Leandro Pozzo R 2 TI Introduo Relao pulmocerebro

Leandro Pozzo R 2 TI

Introdução • • Relação pulmão-cerebro Epidemiologia Fisiopatologia Impacto das modalidades de ventilação mecânica

• • • Estudo de coorte observacional, relatou disfunções orgânicas não-neurológicos em 209 pacientes com TCE grave. 89% dos pacientes tiveram pelo menos uma disfunção neurológica 81% dos pacientes desenvolveram disfunção respiratória. 35% dos pacientes desenvolveram pelo menos uma falência de órgão. A falha mais comum sistema de órgãos não-neurológica foi insuficiência respiratória grave

• • insuficiência respiratória e ventilação mecânica parecem ser fatores de risco para o aumento da mortalidade e os resultados neurológicos pobres nestes pacientes. Estudo observacional e prospectivo multicêntrico, pacientes sob ventilação mecânica com lesões cerebrais (362 pacientes com AVCi ou h e 190 pacientes com trauma cerebral) Insuficiência respiratória foi a disfunção orgânica extracerebral mais frequente em pacientes neurológicos. Maior tempo na UTI e ventilatordays, mais exigência traqueostomia, mais VAP e as taxas de mortalidade mais elevadas do que os pacientes não neurológicos.

VAP • Fatores de risco para PAV em pacientes com injúria cerebral: • politransfusão • Idade • Obesidade • Diabetes • Imunocomprometidos • Doença pulmonar crônica • Utilização de barbitúricos • Sedação e uso miorrelaxante • Ausência de posição proclive

PAV • A incidência de PAV em pacientes com TCE severo varia de 21%-60%. • Staphylococcus aureus meticilino sensível é o patógeno mais comum relatado na VAP em pacientes com TCE grave. • Alimentação enteral precoce e cuidado oral foi mostrado para diminuir a incidência de VAP no paciente neuro-UTI

PAV • Maior taxa de VAP em pacientes com TCE em comparação com pacientes com acidente vascular cerebral isquêmico ou hemorrágico e pacientes não neurologico Pelosi P, Ferguson ND, Frutos-Vivar F, Anzueto A, Moreno R, Esteban A. Management and outcome of mechanically ventilated neurologic patients. Crit Care Med 2011 • Uma análise retrospectiva de 193 pacientes com HSA que estavam sob ventilação mecânica. PAV ocorreu em 48, 7% dos pacientes, e o principal agente patogénico responsável também foi Methicillinsusceptible Staphylococcus aureus. • Este estudo não encontrou um aumento na mortalidade desses pacientes, mas uma maior duração da ventilação mecânica e internação. • Cinotti R, Dordonnat-Moynard A , Feuillet F, Roquilly A, Rondeau N, Risk factors and pathogens involved in early ventilator-acquired pneumonia in patients with severe subarachnoid hemorrhage. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2014

ARDS • Um estudo recente relatou uma incidência de 35% de SDRA em coorte de 192 pacientes com alterações neurológicas (acidente vascular cerebral hemorrágico, HAS, hematoma subdural, TCE e acidente vascular cerebral isquêmico) Hoesch RE, Lin E, Young M, . Acute lung injury in critical neurological illness. Crit Care Med 2012 • Outros estudos têm mostrado uma incidência ARDS de 19% a 35% nos pacientes com uma escala de coma de Glasgow (ECG) <9 Rincon F, Ghosh S, Dey S. Impact of acute lung injury and acute respiratory distress syndrome after traumatic brain injury in the United States. Neurosurgery 2012;

ARDS • Em todos os casos SDRA em pacientes com lesões cerebrais produzem impacto na morbidade e mortalidade. • Ocorrência de SDRA após o TCE leva a um aumento de 3 vezes na mortalidade hospitalar • Fatores de risco: 1°- glasgow 3 -4, e tc de cranio com desvio de linha media 2° - hipertensão induzida por dva 3° - idade jovem, sexo masculino, etnia, histórico de hipertensão arterial crônica, diabetes, doença pulmonar obstrutiva crónica, desenvolvimento de sepse, cardiovascular, renal e disfunções hematológicas

• Estudo observacional prospectivo multicêntrico. • 22% dos pacientes desenvolveram SDRA, e estes pacientes tinham inicialmente VT maior do que os doentes sem SDRA.

ARDS • O manejo da ventilação de pacientes com TCE grave parece ser um ponto-chave. • Maior incidencia de SDRA em pacientes com Vt maiores que 10 ml/kg • Modelo de "duplo golpe"

NPE • A lesão neurológica mais frequente: HSA (42, 9%) • A taxa de mortalidade de 10% • Os fatores de risco identificados são: idade, atraso do procedimento cirurgico, cirurgia da artéria vertebral.

NPE • critérios de diagnóstico: • (1) infiltrados bilaterais; • (2) relação Pa. O 2 / Fi. O 2 <200; • (3) sem evidências de hipertensão atrial esquerda; • (4) presença de lesão do sistema nervoso central grave que causou um aumento da pressão intracraniana (ICP); • (5) ausência de outras causas comuns de ARDS (por exemplo, aspiração, maciço transfusão de sangue ou sépsis

FISIOPATOLOGIA • • • The blast theory Liberação maciça de catecolaminas Vasoconstrição adrenergica Alteração de permeabilidade capilar Aumento do volume de sangue no pulmão

FISIOPATOLOGIA • Double hit model: • Descarga de proteinas proinflamatoria ultarpassam a BHC ( primeiro hit) • Ventilação mecânica, Infecções ou procedimentos cirúrgicos ( segundo hit)

Hypothalamo-pituitary adrenal axis • Na fase inicial do trauma, mediadores da inflamação, tais como IL-6, ativam eixo HAP • Hipercortisolismo inicial. • Diminuir os efeitos deletérios da resposta inflamatória, como a sua disseminação no organismo e protegem também outros órgãos.

• Após o TCE, 25% -50% dos pacientes apresentam uma insuficiência adrenal secundária aguda • Esses pacientes possuem piores resultados e pior prognóstico neurológico. • Pressão arterial mais baixa • Maior uso vasopressor • Maior taxa de mortalidade

• A insuficiência adrenal induzida por trauma está correlacionada com a síndrome de resposta inflamatória sistêmica: 1. Maior taxa de mortalidade 2. Incidência de pneumonia 3. Infecção hospitalar em pacientes com trauma

Pulmão a caminho do cérebro • ARDS e ventilação mecânica. • O hipocampo é particularmente vulnerável à hipóxia • Proteína S-100β e enolase neurônioespecífica (NSE) • alterações de BBB

(VILI) 1 - Ventilação protetora: • Baixo Vt • Pressão de platô <30 cm. H 2 O • Níveis adequados de PEEP 2 -Volutrauma, atelectrauma e biotrauma

• Volutrauma: Hiperdistensão do parênquima pulmonar com altos valores Vt. • Atelectrauma: Recrutamento-desrecrutamento de alvéolos colapsados devido a um nível de PEEP inadequada. • Biotrauma: Processo inflamatório local devido à sobredistençao volumes correntes e abertura e fechando fechamento unidades pulmonares.

Volume corrente • Vt (6 m. L / kg PBW) • Baixa ventilação minuto, com hipercapnia consequentemente permissiva. • Hipercapnia (vasodilatação) hipertensão intracraniana • Um pequeno estudo retrospectivo em 12 pacientes com HAS e SDRA não relataram aumento da PIC com pulmonar de ventilação protetora e hipercapnia (50 -60 mm. Hg)

PEEP • PEEP pode alterar o fluxo de sangue cerebral • O uso da PEEP parece ser seguro, se a pressão arterial é mantida. • Um acompanhamento preciso do sistema de macrohemodinamico, respiratória e parâmetros cerebrais é necessário para otimizar o uso de PEEP em pacientes com lesões cerebrais.

As manobras de recrutamento • Ainda controverso • Depende da condição hemodinâmica do paciente • Pode ser segura e possível com acompanhamento rigoroso dos parâmetros e uso de manobras progressivas e suaves.

A posição prona • Poucos trials • Um relatório do caso de um paciente com lesões no tórax e crânio-encefálico grave apresentaram melhora da oxigenação com um moderado, mas muito transitório, aumento da pressão intracraniana após 20 h de posição prona

Manejo clínico • Não há realmente nenhuma recomendação para a estratégia de ventilação de pacientes com lesões cerebrais, exceto os alvos para Pa. O 2 e Pa. CO 2 • Pacote : • 1 ventilação protetora (Vt: 6 -8 m. L / kg PBW, PEEP> 3 cm. H 2 O) • 2 início de nutrição enteral (dia iniciação 1 e 25 kcal / kg por dia antes do dia 3) • 3 otimização de antibioterapia para VAP e • 4 abordagem sistemática da extubação (desmame ventilatório e remoção do tubo se ECG ≥ 10 ) • Implementation of an evidence-based extubation readiness bundle in 499 brain-injured patients. a before-after evaluation of a quality improvement project. Am J Respir Crit Care Med 2013

CONCLUSÃO • Cérebro e pulmão interagir fortemente • Estratégias terapêuticas devem proteger o cérebro e pulmão. • Estudos experimentais e clínicos são necessários • Individualizar o manejo desses pacientes.