Multiproblematiek Psychiatrie somatiek cognitie Het noodzakelijk surplus Wat

Multiproblematiek. Psychiatrie, somatiek, cognitie Het noodzakelijk surplus. Wat voegen wij toe aan de ketenzorg? Patrick Dobbelstein: Specialist ouderengeneeskunde Loes Weusten: GZ-psycholoog

Agenda 1. 2. 3. 4. 5. Wat is multiproblematiek. Ambulante behandeling. Kliniek. Expertise. Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia ( BPSD ) 6. Casuistiek.

Psychiatrisch lijden Somatische ontregeling Somatische ziekten ++ Leefstijlfactoren Bijwerkingen psychofarmaca Cognitieve problemen Slechtere toegang tot & kwaliteit van zorg Auteur: J. Collet

Ambulant - Intake - Team: psychiater, SO, Gz-psycholoog, SPV, PIT, AIO specialist ouderengeneeskunde en wisselend HAIO. - Indicatiestelling behandeling - Focus cognitie, gedrag, psychiatrie, persoonlijkheid, partnerrelatie, zorg. - Interventie mediatie, medicatie, steunsysteem, enz.

Kliniek - Twee opname afdelingen. Afdeling C 1 Rode Beek Met name gespecialiseerd in gesloten opname multiproblematiek. Doel: Diagnostiek en behandeling psychiatrie, neuropsychiatrische symptomatologie ( BPSD ), Betrekken persoonlijkheidsfactoren in symptomatologie, diagnostiek cognitie, Inventarisatie en indiceren nazorg.

Kliniek - Afdeling C 3 Cauberg Gesloten opname psychiatrie. - Top GGZ persoonlijkheidsstoornissen EPA Neurotisch spectrum Co-morbide somatiek en cognitie.

Expertise - Cognitieve problemen met bijkomende psychiatrische symptomen. - Systeemproblematiek, afweer, zorgmijders - Vragen rondom wilsbekwaamheid, Gevaar, vrijheidsbeperking, paliatieve zorg. - Consulteren Specialist ouderengeneeskunde of psychiater.

Expertise - Psychiatrische diagnostiek en behandeling Somatische behandeling / advisering. Neuropsychiatrische symptomatologie. ( BPSD ) Wat kan en moet worden behandeld? Welke diagnostiek wel of juist niet? Wat zijn verwachtingen patiënt, de echte hulpvraag? Zorgsysteem grootte en belastbaarheid ( surogaat zorgsysteem opzetten, inregelen )

She [Auguste Deter] screams that the doctor wants to cut her open… On other occasions, she dismisses him, full of indignation and with expressions indicating that she fears him as a threat to her honor as a woman. Often she screams for many hours in a horrible voice. A. Alzheimer, 1907

Symptoomclusters BPSD Psychotische symptomen • Hallucinaties • Wanen • Mispercepties Affectieve symptomen • Somberheid • Apathie • Angst/paniek • Manie Gedragsmatige problemen • Agitatie-Agressie • Repetitief/compulsief gedrag • Impulscontrolestoornissen • Disinhibitie/decorumverlies/ontremming Autonome dysfunctie • Slaap-waakstoornissen • Eetstoornissen • Seksuele dysfunctie

- Angst/ paniek? Agitatie/agressie? Impulscontrole? Pijn? Ander lichamelijk lijden? Somatische aandoening? Onderdeel van ziektebeeld? Omgevingsfactoren? Persoonsfactoren? Reactie omgeving?

Psychofarmaca? Veelal off-label Zeer beperkte effectiviteit *Richtlijn Probleemgedrag, Verenso **http: //www. medischcontact. nl/ar chief 6/Tijdschriftartikel/97430/Dementen -sterven-door-antipsychotica. htm Alléén als ondersteuning voor niet-medicamenteuze interventies* Bij 20% werkt AP > placebo en max. 3 -6 maanden*/** Hoge risico’s 50% krijgt extrapiramidale bijwerkingen** in Nederland overlijden 550 -760 ouderen/jaar als direct gevolg van AP-gebruik**

Psychofarmaca? *Richtlijn Parnassia groep – gedragsstoornis dementie Indicatie Contra-indicatie Bijwerkingen Interacties Monitor effect en risico’s Evalueer en stel bij!

Mediatieve therapie bij BPSD • Belangrijke rol voor niet-medicamenteuze interventies zoals mediatietherapie in behandeling BPSD • Veelgebruikte interventie is de ABC methode • Actie (het probleemgedrag) • Bewegers (uitlokkende factoren, intern en extern) • Consequenties (gevolgen, bekrachtigers) • Tot op heden nog weinig aandacht voor de rol van persoonlijkheidstrekken bij BPSD

Mediatietherapie geënt op de persoonlijkheid- een nieuwe behandelstrategie bij BPSD Toegepast op de opnameafdeling C 1 Leidraad is het cognitieve model van Beck • Iedereen heeft bepaalde kerngedachtes over zichzelf en de ander. • Gedrag wordt daarbij beïnvloed door kernbehoeftes. • Bij persoonlijkheidspathologie is dit hardnekkiger en buitenproportioneel.

Cognitieve model van Beck Voorbeeld afhankelijke persoonlijkheid Kernopvattingen: • Ik ben: …… • De ander is: …………………. . Kernbehoefte: ……………. Stressor / uitlokker => frustratie van kernbehoefte => probleemgedrag ………………. => frustratie van kernbehoefte => ………………….

Cognitieve model van Beck Voorbeeld afhankelijke persoonlijkheid Kernopvattingen: • Ik ben: hulpeloos • De ander is: steunend Kernbehoefte: steun Stressor / uitlokker => frustratie van kernbehoefte => probleemgedrag verlating, scheiding => frustratie van kernbehoefte => claimen, hechten

Cognitieve model van Beck Voorbeeld schizoide persoonlijkheid Kernopvattingen: • Ik ben: …… • De ander is: …………………. . Kernbehoefte: ……………. Stressor / uitlokker => frustratie van kernbehoefte => probleemgedrag ………………. => frustratie van kernbehoefte => ………………….

Cognitieve model van Beck Voorbeeld schizoide persoonlijkheid Kernopvattingen: • Ik ben: eenling • De ander is: opdringerig Kernbehoefte: autonomie Stressor / uitlokker => frustratie van kernbehoefte => probleemgedrag intimiteit => frustratie van kernbehoefte => afstand houden

Cognitieve model van Beck Probleemgedrag vloeit volgens dit model voort uit frustratie van kernbehoeftes Dus…hoe kun je tegemoet komen aan de kernbehoeftes

Gedragsbespreking - Analyse van het probleemgedrag en de interactie tussen de patiënt en het systeem - In kaart brengen van de premorbide persoonlijkheidstrekken en de kernbehoefte - hetero-anamnese, hetero-anamnestische persoonlijkheidsvragenlijsten, biografie - Achterhalen welke factoren de kernbehoefte frustreren - Interventies gericht op hoe gecompenseerd kan worden voor de frustratie van de kernbehoefte

Casus 66 -jarige gehuwde man in 2016 gedwongen opgenomen vanwege agressief gedrag en dreigen met suicide in de thuissituatie. -NAH: in 2013 subduraal hematoom bij trauma capitus bij val, waarop gedragsproblematiek bij NAH en posttraumatische myclonieen linkszijdig. -fors alcoholgebruik vanaf zijn 14 e tot de NAH in 2013. -op basis van NPO, hetero-anamnese en observaties: dementie, vermoedelijk mengbeeld NAH en alcoholgerelateerde component. Comorbide neurodegeneratieve aandoening niet uitgesloten. Herhaling MRI-cerebrum (laatste na NAH) werd geweigerd. -Op de afdeling: verbaal agressief gedrag, intimideren, dreigen met fysiek geweld, dreigen met suïcide en uit protest met periodes weigeren van eten en drinken. Geen depressief toestandsbeeld. Naast instelling op impuls/emotieregulator citalopram 10 mg werd een bejegeningsplan opgesteld.

Casus Analyse In kaart brengen premorbide persoonlijkheid en kernbehoefte : hetero-anamnestische persoonlijkheidsvragenlijst (HAP) door zoon

Casus Analyse In kaart brengen premorbide persoonlijkheid en kernbehoefte : -HAP: premorbide zeer zelfverzekerde, egocentrische man die erg impulsief en emotioneel onevenwichtig was. -De gedragsproblematiek (agressie, intimideren en dreigen met suicide) bleek premorbide al aanwezig en sinds NAH (2013) verder te zijn toegenomen. Nooit TS ondernomen. -Was graag fysiek bezig (wandelen, krachttraining), trots op zijn fysieke kracht Conclusie: premorbide narcistische en antisociale persoonlijkheidspathologie met persoonlijkheidsverscherping na NAH

Casus Analyse In kaart brengen premorbide persoonlijkheid en kernbehoefte : Narcistische en antisociale persoonlijkheid Kernopvattingen: • Ik ben: …. • De ander is: …. Kernbehoeftes: ….

Casus Analyse In kaart brengen premorbide persoonlijkheid en kernbehoefte : Narcistische en antisociale persoonlijkheid Kernopvattingen: • Ik ben: bijzonder en sterk • De ander is: een belemmering, minderwaardig Kernbehoeftes: bewondering en overheersing

Casus Welke factoren frustreren de kernbehoeftes Gedwongen opname; patient gaat in discussie over het hoe en waarom van zijn gedwongen opname waarin hij geagiteerd raakt en dan zich suïcidaal kan uiten en/of voedsel weigert Maatregelen die werden toegepast bij suïcidale uitingen (kamer strippen, geen uitgang van afdeling e. d. ) Er werd aangedrongen en discussie met hem gevoerd bij weigeren van eten en drinken >> probleemgedrag nam verder toe

Casus Doel Verminderen van risico op agressieve escalaties en suïcide Bejegeningsplan compensatie zodat aan de kernbehoefte (overheersing/bewondering) tegemoet wordt gekomen. . . . …….

Casus Bejegeningsplan compensatie zodat aan de kernbehoefte (overheersing/bewondering) tegemoet wordt gekomen • Vertrouwensrelatie opbouwen door een paar vaste teamleden. Deze teamleden vrijhouden van het brengen van slechtnieuwsberichten. Ventilerende gesprekken waarin ruimte en erkenning voor zijn frustratie en onvermogen, maar geen inhoudelijke discussie aangaan over zijn gedwongen opname • • Zijn hulp en mening vragen bij activiteiten en bezigheden. Expliciet waardering geven. • • Individuele PMT en fysiotherapie (trots op zijn fysieke prestaties) • Geen strijd aangaan bij weigering van eten. Maaltijden wel blijven aanbieden en keuze bij hem laten uitnodigen (zonder druk) en charmeren tot activiteiten die hem een gevoel van prestatie/betekenis gaven (bv iets maken voor zijn kleinkinderen bij houtbewerking). Bewondering geven voor zijn prestaties en bijdrage. Zeer terughoudend zijn in het opleggen van restricties bij suïcidale uitingen, aangezien de krenking het suiciderisico juist verhoogt.

Casus Resultaat - Dreigen met suïcide naar achtergrond - Geen weigering meer van maaltijden - geen dreigingen meer van fysieke agressie, stuk rustiger en milder. Met momenten nog verbale agitatie bij confrontatie dat terugkeer naar huis niet haalbaar is of passief-agressief verzet (in bed kruipen) - Over kunnen plaatsen naar pg-verpleeghuis

Mediatietherapie geënt op de persoonlijkheid- een nieuwe behandelstrategie bij BPSD Toegepast op de opnameafdeling C 1 De effectiviteit wordt wetenschappelijk onderzocht (samenwerking Mondriaan en GGZ Breburg) Wordt uitgerold naar ambulant