VALUTAZIONE INIZIALE E STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO Maria Angela

VALUTAZIONE INIZIALE E STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO Maria Angela Ribani Unità Operativa di Cardiologia Ospedale Bellaria Bologna

Obiettivi della valutazione iniziale Ø Differenziare le perdite di coscienza sincopali dalle non sincopali Ø Individuare i pazienti in cui la sincope è un sintomo prognosticamente infausto a breve/medio termine Ø Formulare un’ipotesi diagnostica da confermare con gli esami strumentali più adatti

Valutazione iniziale Ø Anamnesi Ø Esame clinico Ø Misurazione PA in clino ed in ortostatismo Ø Elettrocardiogramma Ø Massaggio del seno carotideo negli anziani Un’anamnesi correttamente raccolta unita all’esperienza e alla competenza del medico consente di formulare una diagnosi nel 46% dei casi

Anamnesi ANAMNESI GENERALE Ø familarità per morte improvvisa, aritmie, epilessia e sincopi Ø presenza di malattie cardiologiche, neurologiche, psichiatriche ed internistiche note Ø terapia abituale ed occasionale Ø uso/abuso di alcolici o droghe Ø Età di insorgenza del primo episodio di perdita di coscienza Ø Numero complessivo degli episodi di perdita di coscienza

Anamnesi dell’evento perdita di coscienza CONTESTO ØPosizione (supina, seduta o in piedi) ØAttività (riposo, durante o dopo esercizio) ØSituazione (minzione, defecazione, tosse o deglutizione. . ) Ø Fattori predisponenti (luoghi caldi e affollati, ortostatismo prolungato, periodo post-prandiale, prelievo venoso. . ) Ø Eventi precipitanti (paura, dolore intenso, movimenti del collo. . ) PRODROMI Assenti / Presenti /Durata Tipo (es nausea, vomito, sensazione di freddo, sudorazione, aura, dolore alla testa o alle spalle, dolore toracico, cardiopalmo, etc) SINTOMATOLOGIA INTERCORRENTE (TESTIMONE) ØDurata della perdita di coscienza ØColore della cute (pallore, cianosi) ØMovimenti (tonico-clonici, ecc) ØMorsicatura della lingua ØPresenza/assenza di polso SINTOMI RESIDUI Assenti / presenti / durata ØTipo (nausea, vomito, sudorazione, sensazione di freddo, confusione, dolori muscolari, cefalea, colore della cute, traumi riportati)

Domande fondamentali per la diagnosi differenziale tra sincope ed epilessia Domande Punteggio se Sì Ø Ti sei trovato con la lingua morsicata dopo la Pd. C? Ø Hai avuto sensazione di deja vu o jamai vu prima della Pd. C? Ø Qualcuno ha notato se la tua testa era girata da un lato durante la Pd. C? Ø Qualcuno ha notato se avevi scosse agli arti o posture strane durante la Pd. C? Ø Hai mai avuto episodi di test vuota? Ø Hai avuto sudorazione prima della Pd. C? Ø La Pd. C è associata al mantenimento prolungato della posizione ortostatica o seduta? Punteggio epilessia > 1 Punteggio sincope < 1 2 1 1 1 -2 -2 -2

Domande fondamentali per la diagnosi di sincope vasovagale Domande Punteggio se sì Ø È presente nell’anamnesi una delle seguenti condizioni: blocco bifascicolare, asistolia, tachicardia sopraventricolare, diabete? -5 Ø Un testimone ha notato se diventavi cianotico durante il periodo di Pd. C? -4 Ø Hai avuto la prima sincope dopo i 35 anni? -3 Ø Non ti ricordi nulla dell’inizio della Pd. C? -2 Ø Hai mai avuto senso di testa vuota o sincopi durante il mantenimento prolungato della posizione seduta od eretta? +1 Ø Hai sentito caldo o hai sudato prima della sincope? +2 Ø Hai mai avuto sincopi o sensazione di testa vuota con il dolore o o mediante manovre “cruente” mediche? +3 Diagnosi di sincope “vasovagale” se punteggio > 2

La prognosi del sintomo sincope dipende principalmente dalla presenza e dal tipo di cardiopatia concomitante Devono essere considerati ad alto rischio e quindi immediatamente ricoverati che presentano sincope associata a: ØCardiopatia significativa sospetta o nota ( es cardiopatia ischemica post-infartuale e/o cardiopatia dilatativa e/o cardiomiopatia ipertrofica e/o scompenso cardiaco e/o anomalie elettrocardiografiche da ischemia o infarto miocardico) ØAnomalie elettrocardiografiche suggestive per sincope aritmica ( QT lungo congenito o acquisito, sindrome di Brugada, QT corto, blocco atriventricolare di II grado o di grado avanzato, blocco trifascicolare, etc. ) ØSincope da sforzo ØSincope con grave trauma conseguente ØAnamnesi fortemente positiva per morte improvvisa. Devono essere considerati a rischio intermedio e talvolta ricoverati i Pazienti con o senza cardiopatia, ma con: ØCardiopalmo improvviso o dispnea prima della sincope ØSincope in posizione supina ØTrauma significativo secondario ØPazienti con cardiopatia lieve o moderata con alto sospetto di sincope cardiaca ØSospetta malfunzione di pacemaker o defibrillatore

Test cardiologici per la diagnosi di cardiopatia e sincope cardiogena Ecocardiogramma: consente di documentare la presenza di cardiopatia e di quantificarne l’entità. Non è utile per la diagnosi eziologica di sincope, ma può essere fondamentale per la stratificazione prognostica ØMonitoraggio elettrocardiografico prolungato (holter, loop recorder esterni ed impiantabili): consentono di valutare la presenza di aritmie e di effettuare la diagnosi eziologica qualora i disturbi del ritmo rilevati siano concomitanti al sintomo sincope/presincope. Sono indicati nei pazienti in cui si sospetta una sincope aritmica. Particolarmente utile il loop recorder impiantabile in pazienti con sincope di origine indeterminata sporadiche. Ø Test ergometrico: utile per la diagnosi eziologica di sincope nei Pazienti con sincope da sforzo. Può consentire di svelare la presenza di una cardiopatia ischemica silente nei Pazienti con fattori rischio cardiovascolare e sincopi in cui la presenza/assenza di cardiopatia ischemica condiziona la prognosi e l’iter diagnostico successivo. ØStudio elettrofisiologico: indicato nei pazienti con cardiopatia organica nei quali si sospetta una sincope aritmica. E’ molto specifico, ma poco sensibile per cui la negatività del test non esclude bradi/tachiaritmie come causa di sincope. Ha scarsa utilità nei pazienti senza cardiopatia organica in assenza di cardiopalmo prima dell’evento sincopale.

Bibliografia consigliata 1. Brignole M, Alboni P, Benditt D, et al. Task force on syncope, European Society of Cardiology. Guidelines on Management (Diagnosis and Treatment) of Syncope – Update 2004. Executive Summary. Europace 2004; 6: 467– 537. 2. Gould PA, Krahn AD, Klein GJ et al Investigating syncope: a review Current Opin Cardiol 2006: 21: 34 -41 3. Sheldon R, Rose S, Connoly S et al. Diagnostic criteria for vasovagal syncope based on a quantitative history Eur Heart J Advance Access pubblished oct 13 2005; 4. Sheldon R, Rose S, Ritchie D et al. Historical criteria that distinguish syncope from seizures. J Am Coll Cardiol 2002; 40: 142– 148. 5. Kapoor WN, Hanusa BH Is syncope a risk factor for poor outcomes? Comparison of patients with e without syncope Am J Med 1996; 100: 646 -655 6. Brignole M, Menozzi C, Bartoletti A et al: A new management of syncope: prospective systematic guideline-based evaluation of patients referred urgently to general hospitals. Eur Heart J. 2006 ; 27(1): 76 -82 7. Bachinsky, WB, Linzer, M, Weld, L, Estes, . Usefulness of clinical characteristics in predicting the outcome of electrophysiologic studies in unexplained syncope. Am J Cardiol 1992; 69: 1044. 8. Sarasin FP, Junod AF, Carballo, D, et al. Role of echocardiography in the evaluation of syncope: a prospective study. Heart 2002; 88: 363. 9. Chen LY, Jahaneir A, Decker W et al Score indices for predicting electrophysiologic outcomes in patients with unexplained syncope. J Intern Card Electrophysiol. 2005; 14(2): 99 -105. 10. Ahmad A. Elesber, MD, c Wyatt W. Impact of the application of the American College of Emergency Physicians recommendations for the admission of patients with syncope on a retrospectively studied population presenting to the emergency department Am Heart J 2005; 826 -31