. a- Embarazo Ectopico Roto b- Amenaza de Aborto o Aborto Incompleto c- Degeneración de Leiomioma B. INFECCIONES AGUDAS a- Endometritis b- E. P. I. c- Absceso tuboovárico. C. TRASTORNOS DE LOS ANEXOS abcd- Quiste ovárico funcional hemorrágico Torsión de anexo. Quiste paraovárico torcido Rotura de quiste ovárico funcional o neoplásico.

Dx. DIFERENCIAL DEL DOLOR PELVICO AGUDO 2. DOLOR PÉLVICO RECURRENTE a. Mittelschmerz: Dolor de la ½ de ciclo b. Dismenorrea primaria c. Dismenorrea secundaria. 3. CAUSAS GASTROINTESTINALES. 1 - Gastroenteritis 2 - Apendicitis 3 - Obstrucción Intestinal 4 - Diverticulitis 5 - Enf. Intestinal inflamatoria 6 - Sx de colon irritable

DX. DIFERENCIAL DEL DOLOR PELVICO AGUDO 4 - CAUSAS GENITOURINARIAS a. Cistitis b. Pielonefritis c. Litiasis ureteral 5 - CAUSAS MUSCULOESQUELÉTICAS a. Hematoma de la pared abdominal b. Hernia 6 - OTRAS CAUSAS a. b. c. d. Porfiria aguda Tromboflebitis pélvica Aneurisma Angina abdominal.

PATOLOGÍA EMBARAZO ECTOPICO Implantación o nidación anómala de un huevo fecundado , 95 % se desarrollan en la Trompa de Falopio EN CASO DE ROTURA TUBARIA U OTRA COMPLIC E. E SÍNTOMAS : dolor , hemorragia , manchado irregular, necesidad urgente de defecar (x tumoracion en FSD) dolor referido al hombro derecho, mareos o síncope. SIGNOS : aumento del pulso , PA (cambiar de posicion de supina a erguida) Examen Abdominal : hipersensibilidad y defensa muscular, dist. Abd. (cuando aparece el hemoperitoneo) , Hipersensibilidad de rebote, R. H. A. disminuidos, el ex pélvico suele revelar hipersensibilidad leve al movilizar el cuello uterino DIAGNOSTICO: Anamnesis , Ex. Fisico e instrumental , Laboratorios , Punción , Ecografia , Laparotomia, Laparoscopia. TRATAMIENTO : Medico – Metrotexate y Quirúrgico

QUISTE O OVÁRICO CON FUGAS O ROTO Los más frecuentes son los QUISTES FUNCIONALES - FOLICULAR Y DEL CUERPO AMARILLO Son los que se rompen con mayor facilidad incluso que las neoplasias benignas o malignas. El dolor que acompaña a la ROTURA DEL FOLICULO OVARICO en el momento de la ovulación se denomina Mittelschmerz o dolor intermestrual. Da dolor leve o moderado y desaparece solo. Puede desarrollarse un QUISTE DEL CUERPO LÚTEO HEMORRÁGICO o QUISTE DEL CUERPO AMARILLO : en la fase luteinica del ciclo menstrual. Da una hemorragia intraperitoneal pequeña o hemorragia franca, que puede dar pda import de sangre y hemoperitoneo LAS NEOPLASIAS NO MALIGNAS mas a menudo: Los teratomas quísticos o los cistadenomas, también pueden experimentar fugas o romperse, lo mismo que las tumoraciones ováricas inflamatorias , Endometriomas LA EXPLORACION QX ESTA INDICADA SI LA ROTURA DEL QUISTE PRODUCE HEMOPERITONEO (C. A) O PERITONITIS QUIMICA (Endom , teratoma quístico benigno) que podrían traer trastornos de la fecundidad futura.

QUISTE OVÁRICO CON FUGAS O ROTO. SÍNTOMAS : SIN TORSIÓN Se amplia c/ rapidez, se infecta o experimenta fugas, no produce dolor agudo. El quiste de cuerpo lúteo roto es el que se rompe y produce hemoperitoneo con mayor frecuencia y sus síntomas son semejantes al ectopico roto. El endometrioma o teratoma quistico benigno , ROTOS producirán síntomas semejantes, sin signos de hipovolemia. SIGNOS: Hipovolemia (Solo si hay hemoperitoneo), hipersensibilidad abdominal y de rebote , distensión abdom moderada , R. H. A. disminuidos. DIAGNÓSTICO: Anamnesis , Clinica, pruebas de embarazo , biometria hematica, Ecografía , culdocentensis TRATAMIENTO: Expectante y Quirúrgico : LPT o LPC

Torsión de los anexos La torsión del pediculo vascular del ovario, trompa de Falopio , o de un quiste paratubario, ocasionan isquemia e iniciación rápida de dolor pélvico ag. La NEOPLASIA que con mayor frecuencia experimenta torsión es el teratoma quístico benigno. Raro en : carcinoma ovárico o tumoraciones inflamatorias (x las adherencias ) y en trompas y ovarios normales. SÍNTOMAS : Dolor de la torsión puede ser intenso y constante o intermitente si la torsión es parcial - Reacciones vegetativas reflejas : nauseas , vómitos , aprensión.

Torsión de los anexos SIGNOS : Abdomen muy sensible , Hipersensibilidad localizada de rebote en cuadrantes inferiores El SIGNO MAS IMPORTANTE es la gran Tumoración pélvica Elevación leve de temperatura y leucocitosis SOSPECHAR EN TODA MUJER CON DOLOR AGUDO Y UN TUMOR DE ANEXOS UNILATER DIAGNÓSTICO : Anamnesis, Exploración clinica, y la Ultrasonografia. TRATAMIENTO : Quirúrgico o por Laparoscopia o LPT

SALPINGOOFORITIS AGUDA - E. P. I. Es un sx caracterizado por la infección del tracto genital superior y sus estructura adyacentes , POLIMICROBIANA, anunciada por la adquisición de un patógeno de transmisión sexual, como la Neisseria gonorrea y la Cl. Trac, que originan diseminación ascendente de bacterias vaginales aerobias y anaerobias - También la instr. transcervical de la cav endometrial, la terminac del embarazo o el parto también pueden dar endometritis o salpingitis. SINTOMAS : Dolor agudo que aumenta c/ l movimientos Descarga vaginal Purulenta , nauseas y vómitos (N. G), el dolor se relaciona con el periodo menstrual. La S. O por Clamidas se acompaña de síntomas insidiosos. SIGNOS : Hipersensibilidad abdominal directa y de rebote , Dolor al movilizar el cuello uterino y ambos anexos(+++) , Leucocitosis, Sedimentación acelerada. DIAGNÓSTICO : Anamnesis, Ex. Físico , Culdocentesis : leucocitos o bacterias en la coloración de Gram. , cultivo de cuello uterino : diplococos intracel. gramneg, estudio de clamidias del cuello uterino TRATAMIENTO : Ambulatorio con Antibióticos de amplio espectro y orales y Quirúrgico eventualmente (cpc)

ABSCESO TUBOOVÁRICO. Suelen ser Secuelas de la salpingitis aguda , son bilaterales (más frec. ) o unilateral. SIGNOS Y SÍNTOMAS : Semejantes a los de la salpingitis aguda. Habitualmente con dolor y fiebre durante más de una semana. Se palpan como tumoraciones bilaterales fijas y muy firmes y de mucha sensibilidad , pueden hacer punta hacia el FSD. El absceso T. O roto es una urgencia quirúrgica , c/ desarrollo rápido de choque endotóxico por Gram Negativo DIAGNÓSTICO : Palpación , Ultrasonidos , si el Us no da resultados definitivos hacer 1 Laparoscopia o Laparotomia. TRATAMIENTO : Abc. Tubo-Ovarico No roto: Antibióticos -EV Si el ABC. TO SE HA ROTO: Dan un cuadro peritonitis difusa, si es progresivo hipotensión y oliguria. Realizar Laparotomía Exploradora que es indispensable para reseccion de tejido infectado

LEIOMIOMA UTERINO El dolor pélvico agudo es más raro en estos casos. Pueden ocasionar malestar cuando comprimen órganos adyacentes: vejiga, recto, ligamentos de sostén del útero. El dolor es agudo si el MIOMA experimenta DEGENERACION (alt. Circ en el embarazo por el crecimiento rapido) o TORSION. El Leiomioma suberoso pediculado puede experimentar torsión y necrosis isquemica , con dolor semejante a la torsión de un anexo SIGNOS : 1 o vs Tumoraciones sólidas e irregular en la superficie uterina. En caso de degeneración, la inflamación origina hipersensibilidad abd. a la palpación y de rebote localizada , elevación de temperatura y leucocitosis. DIAGNOSTICO : La ECOGRAFIA : dx. dif entre tumoraciones excéntricas de los anexos y las del útero TRATAMIENTO : Degeneración del L. M: --- observacion y medicacion para el dolor. El Subseroso pediculado y torcido: Es de tto Quirurguico : Resecar por via LPC.

ENDOMETRIOSIS. Se caracteriza por presencia y proliferación del tejido endometrial en sitios que están fuera de la cavidad endometr. Suelen experimentar dismenorrea, dispareunia, disquecia (dolor con los movimientos del intestino) A menudo hay antecedentes de hemorragia en la fase lútea o esterilidad , el dolor agudo de la ENDOMETRIOSIS es premenstrual y menstrual. SI ocurre un dolor generalizado agudo no menstrual, pensar en la posibilidad de ENDOMETRIOMA ROTO: peritonitis química. SIGNOS : Dolor en los cuadrantes inferiores del abdomen , sin hipersensibilidad de rebote , ni hay distencion abd importante Al EXAMEN FISICO : útero fijo en retroversión, c/ nódulos hipersensibles en la región útero sacra o engrosamiento del FSD DIAGNOSTICO : Culdocentesis , US, Laparoscopia: Dx definitivo TRATAMIENTO : El Endometrioma Roto es indicación de LAPAROTOMIA O LAPAROSCÒPIA , con Cistectomia ovárica u Ovariectomia. Se puede proseguir con TRATAMIENTO MEDICO en Endometriomas pequeños de – 3 cm sin signos de rotura. Supresión hormonal ovárica

TUBO DIGESTIVO

APENDICITIS Es el origen intestinal más frecuente de dolor pélvico agudo en mujeres. Con signos y síntomas semejantes a la EPI. SIGNOS : Dolor abdominal difuso en particular a nivel epigastrico , con anorexia , nauseas y vómitos. En horas el Dolor se localiza en el C. I. D del abdomen (en el punto Mc. Burney), defensa musc genralizada intensa, rigidez, hipersensibilidad de rebote, signo del psoas positivo y signo del obturador , temperatura de grado bajo. DIAGNÓSTICO : Clínica , desviación de leucocitos hacia la izquierda Ecografía ? Laparoscopia Dx y terapéutica TRATAMIENTO : LAPAROTOMÍA

DIVERTICULITIS AGUDA. Inflamación de un divertículo o evaginación de la pared del colon, por lo general a nivel del colon sigmoideo, afecta más a las posmenopáusicas. SÍNTOMAS : Dolor en F. I. I. , con antecedentes prolongados de síntomas de colon irritable, fiebre, escalofríos, estreñimiento, son raros la anorexia y vómitos. SIGNOS : Distensión c/ Hipersensibilidad , y de rebote en F. I. I. Se puede palpar una tumoración inflamatoria inmóvil y pastosa, RHA disminuidos o ausentes. Leucocitosis. DIAGNÓSTICO : Historia clínica , Exploración física, TAC, TRATAMIENTO : ANTIBIOTICOS , QUIRÚRGICO (absceso diverticular)

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL Las causas más frecuentes de osbt intestinal en mujeres son : las adherencias post quirúrgicas, formación de hernia, Enf. Intestinal inflamatoria y carcinoma intestinal u ovárico. SINTOMAS : El dolor es tipo cólico, Distensión abd. , Vómitos , estreñimiento moderado o pertinaz. La OBSTRUC. ALTA es más aguda origina vómitos con prontitud, en tanto que la BAJA (colon) se caracteriza por distensión y estreñimiento. Los vómitos de cont. Gástrico, Bilis y Fecaloide (s/nivel de obstruccion) SIGNOS : Distensión abd. , Ruidos intestinales : elevado, disminuido y desaparecen , Leuc. y fiebre (etapas iniciales) DIAGNÓSTICO : Radiografía: para precisar el Ileo TRATAMIENTO : OI COMPLETA. Es quirúrgico. LA OI PARCIAL. c/ líquidos intravenosos y aspiración naso gástrica

VÍAS URINARIAS. El cólico renoureteral por litiasis : se debe al incremento repentino de la presión intraluminal e inflamación acompañante. LAS INFECCIONES DE VIAS URINARIAS CON DOLOR AGUDO SON : CISTITIS Y PIELONEFRITIS. SÍNTOMAS Y SIGNOS LITIASIS : dolor intenso Tipo Colico , desde el Angulo costo vertebral a la ingle , hematuria +++ CISTITIS : dolor suprapúbico sordo, polakiurua, disuria, tenesmo, etc. PIELONEFRITIS : dolor en flanco y ángulo costo vertebral. EN LITIASIS Y PIELONEFRITIS SE CONSTATA DOLOR CON LA PRESION FIRME SOBRE EL ANGULO COSTOVERTEBRAL. NO HAY SIGNOS PERITONEALES

VIAS URINARIAS. DIAGNÓSTICO : - LITIASIS : Análisis general de orina: : Hematuria Ultrasonografia, CALCULO Píelo grafía CALCULO - INFECC. URINARIA : Urocultivo y Antibiogr. TRATAMIENTO : Médico y quirúrgico

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS EN LAS MUJERES CON DOLOR PELVICO BIOEMETRIA HEMÁTICA COMPLETA CON ERITROSEDIMENTACION ANÁLISIS GENERAL DE ORINA. BHCG CULTIVO CERVICAL , O EST DE CLAMIDIAS CONSIDERAR LA CULDOCENTESIS. ULTRASONOGRAFIA PÉLVICA: Descarta embarazo ectopico con h. CG +, ex pélvico inadecuado , tumoración pélvica con dx incierto , pac. Obesas. TAC: Tumorac. Retroperit, abcesos del TD LAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICA: Ab. Ag de causa no definida , naturaleza de una tumoración ambigua de un anexo, o dx de si un embarazo es intra o extrauterino LAPAROTOMIA

DOLOR CICLICO DISMENORREAS PRIMARIA DISMENORREAS SECUNDARIA.

DISMENORREAS. MENALGIA , ALGOMENORREA Es el dolor pelviano que aparece en intima conexión con la menstruación. Es solo un síntoma , DOLOR que responde a causas distintas, genitales o extragenitales. Su intensidad varía - Aparece : Con. , Antes. , Después. Frecuencia : e/ 20 - 50 % ++

CLASIFICACION 1 -SEGÚN EL MOMENTO DE APARICION 1. a-PRIMARIA: en la menarca- ciclos ovulatorios, sin patología orgánica. 1. b SECUNDARIA: Aparece mas tardíamente, asociado a patologías orgánicas 2 -SEGÚN SU RELACION CON LA MESTRUACION Premenstrual, Intramenstrual, Posmenstrual 3 -SEGÚN LA INTENSIDAD Leve Moderada Grave

DISMENORREAS DISMENORREA PRIMARIA : Es el dolor menstrual sin trastorno pélvico , se manifiesta en un plazo de 1 a 2 años después de la menarquia , época en que se establecen los ciclos ovula torios. Afecta a mujeres jóvenes ++, pero puede afectar a mujeres hasta los 50 años DISMENORREA SECUNDARIA : Es el dolor menstrual con trastornos patológicos subyacentes. Aparece años despues de la menarquia y ocurrir con ciclos anovulatorios

DISMENORREA PRIMARIA CARACTERISTICAS ES PATRIMONIO DE NIÑAS Y MUJERES JOVENES , GENERALMENTE ENTRE LOS 15 Y LOS 20 AÑOS , DECLINANDO A LOS 25 AÑOS , PERO PUEDE OCURRIR HASTA ANTES DE LA MENOPAUSIA. FRECUENCIA HASTA 30 % DE LAS MUJERES PUEDEN SUFRIRLA, 10% DE UNA INTENSIDAD IMPORTANTE PREVALECE EN LAS NULIPARAS , ACOMPAÑADA GENERALMENTE DEL SINDROME DE TENSION PREMESTRUAL.

DISMENORREA PRIMARIA CAUSA : es el aumento de la producción endometrial de prostaglandinas; que se incrementan en el endometrio secretor , en comparación a lo que ocurre con el End. Prolif La Disminución de la Progesterona al final de la fase luteinica , desencadena la acción de enzimas líticas, con liberación de FOSFOLIPIDOS , que libera ACIDO ARAQUIDONICO ACTIVACION DE LA VIA DE LA CICLOOXIGENESA. Las PG F 2 ALFA SON LAS QUE MAS AUMENTAN , que estimulan las contracciones de las fibras miometriales, lo que aumenta el tono uterino, que da isquemia y es la causa del dolor. Se producen en ciclos ovulatorios. La Prostaglandina E inhibe las contracciones uterinas El efecto sobre el miometrio es debido al predominio de sus receptores en el músculo miometrial El factor psicológico asume gran importancia ; va ligada a conflictos con la feminidad y con la sexualidad.

DISMENORREA PRIMARIA. SÍNTOMAS : -Dolor que se inicia horas antes o justamente después del mismo c/ duración de 48 a 72 hs. - Dolor similar al dolor del trabajo de parto c/ cólico suprapúbicos, dolor lumbosacro, y superficie ant. del muslo, náuseas , vómitos , diarrea, y síncope (rara), mejora con masaje la contrapresión o los movimientos del cuerpo a diferencia del dolor abd por perito química o infección.

DISMENORREA PRIMARIA. SIGNOS : Signos vitales normales Hipersensibilidad en región suprapúbica Ruidos int. normales Órganos pélvicos normales en D. primaria DIAGNÓSTICO : Descartar patología subyacente como EPI Confirmar la naturaleza cíclica del dolor Son importantes para el Dx los ANTECEDENTES y el EX GINECOLOGICO NORMAL Est. de cuello ut. , Laboratorio , Ecografía, Son estudios que hay que pedir para descartar patologías asociadas

TRATAMIENTO EL TTO DE LA PACIENTE DISMENORREICA ES GENERALMENTE DIFICULTOSO YA QUE SE IMBRICAN FACTORES ORGANICOS , PSICOLOGICOS Y CULTURALES , DONDE LA HISTORIA PERSONAL , FAMILIAR Y DEL MEDIO SOCIAL ACTUAN COMO DETERMINANTES EL TRATAMIENTO EN LA MAYORIA DE LOS CASOS ES EXCLUSIVAMENTE FARMACOLOGICO.

TRATAMIENTO DE LA DISMENORREA PRIMARIA. Suprimir episodio de dolor y luego modificar las condiciones psicofísicas >. Inhibidores d/l sintetasa d/l prostaglandinas : éxitos en el 80 %, al inicio del dolor , por 2 -3 días , y por 4 -6 ciclos. >. Anticonceptivos orales : mejoría en el 90 % casos >. Hidrocodona o codeína. >. Descartar factores psicológicos >. Acupuntura o la estimulación nerviosa eléctrica tras cutánea. >. Medios quirúrgicos, RARA VEZ (Supresión nerviosa uterina laparoscopica y neurectomia presacra )

TRATAMIENTO ANTINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS : AINES LOS AINES DE NUEVA GENERACIÓN LLAMADOS COX 2 SELECTIVOS , PRODUCEN UNA INHIBICION SELECTIVA DE LA ENZIMA CICLOOXIGENASA 2 QUE CLINICAMENTE SE TRADUCE POR UNA MEJOR TOLERANCIA GASTROINTESTINAL COMO INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA COX 2 : - ROFECOXIB 12, 5 Y 25 mg - MELOXICAM 7, 5 y 15 mg

TRATAMIENTO ANTIESPASMODICOS : Son efectivos en casos de dismenorrea leve. . Están indicados dado que con alta frecuencia existe una alteración de la musculatura uterina. TRANQUILIZANTES MENORES : Debido a la participación psicógena en el cuadro la administración de sedantes ansiolíticos y otros fármacos estarían indicados especialmente si la mujer muestra un desequilibrio emocional importante Los más utilizados son las BENZODIAZEPINAS , especialmente el diazepam.

DISMENORREA SECUNDARIA Dolor menstrual cíclico acompañante de un trastorno patológico pélvico subyacente. Ocurre años después de la menarquia Se inicia 1 a 2 semanas antes y persiste hasta unos cuantos días después de interrumpirse la hemorragia LOS MECANISMOS son diversos y no aclarados del todo. >. Prostaglandinas (aumentadas) >. Contracciones uterinas hipertónicas , secund. a obstrucción cervical , tumoraciones intrauterinas o cuerpos extraños dentro del útero. Generalmente los AINES y los A. C orales es poco probable que produzcan el alivio del dolor, al contrario de lo que sucede con la dismenorrea primaria

DISMENORREA SECUNDARIA. LA CAUSA más frecuentes. - ENDOMETRIOSIS +++ - ADENOMIOSIS. - DISPOSITIVO INTRAUTERINO.

DISMENORREA SECUNDARIA. DIAGNOSTICO : historia, examen pélvico, ultrasonografía , laparoscopia, Colposcopía DX. DIFERENCIAL. : Con aquellas patologías que producen dolor pélvico crónico. TRATAMIENTO: Es el que se aplica al trastorno especifico subyacente.

DISMENORREA SECUNDARIA. ADENOMIOSIS : PRESENCIA DE GLÁNDULAS ENDOMETRIALES DENTRO DE MIOMETRIO El dolor se inicia una sem. antes y no se resuelve hasta que termine la hemorragia. La dispareunia, disquecia y metrorragia acompañantes orienta el dx. Edad Prom: 40 a SíNTOMAS : >. Asintomático. >. Síntomas : prolongado y dismenorrea sangrado menstrual muy Intenso o SIGNOS : Ut. Aumentado de tamaño: 14 cm , blando e hipersensible. DIAGNÓSTICO: Clínico++(solo en 48 %) Ecografia, ANAT. PAT. TRATAMIENTO : AINE, ACO. , Supresión menstrual c/ progestágenos En mujeres con paridad satisfecha : HISTERECTOMIA.

DOLOR PÉLVICO CRONICO Para definir su carácter crónico se utilizan seis meses o más como lapso mínimo. El D. P. Cr. Sigue siendo un diagnostico general incluyente , que comprende muchas causas especificas desde : ENDOMETRIOSIS hasta el Síndrome de Atrapamiento de un nervio. 32 % de los casos de D. P. C , son por endometriosis (dx x L. P. C) En EE. UU. afectan al 12 -15 % de las mujeres. Las pacientes con D. P. Cr. son ansiosas y deprimidas. Su vida matrimonial, social, y ocupacional suelen estar trastornadas. Por D. P. Cr : se efectuan 12 % de las histerectomías, 80 % de laparoscopias por dolor pélvico crónico carecen de enfermedad intraperitoneal o deformación de tejidos que se relacione con el dolor

TIPOS DE DOLOR PÉLVICO CRÓNICO EL dolor pélvico afectan a cualquiera de los componentes del APARATO REPRODUCTOR DE LA MUJER, además de los que afectan las vísceras circunvecinas, el sistema músculo esquelético y otros órganos y sistemas. Se acompaña de depresión, c/ perturbaciones del sueño Predisposición genética a trastornos afectivos Con trastornos de somatización

Fisiopatología : Dolor pélvico crónico Participan en la conservación de los estados dolorosos : CRONICIDAD: la PLASTICIDAD DEL SNC o los TRASTORNOS DEL PROCESAMIENTO DE SEÑALES EN EL MISMO. Reguladores Neurohormonales como : Prostaglandinas, péptido intestinal vaso activo, sustancia P y endorfinas pueden modular la neurotransmicion periférica y afectar la neurotransmicion a nivel de la médula espinal LA MEDULA es un simple conducto entre la periferia y el cerebro , es un mecanismo de compuerta de : excitación , inhibición , convergencia y suma de los estímulos neurales.

Fisiopatología del dolor pélvico crónico La sensación de dolor se modifica también dentro del cerebro por acción de neurotransmisores como : Noradrenalina, serotonina, GABA, sistemas analgésicos endogenos de endorfinas y transmisores que no son endorfinas. Diferentes regiones del cerebro tienen importancia para alterar los componentes sensitivo y afectivo de la reacción dolorosa Los componentes del dolor se ven afectados por las primeras experiencias, el condicionamiento , el miedo , la excitación , la depresión y la ansiedad.

EVALUACIÓN INICIAL Anamnesis En la 1 era consulta se debe realizar una HISTORIA COMPLETA DEL DOLOR, incluyendo la naturaleza de la queja: localización, irradiación, gravedad, factores que la agravan y factores que la alivian , efectos del ciclo menstrual, estrés, el trabajo , el ejercicio, el coito, y el orgasmo. Contexto en el cual se produce el dolor y el efecto del dolor sobre la actividad social y ocupacional.

COMPONENTE PSICOLIGO LA HISTORIA DEL DOLOR INCLUYE LOS ANTECEDENTES PSICOLOGICOS ACTUALES Y PASADOS: - Factores psicosociales -Antecedentes de abuso físico, sexual o emocional anterior o reciente - Antecedente de hospitalización siquiátrica - Intentos de suicidio - Dependencia de sustancias - Hablar de la Actitud y conducta de la paciente y familiares hacia el dolor y de los trastornos actuales en la vida de la paciente. SE DEBE ENVIAR A LA PACIENTE A TRATAMIENTO PSICOLOGICO, tranquilizando a la paciente , explicándole que es una parte sistematica y necesaria de su valoración.

VALORACION DEL DOLOR PELVICO CRONICO Exploración física : Buscar 1. Trastornos genitales: Hemorragia vaginal anormal, dismenorrea, dispareunia, esterilidad. 2. Trastornos entero celiacos: estreñimiento, diarrea , flatulencia. Relaciones de dolor con las evacuaciones 3. Problemas músculo esquelético : Traumatismos , exacerbación con el ejercicio o cambios posturales 4. Factores urológicos: Necesidad urente de orinar , micción frecuente , nicturia, disuria , incontinencia y hematuria.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ENTRE DOLOR AGUDO Y CRONICO Características Dolor Agudo Dolor Crónico Reacción refleja autónoma Presente Ausente Signos de Infección e Inflamación: Temp y leucocitosis Fisiopatologia Presente Ausente Mediadores de infl Presencia poco clara Reacc fisiolg afect y de conducta Daño tisular Si el dx es oportuno Ausente Proporcional a la intensidad d/dolor Es importante para disminuir la morbimt. Presente No Proporcional a la intensidad d/dolor

Característica del sx. de dolor crónico Duración de los síntomas. Alivio incompleto con tratamientos previos. Dolor sin proporción con el daño tisular. Pérdida de la función física. Signos de depresión de origen vegetativo. Alteración de la dinámica familiar.

Causas ginecológicas ENDOMETRIOSIS ADHERENCIAS Son los dos trastornos ginecológicos mas frecuentes identificados por Laparoscopia como causa de dolor pélvico crónico Otros trastornos patológicos ginecológicos son : Leiomiomas , tumores ováricos y relajación pélvica. El dolor que acompaña a estos trastornos nunca es grave y el tto qx produce resultados satisfactorios.

ENDOMETRIOSIS En 15 a 40 % como causa de dolor pélvico crónico identificable por laparoscopia. La endometriosis produce una reacción inflamatoria de grado bajo, no existe correlación entre el trastorno patológico y los síntomas dolorosos. También un 30 a 50 % no presenta dolor. Las lesiones infiltrativas profundas del tabique rectovaginal se acompaña de dolor intenso La ENDOMETRIOSIS VAGINAL Y UTERO SACRA SE VINCULA CON MANIFESTACIONES DE DISPAREUNIA PROFUNDA.

ENDOMETRIOSIS NO HAY NADA DEFINIDO SI ES NECESARIO HACER EL DX LAPAROSCOPICO PARA INICIAR TTO DE LA ENDOMETRIOSIS INFORMACIONES RECIENTES AFIRMAN LO CONTRARIO , ES DECIR QUE SE PUEDE INICIAR TTO INCLUSO EN BASE A UN DIAGNOSTICO EMPIRICO , CON AGONISTAS DE GONADOTROPINAS: Gn RH , con lo cual se induce un estado de hipoestrogenemia , que ya sobreviene en el plazo de 2 meses de iniciado el tratamiento , pero puede volver al nivel previo de iniciado el tto a los 18 meses. DURANTE EL TTO PROLONGADO DE 12 MESES O MAS CON Gn. RH , usar COADYUVANTE HORMONAL: ej acetato de noretisterona 5 mg / día , con o sin estrogenos , para evitar los efectos secundarios del hipoestrogenismo prolongado LA ENDOMETRIOSIS PUEDE VERSE FAVORECIDA POR LA CIRUGIA CON ELECTRODISECCION , VAPORIZACION CON LASER O ESXERECIS por via LAPAROSCOPICA (90 % se benef)

ADHERENCIAS Las adherencias identificadas por laparoscopia se encuentra a menudo en la misma región general del abdomen que el dolor pélvico percibido por la paciente. Sin embargo, ni la localización especifica, ni la densidad de la adherencia guardan relación con la presencia del dolor. Las pacientes con gran carga emocional no experimentaron mejoría con la adhesiolis, pero las mujeres sin mucha carga emocional , experimentaron mejoría importante del dolor , solo si las adherencias eran densas y habían afectado el intestino. El DOLOR PELVICO CRONICO POR ADHERENCIAS , se origina en la restricción de la movilidad y distensión intestinal.

ADHERENCIAS. SÍNTOMAS : Dolor abdominal No cíclico; que se incrementa con el coito o la actividad física. ADHERENCIAS DENSAS a nivel intestinal : obstrucción Intestinal parcial o completa Signos : Valorar la pared abdominal para descartar causas mió aponeuróticas o neurológicas. Disminución de la movilidad de los órganos pélvicos o aumento de tamaño de los anexos en ptes con adherencias Diagnostico : LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA , en caso de que se descarten factores somáticos y evaluación sicológica negativa. TRATAMIENTO : Valoración MULTIDISCIPLINARIA Y ADHESIOLISIS. No se recomiendan los procedimientos qx repetidos para efectuar lisis de adherencias.

Congestión pélvica Taylor (1. 954) sugirió que el estrés emocional podría originar disfunción del sistema nervioso vegetativo, manifestada como espasmo del músculo liso y congestión de las venas que drenan el útero y ovarios.

Congestión pélvica SÍNTOMAS Y SIGNOS : - Dolor en la parte baja del Abdomen y el dorso , dismenorrea secundaria , dispareunia, hemorrag. ut. anormal, fatiga crónica y síntomas de colon irritable. El dolor se inicia con la ovulación y hasta el fin de la menstruación. Útero abultado, ovarios aumentado de tamaño c/ múltiples quistes funcionales, Son hipersensibles el útero, los parametrios y ligamentos útero sacros

Congestión pélvica DIAGNOSTICO : La VENOGRAFIA TRAS UTERINA : met. 1 ario – ULTRASONOGRAFIA, Flujo doppler, Laparoscopia Resonancia Magnética VARICES TRATAMIENTO : Supresión hormonal con anticonceptivos hormonales continuos con bajas dosis de Estrógenos con predominio de gestagenos. Gestagenos a grandes dosis Medroxiprogesterona : 30 mg /día Hormonas liberadoras de Gonadotropinas Tratamiento multidisciplinario, psicoterapia, Emboloterapia transcateter de las venas pélvicas Histerectomía con ovariectomia en las que tienen paridad satisfecha

Salpingooforitis LA SALPINGORORITIS AGUDA da síntomas y signos de infección aguda La infección atípica o tratada en parte , no se acompañe de fiebre o Sg. Periton Síntomas de SALPINGOVARITIS SUBAGUDA O ATIPICA son: irregularidad menstrual, dismenorrea, dolor pélvico no cíclico y dispaurenia. A menudo es secuela de infección por Chlamydia y Mycoplasma. La paciente que tiene varios compañeros sexuales puede presentar infecciones recurrentes frecuentes.

Salpingooforitis DIAGNOSTICO - Hipersensibilidad abd. y del cuello uterino; - Laboratorio: hemograma y VSG - Cultivo de Exudados de Cuello uterino en busca de gonococo y Clamidias - Laparoscopia con cultivo de liquido peritoneal , confirma el diagnostico. - Ecografía LAS PACIENTES QUE TIENEN ERITROSEDIMENTAC O EXAMEN CLINICO ANORMAL DEBEN RECIBIR TRATAMIENTO EMPIRICO PARA LA SALPINOOFORITIS ANTES DE LA LAPAROSCOPIA.

Síndrome de ovario residual El síndrome de ovario residual en pacientes sometidas a Histerectomía y a Salpingo ovariectomia bilateral por Endometriosis o EPI graves. Se debe a tejido cortical ovárico residual queda in situ después de una disección difícil, cuya finalidad ha sido efectuar ooforectomia.

Síndrome de ovario residual SÍNTOMAS Y SIGNOS Dolor pélvico lateral, a menudo recurrente en conjunto con la ovulación o la fase Luteinica. Los síntomas aparecen 2 a 5 años dp. De la cirugía. Es patognomónica la tumoración dolorosa en la región lateral de la pelvis. DIAGNOSTICO: Anamnesis, Ecografía TRATAMIENTO : Danazol, progestágenos a dosis altas, ACO. , Agonista d/l hormona liberadora de gonadotropina , Laparotomía. No LPC.

CAUSAS GASTROINTESTINALES

SX DE COLON IRRITABLE Es una de las causas más frecuente de dolor en la parte baja del abdomen (60%). Es por hiperalgia visceral , pero se desconoce la causa de esta hiperalgia. SÍNTOMAS Y SIGNOS : Dolor abdominal : es el síntoma predominante. Tb distensión abdominal, flatulencia excesiva , diarrea y estreñimiento alternado , incremento del dolor antes de las evacuaciones y disminución del mismo luego de evacuar, dolor exacerbado x acontecimientos que incrementan la motilidad gastrointestinal como dietas grasas, estrés, ansiedad , depresión y menstruación. El dolor suele ser intermitente en ocasiones es constante, tipo retortijón, en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen

SX DE COLON IRRITABLE AL EX FISICO: Los síntomas sugerentes de SX DE COLON IRRITABLE SON COLON SIGMOIDE PALPABLE HIPERSENSIBLE O MALESTAR DURANTE LA INSERCION DEL DEDO EN EL RECTO , LO MISMO QUE LA PRESENCIA DE HECES DURAS EN EL RECTO

Sx. de colon irritable. LOS CRITERIOS PARA EL DX DE COLON IRRITABLE SON : DOLOR ABDOMINAL DURANTE AL MENOS 12 SEMANAS , NO NECESARIAMENTE CONSECUTIVAS EN LOS 12 MESES PRECEDENTES O QUE HAYA TENIDO DOS DE LAS SIGUIENTES CARACTERISTICAS : - ALIVIO DEL DOLOR CON LA DEFECACION , - HECES MAS FLOJAS CON EL INICIO DE LA DEFECACION. - EVACUACIONES MAS FRECUENTES. - DISTENCION ABDOMINAL

Sx de colon irritable. DIAGNÓSTICO - Historia clínica - Exploración física - Biometría hemática Completa - Excremento: rcto de leucocitos y sangre oculta - Sigmoidoscopia - Colonoscopia mujeres mayor de edad o jóvenes que no han respondido al tto inicial - Enema por bario Estos estudios son normales en caso de síndrome de colon irritable

Sx de colon irritable. TRATAMIENTO El tto medico es insatisfactorio y son altas las tasas de reacción a ala administración de placebo. PROGRAMA MULTIDISCIPLINARIO (médico-psicologicos ) EL Tratamiento consiste en : - tranquilización de la paciente y educación para disminución del estrés - Administrar agentes que incrementen el volumen fecal - Antidepresivos a dosis bajas. EL METODO MULTIDISCIPLINARIO ABARCA LOS COMPONENTES DEL DOLOR COGNITIVO, AFECTIVO Y DE LA CONDUCTA.

CAUSAS UROLÓGICAS SINDROME URETRAL SENSACION DE NECESIDAD URGENTE DE ORINAR DE CAUSA NO IDENTIFICADA CISTITIS INTERSTICIAL

Síndrome uretral Es un complejo sintomático, con disuria , micción frecuente y necesidad urgente de orinar , malestar suprapubico , dispareunia , en ausencia de anormalidades de la vejiga o de la uretra Causas: no clara; infección subclínica, obstrucción uretral, factores psicógenos y alérgicos. Síntomas: necesidad urgente de orinar , micción frecuente , sensación de presión supra púbica. Signos: la exploración debe ser física y neurológica Diagnostico: Ex de orina , estudio de Clamydias de uretra y de cuello uterino, cistoscopia SE CONSIDERA EL DX DE SX URETRAL , SI LOS CULTIVOS SON NEGATIVOS, EXCLUYENDO LA PRESENCIA DE MYCOPLASMA Y UREAPLASMA , TRICOMONAS , CLAMIDIAS, HONGOS Y si LA CITOSCOPIA EXCLUYE LA PRESENCIA DE DIVERTICULOS URETRALES , CISTITIS INTERST Y CANCER

Síndrome uretral TRATAMIENTO Se han sugerido diversos tratamientos Ptes sin infecciones , pero con persistencia de piuria esteril, reaccionan al ciclo de 2 a 3 semanas de DOXICICLINA O ERITROMICINA A menudo se realiza PROFILAXIS ANTIMICROBIANA a bajas dosis y por tiempo prolongado, en aquellas que tienen antec de infecc urinaria a repetición y con sint de micción frecuente Estrógenos locales por 2 meses (posmenopáusicas ) Si no hay mejoría después del tratamiento con antibióticos o estrógenos , se puede someterlas a DILATACION URETRAL

Cistitis intersticial Se observa, en mujeres de 40 -60 años Causas: DESCONOCIDA , por lo general de base Auto inmune Síntomas y signos : Micción frecuente , necesidad urgente de orinar intensa e incapacitante , nicturia, disuria, hematuria ocasional. Tenesmo, dolor suprapubico pélvico , hipersensibilidad de pared vaginal anterior o Perineal y se puede aliviar en parte al vaciar la vejiga. El análisis de orina muestra micro hematuria sin Piura, o a veces es normal Diagnostico: La clínica, la CITOSCOPIA: hemorragia submucosa y mucosa agrietada. Histopatológia inespecífica, muestra edema submucoso , vasodilatacion e infiltración de macrófagos, células plasmáticas y eosinofilos. Tratamiento: Empírico; ya que se desconoce la causa Se utilizan anticolinergicos, antiespasmodicos , antinflamatorios, Antidepresivos triciclicos. Terap conduc.

CAUSAS NEUROLÓGICAS Y MUSCOLOESQUELÉTICA ATRAPAMIENTO DE NERVIO: cutáneo abdominal, abdominogenital mayor o menor. DOLOR MIOAPONEURITICO : 15 % de causa de dolor pélvico crónico SX. DE DOLOR BAJO DE ESPALDA : producido por trastornos ginecologicos, vasculares, neurologicos, psicogenos , espondilogenos : esqueleto axial y sus estructuras

Dolor pélvico crónico TRATAMIENTO DEL DOLOR PÉLVICO CRÓNICO MULTIDISCIPLINARIO GINECOLOGO PSICOLOGO ANESTESIOLOGO Usar antidepresivos triciclicos a bajas dosis Técnicas de relajación, tratamiento del estrés, consejo sexual y matrimonial, hipnosis y otros métodos psicoterapéuticos - Acupuntura -Bloqueos nerviosos diagnósticos : útero sacros , hipogástricos o epidurales

Dolor pélvico cronico RESULTADOS DEL CRITERIO MULTIDISCIPLINARIO. Alivio del dolor en 85% de los sujetos

Dolor pélvico crónico: Tratamiento quirúrgico - LAPAROSCOPIA: indicado en dolor cíclico incapacitante que no mejora con los AINES o AO. Debe acompañarse de Biopsias y en algunos casos sección transversal de los ligamentos útero sacros: 85 % de éxitos en dismenorrea - LISIS DE ADHERENCIAS: debe preceder a la consulta y al tratamiento psicológico o acompañar a los mismos - NEURECTOMÍA PRESACRA : para los casos de dismenorrea primaria o secundaria que no se alivian con los tratamientos convencionales y que no reaccionan al tto multidisciplinario del dolor - HISTERECTOMÍA: 30 % no mejoran con este proceder qx. Es de utilidad en mujeres con paridad satisfecha con dismenorrea secund. o dolor crónico por endometriosis o trastornos Patológicos Uterinos como adenomiosis o congestión pélvica.