Chirurgie de la pancratite chronique hrditaire Un peu

Chirurgie de la pancréatite chronique héréditaire • Un peu d’anatomie • Mécanismes de la douleur pancréatique • Les interventions - interventions de dérivation - interventions de résection (pancréatectomie) • Synthèse

Anatomie • • Organe profond, en arrière de l’estomac Longueur : 15 -20 cm Tête à Droite, Corps et Queue à Gauche, reliés par l’Isthme Entouré de vaisseaux et de nerfs

Anatomie • 2 parties : Tête à Droite, Corps et Queue à Gauche, reliés par l’Isthme • Tête = jante, duodénum = pneu, cholédoque = embout • Corps et queue = pyramide couchée, avec rate à son sommet QUEUE ISTHMECORPS TETE

Anatomie Traversé par 2 canaux • Cholédoque dans la tête • Canal pancréatique principal (Wirsung) sur toute sa longueur • Se réunisssant dans le duodénum

Mécanismes de la douleur pancréatique • Douleur « d’hyperpression » , permanente (chronique) à traiter par « intervention » (endoscopie, chirurgie) – pseudo-kyste – hyperpression (distension) canalaire en amont d’un obstacle (cicatrice, calcul) • Inflammation du pancréas – Aiguë, récente (poussée, douleur réversible) = traitement médical +++ – chronique = permanente par hyperpression tissulaire et/ou empierrement diffus = traitement médical ou chirurgical

Mécanismes de la douleur pancréatique Pseudo-kyste Distension canalaire (± empierrement)

Mécanismes de la douleur pancréatique Augmentation de volume / hyperpression tissulaire / empierrement diffus pour comparaison : tête du pancréas normale

Interventions de dérivation • Traitent les douleurs liées à une hyperpression • Sans enlever de pancréas • Chirurgie si un geste endoscopique n’a pas été possible / a échoué Drainage endoscopique d’un pseudo-kyste

Interventions de dérivation Dérivation chirurgicale d’un pseudo-kyste

Interventions de dérivation • Intubation endoscopique sténose (rétrécissement) du canal de Wirsung Changement fréquent de la prothèse pendant 6 à 12 mois • Fragmentation (ultrasons) de calculs du canal de Wirsung

Interventions de dérivation Dérivation chirurgicale du canal de Wirsung dans l’intestin

Chirurgie de dérivation • Risque opératoire très faible (mortalité < 1%, complications : 10 -15%) • Arrêt de travail : environ 2 mois • Efficacité sur les douleurs : 80 -90% (chirurgie : effet plus durable que l’endoscopie) • L’intervention n’altère pas le fonctionnement pancréatique • Reprise de poids : ± 80% des patients

Chirurgie de résection (pancréatectomie) Trois interventions : – Duodénopancreatectomie céphalique – Pancréatectomie gauche – Duodénopancréatectomie totale

Duodénopancréatectomie céphalique (DPC) Ablation du bloc duodénopancréatique, interrompant 3 circuits : • pancréatique • biliaire • digestif, Reconstruction avec 3 sutures rétablissant les 3 circuits

Pancréatectomie gauche (PG) Avec ablation de la rate : Splénopancréatectomie gauche Préservation de la rate et de ses vaisseaux (ablation limitée au corps et à la queue du pancréas)

Duodénopancréatectomie totale (DPT) Ablation de tout le pancréas, du duodénum (et ici de la rate) Reconstruction avec 2 sutures Rétablissant 2 des 3 circuits

Pancréatectomie • Risque opératoire – mortalité: DPC = 2%, PG = 1% – complications : 30 % • Arrêt de travail : environ 3 -4 mois • Efficacité sur les douleurs : 80 -90% • L’intervention altère le fonctionnement pancréatique – DPC : insuffisance exocrine > diabète – PG : diabète > insuffisance exocrine – DP Totale : diabète + difficile à équilibrer qu’après DPC ou PG • Reprise de poids : < 50%

Dérivation chirurgicale ou Pancréatectomie ? Dérivation chirurgicale Pancréatectomie Pseudo-kyste + - Dilatation / empierrement canalaire + - Augmentation de volume du pancreas / Calcifications diffuses - + Suspicion de cancer - + Après succès transitoire endoscopie + - Après échec de dérivation chirurgicale - +

QUEUE ISTHME CORPS TETE