Ambulatorio dellipertensione arteriosa Azienda OspedalieroUniversitaria S Anna di

Ambulatorio dell’ipertensione arteriosa Azienda Ospedaliero-Universitaria S. Anna di Ferrara Clinica Medica Direttore: Roberto Manfredini

Casi clinici

Uomo di 78 anni Seguito presso l’ambulatorio da almeno 5 anni Neuropatia periferica lieve Epatopatia HCV correlata Colangite biliare primitiva Ipertrofia prostatica Alterato ritmo sonno-veglia Scarsa attività fisica, passa molte ore al computer Rifiuta di misurare la pressione al controllo ambulatoriale Terapia carvedilolo 25 mg 1 cp ore 8, esidrex ½-1 cp, olmesartan 40 mg 1 cp alla sera, tamsulozin 1 cp h 14, deursil 450 mg 1 cp due volte al dì

ABPM Data Media 24 ore Media diurna Media notturna Giugno 2017 127/76 128/77 124/730 Novembre 2017 145/85 152/92 130/71 Gennaio 2018 136/83 142/88 123/71 Giugno 20018 130/80 133/83 122/70 Gennaio 2019 135/79 140/85 125/67 Giugno 2019 122/73 123/75 121/67 All’ecocolordoppler dei tronchi sovra-aortici ispessimento intimale di 1, 4 mm a dx e di 1, 5 mma sn, senza ateromi All’ecocardiografia ventricolo sinistro lievemente ipertrofico (spessore del setto 1, 1 cm), atrio sinistro lievemente dilatato, ectasia del tratto ascendente dell’aorta

Uomo di 47 anni Litiasi renale (nel gennaio 2019 ha posizionato stent) Rene sinistro di taglia ridotta (alla scintigrafia renale la sua funzionalità appare del 28%) BMI 32, 3 Kg/m 2, colesterolo totale 294 mg/dl, HDLcolesterolo 44 mg/dl, LDL colesterolo 209 mg/dl, trigliceridi 205 mg/dl Viene inviato per riscontro di ipertensione arteriosa La pressione arteriosa al controllo ambulatoriale era 165/105 mm. Hg Al monitoraggio della pessione arteriosa valori medi 24 h 141/89, diurni 147/94 e notturni 126/76 mm. Hg Terapia ramipril 10 mg 1 cp, lercanidipina 10 mg 1 cp e rosuvastatina 10 mg

Donna di 39 anni Depressione maggiore per cui assumeva paroxetina e brotizolam Vista nel febbraio 2017 per riscontro di ipertensione arteriosa alla sesta settimana di gravidanza (in precedenza 4 aborti spontanei), inizia trattamento con aldomet 500 mg tre volte al dì Alla 13 ma settimana si aggunge alla terapia adalat crono 30 mg 1 cp Alla 25 ma settimana il monitoraggio della pessione arteriosa dimostrava valori medi 24 h 131/82, diurni 133/94 e notturni 126/78 mm. Hg Dimessa dalla ostetricia il 09/09/2017 con diagnosi di Quartigravida primipara a 37 settimane+4 giorni. Ipertensione cronica in terapia. Depressione maggiore in terapia. Diabete gestazionale in dieta.

Donna di 39 anni Nel febbraio 2019 seconda gravidanza alla 18 ma settimana, terapia paroxetina 20 mg, lansoprazolo 30 mg, adalat crono 30 mg 1 cp, aldomet 250 mg 1 cp alla mattina, cardioaspirina 2 cp/1 cp a giorni alterni Alla 19 ma settimana aumenta la dose di aldomet Dimessa dalla ostetricia il 20/06/2019 con diagnosi di IV gravidanza secondipara a 37 settimane +1 giorno. Ipertensione cronica. Depressione. Parto spontaneo in presentazione di vertice OISA. Genitali integri. Data Media 24 ore Media diurna Media notturna Febbraio 2019 (19 ma settimana) 134/81 135/83 133/77 Marzo 2019 (25 ma settimana) 126/80 125/78 Maggio 2019 (32 ma settimana) 124/79 125/81 120/75

Categorie di pazienti visti presso l’ambulatorio dell’ipertensione arteriosa Noti all’ambulatorio da tempo Passaparola tra pazienti Invio da parte di Colleghi ospedalieri (includendo il pronto soccorso e l’ostetricia) MMG

E’ facile ridurre i valori pressori, ma è difficile normalizzarli • La causa di ipertensione è nota nel 20% dei casi • L’ipertensione arteriosa si associa a disturbi del metabolismo •

Malattie non comunicabili

La non-aderenza è frequente nei pazienti ipertesi così come in altre condizioni cliniche croniche La complessità del regime terapeutico legato alle comorbidità e la mancata comprensione della utilità della terapia contribuiscono alla non-aderenza La prevalenza della non aderenza oscilla tra 7 e 66%

Comorbidità Diabete mellito Cardiopatia ischemica Cerebrovasculopatia Malattie autoimmuni Malattia renale cronica Vasculopatia periferica Fibrillazione atriale

Ipertensione arteriosa e trattamento I farmaci anti-ipertensivi in monoterapia ed alla dose ottimale sono efficaci in meno del 30% dei pazienti con una riduzione della pressione arteriosa raramente maggiore del 10% Negli studi epidemiologici un controllo accettabile della pressione arteriosa (<140/90 mm. Hg) non supera il 5565% L’aderenza al trattamento appare proporzionale al numero di compresse (il 50% degli ipertesi non assumono i farmaci prescritti) Per convincere i pazienti occorre investire del tempo

L’ipertensione resistente consiste in valori pressori misurati in ambulatorio ≥ 140/90 mm Hg, mentre il paziente assume almeno 3 farmaci antiipertensivi (di cui almeno una è un diuretico) La pseudo-ipertensione resistente coincide con la definizione precedente, ma i valori pressori a domicilio oppure al monitoraggio della pressione arteriosa sono normali L’ipertensione non controllata è caratterizzata da valori pressori sia in ambulatorio che al di fuori di esso, elevati L’ipertensione refrattaria è presente se nonstante il trattamento con ≥ 5 anti-ipertensivi, la pressione arteriosa rimane non controllata

Il National Health and Nutrition Examination Survey stima che fino al 16% dei pazienti ipertesi sono resistenti al trattamento E’ stato studiato che tra gli ipertesi resistenti ai farmaci circa la metà erano non-aderenti oppure assumevano solo una parte della terapia prescritta

Prevalenza, consapevolezza, trattamento e controllo

Nel 2016 uno strudio europeo condotto in 12 paesi che ha valutato 5220 ipertesi [Borghi et al. Int J Cardiol. 2016; 218: 83 -88] 2691 pazienti (51. 6%) dimostravano ipertensione non controllata. I fattori di rischio associati con l’ipertensione non controlata erano sesso femminile [OR 2. 29] BMI [OR per kg/m(2): 1. 03] 749 pazienti (14. 3%) avevano ipertensione resistente apparente. I fattori di rischio associati all’ipertensione resistente apparente erano Ø BMI [OR per kg/m(2): 1. 06] Ø diabete [OR: 1. 28] Ø uso di statine [OR: 1. 36] Ø acido urico [OR: 1. 16]

Ipertensione resistente

Forme spurie di ipertensione arteriosa Errori nella misurazione (non corretta relazione tra diametro del braccio e grandezza del bracciale) Mancata assunzione della terapia Effetto da camice bianco (misurazione della pressione a domicilio, problema dell’overtreatment)

Come misuriamo la pressione arteriosa Tipo di apparecchio In ambulatorio A casa Con il monitoraggio 24 ore

Indicazioni all’esecuzione dell’ABPM

Farmacologia clinica Curva dose risposta lineare Curva dose risposta piatta

Fattori che contribuiscono all’ipertensione resistente

Fattori associati al professionista Utilizzo di una tecnica per la misurazione della pressione arteriosa non corretta Trattamento inadeguato Inerzia clinica Scarse capacità comunicative Regime terapeutico complesso

Fattori associati al paziente Effetto camice bianco Effetti collaterali dei farmaci Scarsa motivazione Scarse capacità comunicative Uso di contracettivi orali, FANS e simpaticomimetici Declino cognitivo Scarsa aderenza alle indicazioni dietetiche