CEFALEA Dra Mouesca PRESENTACION Definicin Casos clnicos Clasificacin

CEFALEA Dra. Mouesca

PRESENTACION Definición Casos clínicos Clasificación Pautas de alarma Examen físico Estudios complementarios Resolución de casos clínicos

DEFINICION Es el dolor más frecuente. El más prevalente es la cefalea tensional. En adultos: 75% a 90% al menos una vez en el último año. Más del 90%, alguna vez en la vida. Sólo 5% consulta. El 1% presenta patología intracraneal grave. 30% son migrañas

CASO CLINICO Nº 1 Mujer de 28 años consulta por cefalea opresiva de 72 hs de evolución, moderada, sin síntomas asociados. Examen físico normal. Refiere episodios previos similares que cedieron con AINES.

CASO CLINICO Nº 2 Varón de 65 años, cefalea intensa temporal derecha de 10 días de evolución, de aparición súbita que dura 20 minutos y cede espontáneamente. Se asocia a rinorrea y lagrimeo durante el episodio.

CASO CLINICO Nº 3 Mujer de 63 años, que presenta cefalea persistente de 4 hs de evolución, que no alivió con AINES. Sin foco neurológico pero con tendencia al sueño.

CASO CLINICO Nº 4 Varón de 25 años, con antecedete de cefalea migrañosa intensa habitual. Consulta por otro episodio, que esta vez no mejoró con los medicamentos habituales.

CASO CLINICO Nº 5 Mujer de 28 años, residente, inicia durante la guardia con escotomas centellantes y alteración del campo visual. Sin antecedetes de relevancia previos.

CLASIFICACION PRIMARIAS, sin causa identificable. �Migrañas: teoría vasogénica y neurogénica �Cefaleas tensionales �Cefalea trigémino-autonómicas �Otras cefaleas primarias

CLASIFICACION NEUROPATÍAS CRANEALES DOLOROSAS �Cefalea en racimos �Hemicránea paroxística �Hemicránea continua �Cefalea trigémico-autonómica �Neuralgia glosofaríngea �Neuritis óptica

CLASIFICACION OTRAS CEFALEAS �Tusígena �Por esfuerzo físico �Por actividad sexual �Por crioestímulo �Por presión externa �Punzante �Numular �Hípnica

CLASIFICACION SECUNDARIAS �Por �Por trauma trastorno vascular trastorno intracraneal no vascular sustancias, uso o suspensión infección alteración de la homeostasis trastornos del cráneo, cuello, ojos, oídos, nariz, senos paranasales, dientes, boca, y otras estructuras faciales. �Por casuas psicosomáticas.

CLASIFICACON POR TRASTORNOS VASCULARES �Accidente isquémico �Hemorragia intracraneal no traumática �Malformación vascular �Arteritis �Disección arterial �Vasoconstricción cerebral

CLASIFICACION Por trastorno intracraneal no vascular �Hipertensión endocraneana �Hipotensión endocraneana �Neoplasias intracraneales �Crisis epiléptica

CLASIFICACION Por administración o supresión de sustancias �Nitritos, inhibidores de la fosfodiesterasa �Intoxicación con CO. �Por alcohol �Drogas �Abuso de ergotamina, triptanes, AINES. �Supresión de cafeína, opioides,

CLASIFICACION Infecciones �Intracraneal: meningitis, encefalitis, abscesos, empiema subdural �Sistémicas

CLASIFICACION TRASTORNOS DE LA HOMEOSTASIS �Hipoxia, hipercapnia �Hipertensión arterial �Hipotiroidismo �Ayuno �Cardiaca

CLASIFICACION Por trastornos del cráneo, cuello, ojos, oídos, nariza, senos paranasales, dientes, boca, y otras estructuras faciales �Glaucoma agudo �Traumas �Sinusitis �Trastornos dentales o maxilares

CLASIFICACION TRASTORNOS PSQUIATRICOS �Somatización �Trastorno psicótico

CEFALEA EN LA URGENCIA ANAMNESIS: determinar si es primaria o secundaria. � Edad � Forma de inicio � Frecuencia � Localización � Duración � Cronología � Calidad � Intensidad � Factores agravantes � Remisión � Síntomas asociados � Síntomas autonómicos � Antecedentes personales, medicación, antecedentes familiares

SOSPECHA CLINICA Criterios de alarma: Epidemiológicos: �Cefalea reciente en mayores de 50 años �Antecedentes oncológicos �Paciente inmunodeprimido �Paciente anticoagulado �Paciente con poliquistosis renal, antecedentes familiares de HSA.

SOSPECHA CLINICA Criterios de alarma: Clínicos �Inicio súbito �Inicio tras valsalva �Vómitos asociados �Alteración del estado de conciencia �Asociación con focos neurológicos �Crisis epilépticas �Cefalea con edema de papila �Cefalea con alteraciones pupilares

SOSPECHA CLINICA Criterios de alarma: Evolutivos �Persistencia, sin antecedentes previos �Dolor progresivo en aumento �Cefaleas que aparecen durante el sueño �Cambio de características de la cefalea habitual.

Signo y síntomas de alarma Cefalea que despierta por la noche Cefalea refractaria Cambios en la cefalea habitual Cefalea en pacientes mayores de 50 años Cefalea en paciente anticoagulado con TEC Cefalea en pacientes febriles Cefalea en inmunosuprimidos

EXAMEN FISICO Nivel de conciencia: Escala de Glasgow Signos vitales: temperatura, presión arterial Fundoscopía: edema de papila, campo visual, reactividad pupilar Signos meníngeos Palpación craneocervical: arterias temporales, senos paranasales, articulación temporomaxilar.

ESCALA DE FOUR � � - Respuesta ocular Ojos abiertos 4 Ojos abiertos pero no seguimietn 3 Ojos cerrados pero abren al llamad 2 Ojos cerrados pero abren al dolor 1 Ojos cerrados Respuesta motora Obedece a órdenes Localiza el dolor Respuesta flexora Respuesta extensora Sin respuesta � - Refejos de tronco Reflejo pupilar y corneal presente Una pupila dilatada y fija Reflejo pupilar o corneal ausente Reflejo pupilar y corneal ausente Reflejo pupilar, corneal y tusígeno ausente. Respiración No intubado No intubdo, Chayne Stocks No intubado, resp. irregular ARM, dispara ARM, no dipara

Fondo de ojos normal

Edema de papila

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS �INDICACIONES - PARA TC CEREBRO: Cefalea intensa desde el inicio Cefalea que empeora progresivamente Cefalea asociada a síntomas o signos neurológicos Cefalea con papiledema Cefalea con fiebre inexplicable por enfermedad sistémica Cefalea con síntomas de hipertensión endocraneana.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS �INDICACIONES - - - PARA RMN Hidrocefalia en TC Sospecha de lesiones de difícil visualización por TC (fosa posterior, silla turca, seno cavernoso) Cefalea tusígena o por Valsalva (descartar malformación de Arnold Chiari) Sospecha de trombosis venosa cerebral Sospecha de enfermedad neoplásica.

Malformación de Arnold Chiari

Trombosis de los senos venosos y venas cerebrales �Cuadro clínico: cefalea, convulsiones, papiledema, defecto neurológico focal, trastorno de conciencia. �Trombosis del seno cavernoso: proptosis, quemosis y oftalmoplejía �Trombosis del seno sagital superior: hipertensión endocraneana �Trombosis del seno lateral: hipertensión endocraneana �Trombosis del sistema venoso profundo: trastorno de conciencia, somnolencia, sme confusional.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS ANGIOGRAFIA CEREBRAL - Sospecha de aneurismas o malformaciones vasculares - Sospecha de disecciones arteriales - Sospecha de trombosis venosas, vasculitis, vasoespasmo.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS PUNCION - LUMBAR: ante la sospecha de: Meningitis y encefalitis Metástasis leptomeníngeas. HSA, con TC normal. Hipertensión intracraneal idiopática Hipotensión de LCR, con RMN normal.

CONTRAINDICACIONES Masa ocupante: en pacientes con alteración del sensorio. Alteración de la coagulación, plaquetopenia. Infección en la zona de punción.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS LABORATORIO: - Hemograma Función renal Estudio de coagulación ERS, PCR Estado ácido base

Y ENTONCES

MIGRAÑA Cefalea unilateral, pulsátil, de intensidad moderada a severa, que impide la actividad física. Asociada a vómitos, náuseas, fotofobia o fonofobia Aura: síntomas neurológicos: escotomas centellantes, alteración del campo visual, parestesias, afasia. Gatillos: ayuno, perfumes, comidas, deprivación de sueño, etc.

MIGRAÑA � Diagnóstico: clínico. � Tratamiento: - Educación - Tratamiento abortivo: - AINES (aspirina 500 mg a 1 g; naproxeno 500 mg a 1, 5 g; ácido tolfenámico 200 a 400 mg; ibuprofeno 400 mg a 1, 6 g, diclofenac 75 mg, dexketoprofeno 50 a 100 mg) - Ergotamina: 1 mg, la asociación con caféína mejora la absoción. - Triptanes (agonistas serotoninérgicos; sumatriptan 50 a 100 mg, almotriptán 12, 5 mg; eletriptan 40 mg; rizatriptán 10 mg)

MIGRAÑA �Tratamiento - - profiláctico: Indicaciones: uno o dos ataques por mes, intolerancia al tto abortivo, requerimiento de tto abortivo más de 2 veces por semana, migraña de patrón predecible. Betabloqueantes: propranolol, atenolol Amitriptilina, venlafaxina Lisinopril, candesartan. Acido Valproico, topiramato. Flunarizina

STATUS MIGRAÑOSO Dexametasona AINES 4 a 20 mg EV Diazepam 5 a 10 mg Metoclopramida 10 a 20 mg Clorpromazina 10 mg

CEFALEA TENSIONAL �Cefalea que dura entre 30 min y 7 días, dolor gravativo u opresivo, en banda, de intensidad leve a moderada, bilateral, no se agrava con la actividad física, ausencia de síntomas asociados. �Diagnóstico clínico, búsqueda de estresores ambientales �Tratamiento: - Educación: técnicas de relajación, ejercicio físico, masajes.

CEFALEA TENSIONAL �Tratamiento - farmacológico: AINES �Tratamiento - Amitriptilina de mantenimiento:

CEFALEA EN RACIMO (cluster) Forma episódica o crónica Dolor severo unilateral orbital o periorbital de entre 15 minutos y 3 horas, asociada a congestión conjuntival o nasal, lagrimeo, rinorrea, sudoración facia, miosis, ptosis, edema palpebral. Uno a ocho ataques en el día.

CEFALEA EN RACIMO �Diagnóstico clínico �Tratamiento abortivo: - Oxigenoterapia - Sumatriptan - Ergotamina �Tratamiento profiláctico: - Prednisona 40 a 60 mg - Verapamilo 240 a 480 mg - Ergotamina 1 a 2 mg - Topiramato 50 a 200 mg - Gabapentin 900 a 3600 mg

NEURALGIA DEL TRIGEMINO �Paroxismos de dolor unilateral, en las ramas del V par. ( Sensibilidad táctil, térmica, dolorosa y propioceptiva; tres ramas: oftálmica, mx superior, mx inferior) �Dolor muy inteso de 20 a 30 segundos de duración, que se reiteran durante el día intercalándose con períodos libres de dolor. �Diagnóstico diferencial: tumor que comprime el nervio o esclerosis múltiple.

Neuralgia del trigémino �El examen físico es normal. �Algunos expertos sugieren realizar RMN. �Tratamiento: - Carbamazepina 100 a 200 mg c/ 8 hs - Oxcarbazepina 600 a 2400 mg/dia - Baclofeno 15 a 75 mg/ dia - Gabapentin 900 a 2400 mg/dia - Pregabalina 300 a 600 mg /dia - Clonazepam 1 a 2 mg /dia - Lesión con radiofrecuencia

DISFUNCION TEMPOROMAXILAR �Asociada a bruxismo crónico �Dolor mandibular o facial crónico, más intenso por la mañana que se exacerba con la masticación. �Palpación mandibular dolorosa �Tratamiento sintomático local, mordillos, placas de descanso �Tratamiento farmacológico: AINES, benzodiazepinas. �En casos refractarios: RMN, para decidir tto quirúrgico

RESOLUCION DE CASOS

CASO CLINICO N 1 �Mujer de 28 años consulta por cefalea opresiva de 72 hs de evolución, moderada, sin síntomas asociados. Examen físico normal. Refiere episodios previos similares que cedieron con AINES. ¿ Qué pedimos?

CASO CLINICO Nº 1 No le pedimos nada Impresión diagnóstica: CEFALEA TENSIONAL Tratamiento: - AINES - Educación

CASO CLINICO Nº 2 Varón de 65 años, cefalea intensa temporal derecha de 10 días de evolución, de aparición súbita que dura 20 minutos y cede espontáneamente. Se asocia a rinorrea y lagrimeo durante el episodio.

CASO CLINICO Nº 2 Impresión diagnóstica: CEFALEA TIPO CLUSTER. Solicitar TC por la edad. Tratamiento: - Abortivo - Profiláctico

CASO CLINICO Nº 3 Mujer de 63 años, que presenta cefalea persistente de 4 hs de evolución, que no alivió con AINES. Sin foco neurológico pero con tendencia al sueño. Qué hacemos?

CASO CLINICO Nº 3 Signos vitales Fondo de ojos Laboratorio Tc cerebro. Impresión diagnóstica: meningitis, masa ocupante?

CASO CLINICO Nº 4 Varón de 25 años, con antecedete de cefalea migrañosa intensa habitual. Consulta por otro episodio, que esta vez no mejoró con los medicamentos habituales, intensidad 10/10 Qué hacemos?

CASO CLINICO Nº 4 Volvió a su casa, fallece 48 hs posteriores. Impresión diagnóstica: Hemorragia subaracnoidea

CASO CLINICO Nº 5 Mujer de 28 años, residente, inicia durante la guardia con escotomas centellantes y alteración del campo visual. Sin antecedetes de relevancia previos.

CASO CLINICO Nº 5 Migraña con aura. Lo curioso del caso es que desarrolla con 24 hs de antelación los síntomas neurológicos, sin cefalea previa.

MUCHAS GRACIAS

BIBLIOGRAFIA III Edición de la Clasificación Internacional de las Cefaleas (marzo 2013) Guías diagnósticas y terapéuticas de la Sociedad Española de Neurología. (2016) Tratado de Medicina Interna Cecil (2013) PROFAM. (2005) International headache society.