Pneumo Trieste 2012 Trieste 26 28 marzo 2012

Pneumo. Trieste 2012 Trieste 26 -28 marzo 2012 OSSIGENOTERAPIA IN OSPEDALE E A DOMICILIO Dott. ssa Maja Demšar S. C. Pneumologia, Azienda ospedaliero-universitaria AOTS Trieste

OSSIGENOTERAPIA L’ossigenoterapia è la somministrazione dell’O 2 a concentrazioni maggiori di quelle in aria ambiente (21%) come trattamento dell’ipossiemia per aumentare la tensione dell’ossigeno alveolare e per diminuire il lavoro respiratorio necessario per mantenere un determinato livello di tensione arteriosa d’ossigeno

OSSIGENOTERAPIA L’ossigeno deve essere considerato un farmaco corretta prescrizione valutazione dei rischi e possibili complicanze appropriati metodi di somministrazione monitoraggio

OSSIGENOTERAPIA • Usato sia nelle emergenze cardio-respiratorie con insufficienza respiratoria acuta • o a scopo riabilitativo nell’ insufficienza respiratoria cronica – ossigenoterapia a lungo termine

VARIAZIONI DELLA Pa. O 2 CON L’ETA’ (Sorbini CA et Al. Respiration 1968; 25 : 3 -13) Pa. O 2 corr = 109 – (0. 43 x età) mm. Hg 6

Insufficienza Respiratoria definizione emogasanalitica • Pa. O 2 < 60 mm. Hg (7. 98 k. Pa) insufficienza respiratoria ipossiemica o parziale • Pa. CO 2 > 45 mm. Hg (5. 98 k. Pa) insufficienza respiratoria ipossiemico ipercapnica o globale

INSUFFICIENZA RESPIRATORIA (IR) compare quando gli organi della respirazione non sono in grado di adempiere ai propri compiti specifici Mantenere una giusta concentrazione di O 2 nel sangue arterioso per le necessità metaboliche dell’organismo Eliminare dal nostro organismo la CO 2, prodotto di scarto del metabolismo cellulare FISIOPATOLOGIA alterazione CO 2 transitoria IR acuta permanente IR cronica dei parametri emogasanalitici Pa. O 2 Pa. CO 2 < 60 mm. Hg > 45 mm. Hg

INSUFFICIENZA RESPIRATORIA INSUFFICIENZA DI POMPA TORACICA (parete toracica, mm resp. centri nervosi, vie conduzione nervosa) IPOVENTILAZIONE ALVEOLARE Pa. CO 2 Pa. O 2 INSUFFICIENZA DI PARENCHIMA (polmoni) ALTERATI SCAMBI GASSOSI = Pa. CO 2 Pa. O 2 Ambrosino et al. -1996

INSUFFICIENZA RESPIRATORIA: Classificazione A) Insufficienza respiratoria latente: evidenziata dallo sforzo B) Insufficienza respiratoria manifesta presente a riposo • Normo-ipocapnica • ipercapnica • compensata –scompensata (p. H >7. 35 >) - Acuta - Cronica Riacutizzata

MISURAZIONE Misurazione diretta emogasanalisi Misurazione indiretta pulsossimetria Pa. O 2

Trasporto dell’O 2 (curva di dissociazione per l’O 2) 1) 2) 3) 4) 5) 6) Ipocapnia Alcalosi Ipotermia ac. 2, 3 -DPG (mixedema, deficit di esochinasi) Hbpatie congenite Hb-fetale, COHb 1) 2) 3) 4) 5) Aumento di PCO 2 determina riduzione di affinità Acidosi Ipercapnia Febbre ac. 2, 3 -DPG (ipossia, anemia tireotossicosi, deficit di piruvivochinasi) Hbpatie congenite

INSUFFICIENZA RESPIRATORIA SEGNI E SINTOMI • • • IPOSSIEMIA agitazione, alterazione personalità cefalea, nausea tachicardia, aritmie, segni di ipertensione polmonare dispnea, frequenza respiratoria elevata alterazione della dinamica costo-diaframmatica (respiro paradosso, s. Hoover, alternanza toracoaddominale, attivazione m. inspiratori accessori) cianosi –Hb ridotta >5 gr/100 ml-c. doppio del normale -(dipende da quantità dell’Hb, illuminazione, colore pelle. . )

“ENCEFALOPATIA RESPIRATORIA” sintomi legati sia all’ipossiemia che all’ipercapnia con acidosi • • • sonnolenza, sopore difficoltà nella concentrazione, agitazione cefalea (notturna ed al risveglio) turbe sensoriali e sensitive disturbi motori (tremori, asterissi. . ) stato comatoso

PROGRESSIONE CLINICA DELL’IR p. H 7. 30 7. 25 Segni respiratori Tachipnea Respiro superficiale >30 apm Segni neurologici Rallentamento mentale, cefalea Encefalopatia ipercapnica (turbe di coscienza) 15

2. PROGRESSIONE CLINICA DELL’IR p. H 7. 15 7. 10 Segni respiratori Fatica muscoli respiratori (respiro paradosso, o alternante) Bradipnea Segni neurologici Encefalopatia ipercapnica (turbe di coscienza, e motorie) Stupor, coma 16

INDICAZIONI ALL’OSSIGENOTERAPIA • Ipossiemia documentata: Pa. O 2<60 mm. Hg o Sa. O 2<90% in aa • Sospetta ipossiemia in fatti acuti (cianosi, incremento FR e FC, utilizzo muscoli respiratori accessori, ridotta tolleranza allo sforzo, irritabilità, riduzione capacità mentali, poi bradicardia e bradipnea, alterazioni della coscienza, coma, aritmie) • • Arresto cardiaco o respiratorio Infarto miocardico acuto, EPA. . A breve termine dopo l’anestesia, interventi sull’anca… L’O 2 va somministrato in continuo in casi acuti ! • CONTROINDICAZIONI: non ci sono in caso di indicazioni

OSSIGENOTERAPIA IN OSPEDALE • tutti in reparto devono sapere assicurarsi che l’erogatore sia posto in maniera corretta , che il flusso sia quello prescritto e che il paziente esegua regolarmente l’O 2 terapia • personale istruito (medico, IP, fisioterapista) inizia, prescrive, cambia e monitorizza l’O 2 terapia

OSSIGENOTERAPIA CONTROLLATA Adeguata somministrazione di O 2 per correggere l’ipossiemia Sa. O 2 fra 92 -95% Pa. O 2 fra 60 -70 mm. Hg N. Ambrosino, A. Corrado-2003 L’ipercapnia non è una controindicazione all’O 2 terapia. Se il mantenimento di una adeguata Saturazione è accompagnato da grave ipercapnia e acidosi respiratoria è da considerare la VENTILAZIONE MECCANICA.

Effect of high flow oxygen on mortality in chronic obstructive pulmonary disease patients in prehospital setting: randomized control trial (BMJ. 2010; 341: c 5462) ACTRN 12609000236291 Titrated O 2 reduced mortality compared with high flow O 2 by 58% for all patients (RR 0. 42, 95%CI 0. 20 to 0. 89; P=0. 02) and by 78% for the patients with confirmed COPD (RR 0. 22, 95%CI 0. 05 to 0. 91; P=0. 04) Patients with COPD who received titrated O 2 according to the protocol were significantly less likely to have respiratory acidosis (mean difference in p. H 0. 12 (SE 0. 05); P=0. 01; n=28) or hypercapnia (mean difference in arterial carbon dioxide pressure − 33. 6 (16. 3) mm Hg; P=0. 02; n=29) than were patients who received high flow O 2 Number needed to harm by using high flow O 2=14

EFFETTI DELL’IPOSSIEMIA CRONICA NEI PAZIENTI CON BPCO Ridotta Pa. O 2 Meccanismi compensatori • Aumento gittata cardiaca • Aumento massa eritrocitaria • Vasocostrizione polmonare conseguenze ridotto rendimento psichico ridotta capacità lavorativa DISPNEA IPERTENSIONE ARTERIOSA POLMONARE SOVRACCARICO V. D. SCOMPENSO CUORE DX RIDOTTA PORTATA CARDIACA

VANTAGGI DELL’ OTLT ESEGUITA CORRETTAMENTE - migliora le aspettative di sopravvivenza (BPCOevidenza A) - migliora le prestazioni psicofisiche - migliora la qualità del sonno - previene o ritarda il cuore polmonare - diminuisce il n° di ricoveri ospedalieri e la loro durata - diminuisce la poliglobulia

PATOLOGIE PER LE QUALI E’ INDICATA L’OLT BPCO • FIBROSI CISTICA • INTERSTIZIOPATIE • MALATTIE VASCOLARI: IPERTENSIONE POLMONARE PRIMITIVA, EMBOLIA POLMONARE • MALATTIE CRONICHE DELLA PARETE TORACICA O DELLA PLEURA • ESITI TBC –LOBECTOMIA-PNEUMONECTOMIA • INSUFFICIENZA CARDIACA

PRESCRIZIONE LTOT • Prescrizione sec. Linee guide AIPO ed internazionali • In considerazione di relativi alti costi della LTOT, della cronicità della terapia che richiede monitoraggio regolare del paziente la prescrizione deve essere di pertinenza di centri specialistici pneumologici • Centri prescrittori ben definiti: per l’Azienda Sanitaria 1 Triestina (provincia di TS): S. C. PNEUMOLOGIA

Aderenza alle linee giuda: il problema maggiore è la prescrizione di LTOT (60 -82%) in fase di riacutizzazione Solo il 35 -65% sono rivalutati Oltre 1/3 possono smettere alla rivalutazione dopo 1 anno NOTT: 20% dei 800 pazienti studiati non necessitavano più dell’ossigeno 3 settimane dopo dimissione di un ricovero per riacutizzazione!

• Talora necessità di una prescrizione “temporanea” per pazienti in dimissione precoce ed ancora instabili • La stabilità clinica e la persistenza della prescrizione vanno verificate con EGA ripetuta ogni 1 - 3 mesi e dopo 1 anno • La valutazione dell’ipossiemia va fatta tramite emogasanalisi • La pulsosssimetria è utile per determinare il flusso ottimale di O 2

Ossigenoterapia notturna- BPCO [dalle linee-guida ERS-ATS] - In alcuni pazienti si osservano significative desaturazioni notturne in presenza di normossia diurna (Pa. O 2 > 60 mm. Hg) - Non ci sono sufficienti studi che giustifichino l’O 2 terapia notturna in assenza di una indicazione alla LTOT Celli BR, Mac. Nee et al. Eur Respir J 2004: 23; 932 -946

IPOSSIEMIA DA SFORZO Meccanismi di desaturazione da sforzo: • Aumento delle resistenze al flusso espiratorio • Inadeguatezza della risposta ventilatoria • Aumento della quota di ventilazione inefficace ( VD/VT) Attività quotidiane che determinano desaturazioni più marcate: • Camminare, lavarsi o il mangiare

IPOSSIEMIA DA SFORZO Determinazione della desaturazione: • • Prelievo sangue arterioso ( EGA , catetere arterioso) Prelievo sangue capillare arterializzato Pulsossimetro DLCO (<62% del predetto) Ossigenoterapia durante programmi di riabilitazione respiratoria: risultati contraddittori, ma studi recenti dimostrano che l’utilizzo di ossigeno consente di aumentare significativamente l’intensità di allenamento Emtner M. et: benefits of supplemental oxygen in exercise training in nonhypoxemic chronic obstructive pulmonary desease patients, Am J Respir Crit Care Med, 2003; 168: 1034 -1042 Brusasco V. et: Oxygen in the rehabilitation of patients with chronic obstructive pulmonary disease, Am J Respir Crit Care Med 2003; 168: 1021 -1022 Ambrosino N et. : New strategies to improve exercise tolerance in chronic obstructive pulmonary disease, Eur Respir J 2004; 24: 313 -322

Identificazione del flusso ottimale di O 2 - Flusso di O 2 a riposo: 1. EGA in aria ambiente con il paziente a riposo da almeno 30’ 2. a tests con flussi progressivamente crescenti di O 2 fino ad ottenere il flusso considerato ottimale (Pa. O 2 65 -75 mm. Hg). 2. b in alternativa monitorizzazione con pulsosssimetro e raggiunta la Sa. O 2 desiderata si esegue l’EGA di conferma (dopo 30’) - Flusso di O 2 nel sonno e sotto sforzo: aumentare il flusso previsto a riposo di 0, 5 -1 l/min sia nel sonno che sotto sforzo

TEMPI DI SOMMINISTRAZIONE DELL’ O 2 NELL’ OTLT Almeno 18 ore/dì, ma i benefici aumentano proporzionalmete con le ore di somministrazione Bisogna coprire comunque le ore notturne per evitare le desaturazioni notturne Le interruzioni non dovrebbero superare consecutivamente le 2 -3 ore

SORGENTI DI OSSIGENO • a. b. c. • • • Sorgenti fisse (che non possono essere trasportate facilmente) concentratori bombole di O 2 liquido bombole di O 2 compresso (3. 000 e 6. 000 litri) Sorgenti mobili (possono essere trasportate dal paziente ma non sulla sua persona: peso > 4 -5 kg) concentratori portatili piccole bombole di O 2 compresso (500 e 1400 litri) Sorgenti ambulatorie (peso< 4 -5 kg, 4 -6 h di autonomia a 2 l/min) O 2 liquido: stroller, walker…

CONCENTRATORI PORTATILI

SORGENTI DI OSSIGENO Concentratore d' O 2 Economico A corrente Rumoroso Non vita attiva Conc. O 2 più basse Bassi flussi Manutenzione(filtri) O 2 liquido 1 l O 2 compresso = 840 l O 2 Costi più elevati Possibilità portatile Non scorte Vita attiva Flussi alti Evaporazione (0. 75 l/min) Il più costoso Scorte Pericolosità Flussi elevati Fonte di riserva x emergenze

METODI DI SOMMINISTRAZIONE Occhiali nasali Maschera Venturi Catetere nasale Catetere transtracheale Non invasivo Invasivo Sistema a sistema ad basso flusso alto flusso + semplice + limitante + economico + precisa + accettato Fi. O 2 non precisa Irritazione locale Secchezza + estetico + compliance Flussi +alti + effetti collaterali x (USA) ipossiemie refrattarie O 2 umidificato- flussi > 4 l/min

Maschera Venturi

Litri/minuto %O 2 1 24 2 28 3 4 5 6 32 36 40 44 Tabella di conversione da litri/minuto a % di O 2 Occhiali nasali

02 TERAPIA AL BISOGNO Uso intermittente di O 2 per alleviare la dispnea a riposo, prima o nel periodo di recupero dopo uno sforzo QUANDO : - scompenso cardiaco - terapia palliativa nelle neoplasie polmonari o altri stati terminali COME : - di solito ossigeno gassoso - se uso >2 ore dì concentratore Nonostante la frequente prescrizione non ci sono evidenze per confermare tale abitudine Curr Opin Support Palliat Care, 2008 June; 2(2): 89 -94

EFFETTI COLLATERALI E RISCHI DA O 2 • Ipercapnia ( paz. BPCO, più in fasi di riacutizzazione, da aumento della disomogeneità del rapporto V’/Q) • Azione irritante sulle fosse nasali (umidificazione scarsa, bassa temperatura)- rinorrea, raramente epistassi o cacosmia • Trattamenti protratti ad alti flussi (Fi. O 2>50%)– produzione di radicali liberi che danneggiano le cellule della mucosa bronchiale ed alveolare, atelettasia da riassorbimento • Rischi di infezione da contaminazione batterica del materiale di consumo: sostituzione e disinfezione(umidificatori)

EFFETTI COLLATERALI E RISCHI DA O 2 • Rischi di tipo fisico dell’O 2 : -incendi - esplosioni - congelamento - fuoruscita violenta del gas • O 2 dovrebbe essere usato con cautela in pazienti con avvelenemento da paraquat e in pazienti in trattamento con bleomicina • Durante l’uso di laser in broncoscopia l’O 2 dovrebbe essere usato a livelli minimi pericolo di ustioni tracheali

OSSIGENOTERAPIA E FUMATORI L’O 2 non è esplosivo ma è un comburente Rari report di morti ma frequenti di ustioni L’ incidenza di ustioni in pazienti in LTOT è in aumento anche se il numero vero non è noto per tanti casi non riferiti

Attenzione alla lunghezza della prolunga (> 4 m perde in % di O 2 erogato )

INDAGINI CLINICHE E FUNZIONALI NEL PAZIENTE CANDIDATO ALL’OTLT Spirometria con DLCO, MIP, MEP EGA in aa ed in O 2 (test all’ossigeno) Emocromo ECG ed ecocardiogramma Esame clinico, PA, FC, BMI In casi selezionati RX torace Ossimetria notturna Polisonnogramma Ossimetria durante lo sforzo

FOLLOW UP • Controlli mensili nei primi tre mesi dall’attivazione dell’OTLT con verifica dell’appropriatezza dei criteri di inclusione o di necessità di ulteriori indagini • Successivi controlli con minor frequenza (ogni 3 -4 mesi) e comunque personalizzati (stabilità clinica, fattori di rischio, compliance, capacità di autogestione, collaborazione con l’ADI e servizio tecnico delle ditte specializzate convenzionate) • I controlli periodici sono stabiliti in accordo con il medico di medicina generale con cui deve esserci una stretta collaborazione

FOLLOW UP pazienti instabili (BPCO con frequenti riacutizzazioni: ospedalizzazione, NIV. . ) • counseling telefonico 24 h/24 (pneumologo di guardia) • pulsossimetro a domicilio • telemetria (Sa. O 2, FC, consumo O 2, compliance terapeutica) ADI SC PN service tecnico di riferimento

FOLLOW UP Accertamenti in occasione dei controlli ambulatoriali: • Esame clinico e valutazione grado di dispnea • EGA arteriosa in aa e in O 2, Hb. CO • Controllo compliance • Verifica event. Effetti collaterali Ogni 6 mesi: • Spirometria • Hb, Ht, emocromo Pazienti in O 2 terapia notturna o da sforzo: • Accessi semestrali o annuali • Monitoraggio notturno, 6’WT, polisonnogramma

COMPLIANCE Vari studi considerano come efficace e accettabile un uso effettivo dell’OTLT >- 15 hdì, ma solo il 31. 65% dei pazienti valutati rispettavano tale dosaggio Quali fattori possono ridurre la compliance all’OTLT? Fattori inerenti al paziente e al loro ambiente sociale: paura, vergogna, persistenza fumo… Fattori inerenti all’interazione paziente-prescrittive: inadeguata educazione, mancanza follow up, mancata prescrizione sistema portatile. .

• Migliorare la compliance? Il punto cruciale è l’inizio dell’OTLT e tutto il team riabilitativo (pneumologo, infermiere, fisioterapista. . ) dovrebbe dedicare particolare attenzione, tempo, energie ed esperienza nell’aiutare a capire ed accettare tale terapia Educazione e addestramento: - Informazione sulla patologia e sui vantaggi dell’OTLT - Corretto uso sorgente dell’O 2, occhiali nasali … - Importanza del rispetto della prescrizione terapeutica - Importanza della cessazione del tabagismo - Individuazione “sintomi sentinella” di riacutizzazione - Supporto psicologico per la convivenza con una protesi respiratoria

COMPLIANCE • Coinvolgimento dei familiari o caregivers • Modificazione comportamentali (cessazione del fumo, alimentazione, attività fisica regolare, tecniche per combattere la dispnea, autogestione della terapia, OTLT durante le comuni attività della vita) • Identificazione eventuali ostacoli e individuazione strategie per superarli • Gruppi di sostegno per pazienti con insufficienza respiratoria Partnership tra paziente e team

è difficile convincere il paziente ad accettare OLT isolamento sociale è ancora più difficile fargliela sospendere dipendenza psicologica è difficile anche cambiare il presidio (liquido concentratore)

Long-term oxygen therapy in chronic respiratory failure: A Multicenter Italian Study on Oxygen Therapy Adherence (MISOTA) The widespread use of liquid oxygen did not automatically assure optimal adherence to the prescribed treatment as regards times and modality of oxygen use. A better education of patients, relatives, and the general public, as well as increased self-assessment on the part of health caregivers would improve the practice of LTOT in Italy. Resp Med 2006 May Vol 100 (5) : 795 -806