USTIONI AZIENDA OSPEDALIEROUNIVERSITAR OSPEDALI RIUNITI DI TRIESTE UNIVERSIT

USTIONI AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITAR “OSPEDALI RIUNITI” DI TRIESTE UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI TRIESTE UCO E SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN CHIRURGIA PLASTICA E RICOSTRUTTIVA Direttore : prof. Zoran M.

• PROFONDITA • ESTENSIONE • CAUSA • DURATA

Profondità Livello anatomico Segni clinici Risultato Epidermica Epidermide Erythema Eritema Pain. Ipersensibilità Tenderness Rapidly resolutionspontaneamente in 3 -4 Guarisce days in 3 -4 giorni Blisters Bolle Erythema Eritema Capillary refill Colore rosso o rosa Intact pain sensation Epithelialization in 7 -21 Riepitelizza in 7 -21 giorni days Cicatrice ipertrofica rara Hypertrophic scar rare Precoce recupero Return of full function No dolore Dermica superficiale Dermapapillare Edema Refilling capillare rapido Dolore Dermica profonda Derma reticolare Blisters Epithelialization in 21 -60 Bolle Riepitelizza in 21 -60 giorni Pale white or yellow color days in the absence of Colore pallido o surgeryse non trattata Absent painbianco sensation giallo chirurgicamente Hypertrophic scar common Sensazione del dolore Earlier. Cicatrice ipertrofica return of function with surgical theraphy assente comune Refilling capillare lento Subdermica Subcutaneus fat, fascia, muscle, or adiposo bone Tessuto sottocutaneo, fascia, muscolo, osso No indicazione al trattamento chirurgico Recupero più precoce della funzione se trattata chir Blisters may be Functional limitation more absent, Leathery, in classic, frequent Superficie asciutta Non guarisce da sola wrinkled appearance over Hypertrophic scar mainly at Colore bianco pallido o graft margins Necessita di intervento bony prominences chir No brunastro/ capillary refillaree carbonizzate Thrombosed subcutaneous vessels may be Sensazionevisible del dolore Absent pain sensation assente No refilling capillare

• Valutazione della profondita dell’ustione diventa definitiva in terza giornata • Valutazione clinica !!! • Valutazione mediante strumenti diagnostici: – – termografia analisi computerizzata di foto digitali laser Doppler imaging risonanza magnetica

Valutazione della estensione TBSA (total body surface area) • Ustioni piccole : il palmo della mano del paziente equivale all’ 1% della superficie corporea totale • Ustioni estese : regola del 9, valida per i pazienti > 15 anni di età

La formula di Berkow AREA 1 anno 1 -4 anni 5 -9 anni 10 -14 anni 15 anni Testa 19 17 13 11 9 Collo 2 2 2 Torace anteriore / posteriore 13 13 13 Natica 2, 5 2, 5 Genitali 1 1 1 Braccio 4 4 4 Avambraccio 3 3 3 Mano 2, 5 2, 5 Coscia 5, 5 6, 5 8 8, 5 9 Gamba 5 5 5, 5 6 6, 5 Piede 3, 5 3, 5

Ustioni minori • dermiche superficiali (DS) • estensione minore del 20 % TBSA (adulti) • estensione minore del 10 % TBSA (bambini)

Ustioni maggiori • Ustioni da inalazione • Ustioni dermiche superficiali, profonde e subdermiche del 10% o più della superficie totale corporea nei pazienti < 10 o >50 anni di età • Ustioni dermiche superficiali, profonde e subdermiche di più del 20% della superficie corporea totale in altri gruppi di età • Ustioni subdermiche di più del 5% della superficie corporea totale in qualsiasi gruppo di età • Ustioni dermiche superficiali, profonde e subdermiche coinvolgano la faccia, le mani, i piedi, i genitali, il perineo • Ustioni elettriche ad alto voltaggio • Ustioni chimiche • Ustioni complicate da traumi

FISIOPATOLOGIA DELLE USTIONI

USTIONE Insulto (termico, eletrico, chimico, radiazione) danno locale danno all’intero organismo

Risposta locale al trauma termico • Zona di necrosi/coagulazi one (morte cellulare) • Zona di stasi (cellule ancora vitali, progressiva ischemia 16/24 h – 48 h, possibilità di recupero funzionale) • Zona di iperemia (vasodilatazione, minimo danno cellulare)

Risposta locale al trauma termico Entità del danno termico: rapporto temperatura/ tempo d’esposizione (A. R. Moritz) - 40°- 44° ben tollerata prolungata esposizione: alterazione sistemi enzimatici, denaturazione precoce proteine, alterazione pompa Na+ - 44°- 51°: alterazione dei meccanismi di riparazione cellulare, modificazioni membrana plasmatica, produzione di radicali liberi dell’ossigeno, morte cellulare con il prolungarsi dell’esposizione - 51°- 70°: precoce distruzione proteine (coagulazione), morte cellulare anche per brevi esposizioni - >70°: rapida distruzione tissutale

Risposta locale al trauma termico Stimolo termico risposta infiammatoria (calore, rossore, dolore, edema, lesione della funzione) edema ridotto apporto di nutrienti e ossigeno

Risposta locale al trauma termico Meccanismo di formazione dell’edema: - Aumento della permeabilità capillare e venulare dovuto all’azione diretta del calore sull’endotelio e all’azione dei mediatori chimici dell’infiammazione Aumento pressione idrostatica nel microcircolo (vasodilatazione prossimale, vasocostrizione distale da agglutinazione G. R. , G. B, PLT) Aumento della pressione oncotica interstiziale, riduzione della pressione oncotica del plasma Riduzione della pressione idrostatica interstiziale dovuta ad alterazioni calore-correlate del collagene Processo infiammatorio: - - innescato da presenza di proteine modificate nello spazio extravascolare e da alterazione di fosfolipidi di membrana responsabile dell’instaurarsi e del mantenimento dell’edema conseguenze a distanza dalla zona ustionata andamento bifasico dell’edema: rapida formazione nella prima ora posttrauma, progressivi aumento fino massimo livello in 12 -24 ore con aggravamento condizioni circolatorie generali, lenta risoluzione dopo le prime 24 -48 ore sostenuto dall’arrivo di neutrofili e macrofagi in 4°-5° giornata, danno mediato da produzione di radicali liberi dell’ossigeno.

Risposta generale al trauma termico Il trauma termico è unico nel suo genere in quanto all’edema locale si associa un’importante edema dei tessuti molli non interessati dall’ustione: - sostenuto dai processi infiammatori di cui sopra con alterazione della permeabilità microvascolare - correlato alla severa ipoproteinemia plasmatica - correlato ad alterazione sistemica del potenziale di membrana con riduzione dello stesso, passaggio di Na e acqua all’interno della cellula ed ulteriore riduzione dei liquidi extra-cellulari (dovuto a squilibri del circolo? presenza di circulating shock factor? )

Risposta generale al trauma termico Ustioni > 25% s. c. non trattate sfociano invariabilmente ad un severo ed unico stato patologico definito shock da ustione Lo shock da ustione è sostenuto non solo dall’ipovolemia, ipovolemia ma anche dal rilascio di numerosi mediatori chimici locali e sistemici che mantengono lo stato patologico anche dopo il ripristino di un’adeguata volemia

SHOCK DA USTIONI Inizia come shock ipovolemico: ipovolemico - Ridotto volume plasmatico - Riduzione gittata cardiaca - Aumento delle resistenze vascolari periferiche - Ridotta escrezione urinaria - Aumento dell’ematocrito Trattamento primario: ripristino della volemia per mantenere la perfusione tissutale e minimizzare l’ischemia tissutale. N. B. la fluidoterapia, necessaria per mantenere il volume

SHOCK DA USTIONI Riduzione della gittata cardiaca e disfunzione miocardica: - ipovolemia e ridotto ritorno venoso - aumento delle resistenze vascolari periferiche - aumento delle resistenze vascolari polmonari - depressant myocardial factor

Risposta metabolica al trauma termico Metabolismo del Na: - iponatriemia nel periodo d’emergenza (perdita nei tessuti e negli essudati) - ipernatriemia nel periodo acuto (riassorbimento dell’edema) Metabolismo del potassio: - iperkaliemia nel periodo d’emergenza (lisi cellulare, IR, acidosi) - ipokaliemia nel periodo acuto (perdita renale, digiuno prolungato)

Risposta metabolica al trauma termico Metabolismo proteico: - bilancio azotato negativo da aumentate perdite e ridotta sintesi - influenza ormoni catabolici quali epinefrina, cortisolo e glucagone: aumentata gluconeogenesi, glicogenolisi e proteolisi; ridotta produzione e ridotta sensibilità all’insulina - utilizzo delle proteine muscolari (alanina) per provvedere al metabolismo dei tessuti glucosio-dipendenti, aumentata escrezione urinaria di urea

Risposta metabolica al trauma termico Metabolismo dei lipidi: - proporzionale al bilancio calorico - aumento dei processi ossidativi comporta liberazione di acidi grassi liberi nel plasma (lipolisi stimolata da catecolamine e glucagone) - trigliceridi invariati, riduzione del colesterolo - possibile acidosi metabolica

Risposta metabolica al trauma termico Metabolismo idrico: - nel periodo acuto permangono perdite di liquidi nello spazio interstiziale - perdita idrica per evaporazione dalle superfici ustionate - evaporazione di 1 l acqua: perdita calorica di 580 cal - accentuata da iperventilazione, stati infettivi, …

Risposta metabolica al trauma termico Ulteriori squilibri metabolici: - Carenza vitaminica (vit. A, vit. C, vit. K) - Carenza di minerali (calcio, fosforo, magnesio, zinco , ferro) - Alterazioni dell’equilibrio acido/base

Risposta metabolica al trauma termico Aumento del fabbisogno calorico del 60 -100% , catabolismo proteico, riduzione della massa corporea richiedono: - precoce ed aggressivo supporto nutrizionale - precoce copertura delle superfici ustionate per ridurre le perdite idriche - prevenzione delle infezioni locali e sistemiche (aggravamento dello stato ipermetabolico) - adeguate condizioni ambientali

INFEZIONI NEI PAZIENTI USTIONATI

INFEZIONE DELLA LESIONE DA USTIONE INSULTO TERMICO: distruzione barriera cutanea (batteri, virus, funghi) distruzione microrganismi superficiali (flora batterica) trombosi – escara, no difesa sistemica S. I. /antibiotica denaturazione proteine tessutali – crescita microbica presenza G+ nei follicoli piliferi e ghiandole sudoripare

PRINCIPALI AGENTI PATOGENI G+ S. Aureus S. Epidermidis Str. Piogenes Enterococco Corynebacterium Candida Albicans GE. Coli Klebsiella Proteus Serratia Pseudomonas Achromobacter COLONIZZAZIONE G+ in 48 h G- in 3 -21 gg

INFEZIONE DELLA LESIONE DA USTIONE COLONIZZAZIONE: biopsia a tutto spessore = 10³ micororganismi/g tessuto INFEZIONE LOCALIZZATA: biopsia a tutto spessore > 105 microrganismi/g tessuto INFEZIONE LETALE:

INFEZIONE DELLA LESIONE DA USTIONE SEGNI LOCALI NON SPECIFICI: escara lesione spessore parziale → lesione spessore totale edema margini eritema diffuso essudato ecthyma gangrenosum

QUADRO SETTICO biopsia > 105 microrganismi/g tessuto emocoltura + urinocoltura > 105 microrganismi/m. L urina esame espettorato + (infezione polmonare) INFEZIONE LOCALE-SEPSI-MOFDECESSO

QUADRO SETTICO G+ biopsia > 105 microrganismi/g tessuto comparsa graduale dei sintomi T >40ºC WBC 20. 000 -50. 000 Ht ↓ anoressia peristalsi ↓ minzione ↓

QUADRO SETTICO Gbiopsia > 105 microrgansmi/g tessuto comparsa rapida dei sintomi 8 -12 h T=38ºC – WBC ↑ T=35ºC – WBC ↓ lesioni satelliti peristalsi ↓ minzione ↓ ottundimento

TRATTAMENTO USTIONE NON CHIRURGICO lavaggio accurato (vasche) antibatterico topico: Na. OCl 0. 025% - Ag. NO 3 10% – Ag. Sulfadiazina 1% - Mafenide acetato 10% CHIRURGICO escissione+innesto a partire dal giorno 3 ogni 4 -5 giorni fino a chiusura NO PROFILASSI ANTIBIOTICA SISTEMICA ↓ RISCHIO DI INFEZIONE G+ / CANDIDA ↓ RISCHIO DI RESISTENZA G-

CONTROLLO DELL’INFEZIONE La valutazione della carica batterica nel paziente ustionato si ottiene SOLO attraverso: • ispezione lesione ogni 24 h • esame colturale lesione-sangue-espettoratourina ogni 48 h

TRATTAMENTO CHIRURGICO DELLE USTIONI

Indicazioni ASSOLUTE Ustioni Subdermali (Tutto spessore) RELATIVE Ustioni profonde (spessore parziale)

Trattamento chirurgico delle ustioni INTERVENTO • In emergenza (acuto) • Precoce (subacuto) • Posticipato • Tardivo

Intervento chirurgico d’emergenza (acuto) Trattamento salvavita o necessario per la preservazione di parte del corpo TIMING • Alla ammissione • Entro 24 ore

Intervento chirurgico d’emergenza (ac) • Politrauma + ustioni – Emostasi – Fissazione delle fratture aperte • Ustioni elettriche – Amputazione primaria – rivascolarizzazione – Trasferimento del lembo libero – Impianti temporanei della cute eterotopica

Intervento chirurgico d’emergenza (ac) • Ustioni circonferenziali (torace ed arti) –escarotomia –fasciotomia • Ustioni subdermali (tutto spessore) della testa e collo –tracheostomia

Ustioni della testa e collo e tracheostomia 1. Escissione della necrosi della zona tracheostomizzata 2. Tracheostomia 3. Innesti della cute

Intervento chirurgico precoce • Entro 5 giorni dalla ustione • Escissione precoce • TANGENZIALE (Janžekovič, 1970) • FINO ALLA FASCIA

Escissione tangenziale precoce INDICAZIONI • Ustioni profonde e subdermali a livello del volto ed estremità • Ustioni profonde del tronco (superficie limitata)

Escisione tangenziale precoce VANTAGGI • accurata rimozione di tessuto necrotico • Preservazione dei tessuti vitali • minor linfedema • Miglior risultato estetico SVANTAGGI • Perdita di sangue • Minore attecchimento di innesti cutanei posti su tessuto adiposo

Escisione fino alla fascia INDICAZIONI • Ustioni critiche (estese) subdermali a livello del tronco

Escisione fino alla fascia VANTAGGI • Minor perdità di sangue • Miglior attecchimento di innesti cutanei SVANTAGGI • Scarso risultato estetico • Linfedema maggiore

Intervento chirurgico differito > 14 giorni da ustione (Dopo la demarcazione della necrosi da ustione) • Rimozione delle granulazioni • Copertura con innesti cutanei

Intervento chirurgico posticipato Dopo la guarigione delle ferite INTERVENTI DI RICOSTRUZIONE • funzionale (contratture, ectropion …) • estetiche • tutti i metodi ricostruttivi vengono usati – Espansori tissutali – Trasferimento di lembi liberi

Trattamento combinato delle ustioni estese Escisione massima 30% BSA • Area funzionale: – Escissione primaria + innesti a rete 1: 1. 5 • Torace anteriore & addominale : – Primaria escissione fino alla fascia+ innesti a rete 1: 3 + copertura con cute dal cadavere • schiena

Innesti cutanei PERMANENTI • Rete cutanea autologha (interi, rete) • Innesti autologhi da cultura cutanea TEMPORANEI • Cute dal cadavere (nel glicerolo, banca della cute) • Culture cutanee omologhe

La cura del ustionato durante l’intervento • controllo della temperatura del nucleo • Prevenzione delle ipo- e ipervolemie • Buona emostasi • Prevenzione delle ulcerazione da pressione

Controllo della temperatura del nucleo • termometri – esofago – retto – vescica • Mantenimento della temperatura alta nella sala operatoria

Iper e ipovolemia • Diuresi ogni ora • PVC • Accesso venoso • Valutazione della perdita sanguinea – 0. 4 ml/cm² nelle prime 24 ore – O. 75 ml/cm² dal 2 e 16 giorno dopo l’ustione

Emostasi • Turnike pneumatico (tourniquet, Esmarch) • Spray locale trombotico • Impacchi di adrenalina (1: 10 000) • Medicazioni compressive temporanee

Copertura delle ferite con innesti cutanei • Innesti interi di spessore parziale – mani – viso – Cute sovrastante alle articolazioni flessibili • Innesti cutanei di spessore parziale a rete – sanguinamento – Aree non funzionali • A volte gli uniche aree donatrici : scrotale, ascella,

Innesti cutanei dal cadavere • Prelevati dopo 24 ore dopo la morte in asepsi • Parti della cute vengono inviati per culture : – batteriche, micotiche • serologia : HIV, HBV, HCV • Ustionati sono immunodepressi, per questo rigetto è posticipato

Innesti cutanei dal cadavere VANTAGGI • rete 1: 1. 5 ; 1: 3 • Minor perdita di acqua ed elettroliti • minor perdita delle proteine • Meno dolore • Meno possibilità della contaminazione

Preservazione della cute • Nel mezzo di rafreddamento a 4°C – 1 settimana • Nel azoto liquido a -196° C – Fino a 72 ore dopo il prelievo – Congelamento controllato 0. 5 - 5°/min do -196° C – Riscaldamento veloce 50 -70°C (3 -4°C/min) – Dopo un anno 85% vitalità • USA : 30 -50 banche di cute, cute di 1500 persone/anno

Criteri di esclusione per i donatori di cute • Soggetti a rischio di infezione con HIV su >3 milioni trapianti inclusi quelli della cute – 2 infezioni HIV • infezione/sepsi • neoplasia • Malattie autoimmuni

Autotrapianti di epitelio nelle culture tissutali CHERATINOCITI • biopsia spessore intero della cute (alcuni cm²) • crescita nel siero di bovino (CJD!!!) • crescita (3 settimane) : 1 m², spessore 5 cellule • 80% attecchimento • Perdita tardiva

Risposta generale al trauma termico Aumento delle resistenze vascolari periferiche ed ischemia: - stimolazione del simpatico e ipovolemia comportano il rilascio di catecolamine, angiotensina II, vasopressina e neuropeptide-y - vasocostrizione arteriolare periferica - danno renale da ischemia e aumento di emoglobina e mioglobina circolanti con danno tubulare - danno ischemico al tratto gastro-intestinale

Risposta generale al trauma termico Fondamentale: - adeguata e tempestiva fluidoterapia per ripristino della volemia e mantenimento perfusione tissutale - escissione precoce dei tessuti devitalizzati per ridurre gli effetti locali e sistemici dei mediatori rilasciati dai tessuti lesi

Risposta metabolica al trauma termico Trauma da ustione stato di ipermetabolismo: - fattori endocrini (aumento catecolamine, aumento glucocorticoidi, riduzione rapporto insulina/glucagone) - ipertermia - ambiente circostante - infezione e prodotti batterici - metaboliti endogeni (tossine da ustione) - alimentazione - immobilizzazione

Risposta metabolica al trauma termico Metabolismo dei carboidrati: - iperglicemia nel periodo d’emergenza (prime 48 -72 h), da iperincrezione di catecolamine e ridotta sensibilità all’insulina - nel periodo acuto normalizzazione della glicemia, dei livelli di insulina e aumento glicolisi epatica

Danno da inalazione • 20 % pazienti nei centri ustioni • 30% mortalità, prima causa assieme a % TBSA ed età • lesione : – diretta da calore (edema alte vie respiratorie) – chimica da fumo (distruzione epitelio basse vie respiratorie e parenchima) • fumo danno inalatorio maggiore, possibile non presenza di segni clinici immediati

Diagnosi e trattamento • ANAMNESI – raccolta informazioni (esplosione in luogo chiuso !!!); • DIAGNOSI (segni clinici) – di ustione orofaringe, viso e collo; broncoscopia. • TRATTAMENTO di supporto iniziato precocemente: – O 2 al 100% (contrastare CO), – controllo e protezione vie aeree superiori mediante intubazione

Indicazioni all’intubazione ASSOLUTE • Ustioni del cavo orale e della faringe posteriore • Edema della faringe e della glottide • Ustione delle corde vocali • Storia di paziente ustionato per esplosione avvenuta RELATIVE (broncoscopia) • Ustioni faccia, labbra, collo • Sputo carbonaceo • Pa. O 2<60 mm/hg • Carbossiemoglobina >25%

Obbiettivi dell’ intubazione • Pervietà delle vie aeree superiori nel primo periodo post ustione • Con la ventilazione meccanica miglioramento del rapporto Fi. O 2/P, riduzione % di O 2, aumento compliance polmonare • Toilette delle vie aeree fino alla riepitelizzazione che avviene nell’arco di 7 -14 gg Spesso è necessaria una intubazione prolungata per la comparsa di sepsi o disfunzione polmonare, broncopolmonite, o inadeguata toilette polmonare NON E’ CHIARO QUALE SIA IL TRATTAMENTO DI

Vantaggi tracheostomia precoce vantaggi tracheostomia precoce secondo alcuni autori ESEMPIO: < tempo di intubazione, < giorni di degenza, miglior outcome o solo in maggior confort del paziente (Rumbak-Newton) carateristiche paziente a rischio di intubazione prolungata ESEMPIO: % TBSA con ustioni di tutto spessore, età, Pa. O 2/Fi. O 2 in 3° giornata (Sellers-Morris).

Intubazione endotracheale VANTAGGI • Procedimento non chirurgico, facilità di rimozione • Minor rischio infettivo (secondo alcuni aa non c’è differenza rispetto alla tracheostomia) • Facilità trattamento ustioni del collo SVANTAGGI (Vazel) Complicanze acute: trauma laringeo 6% Complicanze tardive: rare, stenosi sub-glottica, danno alle corde vocali, necrosi delle cartillagini nasali

Tracheostomia VANTAGGI • Toilette polmonare • Alimentazione orale • Confort per il paziente, minor sedazione SVANTAGGI (Moylan) Complicanze acute 6%: sanguinamento, pneumotorace, enfisema sottocutaneo Complicanze tardive 30%: ulcerazioni tracheali (fistole), tracheiti; Incidenza 20% se durata intubazione < 5 gg, 45% se > 5 gg Evoluzione verso stenosi tracheali cicatriziali con difficoltà all’intubazione nei numerosi successivi interventi degli esiti post

RICHIESTE METABOLICHE NEI PAZIENTI USTIONATI • dal 60 al 100% superiori rispetto ad una persona normale • 50 -80 Kcal/Kg/die rispetto alle fisiologiche 25 -40 Kcal/Kg/die nell’adulto • importante perdita di massa corporea in

IPERMETABOLISMO NEL DANNO DA USTIONE catabolismo riserve proteiche corporee escrezione di azoto ureico (> 25 g/die) un significativo introito orale non possibile stato mentale disfunzione GI ed ileale danno di inalazione → intubazione • per os difficile dare sufficiente introito energetico

MEDIATORI DEL´ IPERMETABOLISMO §Incremento di ormoni metabolici: • Adrenalina, cortisolo e glucagone -> aumento gluconeogenesi, glicogenolisi e proteolisi muscolare con • minor capacità dell’insulina (e anche del GH-ormone anabolizzante) di agire come ormone controregolatore: § Aumento della glicemia e diminuzione della glicogenesi § Diminuzione della lipogenesi § Diminuzione della sintesi proteica e aumento della proteolisi limitazione della capacità dell’organismo di utilizzare i lipidi come riserva energetica (lipolisi con protezione delle riserve muscolari) e ciò è a discapito della proteolisi con aumentato catabolismo proteico

Formule per calcolare le richieste caloriche fabbisogno calorico giornaliero in un pz adulto ustionato (Kcal/die): § Curreri: è ampiamente usata ma spesso sovrastima le richieste di E 25 x P (Kg) + 40 x TBSA (%) (età 16 -59 aa) 20 x P (Kg) + 65 x TBSA (%) (età > 60 aa) § Davies e Lilijedahl: sovrastima i pz con elevata superficie di ustione 20 x P (Kg) + 70 x TBSA (%) § RDA (recommended dietary allowances): pratica e veloce ma poco accurata 37 x P (Kg) § Harris-Benedict: stima la spesa energetica basale (BEE); nei pz ustionati i valori ottenuti con le seguenti formule vengono moltiplicati per un fattore arbitrario (abbastanza inaccurato) pari a 1, 2 -1, 5 per le ustioni minori e 2 per le ustioni maggiori 66, 5 + 13, 8 x P (Kg) + 5 x A (cm) – 6, 76 x età (anni) 65, 5 + 9, 6 x P (Kg) + 1, 85 x A (cm) – 4, 68 x età (anni)

Formule per calcolare le richieste caloriche Pz pediatrici : § RDA: 108 x P (Kg) con età tra 0 -6 mesi 98 x P (Kg) con età tra 6 mesi-1 anno 102 x P (Kg) con età tra 1 -3 anni 90 x P (Kg) con età tra 4 -10 anni 55 x P (Kg) con età tra 11 -14 anni (maschi) 47 x P (Kg) con età tra 11 -14 anni (femmine) § Curreri: RDA + 15 Kcal x TBSA (%) con età < 1 anno RDA + 25 Kcal x TBSA (%) con età tra 1 -3 anni RDA + 40 Kcal x TBSA (%) con età tra 4 -15 anni § Galveston: 2100 Kcal x BSA (m 2) +1000 Kcal x BSA ustionata (m 2) con età < 1 anno 1800 Kcal x BSA (m 2) + 1300 Kcal x BSA ustionata (m 2) con età tra 1 -11 anni 1500 Kcal x BSA (m 2) + 1500 Kcal x BSA ustionata (m 2) con età di 12 anni

Formule per la nutrizione enterale I preparati enterali commerciali offrono diversi vantaggi nella nutrizione dei pz ustionati: sono nutrizionalmente completi e sterili ma ovviamente necessitano di essere bilanciati con supplementi dietetici a seconda delle necessità Esempi di prodotti commerciali di nutrizione enterale: § Nutrison: 500 ml (analisi per 100 ml) con 1 ml=1, 5 Kcal=750 Kcal tot Proteine: 6 g/100 ml=30 g Zi: 1, 8 mg/100 ml=9 mg Carboidrati: 18, 5 g/100 ml=92 g Fe: 2, 4 mg/100 ml=12 mg Lipidi: 5, 8 g/100 ml=29 g § Impact: 1000 ml con 1 ml=1 Kcal=1000 Kcal tot Zi: 15 mg Proteine: 56 g cioè 22% delle Kcal tot Fe: 12 mg Carboidrati: 130 g cioè 53% delle Kcal tot Lipidi: 28 g cioè il 25% delle Kcal tot § Immune-Aid e Replete simili all’Impact

Formule per la nutrizione enterale Trauma Cal: 667 ml con 1 ml=2 Kcal=1000 Kcal tot Proteine: 55 g cioè 22% delle Kcal tot Zi: 9, 9 mg Carboidrati: 95 g cioè il 38% delle Kcal tot Fe: 5, 9 mg Lipidi: 45 g cioè il 40% delle Kcal tot § Osmolite: 94 ml con 1 ml=10 Kcal=1000 Kcal tot Proteine: 42 g cioè 17% delle Kcal tot Zi: 16 mg Carboidrati: 117 g cioè il 46% delle Kcal tot Fe: 14 mg Lipidi: 33 g cioè il 37% delle Kcal tot § Isocal simile all’osmolite anch’esso come dieta di mantenimento § Compleat: 1000 ml con 1 ml=1 Kcal=1000 Kcal tot Proteine: 38 g cioè 15% delle Kcal tot Zi: 12 mg Carboidrati: 126 g cioè il 50% delle Kcal tot Fe: 13 mg Lipidi: 39 g cioè il 35% delle Kcal tot § Pediasure simile al Compleat anch’esso utile per utilizzo pediatrico

Formule per TPN Devono essere composti da elementi che non richiedono digestione Il destrosio è solitamente la principale risorsa calorica: una TPN standard deve contenere circa il 65% di destrosio, il 15% di aminoacidi ed il 20% di emulsione lipidica E’ possibile utilizzare dei composti standard calcolando il fabbisogno con le formule prima citate Fondamentale è mantenere un attento monitoraggio: § Glucosio: se > 200 mg/dl somministrare insulina (monitorare ogni 4 -6 ore) § Elettroliti, azoto ureico, creatinina, esame urine (ogni giorno) § Enzimi epatici, prealbumina, transferrina, fosforo, magnesio e calcio (almeno 2 volte a settimana)

Formule per TPN Importante è valutare il bilancio dei vari elementi (ad esempio valutando una TPN standard): A questi elementi si dovrà aggiungere la somministrazione di: § elettroliti: Na. Cl (35 m. Eq/l); K (22 m. Eq/l); Mg (8 m. Eq/l); Ca (5 m. Eq/l) § Vitamine: A, C, D, E, B 12, Folati, ecc § Oligoelementi: Zn; Mn; Cr § Liquidi di infusione aggiuntivi ES. Oli. Klinomel: 1500 ml con 20 g di lipidi, 80 g di glucosio e 33 g di aa + 5, 4 g di azoto 480 Kcal glucidiche + 300 Kcal lipidiche = 780 Kcal + 130 Kcal tra proteine e tutto il resto = 910 Kcal tot

Nutrizione parenterale versus enterale La nutrizione enterale mantiene l’integrità della mucosa intestinale: diminuzione dell’incidenza di batteremia e sepsi con preservazione di una funzione immune associata all’intestino La TPN sembra associata ad un aumento di TNF, mediatore infiammatorio che è implicato tra i vari fattori che causano il danno multiorgano Con la nutrizione enterale gli alimenti assorbiti dall’intestino vengono in primis distribuiti al fegato facilitandone l’utilizzazione conseguente diminuzione dell’iperglicemia e dell’iperosmolarità La TPN richiede un CVC: maggior rischio di infezioni con batteremia, endocardite, nonché danni iatrogeni da errato posizionamento quali pneumotorace, emotorace; possibile embolia La TPN è molto più costosa La nutrizione enterale deve quindi essere la prima scelta non appena vi sono le condizioni per attuarla

L’USTIONE AMBULATORIALE

DEFINIZIONE • QUAL E’ L’USTIONE GESTIBILE IN AMBULATORIO? • E’ NECESSARIA UNA CORRETTA DIAGNOSI CHE COMPRENDE:

• ANAMNESI (AGENTE USTIONANTE, MODALITÀ E TEMPO DI ESPOSIZIONE) • USTIONI TERMICHE • USTIONI ELETTRICHE - ad alto voltaggio ricovero - a basso voltaggio (<1000 volts) osservazione ECG • USTIONI CHIMICHE osservazione e lavaggi con acqua e sostanze neutralizzanti (es acido idrofluoridrico – calcio gluconato) ECG • VALUTAZIONE DELLE LESIONI: • ESTENSIONE • PROFONDITA’

PROFONDITA’ CLINICA DOLORE REFILLING EPIDERM. ERITEMA IPERESTES +++ IA POCHI GG. DERMICHE SUPERF. FLITTENE IPERESTES + IA 15 -21 GG DERMICHE PROF. COLORE IPOESTESI BIANCASTR A O SUBDERMI CHE COLORE BRUNO - ANESTESIA 0 GUARIG. 21 -60 GG NON SPONTAN.

INDICAZIONI • Ustioni dermiche superficiali o profonde coinvolgenti meno del 20% TBSA in pazienti tra i 10 e i 50 anni • Ustioni dermiche superficiali o profonde coinvolgenti meno del 10% TBSA in pz con meno di 10 o più di 50 anni • Ustioni dermiche superficiali o profonde che non coinvolgano il volto, le mani, il perineo, i genitali o le articolazioni maggiori • Ustioni subdermiche coinvolgenti meno del 5% TBSA in qualsiasi fascia di età • Non ustioni elettriche, incluse quelle da fulmine • Non ustioni chimiche costituiscano una seria minaccia funzionale • Non ustioni da inalazione • Non ustioni combinate o traumi associati • Non altri problemi medici pre esistenti • Non “casi sociali” (ustioni intenzionali, condizioni sanitarie accettabili alla dimissione)

TRATTAMENTO DEL PAZIENTE AMBULATORIALE • RAFFREDDAMENTO (da eseguirsi in primo soccorso) • Rimuovere la fonte di calore • Applicazione di acqua fredda 8°C con garze, lavaggi o immersione per breve tempo • OBIETTIVO: diminuzione dell’edema e del dolore

TRATTAMENTO DEL PAZIENTE AMBULATORIALE • CONTROLLO DEL DOLORE (da eseguirsi • • in primo soccorso e successivamente) Soprattutto in ustioni superficiali Regredisce spontaneamente ma si riacutizza al cambio della medicazione e durante la fisioterapia Analgesici e sedativi Medicazioni non aderenti

TRATTAMENTO DEL PAZIENTE AMBULATORIALE • FISIOTERAPIA • Mobilizzazione precoce • Medicazioni non ingombranti • RIDUZIONE DELL’EDEMA • Elevazione della parte ustionata • Prevenzione dell’infezione

TRATTAMENTO DEL PAZIENTE AMBULATORIALE • ANTIBIOTICOTERAPIA • No profilassi • Se infezione (segni clinici) tampone e antibioticoterapia mirata • Se sepsi ospedalizzazione

TRATTAMENTO LOCALE • TRATTAMENTO DELLE FLITTENE • RIMOZIONE: il fluido contenuto nelle flittene è ricco di fattori pro infiammatori che mantengono questo stato e può essere un terreno di crescita batterico, inoltre non permettono la valutazione della profondità • NON TRATTAMENTO: alcuni autori suggeriscono di lasciarle in sito integre, dopo aspirazione o evacuazione come medicazione biologica (protezione, no dolore)

TRATTAMENTO LOCALE • DETERSIONE • Lavaggio con sapone (clorexidina gluconato) e acqua tiepida • Debridement

TRATTAMENTO LOCALE • MEDICAZIONE • USTIONI DERMICHE PROFONDE (protezione da infezione e detersione) - MEDICAZIONI ARGENTO: - Sulfadiazina d’argento - Argento nanocristalli: ferite molto sporche, alta concentrazione Ag - Argento-carbone: ferite essudanti, alto potere assorbente - Argento s. poliuretano: detersione - Antisettici, antibiotici topici solo in soggetti allergici

TRATTAMENTO LOCALE • MEDICAZIONE • USTIONI DERMICHE SUPERFICIALI - Riduzione del dolore (medicazioni non adesive) - Bilancio dell’essudato (materiali assorbenti, giusto grado di umidità) - Protezione da infezione senza istolesività (med argento non rilascio) - Favorire la riepitelizzazione (medicazioni con acido ialuronico, collagene) - Sostituti cutanei e materiali idrocolloidali

FOLLOW-UP • Individualizzato • Ad ogni segno di infezione • Per pz borderline tra ambulatoriali e da ricoverare quotidianamente • Dermiche superficiali ogni 7 gg se medicano a casa • Dermiche profonde e subdermiche vanno sottoposte ad intervento chirurgico prima possibile

TRATTAMENTO AMBULATORIALE DI USTIONI MODERATE E SEVERE • • Fluidoterapia completata No complicazioni in corso No infezione locale né sepsi Adeguata nutrizione Pz stabile Adeguato controllo del dolore Adeguato programma fisioterapico ambulatoriale

TRATTAMENTO AMBULATORIALE DI USTIONI MODERATE E SEVERE • Costi minori • Minor esposizione ad infezioni nosocomiali • Ambiente più confortevole anche psicologicamente

GRANDI USTIONATI L’American Burn Association ha identificato dei parametri specifici come criteri si selezione per l’ammissione di un paziente ad un centro ustioni

CRITERI DI SELEZIONE Ø Ustioni dermiche e subdermiche in più del 10% di TBSA in pz con età < 10 aa o > 50 aa Ø Ustioni dermiche e subdermiche in più del 20% di TBSA in pz di qualsiasi età Ø Ustioni dermiche e subdermiche con grave rischio di menomazioni funzionali od estetiche coinvolgano il volto, le mani, i piedi, i genitali, il perineo e le articolazioni maggiori Ø Ustioni subdermiche in più del 5% di TBSA in pz di qualsiasi età Ø Lesioni da elettricità, tra cui le folgorazioni Ø Lesioni da sostanze chimiche con grave rischio di menomazioni funzionali od estetiche Ø Coinvolgimento delle vie aeree Ø Lesioni da ustione circolari Ø Ustioni in pz con patologie pregresse che possono complicare il trattamento, prolungare il ricovero o aumentare la mortalità Ø Pz con traumi concomitanti (es. fratture) in cui l’ustione pone a grande rischio di mortalità

PRIMO SOCCORSO Rimuovere il paziente dalla sorgente ustionante e fermare il processo di ustione Ø I vestiti bruciati dovrebbero essere rimossi il prima possibile per impedire un proseguimento del danno termico (attenzione a non creare danno meccanico e dolore) Ø Anelli, orologi, gioielli e cinture devono essere rimossi poiché potrebbero trattenere calore e produrre un effetto simil tourniquet conseguente ischemia vascolare digitale Ø Un applicazione precoce di un agente refrigerante (acqua sterile) può ridurre l’approfondirsi dell’ustione ed il dolore; prestare però attenzione a non indurre ipotermia: ghiaccio o impacchi di ghiaccio non devono essere utilizzati Ø In caso di ustioni chimiche, rimuovere i vestiti coinvolti, spazzolare la cute se l’agente è una polvere, irrigare con copiosa quantità di acqua, prestare attenzione a non diffondere l’agente chimico dall’area ustionata a quelle perilesionali Ø In caso di corrente elettrica è opportuno cercare di disinserire immediatamente la corrente se possibile e separare il traumatizzato usando uno strumento non conduttore

ASSISTENZA PRIMARIA Il trattamento iniziale di un grande ustionato è similare a quello di un traumatizzato grave con il controllo dei seguenti parametri 1 Vie aeree ed integrità della colonna vertebrale cervicale 2 Problemi respiratori 3 Circolazione sanguigna 4 Deficit neurologico

ASSISTENZA PRIMARIA 1 Vie aeree ed integrità della colonna vertebrale cervicale 1 Ø Protezione della colonna vertebrale cervicale se non si hanno sicure informazioni che questa non sia stata traumatizzata Ø Valutazione della possibile compromissione delle vie aeree in conseguenza all’inalazione di gas caldi in base ai seguenti segni: § Ustione da fiamma o in uno spazio chiuso § Ustione dermica o subdermica al volto, al collo od al torace superiore § Peli nasali bruciati § Particelle di carbone in ororfaringe o secreto salivare carbonaceo Ø L’aria troppo calda (ma anche gravi ustioni del volto e del collo) determina infatti edema del volto, dei tessuti periorali e delle mucose respiratorie (tale tumefazione ostacola anche la clearance delle secrezioni) che insorge massimamente nelle prime 18 -24 ore (spesso aggravata dalla terapia infusiva) e si risolve dopo 4 -5 giorni. Ø Indicazioni assolute all’intubazione: § Ustione in spazio chiuso § Eritema od edema dell’orofaringe ad ispezione diretta § Cambiamento del tono della voce con raucedine o tosse severa § Stridore, tachipnea o dispnea

ASSISTENZA PRIMARIA 2 Problemi respiratori 2 Ø Coinvolgenti le vie respiratorie inferiormente alle corde vocali Ø Vi sono diversi modi in cui un’ustione può compromettere il sistema respiratorio: § Restrizione meccanica delle vie respiratorie: ustioni dermali profonde o subdermali cironferenziali a livello del torace possono limitarne l’escursione impedendo un’adeguata ventilazione: necessità di eseguire escarectomia § Danni da esplosione: contusione polmonare, trauma alveolare, ferite penetranti con possibilità di pneumotorace § Inalazione di fumo: i prodotti della combustione (aldeidi, chetoni, acidi organici), anche se non ad alte temperature, agiscono come irritanti diretti con danno chimico per le vie respiratorie provocando broncospasmo, infiammazione e broncorrea; l’azione ciliare si indebolisce e l’essudato infiammatorio è scuro. In casi gravi, possibile aumento della permeabilità capillare e danno delle cellule alveolari conseguente edema polmonare; a 72 ore possono comparire infezioni secondarie, diminuzione dell’attività del surfactante e della compliance polmonare, desquamazione epiteliale con deposito di secrezioni che devono essere aspirate per impedire una seccessiva evoluzione verso l’atelectasia polmonare § Carbossiemoglobina: L’affinità del CO per l’Hb è 210 volte superiore a quella dell’O 2 ed inoltre compromette l’utilizzazione cellulare di quest’ultimo alterando il sistema enzimatico del citocromo; pz con livelli di COHb > 25 -30% devono essere ventilati Ø In tutti i pz in cui si sospetti una sindrome da inalazione si deve eseguire una emogas analisi monitorando in particolare i valori della COHb (>10%) e somministrando ossigenoterapia al 100% (OTI non sembra portare maggiori vantaggi); stimolare inoltre la diuresi osmotica per eliminare COHb ad esempio con l’utilizzo di Mannitolo NB: la saturazione di O 2 potrebbe essere ingannevole poiché nonostante livelli elevati potrebbe essere rallentata la sua cessione ai tessuti Ø Possibilità di eseguire test di funzionalità respiratoria se pz collaborante

ASSISTENZA PRIMARIA 3 Circolazione sanguigna 3 Ø Stabilire un accesso venoso preferibilmente a livello di un tessuto non ustionato: ciò permette di poter somministrare subito i liquidi per la rianimazione; in caso di difficoltà a reperire un accesso venoso si potrà utilizzare la vena cefalica, od un accesso venoso centrale quale la giugulare e la succlavia; un accesso arterioso di possibile utilizzo in caso di difficoltà è rappresentato dall’arteria dorsale del piede NB: i vasi femorali devono essere l’ultima scelta in quanto potrebbero servire per una successiva emodialisi Ø Solitamente si ha un quadro di ipertensione arteriosa: una precoce ed inspiegabile ipotensione con ipovolemia associata potrebbero significare che sono presenti lesioni occulte (torace, addome o pelvi) od una disfunzione cardiaca od uno squilibrio idroelettrolitico Ø Deve essere posizionato un catetere urinario con monitoraggio orario della diuresi e con valutazione esame urine per valutare possibile presenza di emoglobinuria e mioglobinuria in caso di trauma associato o lesione ad alto voltaggio 4 Deficit neurologico 4 Ø Valutazione del pz in base al Glasgow coma scale: il pz può essere confuso a causa dell’ipossia o dell’ipovolemia Ø Nei traumi da elettricità possono esserci deficit motori e sensoriali progressivi, parestesie, modificazioni della personalità

ASSISTENZA SECONDARIA Dopo aver operato un’assistenza primaria, una completa valutazione del pz diventa imperativa 1 Anamnesi accurata 2 Analisi corporea 3 Terapia infusiva con valutazione esami ematochimici 4 Ileo paralitico 5 Profilassi antitetanica 6 Terapia antalgica 7 Nutrizione

ASSISTENZA SECONDARIA 1 Anamnesi (stabilire i punti chiave che hanno portato all’evento ustionante) 1 Ø Meccanismo § Tipo di agente ustionante (scottatura, fiamma, elettricità, sostanze chimiche) § Come è venuto in contatto con il pz § Quali primi soccorsi sono stati apportati § Quale trattamento è già stato iniziato § Esiste il rischio di un trauma concomitante (precipitazione, incidente stradale, esplosione) § Esiste il rischio di un danno da inalazione (l’ustione si è verificata in un ambiente chiuso) Ø Timing § Quando si è verificata l’ustione § Per quanto tempo il pz è stato esposto alla causa ustionante § Da quanto tempo ha iniziato la terapia infusiva Ø Sostanza ustionante § Fiamma § Liquidi: che tipo di liquido era (acqua, tè, caffè, latte), stava bollendo, conteneva qualcosa (es riso) § Elettricità: che tipo di voltaggio (incidente domestico o industriale), era a corrente continua od alternata, tempo di contatto § Agenti chimici: che tipo di sostanza, tempo di contatto Tali informazioni devono essere ottenute all’ammissione, poiché potrebbe essere il solo momento in cui un’anamnesi completa è ricostruibile (ad esempio nel caso subentri poi la necessità di eseguire un’intubazione)

ASSISTENZA SECONDARIA 2 Analisi corporea 2 Ø Il pz deve essere spogliato completamente in modo da analizzare tutte le superfici corporee Ø Possibilità di lesioni concomitanti: traumi cerebrali, toracici, addominali, pelvici, vertebrali; eseguire gli opportuni accertamenti clinici e radiologici per sospette lesioni che possano determinare il decesso del pz Ø Valutare l’eventuale presenza di ustioni circonferenziali con escare al torace od alle estremità che possono diminuire rispettivamente l’escursione respiratoria e la perfusione distale: si possono così creare sindromi compartimentali e/o necrosi distali. § Bisogna operare una rimozione dell’escara in tutta la sua lunghezza e profondità § In presenza di lesioni termiche profonde o di danni di natura elettrica bisogna associare una fasciotomia § Tali procedure dovrebbero mantenere o ricreare la perfusione a livello degli arti: se ciò non avviene bisogna sospettare che si tratti di un’adeguata somministrazione di liquidi

ASSISTENZA SECONDARIA 2 Analisi corporea 2 Ø Valutazione della profondità delle superfici ustionate § Ustioni epidermiche: distruzione degli strati più superficiali dell’epidermide, cute eritematosa, minimo edema, iperalgesia, refilling aumentato, guarigione in 4 -7 giorni § Ustioni dermiche superficiali: distruzione dell’epidermide e del derma papillare, cute variegata dal bianco al rosa, flittene, iperalgesia, refilling aumentato, guarigione in 9 -14 giorni per riepitelizzazione spontanea § Ustioni dermiche profonde: distruzione dell’epidermide, del derma papillare e di gran parte di quello reticolare, cute bianca, cerea, ipoalgesia, refilling diminuito, guarigione in 21 -25 giorni con formazione di tessuto cicatriziale § Ustioni subdermiche: necrosi completa della cute più eventuale necrosi del sottocute e dei tessuti sottostanti, superficie grigia, bruna, dura, analgesia, refilling assente, formazione di tessuto di granulazione, guarigione per retrazione e proliferazione epiteliale dai margini Ø Le ustioni di spessore parziale raggruppano un largo spettro di lesioni dermiche ed inizialmente possono essere difficili da diagnosticare in maniera precisa Ø Inoltre “l’area di stasi” può andare incontro ad una ripresa vascolare e metabolica o, già nelle successive 24 ore, trasformarsi in “area di necrosi” comportando in tal caso un aumento della profondità e dell’estensione delle superfici di ustione che si delimita definitivamente entro i primi 3 -4 giorni

ASSISTENZA SECONDARIA 2 Analisi corporea 2 Ø Nei traumi ad alto voltaggio spesso le lesioni dei tessuti profondi sono maggiori di quelle in superficie: la resistenza elettrica ad esempio è più alta a livello delle ossa che si comportano quindi come un elemento del campo elettrico che produce calore Ø Progressiva perdita di vitalità dei tessuti per probabile trombosi ritardata del microcircolo e danno tissutale per rilascio di mediatori Ø Il punto di ingresso della corrente elettrica è solitamente localizzato alle estremità distali: § il danno tissutale decresce disto-prossimalmente § mani, polsi ed avambraccia maggiormente colpiti rispetto alle braccia ed alle ascelle Ø Se si tratta di corrente alternata può generare fibrillazione del miocardio

ASSISTENZA SECONDARIA 2 Analisi corporea 2 Ø Valutazione dell’estensione delle superfici ustionate Le aree eritematose non dovrebbero essere incluse nel conteggio Vi sono tre comuni metodi utilizzati per stimare la superficie di ustione: § La superficie palmare (incluse anche le dita): corrisponde circa allo 0, 8% dell’intera superficie corporea: può essere utile per stimare ustioni relativamente piccole (<15% TBSA) o molto grandi (>85% TBSA calcolando la superficie cutanea non ustionata) § La regola del 9 (Wallace): valida e veloce per stimare ustioni a media ed ampia superficie dividendo le aree corporee in multipli di 9; non è una stima accurata nei bambini § Il grafico di Lund e Browder: se usato correttamente è il metodo più accurato poiché considera le variazioni della forma e della superficie corporea in base all’età Ø Per ustioni che coinvolgano quasi tutto il corpo il dibattito si basa su due possibilità di trattamento: § Eseguire tutte le procedure possibili per salvare la loro vita nonostante non vi siano precedenti di sopravvivenza § Lasciare questa scelta al pz (che spesso è lucido e orientato grazie anche agli enormi successi della terapia infusiva) che potrebbe preferire una terapia di supporto e di analgesia Ø Nel caso di ustioni al volto non bisogna trascurare eventuali possibili lesioni oculari ed in particolare corneali (fattore ancora più importante se l’ustione è causata da un agente chimico) Ø I pazienti ustionati possono facilmente presentare ipotermia (durante il trasporto devono essere tenuti caldi con coperte), in particolare i bambini: questo può portare a fibrillazione atriale, asistolia, ad ipoperfusione (con conseguente approfondimento delle superfici di ustione); pertanto anche durante la valutazione corporea si dovrebbero esporre sequenzialmente piccole aree al fine di ridurre la perdita di calore e mantenere una temperatura ambiente > 32°C Ø L’analisi della superficie corporea è una tappa fondamentale per stabilire il piano di trattamento ed in particolare la terapia infusiva

Grafico di Lund e Browder AREA 1 ANNO 1 -4 AA 5 -9 AA 10 -14 AA 15 AA ADULTO TESTA 19 17 13 11 9 7 COLLO 2 2 2 TRONCO ANT 13 13 13 TRONCO POST 13 13 13 NATICA DX 2, 5 2, 5 NATICA SX 2, 5 2, 5 GENITALI 1 1 1 BRACCIO DX PROX 4 4 4 BRACCIO SX PROX 4 4 4 BRACCIO DX DIST 3 3 3 BRACCIO SX DIST 3 3 3 MANO DX 2, 5 2, 5 MANO SX 2, 5 2, 5 COSCIA DX 5, 5 6, 5 8 8, 5 9 9, 5 COSCIA SX 5, 5 6, 5 8 8, 5 9 9, 5 GAMBA DX 5 5 5, 5 6 6, 5 7 GAMBA SX 5 5 5, 5 6 6, 5 8 PIEDE DX 3, 5 3, 5 PIEDE SX 3, 5 3, 5 TOTALE DERMALI SUBDERM TOT

ASSISTENZA SECONDARIA 3 Parametri ematochimici e terapia infusiva 3 Ø Appena possibile sarà fondamentale analizzare i seguenti parametri ematochimici: § Gruppo sanguigno § Ematocrito: nei pz critici va rilevato ogni 4 h nelle prime 24 ore; attenzione al fatto che è un rapporto che può venir alterato dall’eccessiva emolisi (per trauma diretto sia nelle lesioni da elettricità ma anche ustioni da fiamma, o per incarcerazione nei capillari trombizzati) § Emoglobinemia: per valutazione eventuale trasfusione di emoderivati § Elettroliti ematici: il sodio può diminuire a causa dell’edema mentre il potassio inizialmente aumenta per la distruzione intracellulare; l’aumento della osmolarità plasmatica, della sodiemia, uniti alla perdita di peso corporeo sono tutti segni di disidratazione (perdita per evaporazione dalle superfici ustionate e per edema interstiziale) § Equilibrio acido-base: possibile acidosi respiratoria per accumulo di CO ed acidosi metabolica perdita di HCO 3 nelle urine § Albuminemia, proteinemia, uremia: nell’ustionato si ha perdita di proteine nell’edema e diminuzione della loro sintesi con bilancio azotato negativo; tutto è impostato verso un metabolismo glucosio dipendente § Creatinemia: possibile IRA in seguito ad ipovolemia (attivazione sistema renina-angiotensina-aldosterone e vasocostrizione diffusa) e/o necrosi tubulare acuta § Glicemia: aumentata per aumento della catecolamine circolanti, del glucagone e per diminuita sensibilità all’azione dell’insulina Ø In caso di lesioni ad alto voltaggio bisognerà anche eseguire: § Elettrocardiogramma in 12 derivazioni § Enzimi cardiaci: rilasciati sia per un danno miocardico che muscolo-scheletrico § Mioglobinuria: indice di un danno dei tessuti profondi (alcalinizzare le urine con sodio-bicarbonato)

ASSISTENZA SECONDARIA 3 Parametri ematochimici e terapia infusiva 3 Ø Monitoraggio costante della temperatura corporea (temperatura rettale): inizialmente vi è rischio di ipotermia poi, i tessuti danneggiati portano alla liberazione di pirogeni endogeni che, insieme ai pirogeni esogeni di origine batterica, hanno un effetto termostatico positivo a livello ipotalamico conseguente iperpiressia Ø Fondamentale è considerare la perdita di liquidi nei soggetti ustionati dovuta a vasodilatazione ed aumento della permeabilità vascolare (deterioramento dell’integrità del microcircolo) per azione diretta del calore e per la conseguente liberazione di mediatori chimici che agiscono anche a distanza Ø Tale perdita deve essere compensata al fine di mantenere un buon equilibrio omeostatico: ciò permette di impedire il possibile sopraggiungere di uno shock ipovolemico e mantiene la perfusione tissutale, in particolare a livello delle “aree di stasi”, prevenendo all’approfondimento dell’ustione Ø Vi sono diversi parametri di monitoraggio che vanno costantemente valutati: § Pressione arteriosa: anche se a volte può non essere un valore oggettivo a causa della massiva liberazione di catecolamine circolanti § Frequenza cardiaca: inferiore ai 120 bpm indica un volume plasmatico adeguato nei giovani; negli anziani è un indice meno oggettivo a causa della minor riserva cardiaca § PVC (attraverso un CVC) e PA capillare polmonare e della gittata cardiaca (attraverso un catetere di Swan-Ganz) sono riservate a soggetti anziani con patologie cardiorespiratorie preesistenti ed ad ustionati gravi con sofferenza da inalazione § Volume urinario: 0, 5 -1, 0 ml/kg/ora nell’adulto e 1, 0 -1, 5 ml/kg/ora nel bambino Ø Vi sono diverse formule per la terapia infusiva: devono essere considerate delle linee guida da adattare in base agli squilibri fisiopatologici che si possono verificare; un’inadeguata perfusione può portare a diminuzione della perfusione mesenterica e renale mentre un ‘eccessiva perfusione può evolvere in un edema polmonare e/o cerebrale Ø La maggior perdita di liquidi ma anche di proteine nei pz ustionati si verifica nelle prime 24 ore: in particolare tra l’ottava e la dodicesima ora c’è una notevole diffusione dal compartimento vascolare a quello interstiziale

ASSISTENZA SECONDARIA 3 Parametri ematochimici e terapia infusiva 3 Ø La formula più comune per stabilire una terapia infusiva adeguata è quella di Parkland modificata: § Il tempo di inizio di tale terapia è calcolato dal momento del trauma: qualsiasi liquido somministrato prima dell’accoglimento deve essere sottratto alla somma totale § Liquidi totali richiesti nelle prime 24 ore (cristalloidi isotonici: ringer lattato): ü 4 ml/kg/%TBSA: 50% somministrato nelle prime 24 ore e 50% nelle successive 16 ore üI bambini ricevono anche un’infusione di mantenimento pari a: - 4 ml/Kg/ora per i primi 10 Kg di peso corporeo + - 2 ml/Kg/ora per i successivi 10 Kg di peso corporeo + - 1 ml/Kg/ora per > 20 Kg di peso corporeo üVolume urinario: 0, 5 -1, 0 ml/kg/ora nell’adulto e 1, 0 -1, 5 ml/kg/ora nel bambino § Liquidi totali richiesti nelle successive 24 ore: ü 2 ml/Kg/%TBSA di colloidi non proteici (destrano): da considerare in base all’escrezione urinaria ü 5% di albumina [(0, 3 -1, 0 ml/Kg/%TBSA)/16]/ora: da non modificare in base all’escrezione urinaria § Liquidi dopo 48 ore: üSostituire con soluzioni di mantenimento EV o cominciare l’alimentazione PO e/o la nutrizione enterale

ASSISTENZA SECONDARIA 3 Parametri ematochimici e terapia infusiva 3 Ø Altri autori propongono, dopo 24 ore, la somministrazione di 0, 5 ml/Kg/%TBSA di colloidi + 1, 5 ml/Kg/% TBSA di cristalloidi isotonici da regolare in base alla diuresi oraria Ø La formula di Parkland è spesso una sovrastima, specialmente nelle grandi ustioni ed in pazienti anziani: nelle prime 24 ore è frequentemente più opportuno somministrare 3 ml/Kg/%TBSA Ø Per traumi da alta tensione vi è una maggiore richiesta di fluidi (per la maggior area di ustione rispetto alla superficie visibile): § 9 ml/Kg/%TBSA nelle prime 24 ore con un flusso urinario di 1, 5 -2, 0 ml/Kg/ora Ø Per ustioni con danni da inalazione vi è una maggior richiesta di fluidi (considerare la superficie delle vie respiratorie): § 5, 7 ml/Kg/%TBSA nelle prime 24 ore

ASSISTENZA SECONDARIA 4 Ileo paralitico ed emorragia gastrointestinale 4 Ø Le ustioni > 20 -25% di TBSA si associano frequentemente ad ileo paralitico (spesso accentuato dalla somministrazione di morfina): è opportuno inserire un sondino nasogastrico per aspirare le secrezioni e decomprimere lo stomaco NB: non somministrare liquidi per os nelle prime 24 -48 ore Ø Lesioni della mucosa gastrica e intestinale si possono manifestare entro 48 ore dal trauma da ustione con possibili ulcere perforanti: trattamento profilattico con antiacidi 5 Profilassi antitetanica 5 Ø Tutti i pazienti dovrebbero ricevere 0, 5 ml di antitossina tetanica Ø Se sono trascorsi più di dieci anni dal precedente richiamo o non si riesce a venirne a conoscenza, somministrare anche 250 unità di immunoglobulina tetanica 6 Terapia antalgica 6 Ø Morfina, somministrata frequentemente ed in base alla risposta del pz, rappresenta lo strumento ideale per il controllo del dolore nel periodo acuto Ø Fondamentale è mantenere una buona copertura antidolorifica durante l’esecuzione delle medicazioni

ASSISTENZA SECONDARIA 7 NUTRIZIONE 7 Ø Nel pz ustionato persiste uno stato ipermetabolico importante e duraturo indotto dall’evento termico che prosegue fino a quando le lesioni non siano guarite Ø Un’ustione che coinvolga il 40% di TBSA è responsabile di un consumo metabolico due volte maggiore della spesa energetica del metabolismo di base: se in un individuo normale il fabbisogno giornaliero è di circa 2000 -2500 Kcal/die, in un pz ustionato tale fabbisogno arriva fino a 4000 -5000 Kcal/die; importante è inoltre apportare un adeguato contenuto proteico valutato monitorando l’azoto ureico (l’albumina non è infatti affidabile a causa della sua lunga emivita) Ø Utile è la dieta di Curreri: la richiesta calorica di un adulto è di 25 Kcal/Kg + 40 Kcal/% TBSA; per un bambino è di 60 Kcal/Kg + 35 Kcal/% TBSA; tuttavia tali richieste caloriche sono sovrastimate nei pz anziani o gravemente ustionati Ø Pz che hanno subito una perdita di peso superiore al 10% rispetto al proprio peso corporeo ideale sono soggetti a gravi complicazioni: pesare il pz all’ingresso ed ogni successivo giorno (apposite bilance dove si può posizionare il letto) Ø Se non controindicata può essere eseguita una nutrizione di tipo parenterale; se possibile iniziare nutrizione enterale con sondino nasogastrico gia 2 -3 giorni dopo l’ustione

TRATTAMENTO CHIRURGICO L’indicazione è sempre assoluta nel caso di grandi ustionati, anche per le ustioni dermali profonde (non solo per le ipodermiche), a causa della necessità di coprire ampie superfici corporee o aree i cui esiti cicatriziali potrebbero essere invalidanti (volto, regioni articolari) 1 Timing e tecniche 2 Priorità di copertura delle aree ustionate 3 Trattamento combinato delle ustioni estese 4 Copertura con innesti cutanei

TRATTAMENTO CHIRURGICO 1 Timing e tecniche 1 Ø Acute (emergenza): entro 24 ore Trattamenti salvavita ed interventi necessari per preservare parte del corpo: § Ustioni subdermiche della testa e del collo: escissione della necrosi a livello dell’area di tracheostomia con successiva tracheotomia § Ustioni circonferenziali a livello del torace e degli arti: escarectomia e fasciotomia § Politrauma con ustioni: controllo del sanguinamento e successiva fissazione delle fratture aperte § Lesioni elettriche: amputazione, rivascolarizzazione, trasferimento di lembi cutanei liberi

TRATTAMENTO CHIRURGICO 1 Timing e tecniche 1 Ø Subacute (urgenza): entro 3 giorni dall’ustione, periodo di tempo in cui si ha una delimitazione della profondità e dell’estensione dell’ustione con stabilizzazione dell’area di stasi § Escissione tangenziale: nelle ustioni dermiche profonde e subdermiche interessanti il volto, le estremità ed il torace (ma con superficie limitata) üVantaggi: Rimozione accurata del tessuto necrotico Preservazione di tessuti vitali Minor linfedema Risultato estetico migliore üSvantaggi: Maggior perdita ematica Minor attecchimento degli innesti cutanei quando posti sopra il tessuto adiposo § Escissione fino alla fascia: nelle ustioni critiche, subdermali del tronco (con superficie estesa) üVantaggi: Minor perdita ematica Miglior attecchimento degli innesti cutanei üSvantaggi: Scarsi risultati estetici Maggior linfedema

TRATTAMENTO CHIRURGICO 1 Timing e tecniche 1 Ø Posticipate: dopo la guarigione completa delle ferite (maturazione della cicatrice ipertrofica); eccezione per le palpebre nel caso in cui ci può essere esposizione della cornea § Interventi di ricostruzione funzionali (contratture articolari, ectropion, ecc) ed estetici § I metodi ricostruttivi si avvalgono dell’uso di innesti, espansione cutanea (con l’utilizzo di lembi locali) e lembi liberi 2 Priorità di copertura delle aree ustionate Ø Aree funzionali ed estetiche: mani, superfici articolari, volto Ø Torace anteriore ed addome (se possibile prelevare la cute dal versanteriore) Ø Dorso (se possibile prelevare la cute dal versante posteriore) 2

TRATTAMENTO CHIRURGICO 3 Trattamento combinato delle ustioni estese 3 Ø La rimozione dell’escara permette di eliminare in primis un pabulum ideale per la crescita dei microorganismi in quanto non vascolarizzata ed inaccessibile agli antibiotici sistemici Ø Nei grandi ustionati il problema si pone a causa della grande superficie interessata: § L’escissione dell’escara e la copertura con autoinnesti è realizzabile con ustioni < 30% approssimativamente di TBSA (considerando anche nel calcolo l’area di prelievo) § Negli altri casi una copertura completa delle lesioni potrebbe richiedere anche parecchie settimane (trattamento posticipato): è necessario nel frattempo trattare tali superfici con agenti topici (sulfadiazina Ag, Acticoat, ecc) poiché nelle ferite non trattate le colture saranno negative solo nelle prime ore; successiva colonizzazione da Gram+ e Gram- aerobi (S. Aureus e P. Aeruginosa sono i più frequenti) § La superficie di ustione è infatti la sede più comune di un’infezione primaria (altre cause possono essere la batteriemia, le infezioni respiratorie e urinarie) con possibile successiva evoluzione verso un quadro di shock settico § Fondamentale diventa quindi impostare una terapia antibiotica empirica sulla base degli esami colturali

TRATTAMENTO CHIRURGICO 4 Copertura con innesti cutanei 4 Ø Innesti permanenti: § Autoinnesti a spessore parziale a rete (tranne che per il volto per evidenti ragioni estetiche) § Autoinnesti da colture di crescita epiteliali (cheratinociti) Ø Innesti temporanei: § Alloinnesto: cute prelevata da cadavere § Xenoinnesti: cute generalmente prelevata dal maiale § Omoinnesti: da colture di crescita epiteliali § Sostituti dermici acellulari: Integra (collagene bovino), Alloderm, hyalomatrix (acido ialuronico) § Sostituti dermici cellulari: Hyalograft (fibroblasti autologhi su substrato di acido ialuronico) Ø La cura dell’area donatrice è molto importante poiché tale regione potrebbe successivamente essere sfruttata più volte in caso di innesti multipli Ø In alcuni casi, in particolare nelle lesioni elettriche, la profondità del tessuto compromesso o l’esposizione di strutture nobili (tendini, vasi, nervi) rende necessario l’esecuzione di un lembo di copertura microchirurgico