Caso Clnico LEANDRO POZZO R 1 TERAPIA INTENSIVA

Caso Clínico LEANDRO POZZO -R 1 TERAPIA INTENSIVA

26/02/15 - Enfermaria Santa Casa IDENTIFICAÇÃO: �MAV, 50 anos, masculino, pardo, casado, natural de Cascavel – PR. QUEIXA: � Dispneia aos moderados esforços. HISTORIA DA DOENÇA ATUAL: �Pós operatório tardio transplante cardíaco (junho 2009) devido a cardiopatia dilatada , causa provável HAS. Apresentou 03 internamentos prévios por rejeição, em acompanhamento com equipe de transplante.

COMORBIDADES: �HAS, DLP, Hipotireoidismo, insuficiência renal crônica. MEDICAÇÕES: �Em uso de: AZATIOPRINA 50 mg/dia, RAPAMUNE 1 mg 12/12 HS (MENOS SABADO E DOMINGO : 1 x/dia) AAS 100 mg, PURAN 12, 5 mcg, PREDNISONA 5 mg/dia, OMPERAZOL 20 mg/dia, FUROSEMIDA 40 mg 2 x/dia, HIDROCLOROTIAZIDA 25 mg/dia, ENALAPRIL 10 mg 12/12 h.

26/02/15 - Enfermaria Santa Casa EXAME FISICO: �BEG, lote, corado, hidratado, eupneico, afebril �PA 100/60 mmhg, FC 120 bpm �ACV: BCRNF 2 T, S/S �AP: MV abolido em ambas as bases �ABD: sp �MMII: sem edema ou empastamento

26/02/15 - Enfermaria Santa Casa Admissão EXAMES LABORATORIO: �VG : 46, 6 % �HB: 15, 4 g/dl �Leucocitos: 4. 000 /mm 3 �Bastonetes : 5 % �PCR : 153 mg/dl �Ureia : 149 mg/dl �Sódio : 136 mmol/l �Potassio : 4, 5 mmol/l �BT : 2 mg/dl �BD : 0, 7 mg/dl �CK-MB : 24 u/l �Torponina I : 0, 07 ng/ml �Creatinina : 3, 1 mg/dl

Ecocardiograma 27/02/15 �Valvas mitral, aórtica e pulmonar preservadas, valva tricúspide refluxo discreto psap 46. VE com remodelamento concêntrico e função sistólica comprometimento discreto. Atrio esquerdo aumentado AE 58 mm, VD 25 mm, SEPTO 10 mm, DDVE 42 mm, DSVE 33 mm, FE 44%

US DO APARELHO URINÁRIO 28/02/15 �Rins tópicos, com volume reduzido, preservação de diferenciação corticomedular, ausência de dilatação ou litíase.

� Hipótese diagnóstica? � Conduta?

�Síndrome cardiorrenal �IRA por droga �Rejeição de órgão transplantado

Conduta em Enfermaria (Cardiologia) �Pulsoterapia com metilprednisolona durante 3 dias �Diurético de Alça �Hidratação

Evolução em Enfermaria �Paciente evolui sem resposta ao manejo clínico, com aumento da creatinina e sinais de hipervolemia.

Hipótese diagnóstica? � Qual conduta?

Pela Nefrologia �Conduta: vaga de uti e início de hemodiálise com UF

05/03/15 - 1°DI - UTI � Glasgow 15, Contactuante, Colaborativo, pupilas Iso/Iso. � Ventilação espontânea em ar ambiente, taquipnéico , MV+, Crepitantes em Ápice, FR=26, Sat>95%. � Hemodinâmica Instável, sem DVA, Hipotenso, PA: 95/40 mm. Hg, FC=130, AC=BRNF 2 T S/S, �Oligo-anúrico: 100 ml no 1° dia � MMII com edema com cacifo +2/+4, ausência de empastamento de panturrilhas. � ABD= Globoso, flácido, RHA +, s/ VCM, indolor.

05/03/15 - 1°DI - UTI �VG : 48 % �Hb : 16 g/dl �Leucócitos: 8. 260/mm 3 �Bastonetes: 6% �PH : 7, 35 �Relação Pa. O 2/Fi. O 2 : 357 �Bic : 17, 6 mmol/l �PCO 2 : 32 mmol/l �Creatinina : 4, 2 mg/dl �Ureia : 214 mg/dl �Lactato : 1, 2 mmol/l �PCR : 78 mg/dl �BT : 2, 3 mg/dl �BD : 1, 1 mg/dl �Na : 133 mmol/l �K : 4, 2 mmol/l

05/03/15 - 1°DI - UTI �Puncionado Acesso central em Veia Subclávia Direita �Puncionado cateter de Hemodiálise em Veia Jugular Direita �iniciado DVA(Nora < 0, 1 e Dobutamina 5 mcg) �Realizado hemodiálise, UF 1. 100 ml

Eletrocardiograma 05/03/15

07/03/15 - 3°DI - UTI RADIOGRAFIA DE TÓRAX: -Hipotransparência difusa do hemitórax direito, provável derrame pleural -Análise da área cardíaca prejudicada

EVOLUÇÃO 09/03/15 – 5°DI - UTI �Pcte segue na UTI, estável às custas de nora em alta doses, 0, 8 mcg/kg/min. �Pcte alerta e comunicativo, com melhora progressiva da dispneia em repouso �REG, lote, corado, hidratado, taquipneico, afebril �PA 110 x 70 mmhg, FC 134 bpm, FR 24 irpm, Sat. O 2 94% em cateter nasal 3 l/min. �Diurese : 300 ml BH- 1878 ml/24 h. �ACV: bcrnf 2 t s/s. �AP: MV+ mas reduzido em bases e 1/3 medio a direita, com crepitantes em bases. sem sibilos ou roncos.

09/03/15 – 5°DI - UTI RADIOGRAFIA DE TORAX: -Derrame Pleural, maior à direita -Hipotransparência pulmonar basal à direita - Aumento da área cardíaca -Calcificação ateromatosa de aorta -Cateter venoso central

TOMOGRAFIA DE TORAX

09/03/15 – 5°DI - UTI TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE TÓRAX �Derrame pleural volumoso à direita de aspecto livre com atelectasia compressiva do lobo inferior direito �Derrame pleural discreto à esquerda �Consolidação pulmonar do lobo inferior esquerdo de aspecto inflamatorio/infeccioso �Aumento da área cardíaca

09/03/15 – 5°DI - UTI �Realizado toracostomia com drenagem pleural à direita, sendo drenado 3. 000 ml de conteúdo sero-hemático no 1° dia. Liquido pleural encaminhado para laboratório

10/03/15 – 6°DI - UTI �Glasgow 15, Contactuante, Sonolento, pupilas Iso/Iso. � Taquipnéico em CN, AP=MV+, estertores crepitantes em todo hemitórax Direito, Sat>95%. RX de Tórax= opacidade em base Esquerda. � Instável hemodinamicamente com DVA, Nora>0, 8 mcg/kg/min, BRNF 2 T S/S. PAM: 70 � Com SVD, diurese 200 m. L/24 hs, MMII com edema +2/+4, ausência de empastamento de panturrilhas. Realizado 4 sessões de diálise em UTI , UF: 9. 000 ml � ABD=RHA +, indolor.

10/03/15 – 6°DI - UTI �VG : 45, 9% �Hb : 15, 6 g/dl �Leucocitos: 8, 620/mm 3 �Bastonetes: 24% �Ph : 7, 3 �Relaçao Pa. O 2/Fi. O 2 : 565 �Pa. CO 2 : 39 mmol/l �BIC : 19 mmol/l �Na : 134 mg/dl �K : 4, 4 mg/dl �Creatinina : 1, 6 mg/dl �Ureia : 110 mg/dl �Lactato : 1, 9 mmol/l �PCR : 242 mg/l �BT : 2, 4 mg/dl �BD : 1, 9 mg/dl

10/03/15 – 6°DI - UTI �Hemocultura 3 amostras �Urocultura �Cultura de ponta de cateter central �Cultura de ponta de cateter dialise �Ecocardiograma �Iniciado Meropenem + Vancomicina + Fluconazol

11/03/15 – 7°DI - UTI �Paciente com piora respiratória, dessaturação (mantendo Sp 02 70 -75% em uso 02) com esforço respiratório e necessidade de aumento de DVA. Pele pegajosa, mal perfundido. �Realizado IOT, sem intercorrências, iniciado sedação +VM

11/03/15 – 7°DI - UTI �Sedado (propofol +fentanil), RASS -5, pupilas isofotorreagentes �IOT+ VM modo VCV, Fi. O 2=55%, PEEP=7, FR=18, mal acoplado á VM, AP=MV+, estertores crepitantes em Hemitórax Direito e diminuído em base esquerdo �Instável hemodinamicamente com DVA, Nora=1 mcg/Kg/min, Vasopressina=4 UI/hora, AC=BRNF 2 T S/S. �Com SVD, diurese 150 m. L/24 hs BH + 3518, MMII com edema +3/+4, ausência de empastamento de panturrilhas.

11/03/15 – 7°DI - UTI �VG : 43, 6 % �HB : 14, 5 g/dl �Leucocitos : 18. 000/mm 3 �Bastonetes : 44% �Plaquetas : 76. 000 �PH: 7, 16 �Relação Pa. O 2/Fi. O 2 : 265 �PCO 2 : 51 �BIC : 17, 9 �Sódio : 134 mmol/l �Potassio : 5, 3 mmol/l �Creatinina : 1, 4 mg/dl �Ureia : 150 mg/dl �Lactato : 2, 6 mmol/l �PCR : 448 mg/l �BT : 1, 9 mg/dl �BD : 1, 6 mg/dl

ECOCARDIOGRAMA �FEVE 50%, PSAP 35 mmhg, AE 52 mm, VD 28 mm. VE COM REMODELAMENTO CONCENTRICO E FUNÇAO SISTOLICA COMPROMETIMENTO DISCRETO. AE AUMENTADO, AD NORMAL. VD COM DIMENSAO LIMITROFE E FUNCAO SISTOLICA COMPROMETIDA.

Culturas �Hemoculturas : CGP (MRSA) �Cultura de cateter central : CGP(MRSA) �Cultura de cateter dialise : CGP(MRSA)

12/03/15 – 8°DI - UTI �VG : 38 % �HB : 13 g/dl �Leucocitos : 17. 180/mm 3 �Bastonetes : 19% �Plaquetas : 20. 000 �PH: 7, 28 �Relação Pa. O 2/Fi. O 2 : 292 �PCO 2 : 26 �BIC : 12 �Sódio : 141 mmol/l �Potassio : 6 mmol/l �Creatinina : 1, 4 mg/dl �Ureia : 163 mg/dl �Lactato : 8, 1 mmol/l �PCR : 360 mg/l �BT : 2, 7 mg/dl �BD : 2, 5 mg/dl

Eletrocardiograma 12/03/15

12/03/15 – 8°DI - UTI �Paciente evoluiu com piora hemodinâmica progressiva, com necessidade de aumento de DVA no decorrer do dia, atingindo doses máximas de Noradrenalina e Vasopressina. �Associado a isto, aumento progressivo da hipoperfusão tecidual com consequente aumento de lactatemia e acidose hiperlactatêmica. �Paciente evoluiu com piora rápida do status hemodinâmico não sendo mais responsivo à aumentos de dose de DVA, culminando com PCR em assistolia às 04: 50. Não realizadas manobras de RCP, visto que paciente encontrava-se em doses máximas de dois vasopressores, caracterizando choque refratário e portanto, sem indicação para tal. �Atestado óbito