Voorspellen van agressie van patienten van de GGZ

Voorspellen van agressie van patienten van de GGZ crisisdienst Berry Penterman - psychiater

• Inleiding. • Deel 1: Hoe groot is het probleem? – Agressie tijdens crisisdienst van de GGZ – Psychose en agressie: elkaar in stand houdende mechanismen? • Deel 2: Het voorspellen en voorkomen van agressie – Het inschatten van agressie bij patiënten van de ggz-crisisdienst – Inschatten diagnose tijden de GGZ crisisdienst. – Inschatten van agressie tijdens contacten met de ggz-crisisdienst met een checklist: een replicatiestudie. • Deel 3: Kenmerken van medewerkers in relatie tot agressie – Persoonlijkheidskenmerken van crisisdienstmedewerkers in de ggz – Inschatten en rapporteren van agressie in relatie tot persoonskenmerken van crisismedewerkers. • Discussie GGZ Oost Brabant

Hoe groot is het probleem ? • In 2002 vonden 459 crisiscontacten plaats binnen de regio Uden/Veghel van ggz Oost Brabant. • De regio Uden/Veghel is een verstedelijkt plattelandsgebied met zo’n 125. 000 inwoners. • Aan de hand van de soas-r werden in 2002 in totaal 65 incidenten gerapporteerd, waarmee het percentage contacten waarbij agressie werd waargenomen op 14 % lag. GGZ Oost Brabant

GGZ Oost Brabant

Hoe groot is het probleem voor de ( psychotische) patient • De steekproef bestond uit 74 ambulant behandelde patiënten schizofrenie die in 2009 - 2011 in behandeling waren bij het toenmalige team sociale psychiatrie. • Het ging om 56 mannen (76%) en 18 vrouwen (24%) met een gemiddelde leeftijd van 43 jaar (s. d. = 11 jaar; range van 22 tot en met 62 jaar) • Van de geïnterviewden gaf een ruime meerderheid aan tijdens een psychose een agressief incident te hebben ervaren (72%). • In 33 van deze 53 gevallen (62%) ging het om het agressie van de patiënt tegen anderen, in 19 gevallen (36%) beschreven patiënten agressie van anderen die zich tegen hen richtte, en in één geval (2%) werd zelfverwondend gedrag beschreven. GGZ Oost Brabant

Deel 2 Het voorspellen en voorkomen van agressie • The Historical, Clinical, and Riskindicators (HCR-20) • Historische, Klinische en Toekomstige risicoindicatoren (HKT-30) • Psychopathy Checklist – Revised (PCL-R) GGZ Oost Brabant

Risk assessment • Klinische blik • Actuariele (feitelijke) risico taxatie • Gestructureerde klinische risico taxatie GGZ Oost Brabant

Klinische Beoordeling • Afhankelijk van de ervaring en kennis van de beoordelaar • Niet gestructureerd • Intuitief GGZ Oost Brabant

Actuariele risico taxatie • Gebruik van objectief gemeten factoren b. v. – geslacht – eerder agressief gedrag • Iterative Classification Tree (ICT) Ontwikkeld door the Mac. Arthur Foundation Network GGZ Oost Brabant

Gestructureerde klinische risico taxatie • statische factoren, bv. eerder agressief gedrag • dynamische factoren, bv. psychiatrisch toestandsbeeld • situationele or contextuele factoren, bv. buurt GGZ Oost Brabant

Korte termijn voorspelling • Bröset–Violence–Checklist (BVC) Almvik, Woods & Rasmussen (2000) • Voorspelling van agressief incident binnen 24 -uur van een gesloten opname afdeling GGZ Oost Brabant

Voorspelling van agressie van patienten van de ggz crisisdienst • Niet eerder kontakt met de patient in ongeveer 60 % van de aanmeldingen • Minimale informatie van anderen veelal de huisarts GGZ Oost Brabant

Is het mogelijk om betrouwbare voorspellingen te doen over de risico’s van agressie van patienten, gebruik makend van de minimale informatie verkregen van anderen? GGZ Oost Brabant

Methode • 2 jaar – periode (juni 2003 -juni 2005 • Replicatie studie 2006 t/m 2009 • Voorafgaand aan elk outreachend contact werd een checklist, genaamd de CRC, ingevuld • Wanneer een patient zich agressief gedragen had tijdens het kontakt dan werd dit incident achteraf geregistreerd middels de SOAS-R GGZ Oost Brabant

Checklist Risico Crisisdienst (CRC) Door wie is de crisisdienst ingeschakeld ? • Eerste inschatting van het toestandsbeeld/ diagnose • Risico verhogende patient gebonden factoren • Risico verhogende omgevings factoren • Preventieve maatregelen ter voorkoming van gevaarlijke situaties GGZ Oost Brabant

GGZ Oost Brabant

Resultaten • In totaal vonden in de twee jaar dat het onderzoek liep 576 aanmeldingen van psychiatrische crises plaats. • Hiervan werden bij 502 meldingen CRC’s ingevuld. • Voor 51 van de 502 aanvragen bij de crisisdienst (10%) werd agressief gedrag van de patiënt tijdens het later plaatsvindende contact geobserveerd. • Van deze 51 agressieve gebeurtenissen ging het in 9 gevallen om agressie de patiënt tegen zichzelf richtte. GGZ Oost Brabant

Resultaten (vervolg) • Bij 3 van de 502 verzoeken tot hulp aan de crisisdienst (0. 5%) waarvoor de CRC werd ingevuld werd het instrument aangegeven dat de medewerker van de crisisdienst besloot de patiënt niet te gaan zien. • In deze lezing wordt ingegaan op welke items van de overige 499 ingevulde CRC’s samenhingen met later optredende agressie (n = 51). GGZ Oost Brabant

Figuur 1. Door wie was de crisisdienst ingeschakeld? * *p < 0. 05, tweezijdig GGZ Oost Brabant

Figuur 2. Inschatting toestandsbeeld in relatie tot agressie * * *p < 0. 05, tweezijdig GGZ Oost Brabant

Figuur 3. Risicoverhogende patiëntgebonden factoren * * * *p < 0. 05, tweezijdig GGZ Oost Brabant

Figuur 4. Risicoverhogende omgevingsfactoren * *p < 0. 05, tweezijdig GGZ Oost Brabant

Hoe hoog schat u, op basis van de beschikbare informatie, de kans in dat de patient tijdens het consult agressief naar u zal reageren? • Gemiddeld geen agressief incidenten: 21. 9 mm • Gemiddelde aggressief incidenten : 53. 7 mm [t(497) = 7. 7, p < 0. 05, tweezijdig] GGZ Oost Brabant

Voorspellend model • In een logistische regressie-analyse werden achtereenvolgens (“forward conditional”) twee variabelen in het model opgenomen, waarna de overige variabelen geen signficante toegevoegde waarde meer hadden aan het model. • Het ging ten eerste om het klinisch oordeel over de kans op agressie op de VAS schaal. • En op de tweede plaats of er mogelijk gevaarlijke personen in de omgeving van patiënt zouden kunnen zijn. • Met deze twee variabelen kon 91% van de agressieve en nietagressieve contacten correct voorspeld worden. • De sensitiviteit van het model (dat wil zeggen hoe vaak agressie voorspeld werd en er later ook daadwerkelijk agressie optrad) was echter beperkt (24%), terwijl de specificiteit zeer hoog was (99%). GGZ Oost Brabant

Voorspellend model (vervolg) • Het lijkt evident dat gezien de aard van het onderwerp met name een hoge sensitiviteit van belang is voor de veiligheid van de medewerkers en patiënt. • Derhalve werd in het SPSS-programma het zogenaamde classificatie criterium geschoven van 0. 5 (the default van SPSS) naar 0. 1, ten gunste van een verhoging van de sensitiviteit van het model. • Dit betekent dat de false alarm rate hoger wordt, maar dat bij aanzienlijk meer van de daadwerkelijk agressieve contacten een waarschuwing vooraf gaat (de zogenaamde ‘true hit rate’). • Met dit model werden 67% van de agressieve contacten correct voorspeld (sensitiviteit), terwijl de overall voorspelling 80% was. GGZ Oost Brabant

Voorspellend model (naar buiten gerichte agressie n = 42) • Als laatste stap werd afzonderlijk onderzocht op welke wijze uitsluitend naar buiten gerichte agressie (n = 42) het beste kon worden voorspeld. • Opnieuw werden de twee variabelen, VAS risico-inschatting en mogelijk gevaarlijke personen in de omgeving van patiënt, als eerste twee stappen in het model opgenomen. • Er volgde in dit model nog een derde stap, welke erop wees dat bij crises die door de patiënt zelf werden aangemeld de kans op agressie verhoogd zou zijn. • Met dit model werd bij het classificatiecriterium van 0. 1 zowel een goede sensitiviteit (74%) als specificiteit (84%) gezien. • Overall werd 84% van de consulten met dit model juist in de categorieën agressief dan wel niet agressief geclassifiseerd (zie tabel). GGZ Oost Brabant

Tabel 1. Voorspellende waarde van model met drie variabelen met naar buiten gerichte agressie Geen agressief incident Agressief incident (voorspeld) 378 70 84% 11 31 74% Percentage correct (waargenomen) Agressief incident (waargenomen) 84% GGZ Oost Brabant

Preventieve maatregelen • Tot slot werd in het laatste item op de CRC gevraagd of er (extra) preventieve maatregelen genomen werden in verband met de inschatting van het risico op agressief en gevaarlijk gedrag. • De meest genomen preventieve acties waren: – – aanvullend overleg met de achterwacht (18%), aanvullende informatie over patiënt / situatie proberen op te vragen (16%), de patiënt met een collega gaan zien (14%) en de patiënt vragen naar een andere locatie laten komen (12%). • In 6% van de gevallen werd assistentie van de politie ingeroepen bij het gaan zien van de patiënt. In dat geval bleek de kans op agressief gedrag ook duidelijk verhoogd [X 2(1) = 34. 4, p < 0. 05]. • Ook wanneer besloten werd de patiënt samen met een andere collega te gaan bezoeken, in plaats van alleen, bleek er een verhoogde kans op agressie van de patiënt te bestaan [X 2(1) = 12. 0, p < 0. 05]. GGZ Oost Brabant

Voorlopige resultaten Sensitiviteit, specificiteit en overall correct van de schatting van het toestandsbeeld voor crisiscontact Sensitiviteit % Specificiteit % Overall correct % Psychotisch 88. 46 95. 15 93. 80 Manisch/ontremd 66. 67 96. 75 95. 35 100. 00 96. 06 96. 12 Depressief/suïcidaal 97. 38 49. 40 66. 67 Onder invloed van alcohol/drugs 71. 43 93. 91 91. 47 Borderline persoonlijkheid 66. 67 94. 44 93. 80 Antisociale persoonlijkheid GGZ Oost Brabant

GGZ Oost Brabant

Conclusies • • Er zijn sterke aanwijzingen dat het gebruik van de CRC tijdens de GGZ crisisdienst een valide instrument is om het risico van agressief gedrag van patienten te taxeren tijden het crisis consult Derhalve kan de CRC nuttig zijn om gepaste maatregelen te nemen bv politie assistentie in gevaarlijke crisis situaties GGZ Oost Brabant

Deel 3 • In lijn met eerdere studies (Penterman & Nijman, 2009; Penterman e. a. , 2013) bleek dat de VASscore wat betreft de voorspelling van agressie significant hoger was in geval er tijdens het consult agressie werd waargenomen (n= 74), in vergelijking met contacten waarbij geen agressie werd waargenomen (n=502) • De gemiddelde VAS-score was 44, 0 versus 20, 6 mm; t(574) = 6, 3, p = 0, 000].

Deel 3: Kenmerken van medewerkers in relatie tot agressie * GGZ Oost Brabant

Kenmerken van medewerkers in relatie tot agressie • Er waren 21 verschillende voorwachten die middels de NEO-PI-R hun persoonlijkheidsprofiel in kaart hadden laten brengen. • Deze 21 medewerkers waren de totale vaste pool van SPV-ers, bestaande uit 15 vrouwen (71%) en 6 mannen (29%). • De gemiddelde leeftijd was 43 jaar (s. d. = 5, 8; range van 30 tot en met 53 jaar). • In totaal hadden deze 21 medewerkers in de twee onderzoeksjaren voor 576 crisiscontacten de CRC ingevuld. Gemiddeld hadden deze 21 medewerkers daarmee voor 27, 4 crisiscontacten de CRC ingevuld (s. d. = 16, 6; range 2 tot en met 63)

Tabel 1. Correlatie- coëfficiënten tussen de vijf hoofddomeinen van de NEO-PI-R en VAS-inschatting van de kans op agressie en het percentage contacten waarvoor agressie gemeld werd. NEO-PI-R hoofddomein Neuroticisme Extraversie Openheid Altruïsme Consciëntieusheid Gemiddelde score Correlatie met inschatting op Correlatie met gerapporteerde (standaard deviatie) agressie (CRC-score bij n = agressie (SOAS-R score bij n = 21) agressie (SOAS-R score bij n = 20) (n = 21) 20) 0, 26 0, 24 -0, 31 -0, 29 (p = 0, 25) (p = 0, 30) (p = 0, 17) (p = 0, 21) 155, 1 -0, 20 -0, 16 -0, 04 -0, 08 (15, 4) (p = 0, 39) (p = 0, 49) (p = 0, 86) (p = 0, 75) 164, 3 -0, 13 -0, 02 0, 06 -0, 01 (10, 6) (p = 0, 58) (p = 0, 94) (p = 0, 81) (p = 0, 96) 172, 2 -0, 33 -0, 46** 0, 11 0, 18 (11, 3) (p = 0, 15) (p = 0, 041) (p = 0, 63) (p = 0, 45) 165, 5 0, 41* 0, 40* 0, 43* 0, 49** (14, 2) (p = 0, 068) (p = 0, 083) (p = 0, 053) (p = 0, 030) 123, 2 (16, 9) * p < 0, 1, tweezijdig ** p < 0, 05, tweezijdig

GGZ Oost Brabant

GGZ Oost Brabant

GGZ Oost Brabant

Dominante cognitieve schema’s die sterk gecorreleerd zijn aan agressie( waanstress) 1 zijn er krachten die je geest domineren zodat je geen invloed meer hebt, 2 zijn er gedachten in je hoofd gezet die niet van jou zijn, 3 ervaar je vaak dat er mensen zijn die je iets aan willen doen. GGZ Oost Brabant

Hoe de huidige kennis mbt risico taxatie ( voor de voordeur, de CRC en achter de voordeur BVC) te combineren. Kun je beide of meerdere modellen met informatie over risico taxatie koppelen en door laten lopen in tijd en plaats Risico enerzijds winst ivm informatie over evt agressie anderzijds stigmatisering, hoe te wegen. GGZ Oost Brabant

Bedankt voor uw aandacht GGZ Oost Brabant