CHIRURGIA TORACICA MONZA La chirurgia ha un ruolo

CHIRURGIA TORACICA MONZA La chirurgia ha un ruolo nella terapia del mesotelioma pleurico? 3/2/2021 1

Il mesotelioma pleurico maligno è per definizione un tumore diffuso, invasivo localmente aggressivo e sempre fatale n La sua progressione nel torace si manifesta tipicamente con la compromissione della funzione respiratoria n La principale causa di morte è l’inadeguatezza del controllo locale 3/2/2021 2

n n n Nonostante il MPM abbia avuto un incremento preoccupante negli ultimi 30 anni, tale da non consentire di definirlo più come “neoplasia rara”, il suo trattamento è ancora controverso Non esistono protocolli di trattamento, ma solo proposte di varie combinazioni di chirurgia, radioterapia, chemioterapia, immunoterapia La prognosi del M. P. M. continua ad essere infausta a 3 3/2/2021 breve termine

Nella maggior parte dei pazienti si giunge alla diagnosi in fase avanzata di malattia 3/2/2021 La diagnosi viene fatta sui sintomi n versamento pleurico ( II e III stadio) n dolore (IV stadio) 4

Alla diagnosi oltre il 60% dei pz. è allo stadio III e IV La sopravvivenza media è di 4 -12 mesi 3/2/2021 5

La chirurgia è efficace nella cura dei tumori se rispetta i principi di radicalità e riesce a modificare la storia naturale della malattia Nel MPM tutto ciò è possibile ? 3/2/2021 6

n Figure libro 3/2/2021 7

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n Nella maggioranza dei casi di M. P. M. con la resezione chirurgia si può ottenere unicamente un de-bulking macroscopico più o meno completo n Solo in una fase estremamente precoce di malattia possiamo parlare di una chirurgia radicale. 3/2/2021 11

Tutti questi elementi hanno contribuito a creare un certo nichilismo nei medici sulle possibilità di cura del MPM 3/2/2021 12

La tecnica chirurgica è sostanzialmente immutata da oltre 30 anni , quando Butchard propose una chirurgia aggressiva nei casi di MPM al I stadio e con istotipo epiteliale 3/2/2021 13

Procedure chirurgiche radicali n pleurectomia e decorticazione (P/Dr) n extrapleuropneumonectomia (EPP) Procedure chirurgiche palliative n Pleurectomia parziale (P/Dp) 3/2/2021 14

P/D Per pleurectomia e decorticazione si intende un intervento che prevede l’asportazione di : – pleura parietale estesa a resezione di diaframma e pericardio – pleura viscerale con il risparmio del sottostante polmone 3/2/2021 15

P/D E’ una procedura chirurgica ben tollerata dal paziente presenta una bassa morbilità la mortalità perioperatoria è accettabile (3%) 3/2/2021 16

EPP L’ extrapleuropneumonectomia prevede l’asportazione in blocco di: polmone pleura parietale pericardio omolaterale diaframma omolaterale attraverso una toracotomia postero laterale 3/2/2021 17

EPP La EPP è un intervento estremamente demolitivo che può essere proposto solo a pazienti con un buon performance status ed una buona funzionalità cardiorespiratoria n E’ gravata da una alta morbilità e da mortalità perioperatoria significativa ( 6 -12%) 3/2/2021 18

EPP La presenza di comorbilità cardio respiratorie ( pazienti con età media> 60 aa) pone frequentemente limiti all’indicazione chirurgica Criteri di esclusione sono: n n 3/2/2021 FEV 1 =/< 1 PAO 2 < 65 PACO 2 > 45 FE < 45 19

Importante morbilità(30 -50%) Emotorace n Infezioni polmonari n Edema polmonare n ARDS n Ernia diaframmatica n 3/2/2021 20

P/d o EPP ? La P/D è una tecnica adeguata in tutti i casi in cui la neoplasia è confinata alla pleura n 3/2/2021 E’ necessario valutare bene il rapporto costo beneficio della EPP nei casi di malattia circoscritta alla sola pleura e privilegiare la P/D 21

3/2/2021 Quando la neoplasia ha superato il limite della pleura ed ha infiltrato il polmone una asportazione completa può essere portata a termine solo con la EPP 22

L’allargamento delle indicazioni chirurgiche nel M. P. M. va di pari passo con una perdita di radicalità 3/2/2021 23

Solo de-bulking chirurgico In una alta percentuale di casi allo stadio III trattati con EPP i margini di resezione risultano interessati dalla malattia 3/2/2021 24

13 mesi di sopravvivenza media Il risultato di questo tipo di chirurgia divide i chirurghi 3/2/2021 25

da una parte i sostenitori convinti di una chirurgia aggressiva più o meno radicale dall’altra gli assertori di un ruolo unicamente palliativo della chirurgia 3/2/2021 26

Pleurectomia palliativa Una pleurectomia parziale associata o meno a decorticazione trova indicazione come trattamento palliativo antiessudativo in molti pazienti in III e IV stadio con : n Significativo miglioramento della qualità della vita n Rischio operatorio accettabile 1% 3/2/2021 27

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Un impatto altamente significativo sulla sopravvivenza è determinato da n n n 3/2/2021 T: T 1 e T 2 vs T 3 e T 4 N: N 0 vs N 1 e N 2 (N 1, N 2 - III stadio) Tipo istologico : epiteliale vs altri istotipi Margini di resezione negativi vs pos. Terapie adiuvanti ( RT e/o CT) 30

Il trattamento con EPP e P/Dr di un elevato numero di pazienti inseriti in importanti casistiche ha consentito di individuare nel corso degli anni con precisione i principali fattori prognostici e alcune variabili correlate con la chirurgia del M. P. M. 3/2/2021 31

V. Rusch Sloan Kettering Cancer. C. New York 231 pz operati mort. 3 -5% 164 pz-75% res. radicale, 59 P/Dr e 115 EPP 67 pz- 25% pleurectomia palliativa o esploraz. 106 pz. CT, 3/2/2021 29 pz. CT , 7 pz. CT / RT I stadio 29. 9 mesi Sopravv. media II stadio 19 mesi III stadio 10. 4 mesi IV stadio 8 mesi Nessuna influenza P/Dr vs EPP 32

G. Maggi Chir. Tor. H. S. Giovanni, Torino 136 Pz. visti 66 operati mort. 6. 25% 56 pz. res. radicale, 50 EPP e 6 P/Dr 10 pz. pleurectomia palliativa 56 pz chir. radicale + CT + RT I stadio Sopravv. a 2 anni II stadio III stadio 3/2/2021 60% 50% 15. 8 % 33

Sugarbaker Boston Brigham Hospital. 183 pz. operati mortalità 3. 8% 183 EPP +RT+CT I e II stadio Brigham Sopravv. media 19 mesi S. media ist. epit. 26 mesi 52% a 2 aa S. media N 0 21 mesi 42% a 2 aa S. media marg. indenni 23 mesi 44% a 2 aa S. media tre variabili 51 mesi 68% a 2 aa 46% a 5 aa 3/2/2021 34

Chirurgia Toracica Monza 19772004 260 pz. 10 I 24 II 226 III e IV stadio • 04 pz. • 80 pz. • 75 pz. • 15 pz. • 06 pz. • 12 pz. • 68 pz. 3/2/2021 EPP Pleurectomia palliativa IL 2 intrapleurica Pl. Pall. + IL 2 intrapl. e/o siste. s. c. IL 2 intrapleurica + IL 2 sistemica s. c. CT Terapia sintomatica 35

Chirurgia Toracica Monza 1977 -2004 Sopravv. media: EPP 13 mesi Sopravv. media: P. P. o IL 2 13 mesi Sopravv. media: P. P. +IL 2 20 mesi Nessun trattamento 3 lungosopravviventi 3/2/2021 7 mesi 1 a 72 mesi 2 a 48 mesi 36

L’analisi di questi dati sembra dimostrare che la chirurgia radicale associata a terapia adiuvante può realmente migliorare la sopravvivenza del paz. affetto da MPM in casi selezionati n in pz. con buon performance status n in stadio I e II- N 0 n nell’ istotipo epiteliale n 3/2/2021 37

La EPP va rigorosamente evitata nei casi di infiltrazione a tutto spessore della parete toracica, coste e corpi vertebrali e delle strutture mediastiniche o di estensione all’addome attraverso il diaframma (T 4 - Stadio IV ) 3/2/2021 38

Situazioni limite sono tumori al III stadio –T 3 N 0 nei quali l’invasione si estende a tutto lo spazio pleurico omolaterale con infiltrazione del grasso mediastinico, della fascia endotoracica e dei muscoli intercostali n tumori al III stadio N 1/N 2 n 3/2/2021 39

I problemi irrisolti n n 3/2/2021 La mancanza di diagnosi precoce La difficoltà di una corretta stadiazione 40

Diagnosi precoce Versamento pleurico n sempre n Toracoscopia con biopsie pleuriche multiple 3/2/2021 41

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Nella stadiazione preoperatoria le maggiori difficoltà si incontrano nella valutazione del T 3 e del T 4 e dell’N+ ( TC , RM, TC-PET) Può essere necessario ricorrere a : n n 3/2/2021 Toracotomia per gli N mammari, peridiaframmatici e paravertebrali Laparotomia per valutazione T 4 da invasione transdiaframmatica 43

La chirurgia può modificare la storia naturale del MPM ? In molte casistiche esistono pazienti che sopravvivono oltre 5 aa senza trattamento 3/2/2021 44

A questa domanda hanno cercato di rispondere anche gli autori di uno studio basato sulla revisione dei più rilevanti lavori pubblicati in letteratura sul trattamento chirurgico del MPM dal 1985 al 2004. Le conclusioni dello studio, approvato dal Lung Cancer Disease Site Group , sono state pubblicate recentemente su Lung Cancer (2005), 48. 3/2/2021 45

Il ruolo della chirurgia nel trattamento del MPM non è ancora ben definibile n n n La mancanza di trials clinici randomizzati rende impossibile stabilire se la chirurgia ha un reale impatto sulla sopravvivenza o se si limita a palliare i sintomi della malattia Non esistono studi clinici randomizzati che pongano a confronto le due principali metodiche chirurgiche, la P/Dr e la EPP Gli studi futuri sul ruolo della chirurgia dovranno includere la valutazione della qualità della vita residua 3/2/2021 46

Prospettive future di terapia non potranno prescindere dalla ricerca di strumenti di diagnosi sempre più precoce e da un trattamento multimodale che includa nuovi farmaci 3/2/2021 47