Voorspellen van astma in jonge kinderen met de

Voorspellen van astma in jonge kinderen met de CAPS ‘Clinical Asthma Prediction Score’ Lonneke van der Mark Afdeling Huisartsgeneeskunde AMC Mogelijk gemaakt door: Co-auteurs: Karina E. van Wonderen Jacob Mohrs Wim M. C. van Aalderen Gerben ter Riet & Patrick J. E. Bindels

NHG-standaard | Astma bij Kinderen Jonger dan 6 jaar: Astma waarschijnlijker bij: • constitutioneel eczeem • aanwijzingen dat allergische prikkels luchtwegklachten uitlokken • aangetoond specifiek Ig. E tegen inhalatieallergenen • goede reactie op proefbehandeling luchtwegmedicatie • start luchtwegklachten op latere leeftijd en/of atopie bij een familielid Huisarts Wet 2006: 49(11): 557 -72; Bindels PJE et al.

VOORSPELLEN? Stel dat we de diagnose kunnen voorspellen, op het moment dat de bezorgde ouder met het kindje bij u in de spreekkamer zit?

ARCADE cohort studie • 1 - 5 jaar oude kinderen met een verhoogd risico op astma • Recruitment 2004 -2006, 14 huisartsenpraktijken • Presenteren met: – Hoesten, langer dan 5 dagen (≥ 2 bezoeken) of – Piepen (≥ 1 bezoek) of – Kortademigheid (≥ 1 bezoek) • 771 geïncludeerd en opgevolgd tot 6 jaar BMC Pulm Med. 2009 15; 9: 13. van Wonderen

Data verzameling ARCADE cohort studie Inclusie: – Vragenlijst – Ig. E-meting Eindpunt (6 jr): – Vragenlijst – Spirometrie & Bronchiale Hyper. Reactiveit (BHR) BMC Pulm Med. 2009 15; 9: 13. van Wonderen

Diagnose astma op 6 jarige leeftijd • Astma symptomen in het voorgaande jaar en/of • Astma medicatie en • BHR (PC 20 metacholine ≤ 8 mg/ml) of • Reversibiliteit van ≥ 10% BMC Pulm Med. 2009 15; 9: 13. van Wonderen

Bij inclusie Geincludeerd 771 kinderen Gem. leeftijd 3. 0 jr (sd=1. 29) Mannelijk 57% Fam. anamnese astma positief 156 (36%) Fam. anamnese allergie positief 191 (31%) Slijmerige nachtelijk hoest, zonder verkoudheid 163 (38%) Droge nachtelijke hoest, zonder verkoudheid 221 (51%) Hoesten, epidsode ≥ 1 maand 72 (17%) Piepen 259 (59%) Follow up Ig. E meting gedaan 342 (78%) Spec Ig. E hond, kat en/of huisstofmijt positief 88 (26%) Eindpunt Complete data 438 (57%) Astma op 6 jarige leeftijd 187 (42. 7%)

Analyses

CAPS Risicofactoren & punten Risicofactor Categorieën Leeftijd 1 2 0 1 3 2 4 3 5 4 Negatief 0 Positief 2 Astma of Allergie Negatief 0 bij ouders en/of broers/zussen Positief 1 Piepen NEE 0 JA 2 NEE 0 JA 2 Ig. E waardoor ‘s nachts wakker Piepen zonder griep/verkoudheid Max score (CAPS) CAPS 11

CAPS & Kansen CAPS Laag risico: expectatief Risico = voorafkans Hoog risico: Pro-actief Gem. Kans op astma (6 j) (%) 95%CI 0 13. 5 8. 8 - 20. 3 1 19. 0 13. 3 - 26. 3 2 24. 4 17. 0 - 33. 8 3 32. 3 22. 7 - 43. 6 4 41. 1 30. 3 - 52. 9 5 50. 4 37. 5 - 63. 2 6 59. 1 45. 5 - 71. 4 7 67. 6 54. 1 - 78. 7 8 76. 7 64. 1 - 85. 9 9 82. 2 69. 9 - 90. 2 10 87. 1 76. 9 - 93. 2 11 89. 7 80. 4 - 94. 9

CAPS & ‘Klinische afkapgrenzen’ Hoog risico: Pro-actief Risico = voorafkan s Laag risico: expectati ef Watchfull waiting

Wat kun je met de CAPS? • Huidige NHG-standaard: “astma waarschijnlijk bij” “kans op astma = xx%” het beleid op aanpassen. • CAPS in wetenschappelijk onderzoek, bijv: – RCT – Subgroepanalyses • Toekomst? ? – Hopelijk komt er een therapie die wel invloed op de prognose heeft in positieve zin.

Conclusie • Voorafkans van onze 438 hoog-risico-kindjes: 42. 7% • CAPS is een makkelijk toepasbaar voorspellende index. • Kansen op astma al op jonge leeftijd specificeren naar 13% en zelfs 89%.

Extra slides

Eligible for inclusion n=1938 n=1167: did not consider participation Included in ARCADE COHORT n=771 Excluded from analysis (n=118): n=43: 100% missing data at baseline n=75: no informed consent for 2 nd phase of ARCADE Follow-up n=653 Excluded from analysis N=121 : 100% missing data at endpoint Follow-up n=532 No airway symptoms and no asthma medication at age 6 years n=206 Airway symptoms or asthma medication at age 6 years n=326 Excluded from further analysis, due to unknown asthma diagnosis (n=94): n=4: unable to perform test n=49: child/parent refused test n=6: child did not show up (≥ 3 appointments) n=35: child could not be contacted Hyperresponsiveness or reversibility testing Nn=232 Negative test n=45 No Asthma n=249 Positive test n=187 Asthma n=187

Asthma diagnosis at age 6 years Candidate variables No (n=251) Yes (n=187) All (n=438) 2. 71 (1. 23) 3. 39 (1. 26) 3. 00 (1. 29) 1 - 2 98 (39) 34 (18) 132 (30) 2 - 3 63 (25) 35 (19) 98 (22) 3 - 4 37 (15) 47 (25) 84 (19) 4 - 5 36 (14) 54 (29) 90 (21) ≥ 5 17 (7) 17 (9) 34 (8) Female 110 (44) 79 (42) 189 (43) Breastfeeding >3 months (2 missing) 107 (43) 86 (46) 193 (44) Nightly persistent mucous cough or phlegm apart from a cold 1 (5 missing) yes 78 (31) 85 (46) 163 (38) Dry cough at night, apart from a cold 2 (6 missing) yes 112 (45) 109 (59) 221 (51) Coughing episode ≥ 1 months 3 (4 missing) yes 31 (12) 41 (22) 72 (17) Wheezing 4 yes 133 (53) 126 (67) 259 (59) Frequency of wheezing attacks 5 (1 missing) None 117 (47) 61 (33) 178 (41) 1 – 3 times/yr 103 (41) 78 (42) 181 (41) > 4 times/yr Age at baseline, mean(SD) in years Perinatal factors Reported symptoms in past year 30 (12) 48 (25) 78 (18) Wheezing-induced sleep disturbances 6 (3 missing) yes 61 (25) 82 (44) 143 (33) Wheezing, during or in absence of cold 7 (3 missing) no 121 (49) 62 (33) 183 (42) yes, only with cold 100 (40) 80 (43) 180 (41) yes, with and without cold 28 (11) 44 (24) 72 (17) Itch 8 (3 missing) 78 (31) 74 (40) 152 (35) Allergy (ever)9 (2 missing) (doctor’s diagnosis) 31 (12) 45 (24) 76 (17) 23(12) 65(41) 88(26) Parental smoking in child's presence 11 (3 missing) 33 (13) 30 (16) 63 (14) Child has older sibling 132 (53) 96 (51) 228 (52) Asthma, parents and/or siblings 12 (3 missing) 76 (31) 80 (43) 156 (36) Allergy, parents and/or siblings 13 (3 missing) 98 (28) 93 (33) 191 (31) Allergy child – Ig. E* dichotomous Specific Ig. E against cats, dogs, and/or house dust 10 (96 missing) Environmental factors Family history

Predictors for asthma at age 6 years and prediction model performance measures Predictors OR* P 95% CI Age (year): linear 1. 47 0. 000 1. 24 – 1. 75 Specific Ig. E positive: yes or no 2. 45 0. 003 1. 38 – 4. 33 Asthma or allergy, parents and/or siblings 1. 54 0. 060 0. 98 – 2. 41 Wheezing-induced sleep disturbances 2. 08 0. 002 1. 31 – 3. 29 Wheezing, in absence of cold 2. 22 0. 008 1. 23 – 3. 99 AUC (se) HL (p) NRI (se)** Extended model (including all predictors) 0. 73 (0. 024) 4. 51 (>0. 75) Simple model (excluding Ig. E) 0. 71 (0. 024) 7. 15 (>0. 61) 0. 028 (0. 012)# 11. 23 (0. 05)## Discrimination, calibration, reclassification Comparisons between the models AUCdiff

Reclassification tables for model with or without Ig. E in children with asthma Asthma present Model, including Ig. E excluding Ig. E 30 -60% >60% Total 25 (13. 4) 11 (5. 9) 0 (0) 36 (19. 3) 7 (3. 7) 61 (32. 6) 21 (11. 2) 89 (47. 6) >60% 0 (0) 13 (7. 0) 49 (26. 2) 62 (33. 2) Total 32 (17. 1) 85 (45. 5) 70 (37. 4) 187 (100) <30% Model, <30% 30 -60% Asthma absent Model, including Ig. E Model, excluding Ig. E <30% 30 -60% >60% Total <30% 82 (32. 7) 17 (6. 8) 0 (0) 99 (39. 4) 30 -60% 27 (10. 8) 91 (36. 3) 8 (3. 2) 126 (50. 2) >60% 0 (0) 9 (3. 6) 17 (6. 8) 26 (10. 4) Total 109 (43. 4) 117 (46. 6) 25 (10. 0) 251 (100)

Calculations for CAPS Reference value (Wij) i i(Wij-Wi. REF)/B 0. 367 1. 5=Wi. REF 2. 5 3. 5 4. 5 5. 5 0. 849 Negative Positive Asthma or allergy, parents and/or siblings 0=Wi. REF 1 0. 409 Wheezing-induced sleep disturbances No Yes 0=Wi. REF 1 0. 694 No Yes 0=Wi. REF 1 0. 756 0=Wi. REF 1 Risk factor Categories Age Score Pointsij (CAPS) Specific Ig. E 1 -2 2 -3 3 -4 4 -5 >5 Wheezing, in absence of cold Max score (CAPS) No Yes 0 0. 367 0. 734 1. 101 1. 468 0 1 2 3 4 0 0. 849 0 2. 313 0 0. 409 0 1. 891 0 0. 756 0 2 0 1. 114 0 0. 694 0 1 2 3 4 2. 059 0 2 11

Voorspellende waarde van de CAPS No asthma Asthma Total Prob on asthma PPV NPV <3 87 24 111 21. 6% 55/74=0. 743 87/111=0. 784 CAPS 3 - 6 145 108 253 42. 7% ≥ 7 19 55 74 74. 3% Total 251 187 438 42. 6%