AZIENDA OSPEDALIEROUNIVERSITARIA OSPEDALI RIUNITI DI TRIESTE UNIVERSIT DEGLI

AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA “OSPEDALI RIUNITI” DI TRIESTE UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI TRIESTE LE FERITE DIFFICILI UCO e Scuola di Specializzazione in Chirurgia Plastica e Ricostruttiva Direttore: prof. Z. M. Arnez

FERITE DIFFICILI ulcere da pressione piede diabetico vascolari (arteriose, venose, miste, vasculitiche) neoplastiche post-traumatiche / da ustione

FERITE DIFFICILI ACUTE - PERDITE DI SOSTANZA fratture aperte ustioni in pz. politraumatizzati vaste perdite di sostanza / nervi, vasi, ossa CRONICHE - ULCERE da pressione piede diabetico vascolari (arteriose, venose, miste) neoplastiche post-traumatiche

GUARIGIONE DELLE FERITE SECONDARIA fase infiammatoria : +++ fase di granulazione : +++ fase di contrazione : +++ miofibroblasti

GUARIGIONE DELLE FERITE FATTORI SFAVOREVOLI ESTERNI infezione traumi ripetuti tessuto necrotico essicazione temperatura farmaci

GUARIGIONE DELLE FERITE FATTORI SFAVOREVOLI INTERNI malattie ↓ concentrazione di ossigeno tissutale aterosclerosi vasculiti anemie malattie cardiache e polmonari ipoproteinemia diabete : danni immunologici, inclinazione ad infezioni dieta : proteine, sali minerali, calorie, dieta bilanciata dolore : vasocostrizione perfusione ↓guarigione eta : cute atrofica, ↓vascolarizzazione → ↓ guarigione

LA WOUND BED PREPARATIONE I PRINCIPI DEL T. I. M. E

VERSAJET HYDROSURGERY SYSTEM SISTEMA IDROCHIRURGICO CON GETTO D’ACQUA AD ALTISSIMA VELOCITÀ PER IL TAGLIO, L’ABLAZIONE E LA RIMOZIONE DEL TESSUTO DANNEGGIATO O NECROTICO GESTISCE NECROSI E CONTROLLA SQUILIBRIO BATTERICO PRECISO, SELETTIVO PER I TESSUTI NECROTICI, FACILE DA USARE E NON PROCURA DANNO TERMICO

OSSIGENO TERAPIA IPERBARICA TRATTAMENTO NEL QUALE I PZ RESPIRANO O 2 AL 100% ALL’INTERNO DI UNA CAMERA PRESURIZZATA CHE INCREMENTA L’O 2 EMATICO E TISSUTALE NEI TESSUTI IPOSSICI STIMOLA I PROCESSI RIPARATIVI TESSUTALI HA ATTIVITÀ BATTERICIDA / BATTERIOSTATICA HA ATTIVITÀ SUL CIRCOLO ARTERIOSO E VENOSO STIMOLA NEOVASCOLARIZZAZIONE STIMOLA ATTIVITÀ CIDICA LEUCOCITARIA

VAC TERAPIA SISTEMA MECCANICO DI POMPA A PRESSIONE NEGATIVA ASPIRA L’ESSUDATO RIDUCE LA CARICA BATTERICA PERMETTE UNA RAPIDA FORMAZIONE DI TESSUTO DI GRANULAZIONE

CUTE ARTIFICIALE INTEGRA® SOSTITUTO DERMICO ACELLULARE COLLAGENE BOVINO CHONDROITINA-6 -SOLFATO MEMBRANA DI SILICONE IMBIBIZIONE (GIORNI) MIGRAZIONE DEI FIBROBLASTI (1 SETTIMANA) NEOVASCOLARIZZAZIONE (2 SETTIMANE) RIMODELLAMENTO E MATURAZIONE (3 -4 SETTIMANE) ATTECCHIMENTO AL LETTO DELLA LESIONE PREPARAZIONE PER INNESTO CUTANEO SOTTILE

APPROCCIO AL PAZIENTE CON FERITE DIFFICILI: DIAGNOSI Valutazione globale: -inquadramento generale del paziente, patologie concomitanti richiesta esami specialistici: -asse vascolare ecocolordoppler venoso/arterioso evt. arteriografia e PTA ossigeno tissutale (ptc. O 2)

ISCHEMIA POLSI ABPI (e DOPPLER) Tcp. O 2 ANGIOGRAFIA E PTA CHIRURGIA VASCOLARE TOILETTE CHIRURGICA

VALUTAZIONE LOCALE FONDO PROFONDITA’ ESSUDATO

FIBRINO-NECROTICO FONDO GRANULEGGIANTE

FONDO ESCARA SECCA ESCARA MOLLE

FONDO FIBRINOSO GIALLASTRO, COMPATTO O MOLLE GRANULAZIONE COMPATTO, ROSEO/ ROSSO

LIEVE ESSUDATO MODERATO ABBONDANTE

ESSUDATO LIEVE: Ambiente secco, mancanza di umidità MEDIO: Giusto equilibrio dei fluidi ABBONDANTE: Macerazione della cute perilesionale, necessità di medicazione assorbente

MARGINI ED ESSUDATO ERITEMA SOSTANZE ALLERGENICHE INFIAMMAZIONE PROFONDA EDEMA POSSIBILE INFEZIONE

PROFONDITA’ (ulcere non chirurgiche) CUTE: ulcere superificiali, stimolo dai margini SOTTOCUTE: ulcere profonde, stimolo dal fondo, medicazione diversa

DOLORE EPISODICO ATTI CHIRURGICI, CAMBIO MEDICAZIONE CONTINUO INFEZIONE INADEGUATO TRATTAMENTO PATOLOGIA DI BASE

TRATTAMENTO LOCALE QUESTE CARATTERISTICHE DIAGNOSTICHE PERMETTONO L’INQUADRAMENTO CLINICO PREPARAZIONE DEL LETTO DELL’ULCERA

PREPARAZIONE DEL LETTO VALUTAZIONE CARICA BATTERICA GESTIONE DELLA NECROSI GESTIONE DELL’ESSUDATO

Protocollo terapeutico CARATTERISTICHE DELL’ULCERA • FONDO • ESSUDATO • PROFONDITA’ LE COMBINAZIONI DI QUESTE TRE CARATTERISTICHE CORRISPONDONO A GRUPPI OMOGENEI DI ULCERE SU CUI POTER SELEZIONARE LE VARIE MEDICAZIONI AVANZATE

PREPARAZIONE DEL LETTO VALUTAZIONE CARICA BATTERICA PROTOCOLLO INFETTE

CARICA BATTERICA CONTAMINAZIONE PRESENTE IN TUTTE LE ULCERE CRONICHE INFEZIONE COMPLESSE III LIVELLO INFEZIONI SEMPLICI STANDARD CARE CON BIOPSIA SUPERFICIALE IMPORTANTE QUANTITÀ DI CARICA > 105 UNITÀ FORMANTI COLONIE X GRAMMO DI TESSUTO ANTIBIOTICOTERAPIA SISTEMICA SU ANTIBIOGRAMMA MEDICAZIONI ARGENTO SECONDO PROTOCOLLO NON MIGLIORA IN 4 SETT III LIVELLO (DEBRIDEMENT E/O TRATTAMENTI AUSILIARI E CHIRURGICI)

PREPARAZIONE DEL LETTO GESTIONE DELLA NECROSI GESTIONE DELL’ESSUDATO AGGIUNTA PROFONDITÀ PER RICOSTITUZIONE TRIDIMENSIONALE E FUNZIONALE PROTOCOLLO NON INFETTE

GESTIONE DELLA NECROSI CHIRURGICA FONDO MARGINI RIDUCE LA CARICA BATTERICA INDUCE SANGUINAMENTO CON RILASCIO DI FATTORI DI CRESCITA PIASTRINICI IN SALA OPERATORIA NEI CASI DI NECROSI ESTESA, INFEZIONE CUTANEA, TENDINEA, OSSEA E CARTILAGINEA

GESTIONE DELLA NECROSI MECCANICA LAVAGGIO CON SOLUZIONE FISIOLOGICA

GESTIONE DELLA NECROSI ENZIMATICA ENZIMI DI ORIGINE ESOGENA COLLIQUANO E SEPARANO IL TESSUTO NECROTICO DA QUELLO VITALE collagenasi, streptochinasi, fibrinonectina

GESTIONE DELLA NECROSI AUTOLITICA POLIMERI CON UN ELEVATA COMPOSIZIONE DI ACQUA AMBIENTE OTTIMALE PER L’AZIONE DI ENZIMI ENDOGENI E MACROFAGI idrogel, idrocolloidi

GESTIONE DELL’ESSUDATO MEDICAZIONI IN AMBIENTE UMIDO 50% PIÙ VELOCI FILM SPUGNE IDROGEL IDROCOLLOIDI ALGINATI IDROFIBRE

GESTIONE DELL’ESSUDATO USO APPROPRIATO DELLE VARIE TIPOLOGIE DI MEDICAZIONI CORRETTA TEMPISTICA NELLA LORO SOSTITUZIONE PULIZIA REGOLARE DELLA SUPERFICIE DELL’ULCERA MIGLIORANO LA PROGNOSI RIDUCENDO L’ ESSUDATO E LA MACERAZIONE DEI TESSUTI CIRCOSTANTI

PROFONDITÀ RICOSTITUZIONE DEL DERMA STIMOLAZIONE DELLA GRANULAZIONE ACIDO IALURONICO ESTERIFICATO – CON O SENZA SILICONE COLLAGENE E/O CELLULOSA FIBROBLASTI AUTOLOGHI (HYALOGRAFT 3 D) FACILITA LA CRESCITA E LO SVILUPPO DEI FIBROBLASTI STIMOLA LA FORMAZIONE DI MATRICE EXTRACELLULARE

INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO E CLINICO TRATTAMENTO LOCALE PREPARATO IL LETTO DELLA FERITA FASE SUCCESSIVA: GUARIGIONE PER SECONDA INTENZIONE DOPO CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA

SECONDA INTENZIONE FISIOLOGICA IN AMBIENTE UMIDO CON MEDICAZIONI AVANZATE (MATERIALE DI COPERTURA CON CARATTERISTICHE DI BIOCOMPATIBILITÀ CIOÈ CON INTERAZIONE CON UN TESSUTO ED EVOCAZIONE DI UNA RISPOSTA SPECIFICA)

LINEE GUIDA Consensus paper on venous leg ulcers, Phlebology 1991; 7: 48 -58 International Consensus Commitee Venous Disease. Reporting satndards in venous disease. J. Vasc. Surg. 1995; 21: 635 -45 Consensus Document: The diagnosis and treatment of peripheral lynphedema. Lymphology 1995; 28: 113 -7 Consensus Statement: The investigation of chronic venous insuffiency. Circulation 2000; 102, 20: 1 -38 International Working Group on the Diabetic Foot. International Consensus on the Diabetic Foot. 2007. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II) J of Vasc Surg 2007: 45 1 S: S 5 AS 67 A Epuap, “Linee guida di Prevenzione delle Ulcere da Pressione” 2010 Epuap, “Linee guida di Terapia delle Ulcere da Pressione” 2010 Arnez ZM, Immediate reconstruction of the lower extremity: An update. Clin Plast Surg 18: 449, 1991 Byrd HS, Cierny G, Tebbets JB The management of open tibial fractures with associated soft tissue loss: External pin fixation with early flap coverage Plast Reconstr Surg 68: 78, 1981 Godina M Early microsurgical reconstruction of complex trauma of the extremities Plast Reconstr Surg 78: 285, 1986 Mc. Rorie ER, Jobanputra P, Ruckley CV & Nuki G. Leg ulceration in rheumatoid arthritis. Br J Rheumatol 1994; 33: 1078 -84. Ryan TJ. Management issues in vasculitis. Adv Exp Med Biol 1999; 455: 327 -30.

LESIONI VENOSE TERRITIORIO, MMG IVC documentata ABI>0. 9 LESIONE PICCOLA NO INFEZIONE LESIONE GRANDE O INFETTA MEDICAZIONE E BENDAGGIO GUARIGIONE ENTRO 4 -6 SETTIMANE FLEBOLOGIA (indicazione chir, elastocompressione NON GUARIGIONE ENTRO 4 -6 SETTIMANE CFD (ambulatorio classe A) Biopsia, debridement, rivalutazione diagnostica, trattamento chirurgico (ricovero) FLEBOLOGIA (indicazione chir, elastocompressione

LESIONI ARTERIOSE ABI<0. 9, Tc. PO 2<30 RADIOLOGIA Angiografia e PTA CFD (Valutazione polsi doppler ATA, ATP, Tc. PO 2) RIVASCOLARIZZAZIONE NO RIVASCOLARIZZAZION E SI Ch vascolare +CFD (bypass, terapia medica, bypass+lembo) CFD Tc. PO 2 controllo >30 mmhg CFD (amb classe A) Trattamento conservativo FOLLOW UP VASCOLARE SI CFD (ricovero) Se indicazione chirurgica NO AMPUTAZIONE

PIEDE DIABETICO NEUROPATICO (tests) CFD (ambulatorio classe A) Debridement e medicazione, scarico, valutazione chirurgica CFD (ricovero) Se indicazione chirurgica ISCHEMICO (ABI<0. 9, Tc. PO 2<30) V. PERCORSO ARTERIOSE TERRITORIO, MMG Terapia conservativa INFETTO (segni clinici) MEDICINE (Diabetologo) CFD (ricovero) Chirurgia, diagnosi, medicazioni argento INFETTIVI t. antibiotica IPERBARICA

LESIONI DA PRESSIONE VALUTAZIONE DEL RISCHIO NON AUMENTATO CONTROLLI RISCHIO AUMENTATO LESIONE ASSENTE PREVENZIONE LESIONE PRESENTE STADIO I, II STADIO III, IV TRATTAMENTO CONSERVATIVO ESCARA SI NO

LESIONI DA PRESSIONE ESCARA SI NO CH GENERALE (escarectomia, W. B. P) INFEZIONE NO INFETTIVOLOG O (t. antibiotica, W. B. P. ) CFD (ambulatorio classe A) valutazione chirurgica CFD (ambulatorio classe A) Trattamento conservativo SI CFD (ricovero) Se indicazioni chirurgiche

LESIONI POST TRAUMATICHE ENTRO 72 ORE Fratture fino a Gustilo III C senza ischemia critica Fratture fino a Gustilo III C con ischemia critica S. O. URGENZA (possibilmente entro 6 ore) Debridement, stabilizzazione ossea, posizionamento VAC S. O. URGENZA (entro 6 ore) Debridement, stabilizzazione ossea, riparo vasi, posizionamento VAC ORTOPEDIA (ricovero) CH PLASTICA Ricostruzione entro 72 ore per 7 notti ORTOPEDIA

LESIONI POST TRAUMATICHE DOPO 72 ORE ORTOPEDIA Wound Bed Preparation Rimozione dei mezzi di sintesi Esami strumentali CFD (ricovero) Se indicazione chirurgica CFD (ambulatorio classe A) Trattamento conservativo FOLLOW UP ORTOPEDICO RIABILITATIVO TERRITORIO MMG

LESIONI VASCULITICHE ULCERA VASCULITICA REUMATOLOGIA (terapia) REUMATOLOGIA (ricovero) CFD (ambulatorio classe A) Trattamento conservativo RICOSTRUZIONE CFD In consulenza, colture cellulari REUMATOLOGIA (follow up)

LESIONI NEOPLASTICHE Tutte le ulcere presenti da più di sei mesi Tutte le ulcere con sospetto clinico SOTTOPOSTE A BIOPSIA LINEE GUIDA INTERNAZIONALI NCCN Collaborazione con altri specialisti