Uppfljningstrff Link Samordnad vrd och omsorgsplanering Kommunen skickar

Uppföljningsträff Link

Samordnad vård och omsorgsplanering Kommunen skickar Inmeddelande

Inmeddelande • Välj rätt enhet- öppenvård akuten • Lägg till din enhet som aktör (Inte kommunövergripande nivå) • Om personen kommer åter från akuten utan att ha blivet inlagd- glöm ej att avsluta ärendet

Inmeddelande i Cosmic • Akutmottagningarna är öppenvårdsmottagningar

Inmeddelande i Cosmic Lägg alltid till din enhet som aktör annars kommer inte personen visas på Ärendeöversikten och det finns risk för att ingen ser svaret som kommer från akutmottagningen.

Samtycke • Samtycke till samordnad individuell planering ger tillgång till meddelandetypen Kallelse till SIP. Är inte samtycket besvarat kan inte öppenvård kalla till SIP • Samtycke till informationsdelning mellan hälso- och sjukvård och kommunal hälso- och sjukvård samt socialtjänst – leder till att journalflik och läkemedelslista blir synlig för kommunen. • Samtycke till sammanhållen journalföring måste dokumenteras, har inte bara med Link att göra- möjliggör för Regionen att ta del av journal från andra vårdgivare och vice versa.

Slutenvård Samordningsbehov identifieras - Detta innebär att en eller flera aktörer kommer vara involverade och att information kommer delas mellan dessa. Samtycken efterfrågas • Samtycke dokumenteras alltid i journalen under Gemensamma dokument Inskrivningsmeddelande skickas • Besvara alltid frågorna om samtycke • Ta ställning till Behov av samordnad individuell planering (ja innebär flera aktörer, nej innebär endast socialtjänst. Ändras behovet så kan detta ställningstagande ändras. 7

Samtycke i Cosmic Journal • Samtycke dokumenteras alltid i journalen. Här kan man se datum och vem som dokumenterat det.

Samtycke i Cosmic Journal

Samtycke i Cosmic Link • Har samtycket dokumenterats i journalen så visas det upp i Link och kommunen får då klicka vidare och läsa under övriga vyer.

Inskrivningsmeddelande • Initiering av samordning • Alla berörda parter meddelas • Beräknad utskrivningsdag- Planering under vårdtid startar • Svar från berörda parter om pågående insatser

Inskrivningsmeddelande • Besvara samtycken • Ta ställning till om patienten är i behov av samordnad individuell planering • Välj Mottagare, tänk på att aldrig bara skicka till övergripande kommunenhet

Inskrivningsmeddelande För att slutenvården ska bli en aktör i Link och få tillgång till Meddelande om utskrivningsklar och Meddelande om ny beräknad tidpunkt för utskrivning så måste Inskrivningsmeddelande skickas. Link är ihop byggt med funktionen In- och utskrivning. - Vid inskrivningsmeddelande knyts ärendet till vårdtillfället. Den som ansvarar för vårdtillfället står som medicinskt ansvarig enhet och vårdande enhet i Inskrivningsmeddelandet. - När patienten skrivs ut försvinner slutenvården med automatik som aktör i samordningsärendet. Inom slutenvården kan detta med inskrivningsmeddelande skapa en del otydlighet eftersom patienten ibland är utlokaliserad och ibland byter medicinskt ansvarig enhet. Byter man medicinskt ansvarig enhet, alltså skriver ut patienten från en avdelning och in på en annan, ska nytt inskrivningsmeddelande skickas, Undantag: Om Meddelande om utskrivningsklar är skickat och patienten skrivs in på annan avdelning i väntan på kommunboende då ska den nya enheten bara lägga till sig som aktör för att kunna vara delaktig i samordningsärendet och kunna förmedla när patienten faktiskt blir utskriven.

Inskrivningsmeddelande - fallbeskrivningar Utlokalisering Patienten skrivs in Inskrivningsmeddelande i Link skickas Pga platsbrist blir patienten utlokaliserad Patienten blir utlokaliserad till annan enhet Utlokaliserade enheten skickar Inskrivningsmeddelande i Link + lägger till sig som aktör Den utlokaliserade enheten lägger till sig som aktör i ärendet för att kunna se patienten på ärendeöversikten och kunna skicka meddelanden

Inskrivningsmeddelande - fallbeskrivningar In- och utskrivning mellan olika medicinskt ansvariga enheter Patienten skrivs in på avd 1 Inskrivningsmeddelande i Link skickas och planering påbörjas Pga platsbrist eller ändrat medicinskt behov beslutas att flytta patienten till annan medicinskt ansvarig enhet Avd 1 skriver ut patienten, slutenvården är inte längre aktör i samordingsärendet. Avd 2 skriver in patienten, för att kunna fortsätta samordningen måste nytt Inskrivningsmeddelande skickas. Meddelande om utskrivningsklar skickas Pga platsbrist beslutas att flytta patienten till annan enhet i väntan på kommunboende Patienten skrivs ut från avd 1, slutenvården försvinner då som aktör i samordningsärendet Avd 2 skriver in patienten och lägger enbart till sig som aktör i samordningsärendet för att kunna ta del av alla meddelanden

Preliminärt utskrivningsdatum • Viktigt att hantera preliminärt utskrivningsdatum som utskrivningsklar datum för patienten. • Ändrat preliminärt utskrivningsdatum viktigt att det meddelas så fort det är beslutat även före helg.

Preliminärt utskrivningsdatum • Datumet i kolumnen Utskrivning i Ärendeöversikten ändras beroende hur patienten flyttar runt mellan olika avdelningar. • Det planerade utskrivningsdatumet kan man läsa i patientens ärende.

Mätpunkter för betalningsansvar • Inskrivningsmeddelande • Fast vårdkontakt utsedd och dokumenterad • Utskrivningsklar skickad • Kallelse till SIP inom 24 timmar (undantag helg då det är senast inom tre dagar)

Process och mätpunkter för betalningsansvar Inmeddelande akuten Kommun Mätpunkt för betalningsansvar Inskrivningsmeddelande Registrera Fast vårdkontakt och insatser från övriga aktörer Slutenvård Fast vårdkontakt och kommunen Mätpunkt för betalningsansvar Meddelande om samordningsspår Meddelande om utskrivningsklar Kallelse till samordnad individuell planering Utskrivningsmeddelande och faktisk utskrivningstidpunkt Eventuellt SIP -möte Slutenvård i samråd med övriga aktörer Slutenvård Fast Slutenvårdkontakt Berörda aktörer

Utskrivningsmeddelande • Utskrivningsmeddelande inte samma sak som utskrivningsklar • Utskrivningsmeddelande skickas när personen faktiskt lämnar slutenvården • Viktigt för kommunen och fast vårdkontakt

Fast ämnesrubrik • Viktigt för att följa struktur • Underlättar vid avdelningsbyte och mottagande enhet • • Inmeddelande Akuten Samordningsbehov Enstaka uppdrag (t ex suturtagning, KAD-dragning, borttagande av agraffer eller sårkontroll efter operation) Omvårdnad Rehabilitering Bistånd Samordningsbehov öppenvård och kommun Utskrivningsmeddelande

Utskrivningsplan • Hur gör man så det blir en gemensamt plan…

Utskrivningsplan När nästa person öppnar fliken Planer kommer det så ut så här;

Journal

Planering skillnaden mellan: Planering under vårdtid Utskrivningsplan SIP

Avsluta ärende • Vid utskrivning från slutenvården- försvinner slutenvården som aktör när patienten blir utskriven. • Om personen avlidit- skickas ett generellt meddelande • Fast vårdkontakt avsluta ärendet ett dygn efter att personen lämnat slutenvården OM inte fortsatt samordningsbehov föreligger

Samordnad vård-och omsorgsplanerings process Inskrivning Öppen vård Håll ihop SVOP processen Avboka e. v inplanerade besök Anna åker Till sjukhus Sluten vård -Skicka inskrivnings medelande Inom 24 tim. eller när samordnings behov uppstår -Inhämta samtycke Kommun -Avboka e. v inplanerade besök -Svara på inskrivnings meddelande om e. v pågående insatser Planering under vårdtid Öppen vård -Delaktig under planering under vårdtid -Utse fast vårdkontakt Sluten vård -Bedöm och skicka beräknad utskrivningsk lar - Informera Anna om planerad vård och beräknad utskrivning Kommun -Delaktig i planering under vårdtid. -Förbered och planera för hemgång Samordnings behov Öppen vård -Bedöm i samråd samordnings behov utifrån färgspår med övriga aktörer -Skriv i utskrivnings plan Sluten vård -Bedöm i samråd samordnings behov utifrån färgspår i med övriga aktörer -Skriv i utskrivnings plan Kommun -Bedöm i samråd samordnings behov utifrån färgspår i med övriga aktörer -Skriv i utskrivnings plan Utskrivningsklar Öppen vård -Skicka kallelse till SIP inom 24 efter utskrivnings klar Undantag heldag (3 dagar Sluten vård -skicka utskrivnings Klar -Skicka utskrivnings meddelande när Anna lämnar slutenvården Kommun -Meddela tid när Anna kan komma hem till sin bostad alt. Korttids boende SVOP= Samordnad vård och omsorgs planering SIP= Samordnad individuell planering SIP Upprättas SIP genomförs utifrån samordnings behov Fast vårdkontakt i öppen vård kallar och leder SIP mötet Kallade aktörer är förberedda till mötet samt dokumenterar sin del i Link SIP mall SIP mötet Vad är viktigt för dig? Vad kan du göra själv Vad behöver du hjälp med? Vem gör vad? Vem kontaktar du om….

Bikupor Vilka problem möter ni er vardag kopplat till Link? ? Vad fungerar bra? ?