DIARRHE CHRONIQUE Dfinition Chronique 4 semaines 300 g

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DIARRHÉE CHRONIQUE

DIARRHÉE CHRONIQUE

Définition • Chronique > 4 semaines • >300 g / j régime occidental •

Définition • Chronique > 4 semaines • >300 g / j régime occidental • 3 selles molles à liquides par jour

Premier Piège : éliminer une fausse diarrhée • Par constipation/Fécalome+++ • Par incontinence+++ →

Premier Piège : éliminer une fausse diarrhée • Par constipation/Fécalome+++ • Par incontinence+++ → Rôle du toucher rectal +++ → poids de selles/3 jours +++

Interrogatoire • Traitement récent • Signes associés : douleur, vomissements • Caractéristiques de la

Interrogatoire • Traitement récent • Signes associés : douleur, vomissements • Caractéristiques de la diarrhée : brutale/progressive, aspect (liquide, pâteuse…), +/- sanglante, horaire (nocturne? ) • Signes extradigestifs : fièvre, perte de poids, signes articulaires, cutanés etc…

Examen clinique Examen digestif complet (abdominal et proctologique) Ictère, masse abdominale, grosse vésicule biliaire

Examen clinique Examen digestif complet (abdominal et proctologique) Ictère, masse abdominale, grosse vésicule biliaire Thyroïde, Téguments (dermatite herpétiforme, psoriasis, érythème noueux ? ) Cavité buccale (aphtose ? ) Aires ganglionnaires Evaluer l’état nutritionnel, en précisant le poids habituel, l’état d’hydratation Recher des stigmates de malabsorption (hématome , douleur osseuse et musculaire, crampe, perlèche, signes neurologiques )

Glossite de Hunter (carence B 12) Hématome (vit K) Dermatite herpétiforme (MC) Urticaire pigmenté

Glossite de Hunter (carence B 12) Hématome (vit K) Dermatite herpétiforme (MC) Urticaire pigmenté (mastocytose) Alopécie Goitre exophtalmie Ongles cassants

Examen bactériologique des selles ? • En présence d’une diarrhée chronique, la coproculture est

Examen bactériologique des selles ? • En présence d’une diarrhée chronique, la coproculture est inutile sauf chez le sujet immunodéprimé.

Principaux mécanismes en cause dans les diarrhées chroniques Type de la diarrhée Mécanisme Avec

Principaux mécanismes en cause dans les diarrhées chroniques Type de la diarrhée Mécanisme Avec Malabsorption n Malabsorption entérocytaire n Maldigestion Sans malabsorption Motrice n Osmotique n Sécrétoire n Accélération du transit n Appel d’eau par hyper-osmolalité luminale n Hydroélectrolytique Lésionnelle n

Circonstances cliniques devant faire recher une malabsorption – Diarrhée chronique ; – Altération de

Circonstances cliniques devant faire recher une malabsorption – Diarrhée chronique ; – Altération de l’état général, amaigrissement ; - Stéatorrhée clinique – Oedèmes déclives ; – Douleurs osseuses révélatrices d’une ostéomalacie ; – Crises de tétanie ; – Syndrome hémorragique sans insuffisance hépatocellulaire ni maladie hématologique connue ; – Altérations de la peau et des phanères (koïlonychie).

Signes biologiques évocateurs ou révélateurs de malabsorption – Hypoalbuminémie ; – hypocalciurie, hypocalcémie, hypophosphorémie

Signes biologiques évocateurs ou révélateurs de malabsorption – Hypoalbuminémie ; – hypocalciurie, hypocalcémie, hypophosphorémie ou hypomagnésémie ; – Augmentation des phosphatases alcalines (d’origine osseuse) ; – Anémie microcytaire par carence en fer, ou, plus rarement, macrocytaire par carence en folates ou en vitamine B 12 ; – Sidéropénie avec élévation de la capacité totale de saturation de la transferrine; Ferritinémie basse, – Chute des facteurs de coagulation vitamine K-dépendants.

Principaux sites d’absorption intestinale

Principaux sites d’absorption intestinale

Principales causes de diarrhées par malabsorption Siège de la malabsorption Cause (exemples) Malabsorption pré-entérocytaire

Principales causes de diarrhées par malabsorption Siège de la malabsorption Cause (exemples) Malabsorption pré-entérocytaire (intraluminale) ? Malabsorption entérocytaire ? Malabsorption post-entérocytaire ?

Principales causes de diarrhées par malabsorption Siège de la malabsorption Cause (exemples) Malabsorption pré-entérocytaire

Principales causes de diarrhées par malabsorption Siège de la malabsorption Cause (exemples) Malabsorption pré-entérocytaire (intraluminale =MALDIGESTION) Pancréatite chronique, cancer du pancréas, cholestase chronique… Malabsorption entérocytaire Maladie cœliaque, Maladie de Whipple, Parasitose… Malabsorption post-entérocytaire Lymphangiectasies intestinales primitive (Waldmann) ou secondaire

Diagnostic étiologique d’une diarrhée chronique

Diagnostic étiologique d’une diarrhée chronique

Examens complémentaires morphologiques • Affection bilio-pancréatique – Echographie biliopancréatique – Scanner abdominal • Entéropathie

Examens complémentaires morphologiques • Affection bilio-pancréatique – Echographie biliopancréatique – Scanner abdominal • Entéropathie – – Endoscopie ODG + Biopsies Iléocoloscopie + biopsies → ELIMINER UN CANCER COLIQUE +++ Entéroscanner et/ou transit du grêle Entéroscopie ± Capsule endoscopique

1ère étiologie de malabsorption?

1ère étiologie de malabsorption?

Maladie Coeliaque (MC) • MC : intolérance alimentaire à certains composants du gluten •

Maladie Coeliaque (MC) • MC : intolérance alimentaire à certains composants du gluten • Gluten : prolamines + gluténines • Prédisposition familiale, 10 % chez les parents au 1 er degré • Prédisposition génétique, HLA DQ 2/DQ 8 dans 95% • Prévalence variable selon zone géographique : en France 1/388, en Irlande 1/125 • MC : maladie sous diagnostiquée, nécessité d’un dépistage systématique ? • Sex-ratio 1/3 • 2 pics de fréquence : dans l’enfance et à l'âge adulte entre 20 et 40 ans (cependant 20 % chez les > 60 ans)

Diagnostic • Sujet à plus haut risque de MC : • DID 5 -10%

Diagnostic • Sujet à plus haut risque de MC : • DID 5 -10% • trisomie 21 10 -20 % • CBP 6 % • dermatite herpétiforme 75 % • thyroïdite AI • déficit en Ig A

Formes Symptomatiques (15%) Complications Associations Formes Asymptomatiques (85%) Carences Ostéopénie/fractures Hypofertilité Convulsions/ataxie Hypothyroïdie diabète

Formes Symptomatiques (15%) Complications Associations Formes Asymptomatiques (85%) Carences Ostéopénie/fractures Hypofertilité Convulsions/ataxie Hypothyroïdie diabète Hépatite Lymphomes cancers

Diagnostic = Sérologie + biopsies + réponse au régime Ig. A antiendomysium Ac antitransglutaminase

Diagnostic = Sérologie + biopsies + réponse au régime Ig. A antiendomysium Ac antitransglutaminase Ig. A antigliadine Ig. G antigliadine Sensibilité % >90 90 75 Spécificité % >95 99 85 90

Principales causes de diarrhée d’origine lésionnelle diagnostic= endoscopies digestives + biopsies Maladies inflammatoires chroniques

Principales causes de diarrhée d’origine lésionnelle diagnostic= endoscopies digestives + biopsies Maladies inflammatoires chroniques intestinales Entérite ischémique entérocolite radique Enterite infectieuse (Whipple, parasitose chez l’immunodéprimé++) cancer rectocolique et tumeur villeuse

Principales causes de diarrhée sécrétoire (persiste lors du jeûne) Colite microscopique (collagène ou lymphocytaire)

Principales causes de diarrhée sécrétoire (persiste lors du jeûne) Colite microscopique (collagène ou lymphocytaire) Coloscopie + biopsies étagées Recherche de prise médicamenteuse (vénotoniques, anti-H 2. . ) Colite infectieuses Coproparasitologie des selles, (lambliase, cryptosporidie, sérologie VIH microsporidie, chez l ’immunodéprimé) endocriniennes Vipome, gastrinome Médicaments Contexte

Colite collagène Colite Collagène = bande collagène sous-épithéliale > 10µ Colite lymphocytaire = >

Colite collagène Colite Collagène = bande collagène sous-épithéliale > 10µ Colite lymphocytaire = > 20 lymphocytes intra-épithéliaux/100 entérocytes Trichrome de Masson Colite lymphocytaire

Augmentation de la sécrétion digestive sans lésion intestinale Augmentation de la secrétion de l’intestin

Augmentation de la sécrétion digestive sans lésion intestinale Augmentation de la secrétion de l’intestin grêle : colon « dépassé » • Entérotoxines ( bactérie = diarrhée aigue) • Sécrétagogues circulants (VIP, calcitonine, prostaglandines, sérotonine) • Hypersécrétion gastrique (syndrome de Zollinger-Ellison) Augmentation de la sécrétion colique • Laxatifs • Sels biliaires • Acides gras non digérés • Magnésium

Principales causes diarrhées motrices Endocriniennes q. Cancer médullaire de la thyroïde q Hyperthyroïdie +++

Principales causes diarrhées motrices Endocriniennes q. Cancer médullaire de la thyroïde q Hyperthyroïdie +++ q. Syndrome carcinoïde Neurologiques q. Vagotomie, sympathectomie q. Neuropathies viscérales (diabète, amylose) Anatomiques q. Grêle court qfistule gastro-colique Diarrhée motrice idiopathique TFI +++ q(> 80% des cas)

Troubles fonctionnels intestinaux • Critères diagnostics – Douleurs abdominales et troubles du transit –

Troubles fonctionnels intestinaux • Critères diagnostics – Douleurs abdominales et troubles du transit – Évolution par crises (12 semaines par an) depuis au moins un an (critères de ROME) • 5 -15 % de la population, • Études de cohortes : environ 10% des patients ayant des TFI et consultant sont hospitalisés pour une crise douloureuse aiguë • Poids de selles < 300 g/J

Diarrhée osmotique Agents osmotiques : agent présent dans la lumière qui ne traverse pas

Diarrhée osmotique Agents osmotiques : agent présent dans la lumière qui ne traverse pas la muqueuse digestive notamment colique et qui attire l’eau dans la lumière pour équilibrer les « concentrations » Quels agents osmotiques ? Glucides : Lactulose ( malabsorbé chez tout le monde) Glucides alimentaires en cas de maldigestion Ions bivalents malabsorbés : phosphate, sulfate, magnésium Comment faire le diagnostic : Diarrhée cède à jeun Calculs du trou osmotique (fécalogramme)

Diagnostic étiologique d’une diarrhée chronique

Diagnostic étiologique d’une diarrhée chronique

COPROLOGIE FONCTIONNELLE • Affirmer une malabsorption en cas de doute (stéatorrhée > 7 g/jour)

COPROLOGIE FONCTIONNELLE • Affirmer une malabsorption en cas de doute (stéatorrhée > 7 g/jour) dosage de graisses fécales sur 3 j avec surcharge en beurre sur 6 j (+ 50 g/jour) +/- élastase fécale effondrée en cas d’insuffisance pancréatique exocrine • Chez un patient présentant des oedèmes et/ou une hypoalbuminémie avec hypogammaglobulinémie (suspicion d’entéropathie exsudative) : Cl alpha 1 -AT > 20 ml/jour (sur 3 j)

COPROLOGIE FONCTIONNELLE • La mesure de la concentration fécale de Na et de K

COPROLOGIE FONCTIONNELLE • La mesure de la concentration fécale de Na et de K permet de calculer le trou osmotique : 290 m. Osm/kg - [(Na+K) x 2] • un trou osmotique > à 125 m. Osm/kg oriente vers une diarrhée osmotique (ex : polyols) • un trou osmotique < à 50 m. Osm/kg oriente vers une diarrhée sécrétoire • diarrhée factice : recherche de laxatifs (selles et urines), magnésium fécal.

Tests fonctionnels (dynamiques) n n n Test au carmin : Mesure du temps de

Tests fonctionnels (dynamiques) n n n Test au carmin : Mesure du temps de transit orofécal (TTOF) Test respiratoire au glucose (TR-H 2) Test respiratoire au lactose

Test respiratoire à l’hydrogène après ingestion de glucose H 2 Si positif : contamination

Test respiratoire à l’hydrogène après ingestion de glucose H 2 Si positif : contamination bactérienne chronique du grêle (CBCG) Cause de diarrhée + ballonnements + carences (vit B 12…) chez personnes âgées, parkinsoniens, diabétiques, opérés (anse borgne…)

Démarche diagnostique devant une diarrhée chronique

Démarche diagnostique devant une diarrhée chronique

Conclusion n n n Éliminer une fausse diarrhée Toujours se poser la question d’un

Conclusion n n n Éliminer une fausse diarrhée Toujours se poser la question d’un cancer (colon, pancréas) TSH +++ Malabsorption ou non ? Endoscopies digestives hautes et basses avec biopsies Diarrhée motrice: première cause TFI