CEFALEA IN PRONTO SOCCORSO STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO Massimiliano

CEFALEA IN PRONTO SOCCORSO STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO Massimiliano Devetak Modena, 17. 11. 2016

CEFALEA IN PRONTO SOCCORSO STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO

DISEGNO DELLO STUDIO - 8 PS coinvolti dove poco prima dell’inizio del reclutamento il personale medico è stato istruito all’impiego degli scenari - Criteri di esclusione: - Donne in gravidanza - Minori 18 anni - Chi già reclutato in precedenza dopo nuovo accesso - Trauma cranico 30 giorni prima - Reclutati consecutivamente pz con età superiore a 18 anni (consenso informato) - Reclutamento durato 30 giorni da aprile a giugno 2005 - Dopo la dimissione i pazienti venivano contattati da un neurologo esperto in cefalee mediante telefono che somministrava un questionario strutturato - evoluzione cefalea - Nuovi ricoveri o accesso al PS - Nuovi sintomi - Eventuali altri esami diagnostici ect

RISULTATI 302 pazienti con cefalea non traumatica su 40000 accessi al PS (0. 7%) Dopo defezioni 256 pazienti Scenario 1 -2 -3 Scenario 4 Indeterminato (97 pz) (120 pz) (39 pz) Rimasti dopo Followup Scenario 1 -2 -3 (77) Scenario 4 (103) Indeterminato (31)

RISULTATI 302 pazienti con cefalea non traumatica su 40000 accessi al PS (0. 7%) Dopo defezioni 256 pazienti Scenario 1 -2 -3 Scenario 4 Indeterminato (97 pz) (120 pz) (39 pz) Rimasti dopo Followup Scenario 1 -2 -3 (77) Scenario 4 (103) Indeterminato (31)

RISULTATI 302 pazienti con cefalea non traumatica su 40000 accessi al PS (0. 7%) Dopo defezioni 256 pazienti Scenario 1 -2 -3 Scenario 4 Indeterminato (97 pz) (120 pz) (39 pz) Rimasti dopo Followup Scenario 1 -2 -3 (77) Scenario 4 (103) Indeterminato (31)

RISULTATI 302 pazienti con cefalea non traumatica su 40000 accessi al PS (0. 7%) Dopo defezioni 256 pazienti Scenario 1 -2 -3 Scenario 4 Indeterminato (97 pz) (120 pz) (39 pz) Rimasti dopo Followup Scenario 1 -2 -3 (77) Scenario 4 (103) Indeterminato (31)

RISULTATI Sensibilità 100% Specificità 64% Likelihood ratio per test positivo 2, 67 Likelihood ratio per test negativo 0, 04

CONCLUSIONI La valutazione dei pazienti con cefalea da parte dei medici di PS con algoritmo diagnostico ha mostrato elevata sensibilità al fine di escludere cefalee maligne ed è applicabile alla maggior parte dei pazienti che giungono in PS lamentando cefalea non traumatica.

LIMITI Limiti metodologici inevitabili dovuti alle difficoltà a seguire il protocollo (40000 accessi!!) Periodo limitato 30 giorni Campione piccolo (256 pz) ci si aspettava un maggior numero di pz sulla base dei dati in letteratura (sovrastimati? ) Non tutti i pazienti hanno accettato il followup (82%) Non a tutti i pazienti è stata eseguita TC come previsto (rifiuto del pz o perché il medico di PS non ha ritenuto di eseguire l’esame, come da indicazione CE il medico poteva procedere come meglio preferiva caso per caso)

Nel dicembre 2013

CEFALEA IN PRONTO SOCCORSO PERCORSO INTEGRATO AREA NORD (CARPI - MIARNDOLA) DESTINATARI: Medici di Pronto Soccorso dell'ospedale di Carpi e Mirandola SCOPO: - Garantire un percorso codificato per la DD tra cefalee primarie e secondarie a tutti I pazienti adulti con cefalea non traumatica; - Nel caso si identifichi una cefalea secondaria garantire corretto inquadramento specialistico conseguente idoneo trattamento; - Nel caso in cui si identifichi una cefalea primaria garantire rapido sollievo dalla sintomatologia dolorosa;

Scenari clinici e provvedimenti Al triage l'infermiere accoglie il il paziente adulto con cefalea non traumatica, rileva i seguenti parametri (PA, FC, T°, GCS) ed attribuisce un codice colore. Il medico di PS controlla i parametri vitali ed esegue esame obiettivo con particolare riferimento all'obiettività neurologica in modo da identificare uno dei 4 possibili scenari

SCENARIO 1 Il paziente la definisce la peggior cefalea della vita: • insorta tipo "fulmine a ciel sereno" oppure • accompagnata da segni neurologici (focali o non focali, tipo disturbo di vigilanza), oppure • con vomito o sincope all’esordio della cefalea

Diagnosi differenziale nelle cefalee di scenario 1 • ESA • Cefalea a rombo di tuono • Dissecazione • Cefalea sentinella (esapansione o trombosi di aneurisma non rotto) • • TVC (raramente) Cefalea da tosse o da sforzo Cefalea da attività sessuale Espansione acuta di massa in fossa cranica posteriore Sinusite acuta specialmente in barotrauma Ematoma subdurale ed epidurale (raramente) Apoplessia pituitaria

CARPI - il medico di PS richiede gli esami ematochimici in urgenza comprensivi di coagulazione e contestualmente TAC encefalo urgente. Se l’esame risulta positivo per ESA il medico di PS richiede valutazione neurochirurgica e centralizza il paziente presso la Neurochirurgia del NOCSAE. - Se la TAC encefalo risulta negativa viene allertato il neurologo al fine di eseguire puntura lombare. In caso di positività della PL il medico di PS richiede valutazione neurochirurgica e centralizza il paziente presso la Neurochirurgia. - Se la TAC encefalo, la puntura lombare e la visita neurologica escludono cause secondarie di cefalea il paziente viene mantenuto in osservazione in medicina d’urgenza per 24 – 48 ore indi riaffidato al MMG con la documentazione degli accertamenti eseguiti.

MIRANDOLA: - il medico di PS richiede gli esami ematochimici in urgenza comprensivi di coagulazione e contestualmente TAC encefalo urgente. Se l’esame risulta positivo per ESA il medico di PS richiede valutazione neurochirurgica e centralizza il paziente presso la Neurochirurgia del NOCSAE - Se la TAC encefalo risulta negativa il medico di PS di Mirandola allerta il neurologo di Carpi al fine di eseguire puntura lombare presso il PS dell’ospedale di Carpi. In caso di positività della PL il medico di PS di Carpi richiede valutazione neurochirurgica e centralizza il paziente presso la Neurochirurgia. - Se la TAC encefalo, la puntura lombare e la visita neurologica escludono cause secondarie di cefalea il paziente viene mantenuto in osservazione in OBI / ricovero in reparto di medicina per 24 – 48 ore presso l'ospedale di Mirandolaindi riaffidato al MMG con documentazione degli accertamenti eseguiti.

Il "razionale” 1 • La cefalea come sintomo primario tra i motivi di accesso in PS ha una frequenza di 1, 17 -4, 5%. • L’emorragia sub-aracnoidea (ESA) rappresenta <1 per mille tra gli accessi in PS. • Sintomi e segni associati a ESA: cefalea (74%, 20 -50%); nausea o vomito (77%); sincope (53%); segni neurologici (focali o non focali, inclusa l’alterazione dello stato di coscienza) (64%). • L’ESA è associata a rigor nucalis solo nel 35% dei casi. • La presenza di segni neurologici (focali o non focali) all’esame obiettivo è l’elemento maggiormente associato al rilievo di patologia strutturale intracranica (valore predittivo positivo 39%)

Il "razionale” 2 • La TAC cerebrale è l’esame di prima scelta nel sospetto di ESA. • Nell’esecuzione della TC sono raccomandate scansioni sottili (3 mm) in fossa cranica posteriore poiché tagli più spessi (10 mm) non consentono di visualizzare piccole raccolte ematiche. • La Tac in una ESA da aneurisma nelle prime 24 ore è positiva nel 95% dei casi ma dopo una settimana solo nel 50% dei casi. • Tre-quattro giorni dopo emorragia la RM (GRADIENT-ECHO) è più sensibile della TAC nell’identificare e delineare la ESA.

SCENARIO 2 Cefale severa associata a febbre e/o rigor nucalis

CARPI e MIRANDOLA - il medico di PS effettua 2 set di emocolture sia aerobie sia anaerobie, prescrive e somministra terapia antibiotica (Ceftriaxone 2 g in 100 cc fisiologica x 2 die + Levofloxacina 1 g e. v. x 1 die) e richiede esami ematochimici urgenti comprensivi di Coagulazione. - Il medico di PS richiede contestualmente all’attivazione della terapia, una TAC encefalo urgente da eseguirsi nel più breve tempo possibile. - Se la TAC encefalo evidenzia problematiche neurochirurgiche il medico di PS richiede valutazione neurochirurgica - Se la TAC encefalo risulta negativa il medico di PS richiede valutazione presso malattie infettive al fine di eseguire puntura lombare esplorativa che dovrà essere eseguita nel più breve tempo possibile.

SCENARIO 2 Il "razionale": Nel sospetto clinico di meningite, una terapia antibiotica ad ampio spettro andrebbe iniziata quanto prima, e non necessariamente dopo il completamento degli accertamenti strumentali, visto che la tempestività dell’intervento con antibiotici condiziona la prognosi.

SCENARIO 2 Il "razionale": Nel sospetto clinico di meningite, una terapia antibiotica ad ampio spettro andrebbe iniziata quanto prima, e non necessariamente dopo il completamento degli accertamenti strumentali, visto che la tempestività dell’intervento con antibiotici condiziona la prognosi. Punto ancora da rodare: In fase di analisi del percorso si è ritenuto più utile centralizzare il paziente con Scenario 2 presso malattie infettive al fine di eseguire la puntura lombare in tale sede pensando che questo potesse migliore l'inquadramento diagnostico del caso (ricerca di antigeni precoci, vicinanza con la microbiologia ect)

SCENARIO 3 • Assenza di cefalea in anamnesi patologica remota quindi cefalea ad esordio recente » (giorni o settimane) oppure • Cefalea progressivamente ingravescente

CARPI E MIRANDOLA: - il medico di PS richiede una TAC encefalo, esami ematochimici comprensivi di PCR - se la TAC encefalo risulta positiva per problematiche neurochirurgiche viene richiesta valutazione neurochirurgica - se la TAC encefalo e PCR risultano negative o in caso di TAC encefalo negativa e PCR positiva il medico di PS richiede una visita neurologica urgente al fine di inquadrare il caso in esame. - Se la TAC encefalo, la PCR e la visita neurologica escludono cause secondarie di cefalea il paziente viene riaffidato al MMG con la documentazione degli accertamenti eseguiti.

CARPI E MIRANDOLA: - il medico di PS richiede una TAC encefalo, esami ematochimici comprensivi di PCR - se la TAC encefalo risulta positiva per problematiche neurochirurgiche viene richiesta valutazione neurochirurgica - se la TAC encefalo e PCR risultano negative o in caso di TAC encefalo negativa e PCR positiva il medico di PS richiede una visita neurologica urgente al fine di inquadrare il caso in esame. - Se la TAC encefalo, la PCR e la visita neurologica escludono cause secondarie di cefalea il paziente viene riaffidato al MMG con la documentazione degli accertamenti eseguiti. - Nel caso in cui il sospetto clinico sia di SINUSOPATIA o GLAUCOMA il medico di PS, prima di richiedere TAC encefalo, richiede valutazione ORL o Oculistica. Nel caso in cui gli specialisti identifichino problematiche di competenza proseguirà l’iter diagnostico terapeutico secondo le indicazioni del caso.

Il "razionale” - Nel caso di un soggetto di età maggiore di 50 anni in cui sia insorta una cefalea, progressivamente ingravescente, deve essere posta attenzione ad una diagnosi differenziale che prenda in considerazione l'arterite temporale e una lesione espansiva. In quest’ultimo caso non va dimenticata la possibilità della cisti colloide del III° ventricolo, che – quantunque rara – rappresenta importante cause di morte improvvisa. - L’arterite temporale colpisce prevalentemente persone di età >50 anni, tra le quali ha una prevalenza di 133 per 100. 000 per anno. Nel sospetto di arterite temporale, in un paziente con cefalea di recente insorgenza, sono segni clinici importanti la claudicatio mandibolare (fortemente correlata a positività della biopsia) e l’anormale pulsatilità o durezza delle arterie temporali. Questi segni in combinazione hanno una sensibilità del 34%, una specificità >99%, e una likelihood ratio positiva di 47. Un valore elevato della VES (>30) è molto sensibile (99%) ma poco specifico (50 -70%). - E’ molto poco probabile che una neoplasia intracranica si manifesti con cefalea intesa come sintomo isolato (inferiore al 10%)

Cefalea come prima ed isolata manifestazione di una neoplasia intracranica Sintomi Tumori primitivi Metastasi % % Sintomi focali Crisi epilettiche Cefalea + sintomi focali Crisi epilettiche + sintomi focali Cefalea + sint. focali + c. epil. Nessuno 58. 8 8. 2 9. 3 15. 5 2. 1 -6. 2 55. 9 10. 5 7. 0 16. 2 4. 7 1. 2 4. 7 Totale % 57. 4 9. 3 8. 2 15. 8 3. 3 0. 5 5. 5 (Vázquez-Barquero et al. , 1994)

SCENARIO 4 • Storia di cefalea in anamnesi con attacco simile ai precedenti in termini di: Intensità durata sintomi associati

CARPI E MIRANDOLA: - il medico di PS controlla i parametri vitali e prescrive terapia sintomatica per via parenterale. Successivamente il paziente viene dimesso con referto e riaffidato al MMG per il successivo followup

CARPI E MIRANDOLA: - il medico di PS controlla i parametri vitali e prescrive terapia sintomatica per via parenterale. Successivamente il paziente viene dimesso con referto e riaffidato al MMG per il successivo followup - Se il medico di PS è in dubbio nell'assegnazione dello scenario (3 o 4) viene richiesta valutazione neurologica urgente e in tal caso sarà il Neurologo ad assegnare lo scenario corretto

Il "razionale” I pazienti che presentano attacchi ricorrenti di una cefalea primaria giungono al PS per lo più per la perdita di efficacia degli abituali farmaci sintomatici utilizzati. In pazienti adulti con cefalea ricorrente, già definita come emicrania (inclusa il tipo “con aura”), senza recenti modifiche sostanziali, senza storia di comizialità, e senza nuovi segni o sintomi focali, il ricorso routinario al neuroimaging non è necessario. Escluse cause secondarie della cefalea in atto è possibile considerarla una cefalea idiopatica che, come tale, presenta una elevata probabilità di ripetersi. Per tale motivo il pz necessita un riferimento per il follow-up per evitare ricorsi ripetuti al PS. Il paziente dovrà essere seguito in ambiente specialistico idoneo considerando che gli esami diagnostici disponibili al PS possono non essere sufficienti ad escludere altre cause di cefalea secondaria, oltre a quelle pericolose per la vita, e potrebbe non essere possibile in PS fare diagnosi del tipo di crisi secondo i criteri IHS, indispensabile per un trattamento secondo le linee guida per l’emicrania e altre cefalee primarie.

SCENARIO 4 Emicrania senz'aura Emicrania con aura Cefalea di tipo tensivo Cefalea a grappolo

SCENARIO 4 Emicrania senz'aura FANS e. v. O Suma 6 mg 1 fl s. c. Emicrania con aura Metoclopramide Cefalea di tipo tensivo Cefalea a grappolo

SCENARIO 4 Emicrania senz'aura FANS e. v. O Suma 6 mg 1 fl s. c. Emicrania con aura Metoclopramide Cefalea di tipo tensivo FANS e. v. Cefalea a grappolo

SCENARIO 4 Emicrania senz'aura FANS e. v. O Suma 6 mg 1 fl s. c. Emicrania con aura Metoclopramide Cefalea di tipo tensivo FANS e. v. Cefalea a grappolo O 2 terapia 7 - 12 L/min con reservoir Suma 6 mg 1 fl s. c.

DONNE IN GRAVIDANZA Emicrania senz'aura Paracetamolo o Paracetamolo + codeina Emicrania con aura » » » Ibuprofene (attenzione ai FANS perché nel primo trimestre aumentano il rischio di aborto spontaneo ed oltre la 32 esima perchè favoriscono precoce chiusura del dotto arterioso oltre ad emorragie se impiegati a termine Cefalea di tipo tensivo Cefalea a grappolo

DONNE IN GRAVIDANZA Emicrania senz'aura Paracetamolo o Paracetamolo + codeina Emicrania con aura » » » Ibuprofene (attenzione ai FANS perché nel primo trimestre aumentano il rischio di aborto spontaneo ed oltre la 32 esima perchè favoriscono precoce chiusura del dotto arterioso oltre ad emorragie se impiegati a termine Cefalea di tipo tensivo Paracetamolo Cefalea a grappolo

DONNE IN GRAVIDANZA Emicrania senz'aura Paracetamolo o Paracetamolo + codeina Emicrania con aura » » » Ibuprofene (attenzione ai FANS perché nel primo trimestre aumentano il rischio di aborto spontaneo ed oltre la 32 esima perchè favoriscono precoce chiusura del dotto arterioso oltre ad emorragie se impiegati a termine Cefalea di tipo tensivo Paracetamolo Cefalea a grappolo O 2 terapia 7 - 12 L/min con reservoir Suma 6 mg 1 fl s. c.

DONNE IN GRAVIDANZA NEURORADIOLOGIA Il medico radiologo / neuroradiologo deve autorizzare l'esame previa informazione alla donna dell'assoluta improcrastinabilità di eseguire esame impiegante radiazionizzanti Firma del consenso Esame eseguito secondo i criteri di ottimizzazione della dose Coinvolgimento del fisico sanitario per valutazione presunta dose al feto Ricorso alla RM verrà valutata caso per caso dal medico neuroradiologo sulla base del dato clinico anamnestico e del grado di urgenza

CASO CLINICO

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CEFALEA IN PRONTO SOCCORSO PERCORSO INTEGRATO AREA NORD (CARPI - MIARNDOLA) GRUPPO DI LAVORO: - Dr. ssa Teresa Pesi - Dr. Mario Santangelo - Dr. Carlo Tassi - Dr. ssa Adriana Borghi - Dr. Stefano Amidei - Dr. ssa Giuseppina Paba - Dr. Luca Barbi - Dr. Giovanni Mastria - Dr. Davide Mariani - Dr. Massimo Carrara - Dr. Claudio Moratti - Dr. Massimiliano Devetak