DIARRHE CHRONIQUE Dfinition Chronique 4 semaines 300 g
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DIARRHÉE CHRONIQUE
Définition • Chronique > 4 semaines • >300 g / j régime occidental • 3 selles molles à liquides par jour
Premier Piège : éliminer une fausse diarrhée • Par constipation/Fécalome+++ • Par incontinence+++ → Rôle du toucher rectal +++ → poids de selles/3 jours +++
Interrogatoire • Traitement récent • Signes associés : douleur, vomissements • Caractéristiques de la diarrhée : brutale/progressive, aspect (liquide, pâteuse…), +/- sanglante, horaire (nocturne? ) • Signes extradigestifs : fièvre, perte de poids, signes articulaires, cutanés etc…
Examen clinique Examen digestif complet (abdominal et proctologique) Ictère, masse abdominale, grosse vésicule biliaire Thyroïde, Téguments (dermatite herpétiforme, psoriasis, érythème noueux ? ) Cavité buccale (aphtose ? ) Aires ganglionnaires Evaluer l’état nutritionnel, en précisant le poids habituel, l’état d’hydratation Recher des stigmates de malabsorption (hématome , douleur osseuse et musculaire, crampe, perlèche, signes neurologiques )
Glossite de Hunter (carence B 12) Hématome (vit K) Dermatite herpétiforme (MC) Urticaire pigmenté (mastocytose) Alopécie Goitre exophtalmie Ongles cassants
Examen bactériologique des selles ? • En présence d’une diarrhée chronique, la coproculture est inutile sauf chez le sujet immunodéprimé.
Principaux mécanismes en cause dans les diarrhées chroniques Type de la diarrhée Mécanisme Avec Malabsorption n Malabsorption entérocytaire n Maldigestion Sans malabsorption Motrice n Osmotique n Sécrétoire n Accélération du transit n Appel d’eau par hyper-osmolalité luminale n Hydroélectrolytique Lésionnelle n
Circonstances cliniques devant faire recher une malabsorption – Diarrhée chronique ; – Altération de l’état général, amaigrissement ; - Stéatorrhée clinique – Oedèmes déclives ; – Douleurs osseuses révélatrices d’une ostéomalacie ; – Crises de tétanie ; – Syndrome hémorragique sans insuffisance hépatocellulaire ni maladie hématologique connue ; – Altérations de la peau et des phanères (koïlonychie).
Signes biologiques évocateurs ou révélateurs de malabsorption – Hypoalbuminémie ; – hypocalciurie, hypocalcémie, hypophosphorémie ou hypomagnésémie ; – Augmentation des phosphatases alcalines (d’origine osseuse) ; – Anémie microcytaire par carence en fer, ou, plus rarement, macrocytaire par carence en folates ou en vitamine B 12 ; – Sidéropénie avec élévation de la capacité totale de saturation de la transferrine; Ferritinémie basse, – Chute des facteurs de coagulation vitamine K-dépendants.
Principaux sites d’absorption intestinale
Principales causes de diarrhées par malabsorption Siège de la malabsorption Cause (exemples) Malabsorption pré-entérocytaire (intraluminale) ? Malabsorption entérocytaire ? Malabsorption post-entérocytaire ?
Principales causes de diarrhées par malabsorption Siège de la malabsorption Cause (exemples) Malabsorption pré-entérocytaire (intraluminale =MALDIGESTION) Pancréatite chronique, cancer du pancréas, cholestase chronique… Malabsorption entérocytaire Maladie cœliaque, Maladie de Whipple, Parasitose… Malabsorption post-entérocytaire Lymphangiectasies intestinales primitive (Waldmann) ou secondaire
Diagnostic étiologique d’une diarrhée chronique
Examens complémentaires morphologiques • Affection bilio-pancréatique – Echographie biliopancréatique – Scanner abdominal • Entéropathie – – Endoscopie ODG + Biopsies Iléocoloscopie + biopsies → ELIMINER UN CANCER COLIQUE +++ Entéroscanner et/ou transit du grêle Entéroscopie ± Capsule endoscopique
1ère étiologie de malabsorption?
Maladie Coeliaque (MC) • MC : intolérance alimentaire à certains composants du gluten • Gluten : prolamines + gluténines • Prédisposition familiale, 10 % chez les parents au 1 er degré • Prédisposition génétique, HLA DQ 2/DQ 8 dans 95% • Prévalence variable selon zone géographique : en France 1/388, en Irlande 1/125 • MC : maladie sous diagnostiquée, nécessité d’un dépistage systématique ? • Sex-ratio 1/3 • 2 pics de fréquence : dans l’enfance et à l'âge adulte entre 20 et 40 ans (cependant 20 % chez les > 60 ans)
Diagnostic • Sujet à plus haut risque de MC : • DID 5 -10% • trisomie 21 10 -20 % • CBP 6 % • dermatite herpétiforme 75 % • thyroïdite AI • déficit en Ig A
Formes Symptomatiques (15%) Complications Associations Formes Asymptomatiques (85%) Carences Ostéopénie/fractures Hypofertilité Convulsions/ataxie Hypothyroïdie diabète Hépatite Lymphomes cancers
Diagnostic = Sérologie + biopsies + réponse au régime Ig. A antiendomysium Ac antitransglutaminase Ig. A antigliadine Ig. G antigliadine Sensibilité % >90 90 75 Spécificité % >95 99 85 90
Principales causes de diarrhée d’origine lésionnelle diagnostic= endoscopies digestives + biopsies Maladies inflammatoires chroniques intestinales Entérite ischémique entérocolite radique Enterite infectieuse (Whipple, parasitose chez l’immunodéprimé++) cancer rectocolique et tumeur villeuse
Principales causes de diarrhée sécrétoire (persiste lors du jeûne) Colite microscopique (collagène ou lymphocytaire) Coloscopie + biopsies étagées Recherche de prise médicamenteuse (vénotoniques, anti-H 2. . ) Colite infectieuses Coproparasitologie des selles, (lambliase, cryptosporidie, sérologie VIH microsporidie, chez l ’immunodéprimé) endocriniennes Vipome, gastrinome Médicaments Contexte
Colite collagène Colite Collagène = bande collagène sous-épithéliale > 10µ Colite lymphocytaire = > 20 lymphocytes intra-épithéliaux/100 entérocytes Trichrome de Masson Colite lymphocytaire
Augmentation de la sécrétion digestive sans lésion intestinale Augmentation de la secrétion de l’intestin grêle : colon « dépassé » • Entérotoxines ( bactérie = diarrhée aigue) • Sécrétagogues circulants (VIP, calcitonine, prostaglandines, sérotonine) • Hypersécrétion gastrique (syndrome de Zollinger-Ellison) Augmentation de la sécrétion colique • Laxatifs • Sels biliaires • Acides gras non digérés • Magnésium
Principales causes diarrhées motrices Endocriniennes q. Cancer médullaire de la thyroïde q Hyperthyroïdie +++ q. Syndrome carcinoïde Neurologiques q. Vagotomie, sympathectomie q. Neuropathies viscérales (diabète, amylose) Anatomiques q. Grêle court qfistule gastro-colique Diarrhée motrice idiopathique TFI +++ q(> 80% des cas)
Troubles fonctionnels intestinaux • Critères diagnostics – Douleurs abdominales et troubles du transit – Évolution par crises (12 semaines par an) depuis au moins un an (critères de ROME) • 5 -15 % de la population, • Études de cohortes : environ 10% des patients ayant des TFI et consultant sont hospitalisés pour une crise douloureuse aiguë • Poids de selles < 300 g/J
Diarrhée osmotique Agents osmotiques : agent présent dans la lumière qui ne traverse pas la muqueuse digestive notamment colique et qui attire l’eau dans la lumière pour équilibrer les « concentrations » Quels agents osmotiques ? Glucides : Lactulose ( malabsorbé chez tout le monde) Glucides alimentaires en cas de maldigestion Ions bivalents malabsorbés : phosphate, sulfate, magnésium Comment faire le diagnostic : Diarrhée cède à jeun Calculs du trou osmotique (fécalogramme)
Diagnostic étiologique d’une diarrhée chronique
COPROLOGIE FONCTIONNELLE • Affirmer une malabsorption en cas de doute (stéatorrhée > 7 g/jour) dosage de graisses fécales sur 3 j avec surcharge en beurre sur 6 j (+ 50 g/jour) +/- élastase fécale effondrée en cas d’insuffisance pancréatique exocrine • Chez un patient présentant des oedèmes et/ou une hypoalbuminémie avec hypogammaglobulinémie (suspicion d’entéropathie exsudative) : Cl alpha 1 -AT > 20 ml/jour (sur 3 j)
COPROLOGIE FONCTIONNELLE • La mesure de la concentration fécale de Na et de K permet de calculer le trou osmotique : 290 m. Osm/kg - [(Na+K) x 2] • un trou osmotique > à 125 m. Osm/kg oriente vers une diarrhée osmotique (ex : polyols) • un trou osmotique < à 50 m. Osm/kg oriente vers une diarrhée sécrétoire • diarrhée factice : recherche de laxatifs (selles et urines), magnésium fécal.
Tests fonctionnels (dynamiques) n n n Test au carmin : Mesure du temps de transit orofécal (TTOF) Test respiratoire au glucose (TR-H 2) Test respiratoire au lactose
Test respiratoire à l’hydrogène après ingestion de glucose H 2 Si positif : contamination bactérienne chronique du grêle (CBCG) Cause de diarrhée + ballonnements + carences (vit B 12…) chez personnes âgées, parkinsoniens, diabétiques, opérés (anse borgne…)
Démarche diagnostique devant une diarrhée chronique
Conclusion n n n Éliminer une fausse diarrhée Toujours se poser la question d’un cancer (colon, pancréas) TSH +++ Malabsorption ou non ? Endoscopies digestives hautes et basses avec biopsies Diarrhée motrice: première cause TFI
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