UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE NICOLAE

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE “NICOLAE TESTEMIŢANU” CATEDRA 2 CHIRURGIE Prezentarea cursului practic la tema: “PATOLOGIA CHIRURGICALĂ A FICATULUI” Şeful catedrei: d. h. ş. m. , prof. univ. Om Emerit V. Hotineanu Coordonator: d. ş. m. , docent V. Cazacov Executor: d. ş. m. , cercetător ştiinţific Gh. Pasecinic

PROGRAMUL ANALITIC n n n n Date anatomofiziologice ale ficatului. Metode de explorare a patologiei ficatului. Clasificarea proceselor patologice ale ficatului. Chisturile neparazitare. Abcesele hepatice. Clasificare. Chisturile parazitare (hidatidoza hepatică). Etiopatogenie. Tablou clinic. Diagnosticul pozitiv şi diferenţiat. Metode de tratament (medical, chirurgical, endoscopic). Complicaţii. Profilaxia. Maladii rar întâlnite: opistorhoza, alveococoza, lamblioza. Tumorile benigne ale ficatului. Tablou clinic. Diagnostic. Metode de tratament.

I. Sarcinile studentului în procesul de pregătire către lucrarea practică. n n n n n Anatomie, fiziologie. Etiologie Patogenie Morfopatologie Metode de explorare Clasificarea patologiilor chirurgicale hepatice Manifestări clinice. Diagnostic pozitiv şi diferenţiat. Tratament, evoluţie, pronostic. Rezolvarea problemelor de situaţie, prezentarea schematică a intervenţiilor chirurgicale.

Etapa I 8. 00 -8. 30 în sala de studii aprecierea cunoştinţelor studentului la temă. Noţiuni anatomice şi fiziologice. n Metode de explorare a bolnavului chirurgical cu patologia ficatului. n Clasificarea maladiilor ficatului. n

ANATOMIA FICATULUI

Lobul stâng: SI - SIV SI – lobul caudat (Spigel) Lobul drept: SV – SVIII

Fiziologia ficatului n n n Reglarea homeostaziei carbohidraţilor; Sinteza de lipide şi secreţia lipoproteinelor Controlul metabolismului colesterolului Formarea ureei, serum – albuminelor, a factorilor coagulării, a numeroase enzime şi alte proteine; Metabolizarea şi detoxifierea drogurilor şi substanţelor străine; Formarea şi excreţia bilei.

METODE DE DIAGNOSTIC USG: chist hepatic Scintigrafie: chist hidatic hepatic

METODE DE DIAGNOSTIC TC: abcese hepatice TC: neoplasm hepatic primar şi metastatic

METODE DE DIAGNOSTIC TC: chist hidatic hepatic

METODE DE DIAGNOSTIC Laparoscopie: polichistoză hepatică

METODE DE DIAGNOSTIC (suplimentare) • Probe biochimice Probe imunologice Probe serologice Puncţie - biopsie Echo – Doppler TC prin RMN Angiografie

CLASIFICARE 1. Patologii supurative. Abcesele ficatului: - bacteriene (aerobe şi anaerobe), - parazitare (Entamoeba hystolitica, Opisthorchius felineus, Ascarides lumbricoides). -solitare, multiple; 2. Patologii inflamatorii cronice specifice: - tuberculoza ficatului; - actinomicoza ficatului; - gumele sifilitice ale ficatului.

CLASIFICARE 3. Chisturi neparazitare ale ficatului: n congenitale (chisturi solitare, boala polichistică a ficatului, dilataţia multichistică a căilor biliare (boala Caroli) n câştigate (trauamatice, secundare litiazei intrahepatice, parazitare) n în funcţie de originea histologică: a. epiteliale (dermoide, mezoteliale, ducto-biliare b. endoteliale (hemangiom şi limfangiom chistic) c. pseudochisturi (chistadenom, hamartom şi neoplasm chistic, chist posttraumatic)

CLASIFICARE 4. Tumori: n Benigne: Epiteliale (hepatom - adenom, colangiom, colangiohepatom) Mezenchimale (hemangiom, hemangioendoteliom) Ale ţesutului conjunctiv (mixom, lipom) n Maligne: Primare Secundare (metastatice)

Etapa II (curaţia pacienţilor) 8. 30 -9. 00 în salonul bolnavilor. Examenul clinic al pacienţilor cu diverse patologii chirurgicale ficatului (chist hidatic, abces hepatic, tumori hepatice)

Etapa III 9. 00 -10. 00 – prezentarea pacienţilor curaţi (în salonul bolnavilor) Prezentarea pacientului este dirijată de lector cu antrenarea în discuţie a tuturor studenţilor. Obiective: - analiza datelor clinico-anamnestice culese, posibilelor variante de manifestare clinică a patologiei analizate; - aprecierea calităţii efectuării examenului obiectiv şi a metodelor fizicale şi valoarea lor diagnostică; Etapa se finalizează cu formularea diagnosticului prezumptiv, bazat pe etiopatogenia bolii, datele subiective şi obiective.

CICLUL DE DEZVOLTARE A ECHICOCULUI Ciclul Mare echinococic Ciclul Mic echinococic Echinococ ↓ Veziculă ↓ Scolex ↓ Tenia adultă ↓ Echinococ ↓ Veziculă ↓ Ruptură ↓ Scolex ↓ Echinococ Oul ↓ Embrionul hexacant ↓ Echinococ Gazda intermediară (oile şi omul) Gazda definitivă (câinele) Mediul extern Gazda intermediară

CĂILE DE PĂTRUNDERE A ECHINOCOCULUI DIN TRACTUL DIGESTIV ÎN ORGANISM

COMPLICAŢIILE CHISTULUI HIDATIC HEPATIC COMPLICAŢII BILIARE: 1 fisurările biliare (90 -95%) 2 Sindromul de migrare în CBP 3 Litiază biliară SUPURAŢIA RUPTURA ÎN: 1. cavitatea peritoneală 2. pleură 3. plămân 4. bronhii 5. organele cavitare ale tractului digestiv 6. căile biliare CIROZA HEPATICĂ

Ruptura chistului în căile biliare intrahepatice Ruptura chistului în pleură (fistulă bilio-pleurală) Ruptura chistului în bronhii (fistulă biliobronhică)

Etapa IV 10. 00 -10. 45 în sala de studii. n - n n Întocmirea planului de investigaţie a bolnavului. Obiective: Aprecierea consecutivităţii efectuării examenelor paraclinice în funcţie de sensibilitate, invazivitate, costul metodei etc. , conform algoritmului de diagnostic a patologiei concrete; Citirea şi interpretarea rezultatelor examenelor paraclinice; Analiza rezultatelor primite în cadrul diferitor examene paraclinice; Argumentarea diagnosticului clinic Diagnosticul diferenţiat

ETAPA III – IV (deprinderi practice) n n n n Evaluarea semnelor generale specifice maladiilor hepatice discutate Examenul fizical al abdomenului, aprecierea dimensiunilor ficatului şi splinei Evaluarea plăgii postoperatorii, conţinutului şi debitului drenurilor, cavităţilor restante Aprecierea stării generale a pacientului operat şi a evoluţiei postoperatorii a bolii Participarea în cabinetele specializate la efectuarea USG, RMN, fistulografii. . . Citirea echogramei, schenogramei, fistulogramei, TC, RMN Participarea la pansamente, operaţii pentru maladii a ficatului.

Etapa V 11. 00 -11. 30 în sala de studii. § § § a. b. c. d. Tratamentul bolii analizate Conservator - preoperator (reglarea funcţiilor alterate, compensarea maladiilor concomitente) Formularea indicaţiilor operatorii Chirurgical Alegerea căii de abord Argumentarea şi alegerea procedeului chirurgical Alegerea anesteziei, aprecierea riscului anestezic Prezentarea schematică şi video a tehnicilor chirurgicale

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL ABCESULUI HEPATIC Puncţia şi drenajul percutan prin ghidare ecografică

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL ABCESULUI HEPATIC Drenajul chirurgical extraperitoneal Drenajul chirurgical transperitoneal Sistemul de lavaj – aspiraţie a cavităţii abcesului hepatic

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL ABCESULUI SUBDIAFRAGMAL Deschiderea abcesului subdiafragmal după Melnicov

STRUCTURA CHISTULUI HIDATIC 8 3 1 4 2 10 7 9 1 – membrană cuticulară; 2 – membrană (proligeră); 3 – celulă fiică endogenă; 4 – veziculă fiică exogenă; 5 – perichist; 6, 7 – veziculă fiică liberă şi proligeră; 8, 9 – veziculă proligeră cu scolecşi; 10 – scolex 6 5

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL CHISTULUI HIDATIC HEPATIC Chistectomia închisă prin capitonaj a cavităţii restante

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL CHISTULUI HIDATIC HEPATIC Anastomoze chistodigestive (stomac, duoden, jejun) Perichistectomia

PRELUCRAREA ANTIPARAZITARĂ A CAVITĂŢII RESTANTE Prelucrarea cavităţii restante: irigare cu azot lichid -105ºC, formalină, H 2 O 2 3%, glicerină 80%, Na. Cl 20 %. Expoziţie: 10 – 12 min.

REZECŢII SEGMENTARE HEPATICE HEMANGIOM HEPATIC

Boala Caroli (hepaticojejunostomie pe ansa Roux) Polichistoza hepatică hemihepatectomie

Etapa V 11. 00 -11. 30 în sala de studii. § a. b. c. d. e. Tratamentul bolii analizate Conduita postoperatorie Monitoring Tratament conservator postoperator Aprecierea evoluţiei postoperatorii precoce; Complicaţiile posibile, metodele de prevenire, diagnostic şi tratament Pronostic

Etapa VI 11. 30 -11. 50 în sala de studii. Generalizarea cunoştinţelor prin: n n n Analiza problemelor de situaţie Testare în scris Testare la computer

Teste la tema “Maladiile chirurgicale ale ficatului” 1. Gazda intermediara pentru Echinococcus granulosus poate fi oricare din cei enumeraţi, exceptând: A oaia B porcul C omul D câinele E calul D 2. Complicaţiile chistului hidatic hepatic sunt următoarele exceptând: A ruptura în pleură, bronhii B ruptura în cavitatea peritoneală C fisurare în căile biliare D pileflebita E supuraţia D

3. Ce afirmaţie referitoare la chistul hidatic hepatic este incorectă: A este adesea unic B este mai frecvent situat în lobul stâng hepatic C serologia pentru hidatidoză este adesea pozitivă D se poate erupe in căile biliare, pleură, cavitatea abdominală E intervenţia chirurgicală este obligatorie B 4. Indicaţiile echinococcectomiei deschise sunt: A supuraţia chistului hidatic hepatic B calcificarea chistului hidatic hepatic C prezenţa unei fistule biliare D situaţie anatomică a chistului nefavorabilă pentru bolnav şi chirurg E prezenţa cirozei hepatice ACD 5. Cea mai frecventă tumoră benignă a ficatului este reprezentată de: A lipomul hepatic B hemangiomul hepatic C chistadenoamele hepatice D leiomioame hepatice E fibroame hepatice B

6. Ce afirmaţie referitoare la echinococcoza alveolară hepatică este adevărată: A se traduce ecografic printr-o imagine chistică unică B este transmisă in special prin intermediul vulpilor C se întâlneşte mai ales in Moldova si sudul Ucrainei D este determinată de Echinococcus granulosus E tratamentul chirurgical constă în capitonajul chistelor B 7. Una din afirmaţiile ce se referă la chistul hepatic neparazitar este incorectă: A are debut acut B poate fi posttraumatic C adesea este asimptomatic D puncţia ecoghidată este soluţia optimă de tratament E pot surveni unele complicaţii evolutive A 8. Tratamentul de elecţie în chistul hidatic hepatic este: A chimioterapia B chirurgical C terapie actinică D hormonoterapia E antibioticoterapia B

9. Referindu-ne la echinococcoza alveolară a ficatului, prezentaţi care din afirmaţii sunt false: A are o evoluţie lentă B diagnosticul întâmpină dificultăţi C este o tumoră malignă D are creştere invazivă şi prognostic sumbru E puncţia-lavaj peritoneal este soluţia optimă de tratament CE 10. În caz de hematom gigant subcapsular, fără ruptura ficatului pot fi practicate: A puncţia şi evacuarea hematomului B incizia capsulei şi evacuarea hematomului C evacuarea hematomului şi diatermocoagularea zonei hepatice respective D drenajul cavităţii peritoneale E abţinere de la orice manevre şi închiderea cavităţii abdominale ABC 11. Prezentaţi care din afirmaţii, referitoare la hemobilie, sunt false : A colică hepatică B icter C hemoragie în tractul digestiv D hepatomegalie E melenă ABD

12. Care afirmaţie, referitoare la tumorile benigne hepatice sunt corecte? A evoluţie lentă B au indicaţii absolute pentru intervenţie chirurgicală C sunt mai frecvente la femei D frecvent se complică cu fistulă biliară E frecvent apare melenă A 13. Lichidul hidatic al unui chist ne complicat are următoarele caracteristici: A este limpede, incolor, inodor, cu densitate de 1008 -1015 şi p. H 6, 7 -7, 2 B este limpede, de culoare gălbuie, cu miros fad, cu densitate de 1016 -1020 C este tulbure, inodor, cu densitate de sub 1007 D este tulbure, albicios, inodor, cu densitate de 1000 E este tulbure, cu miros de coli A 14. Care sunt principalele efecte adverse ale Escazolului A leucopenie B insuficienţă renală C aritmie cardiacă D creşterea reversibilă a aminotransferazelor E nu are efecte adverse AD

15. Tratarea chirurgicală a cavităţii perichistice constă în: A drenajul cavităţii perichistice cu un tub de dren B capitonajul cavităţii restante C închiderea fără drenaj a cavităţii restante D anastomoze chisto-digestive E puncţia – lavaj peritoneal ABCD 16. Rezecţia marginală hepatică este indicată în hidatidoza hepatică în următoarele situaţii: A în toate chistele hidatice indiferent de stadiul lor evolutiv B în chistul hidatic supurat cu pioscleroză hepatică C în chistul hidatic hepatic complicat cu fistulă biliară D erupt în cavitatea abdominală E în chistul hidatic hepatic marginal situat E 17. Pentru abcesul hepatic amoebian nu este caracteristic: A infestarea cu Entamoeba Histolitica se produce prin ingestia chisturilor din apa B majoritatea lor sunt solitare C peste 75 % din ele au ca sediu lobul drept hepatic D reacţia de hemaglutinare indirectă este pozitivă în 95 % cazuri E sunt asimptomatice E

18. Chisturile neparazitare ale ficatului pot beneficia de: A fenestrarea chistului B rezecţie hepatică C anastomoză chisto-digestivă D devascularizarea azigo-portală E şunt porto-sistemic transjugular ABC 19. Care sunt cauzele hemobiliei: A trauma ficatului B tumoarea ficatului în descompunere C litiaza biliară D sindromul Budd-Khiari E sindromul Mirizzi AB 20. Caracteristice pentru hemobilie sunt următoarele simptome: A colica hepatică B icter C hemoragia în tractul digestiv D hepatomegalie E melenă CE

21. Pentru diagnosticul hemobiliei pot fi utile: A endoscopia (FEGDS) B ecografia C scintigrafia D tomografie computerizată E angiografia selectivă AE 22. Numărul segmentelor ficatului după Couinaud: A 12 segmente B 10 segmente C 8 segmente D 7 segmente E 6 segmente C 23. Alegeţi răspunsurile corecte referitoare la sistemele de irigare sanguină ale ficatului A venos în sistemul v. Cava superioară B arterial din ramurile trunchiului celiac. C venos în sistemul v. Cava inferioare D venos din sistemul v. Porta E arterial din ramurile aortei ascendente BCD

24. Alegeţi calea de abord optimă pentru abordarea chirurgicală a chistului hidatic hepatic situat în seg. IV-V: A laparotomie mediană superioară B laparotomie mediană inferioară C laparotomie transversală la nivelul spaţiului intercostal VIII D toracofrenolaparotomie pe dreapta E laparotomie Pfanenştil A 25. Caracteristic abcesului hepatic amoebian este: A infestarea cu Entamoeba Histolitica se produce prin ingestia chisturilor din apa B majoritatea lor sunt solitare C peste 75 % din ele au ca sediu lobul drept hepatic D reacţia de hemaglutinare indirectă este pozitivă în 95 % cazuri E sunt asimptomatice ABCD 26. Abcesul hepatic amoebian se caracterizează prin următoarele exceptând: A dureri în hipocondrul drept B pleurezie pe dreapta C anemie, leucocitoză, VSH crescut sporit D episoade diareice dizenteriforme E lipsa manifestărilor clinice E

27. Alegeţi volumul chirurgical optimal adresat unui chist hepatic neparazitar necomplicat: A rezecţie atipică a ficatului B rezecţie anatomică a ficatului C enucleaţia D drenarea externă E fenestrarea chistului E 28. Care boală parazitară a ficatului se întâlneşte cel mai frecvent? A echinococcoza B difillobotrioza C lamblioza D alveococcoza E amebiaza A 29. Intervenţiile chirurgicale adresate unui chist hidatic hepatic pot fi: A perichistectomia B chistectomie închisă C rezecţia ficatului cu înlăturarea chistului D fenestrarea chistului E marsupializarea ABCE

30. Alegeţi volumul optimal chirurgical în caz de alveococcoza hepatică: A enucleaţia chistului B marsupializarea C rezecţia ficatului cu înlăturarea chistului D fenestrarea E fragmentarea alveococcului C 31. Care organe sunt mai frecvent afectate de Echinococcus granulosus? A pulmonii B retina C pancreasul D sistemul osteo-articular E ficatul AE 32. Alegeţi soluţiile antiparazitare folosite pentru prelucrarea cavităţii reziduale a unui chist hidatic hepatic: A formol, H 2 O 2 B ser clorurat hipertonic (20%) C 5 - fluoruracil D octreotid E verde de briliant AB

33. Alegeţi metoda optimă chirurgicală adresată unui abces bacterian hepatic: A puncţia si drenarea abcesului sub controlul ecografiei B transplant hepatic C hemihepatectomia D marsupializarea E criodistrucţia A 34. Care sunt posibilităţile terapeutice adresate chistului hidatic hepatic calcificat: A chistectomie şi plombajul cavităţii restante B puncţii ecoghidatice repetate C marsupializarea chistului D simpla observaţie clinic-ecografică E enuclearea DE 35. Chistul hidatic hepatic supurat se manifestă prin: A dispnee intensă, cianoză marcată B febră, durere, frisoane C ventilaţie pulmonară compromisă D stare septică E hemobilie BD

36. Caracteristic unui chist hidatic complicat cu fistulă bilio-hidatică este: A migrarea parazitului în calea biliară principală B apariţia bilei în cavitatea restantă C prezenţa lichidului limpede în cavitatea restantă D prezenţa lichidului tulbure, vâscos E respiraţie paradoxală AB 37. Una din complicaţiile grave a traumei ficatului este hemobilia. Esenţa acestei complicaţii constă în: A apariţia hemoptiziei B eroziuni multiple a stomacului şi duodenului C micşorarea producţiei de către ficat a procoagulantelor D tromboza venei portae sau hemoragie din varicele esofagiene E hemoragie în lumenul tractului digestiv din vase lezate hepatice prin căi biliare E 38. Care din cele expuse mai jos caracterizează abcesul piogen hepatic: A examenul local abdominal relevă hepatomegalia dureroasă în 50 % cazuri B are incidenţă de 10 şi 16 cazuri la 100 000 internări C determină apariţia imediată a insuficienţei renale D hemoculturile sunt pozitive în proporţie de 40 – 50 % E drenajul percutan ecoghidat al cavităţii abcesului este contraindicat ABD

39. Tratamentul abcesului bacterian hepatic beneficiază de următoarele modalităţi terapeutice: A evacuare pe cale chirurgicală a abcesului cu drenarea lui B simpla observaţie C tratamentul antibiotic singular de lungă durată D drenajul percutan ecoghidat al cavităţii abcesului E devascularizare azygoportală AD 40. Alegeţi schema optimală de tratament adresată abcesului amoebian hepatic: A terapie actinică până la operaţie + tratament chirurgical B tratament chirurgical + terapie actinică după operaţie C tratament specific cu metronidazol D chimioterapie + tratament chirurgical E tratament chirurgical cu indicaţii absolute C 41. Principiile tratamentului chirurgical în chisturile hidatice hepatice sunt reprezentate de: A simpla supraveghere B inactivarea conţinutului chistului (ser clorurat 20 %, etanol 90 %) C îndepărtarea componentelor infecţioase ale chistului (membrană proligeră, nisip hidatic, vezicule fiice) D tratamentul complicaţiilor E rezolvarea cavităţii reziduale BCDE

42. Care din afirmaţiile prezentate mai jos, referitor la hemangiomul hepatic sunt corecte: A este cea mai rară tumoră benignă hepatică B puncţia acestui tip de tumoră este strict contraindicată C nu are risc de transformare malignă D intervenţia chirurgicală este indicată numai în prezenţa fenomenelor compresive sau a unui risc hemoragic înalt E se supune tratamentului medicamentos cu Albendazol BCD 43. Care din afirmaţiile prezentate mai jos referitor la chistul hidatic hepatic sunt corecte: A echinococcoza este o zoonoză B conţinutul chistului constă din lichid hidatic clar ca „apa de stâncă”, scolecşi, vezicule proligere şi vezicule fiice C are risc înalt de transformare malignă D omul reprezintă o gazdă intermediară ocazională E peretele chistului are patru straturi ABD 44. Complicaţiile abcesului hepatic sunt următoarele, exceptând: A perforaţie în cavitatea abdominală B cancerul primar hepatic C sepsisul D hemoragii din vasele hepatice erodate E mediastinita BE

45. Utile pentru diagnosticul abcesului hepatic sunt: A ultrasonografia abdominală B tomografia computerizată C reacţia Kazoni D scanarea ficatului cu leucocite marcate cu radionuclid E puncţia abdominală ABD 46. Pentru un abces hepatic nu este caracteristic: A febră B durere în hipocondrul drept C sindromul hemoragic D sindromul toxico-septic E claudicaţie intermitentă CE 47. Tratamentul chistului hidatic hepatic include următoarele, exceptând: A chistectomie deschisă B transplant hepatic C laparocenteza D perichistectomia E tratament antiparazitar cu observaţii clinic-ecografice în dinamică BC

48. Ce afirmaţii referitoare la hemangiomul hepatic sunt incorecte: A sunt cele mai frecvente tumori benigne ale ficatului B apar în special la femei şi sunt descoperite accidental C puncţia hemangiomului este o măsură terapeutică necesară D are risc înalt de transformare malignă E extirparea chirurgicală are indicaţie absolută CDE 49. Tratamentul traumatismului hepatic poate beneficia de următoarele metode: A hemostază prin tamponament B hemostază directă chirurgicală C transplant hepatic D rezecţia hepatică atipică E laparoscopie, drenarea cavităţii abdominale ABD 50. Enumeraţi consecinţele leziunilor traumatice hepatice: A hemoperitoneum B peritonită stercorală C stare de şoc D hematom intrahepatic E abcese posttraumatice piogene ACDE