Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie N

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “N. Testemiţanu” Catedra Otorinolaringologie Aspecte de anatomie clinică şi fiziologie a faringelui. Anginele. Amigdalita cronică. Adenoidita acută şi cronică. Conf. univ. L. Danilov Chişinău - 2018

Actualitate Inflamaţia acută şi cronică a amigdalelor palatine şi vegetaţiilor adenoide constitue una din cele mai frecvente patologii la copii. Anual sunt elaborate noi metode de tratament cu diferite preparate medicale. Cu toate acestea aceste afecţiuni sunt în continuare des întîlnite atît la copii cît şi la maturi.

Actualitate • Problematica amigdalitei cronice a depăşit limitele ştiinţei otorinolaringologice. Această patologie fiind tot mai des preocupată de către reprezentanţii medicinii teoretice şi clince de diferite specialităţi ca pediatria, reumatologia, nefrologia, imunologia, alergologia etc.

Faringele este situat în centrul complexului de organe din cadrul ORL şi se întinde de la baza craniului pînă la vertebra C 6. Prin intermediul faringelui nasul comunică cu laringele formînd tractul sau calea respiratorie, iar cavitatea bucală unindu-se cu faringele şi esofagul formează calea digestivă. Faringele anatomotopografic are raporturi strînse cu: - nasul (prin intermediul coanelor); - cu urechea mijlocie (prin inetrmediul tubei auditive Eustache); - cu gâtul (mai ales cu pachetul vasculo-nervos: a. a. carotidă exetnăşi intenă, nervul vag şi vena jugulară intenă); cu laringele, cu cavitatea bucală.

Faringele Prin multitudinea diverselor reflexe: tonsilo-cardiac, tonsilo-vascular, renal şi altele faringele influenţează asupra întregului organism. Dereglările faringelui condiţionează apariţia şi dezvoltarea multor şi diverselor afecţiuni în alte organe şi sisteme.

FUNCŢIILE FARINGELUI. Faringele nu are o funcţie net specifică. Dat fiind faptul, că faringele este situat la răspântia căilor de respiraţie şi căilor digestive, aceasta îi implică funcţiile de respiraţie şi de digestie. Respiraţia faringiană nu poate pe deplin înlocui respiraţia nazală, deoarece oxigenul trecut prin fosele nazale este supus încălzirii, purificării, umezirii şi altor factori, ce fac ca căile respiratorii inferioare să nu fie afectate de aerul rece, poluat şi alte agresiuni. In caz contrar plămânii vor fi supuşi acţiunilor factorilor nocivi ai mediului ambiant şi, deci, se vor dezvolta afecţiuni ale sistemului respirator.

Funcţia digestivă Deglutiţia, mai bine zis actul prin care bolul alimentar trece din cavitatea bucală în stomac are trei timpi: timpul bucal, faringean şi esofagian. Timpul bucal este un act voluntar. După ce bolul alimentar a străbătut istmul bucofaringean şi a pătruns în faringe, mecanismul deglutiţiei devine un act reflex.

Funcţia de apărare este una din cele mai importante funcţii şi este compusă din mai multe elemente: -Bariera bilogică descrisă de V. I. Voiacec (mucoasa amigdalelor palatine reprezintă prima barieră şi în caz de rupere a acestei bariere se dezvoltă angina); -capsula, alcătuieşte a II barieră şi în caz de afectarea ţesutului din jurul amigdalelor palatine, ce formează această capsulă, se formează flegmonul periamigdalian; -pereţii vaselor sanguine şi limfatice formează a III barieră. Pătrunderea infecţiei în sânge va duce la dezvoltarea sepsisului. -Ganglionii limfatici profunzi a venei jugulare interne formează a IV barieră biologică de apărare a faringelui. Pătrunderea infecţiei în acest ganglion se va dezvolta flegmonul cervical, tromboza venei jugulare interne, mediastinita cervicală şi sepsisul. Faringele prin reflexele de voma, tuse şi altele, protejează laringele, esofagul de pătrunderea corpilor străini şi a substanţelor otrăvitoare.

Funcţia de audiţie. Tuba auditivă (Eustache) prin funcţia sa principală de a echilibra presiunea din cavitatea timpanică cu cea din rinofarige asigură condiţii favorabile pentru funcţionarea normală a cavităţii timpanice în recepţionarea, transmiterea şi transformarea undelor sonore către urechea internă. Şi, deci, în aşa mod faringele participă la audiţie. Totodată faringele are şi funcţia de a modela vocea, adică formează timbrul vocii. In caz de obstrucţie a rinofaringelui sau de paralizie a vălului palatin bolnavii au o voce nazonată, rinolalie închisă şi respectiv deschisă. Se consideră, că faringele este un rezonator al vocii.

Funcţia de coneximni neuro-vegetative, endocrine etc. cu diverse organe şi sisteme ale organismului. Faringele are legături anatomo-topografîce, morfologice şi funcţionale cu nasul, cavitatea bucală, laringele, urechea, deoarece mucoasa, tunica fibroasă, vasele şi nervii sunt formaţiuni morfologice comune pentru toate aceste organe. Aşa reflexe ca: reflexul tonzilo-cardiac, tonzilo -renal, tonzilo-cortical, subcortical, hepatic, gastric etc. explică multitudinea si diversitatea simptoamelor şi sindroamelor faringiene în caz de alte boli şi vice versa. În fiecare caz aparte medicul trebuie să aprecieze la patul bolnavului, care este legătura dintre cauză şi cosecinţă, ce este primar şi ce este secundar.

Funcţia gustativă a faringelui constă în faptul că are menirea - controlul asupra substanţelor introduse în organism prin cavitatea bucală. Mucusul faringelui prin acţiunile sale de antiseptic şi neutralizant ea parte la apărarea organismului de agenţi şi factori nocivi. Aşa dar, faringele are multe şi diverse funcţii necesare întregului organism în menţinerea homeostazei.

Imunitatea sistemică si locală a organismului

Inelul limfatic Waldeyer Amigdalele palatine

Amigdalele palatine

Examinarea rinofaringelui

Vegetaţii adenoide

Inelul limfatic Waldeyer

Din punct de vedere fiziologic, amigdalele palatine, situate la întretăierea căilor aero-digestive, acţionează ca un organ limfoid dinamic mai mult decît ca unul static şi se supune sistemului integral de reglare unitară imunoneuroendocrină. Amigdalele palatine îndeplinesc funcţia de apărare, care este un mecanism perfect şi important în organism, asigurînd integritatea lui structurală şi funcţională individuală şi-l protejează de agresiunea antigenilor străini.

Particularităţile organelor imune secundare -dezvoltarea tonsilelor palatine în embriogeneză este mai târzie decât a organelor imune primare (timusul, măduva osoasă); - popularea tonsilelor palatine cu elemente limfoide precursoare sau mature are loc după naştere, iar proliferarea celulară la nivelul organului se face sub influenţa antigenului; - circulaţia limfocitelor în tonsile se face în ambele sensuri (celulele pot reveni în organul din care au plecat), spre deosebire de organele limfoide primare unde circulaţia limfocitelor este într-un singur sens - celulele imunocompetente care părăsesc organul nu mai revin.

Amigdalele palatine acţionează ca un organ limfoid dinamic mai mult decît ca unul static, ele percep şi transmit informaţie despre componenţa antigenă a mediului ambiant şi formează ulterior în componenţa sa un pul de celule înzestrate cu memorie imunologică, care adaptează macroorganismului la o variantă optimă a răspunsului imun. Unii autori numesc amigdalele palatine – „laboratorul natural de vaccinare”.

Structura amigdalei palatine

Mecanismele răspunsului imun în amigdalele palatine

Angina Noţiunea de angină derivă din cuvântul latin "angere", ce ar putea fî tradus în limba română prin "a strânge, a îngusta, a gâtui, a sufoca, a înăduşi. " Definiţie: Angină este o boală infectioasă, nespecifica alergică, condiţionată de inflamaţia ţesutului limfatic al unuia din grupurile limfoide din inelul limfoid al lui Waldeyer. Deoarece, cel mai des se inflamează amigdalele palatine în practica medicului prin angină se înţelege, de obicei, inflamaţia amigdalelor palatine. Morbiditatea anginei în sânul populaţiei este de la 5% la 11% şi depinde de mai mulţi factori. Această boală mai frecvent se întâlneşte la persoanele în vârsta de 15 - 35 ani. Totodată, angină este periculoasă nu numai prin frecvenţa ei înaltă, dar ea, adică angină deseori provoacă reumatismul, poliartrita, nefrita şi altele, care duc la pierderea temporară sau permanentă a capacităţii de muncă. Uneori reumatismul este cauza invalidităţii.

Etiopatogenia anginelor. Cauza bolii este infecţia: streptococi, stafilococi, pneumococi, viruşi, hlamidii, ciuperci, aerobi, anaerobi, asocieri de microbi şi virusuri etc. Streptococului -hemolitic din grupul A i se incrimenează rolul principal în provocarea şi dezvolatrea afecţiunii. Pentru ca să se dezvolta angină, pe lângă agentul sau agenţii patogeni mai este nevoie şi de aşa numiţii factori predispozanţi. Printre acestea putem numi: răceala, oboseala (fizică şi psihică), avitaminozele sau carenţele de vitamine, tulburări de metabolism şi endocrine, boli infecto-contagioase, diverse traumatisme ale faringelui şi ale amigdalelor, alimentaţia neregulată şi iraţională, afecţiuni ale nasului şi ale sinusurilor paranazale, amigdalita şi faringita cronică, diverse boli cronice ale aparatului respirator, cardio-vascular, renal, hepatic, gastrointestinal, ş. a.

Angina În mod schematic mecanismul dezvoltării anginei poate fî explicat astfel. Factorii favorizanţi duc la o diminuare a imunităţii locale şi generale a organismului, care la rândul lor dezechilibrează starea dintre organism şi agenţii patogeni microbieni, ultimii devenind foarte ofensivi, agresivi, ce micşorează definitiv reactivitatea organismului şi duce la dezvoltarea anginei. Calea de pătrundere a infecţiei în organism este cea aeriană, însâ poate fi şi cea alimentară precum şi prin intermediul obiectelor infectate.

Angina Conform clasificării propusă de academicianul, profesorul I. B. Soldatovanginele amigdalitele se împart în: acute şi cronice. Cele acute (anginele) se împart în angine primare şi angine secundare. Anginele primare sunt: catarală, folliculară, lacunară, ulcero –membranoasă. Anginele secundare se împart în două grupe: 1. Anginele din cadrul bolilor infecto - contagioase; 2. Anginele din cadrul bolilor de sânge: leucemie, agranulocitoză, mononucleoza infecţioasă şi altele.

Angina Anginele din cadrul bolilor infecţioase sunt: Angina difterică, angina gripală, angina scarlatinoasă. Cu alte cuvinte mai multe boli infecţioase au în tabloul clinic angina, ca unul din simptoamele bolii. Aşadar, anginele secundare se deosebesc de cele primare prin faptul că ele reprezintă un simptom al bolii de bază, care însoţesc această boală. Anginele primare alcătuiesc o boală aparte, desinestătătoare. Deci, anginele secundare vor fi tratate de specialiştii respectivi, iar starea bolnavului va depinde atât de boala de bază, cât şi de angina respectivă.

Tabloul clinic Angină tipică se caracterizează prin următorul cortegiu de simptoame: -Dureri vii, acute, uneori greu de suportat în faringe, mai ales la deglutiţie. Aceste durei iradiază în ureche, mandibulă şi alte regiuni. -Boala se începe acut, brusc, fără semne prodromale şi fără perioadă de incubaţie, ca de altfel, la anginele din cadrul bolilor infecto - contagioase. -Starea generală a bolnavului este grav alterată. -Cefalee -Febra, însoţită de frisoane -Sialoree pronunţată -Pierderea capacităţii de muncă. -Intoxicaţie pronunţată a organismului, tahicardie, insomnie, inapetenţă, etc.

Angina Obiectiv. Bolnavul este nevoit să stea la pat (intoxicaţie). Mucoasa amigdalelor palatine şi a stâlpilor palatini este hiperemiată, edemaţiată, infiltrată. Vălul palatin şi suprafaţa amigdalei palatine sunt colorate în roşu. Uneori amigdalele sunt mărite în volum, acoperite cu exsudat pultaceu albicios, cremos, punctiform, cât o gămălie de ac la începutul bolii, care apoi se unesc şi se întind pe suprafaţa amigdalei (angina foliculară, eritemo - pultacee). Iar alteori acest exsudat poate acoperi suprafaţa lacunelor (angina lacunară). Ganglionii submandibulari sunt măriţi în volum şi dureroşi. Leucocitoza ajunge până la 12000 elemente în mm 3. Evoluţia bolii durează nu mai puţin de 5 - 10 zile. Complicaţiile anginelor pot fî regionale şi la distanţă. După timpul în care ele apar se împart în complicaţii precoce şi tardive.

Angina Complicaţiile regionale. La acest grup de complicaţii se referă: -Flegmonul retrofarmgean -Flegmonul periamigdalian (anterosuperior, inferior, posterior, extern, interamigdalian) -Adenoflegmonul latero - cervical (tumefacţia ganglionilor limfatici din regiunea muşchiului sternocleidomastoidean şi se manifestă prin torticolis şi redoarea cefei) -Flegmonul visceral (inflamaţia peretelui faringean şi lama conjunctivă a vaselor; se manifestă clinic prin semne faringiene) -Flegmonul difuz al faringelui. Acest flegmon se întâlneşte foarte rar. Semnul caracteristic "gât de senator". Complicaţiile la distanţă: reumatismul, tiroidita şi tireotoxicoza, glomemlonefrita, coreea, sepsisul şi altele.

Angina Tratamentul anginelor secundare conţine metode de combaterea bolii de bază (gripa, scarlatina) sau a bolii hematologice si a anginei. Principiul de tratament al anginelor şi complicaţiilor lor. Bolnavii, cere suferă de angină în caz de o boală fără complicaţii, şi atunci, când starea bolnavului este puţin alterată - satisfăcătoare - bolnavul se va trata la un medic terapeut, pediatru sau de familie, în condiţii de domiciliu. Iar atunci, când angină are un tablou clinic violent starea bolnavului este gravă, sau se ivesc anumite simptaome a unor complicaţii, bolnavii trebuie trataţi la spital. In dependenţă de faptul ce predomină la bolnav - angină lacunară (starea generală gravă) sau o complicaţie (flegmonul periamigdalian) se hotărăşte în ce spital v-a fî internat. Anginele cu un tablou clinic grav se tratează în spitalul de boli infecţioase; flegmonul periamigdalian în secţia ORL. În condiţii de domiciliu bolnavul cu angină are nevoie să fie izolat. Bolnavul are nevoie de veselă aparte, ştergar şi scuipătoare aparte.

Angina Regimul alimentar constă din întrebuinţarea produselor preponderent laptoase, vegetale, vitamine mai ales vitaminele din grupul B şi C. Sunt excluse condimentele. Pentru a combate intoxicaţia se indică băuturi fierbinţi cu miere, lapte, ceaiuri cu infuzie din ierburi şi zmeură, ceai cu lămîie, sirop şi suc de fructe. Tramanentul etiopatogenetic constă din administrarea penicilinei sau analogul sintetic al lui, care inhibă şi distruge streptococul Bhemolitic din gură. Doza i/m este de 50 000 sau 100 000 u/kg/zi (fenoximetilpenicilină) devizate în 3 -4 prize. Durata tratamentului este de 7 zile. Doza va depinde de masa corpului, de starea generală a bolnavului şi evoluţia bolii.

ANGINA Algoritmul antimicrobian va fi următorul: penicilina. benzilpenicilina. Doza la adulţi 250 000 – 60 000 u/zi divizate în 4 -6 administrări. Copii sub 1 an 50 000 – 100 000 u/kg/zi, peste 1 an 50 000 u/kg/zi în 4 -6 administrări pe zi. În cazuri severe doza se dublează. fenoximetilpeniceline. La adulţi şi copii peste 10 ani în infecţii moderate 125 000 – 250 000 u de 3 -4 ori pe zi (pînă la 3 000 u/zi). În infecţiile grave pînă la 6 000 – 9 000 u/zi. Copii sub 10 ani 50 000 – 100 000 u/kg/zi, devizate în 3 -4 -6 prize. Durata tratamentului minimum 7 -10 zile. ampiox. La adulţi şi copii peste 14 ani 1 -2 capsule 4 -6 ori pe zi (maximum 8 capsule), copii sub 3 -7 ani 100 mg/kg/zi, 7 -14 ani 50 mg/kg/zi. eritromicină. La adulţi 250 mg de 4 ori pe zi, în infecţii severe pînă la 4 gr/zi. La copii 20 -40 mg/kg/zi divizate în 4 prize. În infecţiile severe doza se dublează. ampicilina. La adulţi în infecţiile respiratorii şi ale tractului urinar 500 mg fiecare 6 ore. În cazuri grave dozele se pot mări.

ANGINA cefazolin. La adulţi 0, 5 -1, 0 de 3 -4 ori pe zi. La copii 100 mg/kg/zi divizată în 3 prize. zinacef. (zinnat) (cefuroxim) La adulţi 750 -1500 mg de 3 ori pe zi timp de 5 -10 zile. cefaclor. 250 mg de 3 ori pe zi, dublată în infecţiile grave (şi pînă la 4 gr/zi). La copii 20 mg/kg/zi divizată în 3 prize. ceftazidim (fortum). La adulţi şi copii peste 12 ani 1 gr i/v sau i/m de 2 -3 ori pe zi. carbopineme. (imipenem şi cilastatină). Tienam. Tratamentul se începe prin perfuzie i/v. În infecţiile uşoare 250 mg de 4 ori pe zi; moderate 500 mg de 3 ori pe zi, grave 500 mg de 4 ori pe zi sau 1 gr de 3 ori pe zi. Doza maximă este de 4 gr pe zi, sau 50 mg/kg/zi.

ANGINA Atunci cînd sunt contraindicaţii la antibiotice se recomandă aerozoli cu dioxizol, de 4 ori pe zi. Se poate de a include în tratament faringosept, preparate desinsibilizante (dimedrol 0, 05 -0, 01; suprastin 25 mg). De asemenea se administrează antifebrice, somnifere, antiinflamatoare, antialgice etc. De obicei tratamentul durează 14 zile. Pacientului i se recomandă înainte de a se întoarce la locul de muncă să efectueze examenele de laborator: analiza sîngelui, urinei, Ecograma. Pacientul de asemenea va fi consultat de terapeut, pediatru, medic de familie, nefrolog, reumatolog, cardiolog. La necesitate şi de alţi medici specialişti.

Amigdalita cronică La instalarea amigdalitei cronice participă trei factori – infecţia, factori favorizanţi, scăderea imunităţii organismului Agenţii etiologici în dezvoltarea amigdalitei cronice · ü ü · ü · · Agenţi microbieni streptococii, stafilococii, pneumococii, anaerobi; virusuri adenoviruşi, Ciuperci Hlamidii Streptococului B- hemolitic din grupa A i se incriminează rolul principal în etiopatogenia amigdalitei cronice şi apariţia complicaţiilor din partea altor organe şi sisteme

Strept. β-haemolyticus gr. A

Factorii de risc în dezvoltarea amigdalitei cronice ·Devieri în perioada de dezvoltare antenatală, intranatală şi postnatală; ·Alimentaţia iraţională şi artificială, avitaminoza; ·Infecţia de vecinătate ‑ rinitele, faringitele, sinuzitele, vegetaţiile adenoide; ·Infecţiile acute frecvente ale căilor respiratorii; ·Anginele şi peritonsilitele repetate; ·Influenţa nefavorabilă a diferitor factori ai mediului extern ‑ agenţi chimici şi iradierea mărită;

Factorii de risc în dezvoltarea amigdalitei cronice ·Alergia; ·Factori anatomo–topografici (aşezarea amigdalelor palatine la intersecţia a două tracte: respirator şi digestiv, ce duce la traumatizarea ţesutului amigdalian, acţiunea permanentă şi mărită a antigenilor mediului înconjurător); ·Imaturitatea imunităţii copilului; ·Predispoziţia ereditară; Bolile infectocontagioase şi hematologice etc.

Etiopatogenia amigdalitei cronice În cavitatea bucală si în deosebi în faringe persistă un număr mare de diferiţi agenţi patogeni, care în majoritatea cazurilor asigură un simbioz biologic indispensabil pentru a menţine echilibrul necesar dintre organism şi mediul înconjurător. Pătrunderea în organism a infecţiilor suplimentare duce la dereglarea echilibrului existent dintre mediul înconjurător şi organism şi ca rezultat se dezvoltă amigdalita cronică. Deci se poate vorbi despre amigdalita cronică atunci când există o suprainfecţie mărită în condiţii de diminuare a imunităţii locale şi generale plus acţiunea factorilor de risc enumeraţi anterior. Apoi însăşi amigdalita cronică duce la imunodefîcienţa secundară cu toate consecinţele sale.

ANATOMIE PATOLOGICĂ • La examenul histologic se constată că sistemul vascular din stratul subepitelial este puternic dilatat, cu îngroşarea intimei şi tromboza vasculară. • Găsim leziuni la nivelul epiteliului criptelor cu un aflux de leucocite. Conţinutul criptelor este format din: celule epiteliale descuamate, limfocite dezintegrate, praf de calcar şi microbi saprofiţi. • De asemenea găsim şi leziuni ale ţesutului limfatic, cu hiperplazie masivă sau din contra cu atrofia a acestuia, ca şi leziuni ale capsulei şi ale ţesutului celulelor pericapsulare, o îngroşare scleroasă neregulată a septurilor interlobare şi o bandă de ţesut scleros subepitelial.

Etiopatogenia amigdalitei cronice Factori predispozanţi a inflamaţiei Antigeni Bacterial Viral Imunitatea nespecifică Imunitatea specifică T-celule Componenţi biologici Schimbări patomorfologice exogeni Amigdalele palatine Macrofagi Schimbări imune locale endogeni B-celule Angină Amigdalită cronică Shimbări îmune generale Formarea imunocomplexelor Patologia organelor şi sistemelor

Amigdalita cronică este o patologie infecţioasă generală cu localizarea focarului cronic infecţios în amigdalele palatine cu acutizări periodice de angini, care se caracterizează cu dereglări reactive generale a organismului, condiţionate de pătrunderea din amigdale în organism agenţilor toxico-infecţioşi. Procesele autoimune prezente în ţesutul limfatic amigdalian favorizează dezvoltarea complicaţiilor sistemice şi înrăutăţesc patogenia lor.

Acuzele bolnavului cu amigdalită cronică - Angine în anamneză; - Durere şi înţepături în gît preponderent la rece; - Senzaţii de corp străin, arsură şi uscăciune în gît; - Accese de tuse uscată; -Miros neplăcut din gură; -Sforăit prin somn; -Dureri în regiunea cordului şi articulaţiilor; -Oboseală fizică şi intelectuală; -Subfebrilitate.

Faringoscopie

Examenul obiectiv • Aderenţele (cicatricele) dintre stâlpii amigdalieni şi amigdale, fapt ce este legat de procesul imflamator acut şi cronic ce are loc în amigdale (angina, amigdalita cronică). • Hiperemia marginelor libere ale stâlpilor amigdalieni, mai ales a celor anteriori - simptomul Gize. • Edemul stâlpilor anteriori, cu o predilecţie în partea lor superioară -simptomul Zac. • Hiperemia, infiltraţia şi edemul stâlpilor amigdalelor palatine - simptomul B. S. Preobrajenski. Patogenia acestor simptoame este în legătură cu tulburările de eliminare din cripte, cu stază în vasele sanguine şi limfatice.

Examenul obiectiv • Dopuri de cazeum alb-gălbui închistate în cripte, mai ales la nivelul polului superior. • Persistenţa lichidului purulent în cripte şi pe suprafaţa amigdalelor. • Cicatrice şi aderenţe pe suprafaţa amigdalelor. • Prezenţa unor microabcese, a unui chist încapsulat pe suprafaţa mediană a amigdalei. • Suprafaţa amigdalei este de o înfăţişare brăzdată. • Adenopatia regională. Ganglionii limfatici submaxilari şi sternocleidomastoidieni sunt măriţi, uneori dureroşi. Din cele expuse rezultă că simptomatologia amigdalitei cronice este bogată şi variată. Diagnosticul de amigdalită cronică poate fi stabilit atunci, când sunt prezente două sau mai multe semne a bolii.

Inflamaţia cronică a amigdalelor palatine

Amigdalită cronică

Amigdalită cronică

Amigdalită cronică

Amigdalită cronică

Amigdalită cronică Jenă ganglionară

Clasificarea amigdalitei cronice Amigdalită cronică compensată. Funcţiile de apărare (locaşe şi generale organismului) în caz de amigdalită cronică compensată nu sunt dereglate. Procesul inflamator se mărgineşte numai la nivelul amigdalei afectate şi nu sunt prezente careva complicaţii Amigdalită cronică decompensată. Recidive de angini. Patologii asociate. Amigdalita cronică decompensată are la baza sa dereglările de reactivitate a organismului ce duce la provocarea anginelor repetate şi la apariţia altor boli ale organismului legate de amigdalita cronică angine repetate, abcese periamigdaliene, reumatismul etc. Fiecare formă de amigdalită cronică nu este ceva stabil în decursul întregii vieţi. Forma compensată poate să treacă în cea decompensată.

Diagnosticul diferenţial Amigdalita cronică se diferenţiază de: - hipertrofia amigdalelor palatine; - faringitele cronice; - tumorile amigdalelor palatine. O simplă hipertrofie a amigdalelor palatine se deosebeşte de amigdalita cronică prin lipsa semnelor obiective caracteristice amigdalitelor cronice. Faringita cronică se evidenţiază prin schimbările care au loc în mucoasa peretelui posterior şi lateral al mezofaringelui. Tumorile faringelui şi mai ales cu localizarea lor în amigdalele palatine se stabilesc folosind minuţios datele anamnezei, tabloul clinic şi evoluţia bolii precum şi investigaţiile histologice.

Supravegherea pacienţilor cu amigdalită cronică compensată Medicul de familie ·Indică consultaţia medicului ORL de 2 ori pe an pentru efectuarea tratamentului conservator ·Indică analiza generală a sîngelui, urina sumară, ECG o dată pe an. ·Indică consultaţia altor specialişti după indicaţii · pentru excluderea altor patologii · pentru sanarea altor focare de infecţii Medicul ORL ·Petrece tratament conservator local şi general de 2 ori pe an în condiţii de ambulatoriu; ·Scoate de la evidenţă pacientul tratat de tonsilită cronică compensată după 3 ani de tratament efectiv; Stabileşte diagnoza de tonsilită decompensată şi indică tratament chirurgical.

Indicaţii pentru tratamentul conservator ·Pacienţi cu amigdalită cronică compensată ·Pacienţi cu amigdalită cronică decompensată care au contraindicaţii pentru intervenţie chirurgicală · Pacienţi cu amigdalită cronică decompensată care refuză operaţia.

Tratamentul conservator Local: · Înlăturarea focarului de infecţie din amigdalele palatine prin spălarea criptelor cu sol. antiseptice (sol. Nitrofura 1: 5000; sol. Dioxidină 1%; sol. Miramistină 0, 01%; sol. Nucină 0, 2%) · Badijonarea mucoasei amigdalelor palatine cu soluţii (Lugol; Iodinol; Clorofillipt) · Aplicarea aerosolilor Inhalipt; Benzidamină (Tantum-Verde) · Ultrasunet pe proiecţia amigdalelor palatine (7 -10 şedinţe) General: · Preparate antihistaminice (2 ori pe zi): (Difenhidramină, Prometazină, Clemastină, cloropinamină, Mebnidrolină) · Preparate imunostimulatoare (Ribomunil, Bronho-munal, Prodigiozan, IRS-19, Levamizol, Imudon, Timolin, Timogen, Tactivin). În perspectivă sunt actuale cercetările în elaborarea principiilor de aplicare a vaccinelor bacteriene cu scop nu numai profilactic dar şi de tratament.

Tratament chirurgical Indicaţiile amigdalectomiei: • amigdalite cronice cu reacutizãri periodice, de mai multe ori pe an (5 -6 pusee pe an) sau 5 episoade pe an în timp de 2 ani sau 3 episoade pe an timp de 3 ani sau însoţite periodic de complicaţii supurative faringiene; • la bolnavii cu afecţiuni locale sau generale, legate etiologic sau patogenic de angine şi de procese cronice amigdaliene. Amigdalita cronicã reacutizatã poate determina, ascendent, rinosinuzite, otite şi conjunctivite, iar descendent, limfadenite, laringotraheite, bronşite, apendicite, colite etc. ;

Tratament chirurgical • în cazul infecţiei de focar, când apar leziuni la distanţã, la nivelul aparatului locomotor, aparatului renal, cardiovascular, nervi periferici, leziuni dermatologice sau oculare; modificãri dentofaciale asociate cu hipertrofie adenoidianã; • abces peritonsilar care necesitã anestezie generalã pentru drenaj; • suspiciune de malignizare amigdalianã; • halenã fetidã, cu eliminare din criptele amigdaliene de cazeum persistent. abces peritonsilar care necesitã anestezie generalã pentru drenaj; • suspiciune de malignizare amigdalianã; • halenã fetidã, cu eliminare din criptele amigdaliene de cazeum persistent.

Tratament chirurgical Indicaţia amigdalectomiei se face în urma unui atent bilanţ clinic şi de laborator, iar în caz de focar de infecţie, în urma unei strânse colaborãri între ORL-ist şi medicul reumatolog, nefrolog, cardiolog etc. şi sub protecţie antibioticã. Contraindicaţiile amigdalectomiei sunt relative sau absolute şi vor fi stabilite de medicul specialist: HTA, aterosclerozã, puseul acut, sifilisul florid, TBC, boli infectocontagioase, insuficienţa renalã, sarcinã, anomalii vasculare etc.

ADENOIDITA ACUTÃ • Adenoidita acutã reprezintã inflamaţia amigdalei epifaringiene a lui Luschka. Se întâlneşte frecvent la copii, la care ţesutul limfatic de pe bolta rinofaringelui este bogat reprezentat, iar mijloacele de apãrare localã şi generalã sunt reduse. • Adenoidita acutã se întâlneşte rar ca afecţiune singularã, de obicei, fiind asociatã cu rinita acutã sau cu laringotraheobronşita acutã.

Adenoidita acută • Cauzele principale incriminate în apariţia adenoiditei acute sunt reprezentate de: -infecţii banale - epidemiile de gripã - rinite acute banale etc. • Simptomatologia depinde de gravitatea bolii şi de vârsta copilului. Astfel, la sugar, adenoidita acutã debuteazã brusc, prin temperaturã ridicatã (39 -40 °C), obstrucţie nazalã, otalgie, frisoane, uneori pot apãrea convulsii febrile, meningism.

Examenul clinic La rinoscopia anterioarã se apreciază congestia şi hipertrofia cornetelor nazale, secreţii seromucoase în nas, pentru ca, dupã câteva zile, rinoreea sã devinã mucopurulentã. La bucofaringoscopie se vizualizeazã secreţii mucopurulente care se scurg din rinofaringe pe peretele posterior al faringelui şi mucoasa faringianã congestionatã.

Evoluţia Evoluţia adenoiditei acute, în majoritatea cazurilor, este benignã şi se vindecã în decurs de 7 -8 zile cu tratament simptomatic. În alte cazuri, care ţin de terenul deficitar al micului pacient sau de agresivitatea germenilor microbieni, pot da complicaţii (laringita acutã subgloticã, bronhopneumonii acute, spasm glotic, otitã medie acutã, abces retrofaringian etc). Datoritã obstrucţiei nazale din timpul bolii, copilul poate prezenta tulburãri de alimentaţie, cu scãdere ponderalã, uneori, marcatã.

Evoluţia La copilul mai mare, adenoidita acutã are o evoluţie mai uşoarã, tulburãrile de respiraţie şi alimentaţie fiind reduse. Atât sugarul, cât şi copilul mic, prezintã constant, pe lângã simptomatologia descrisã anterior, adenitã subangulomandibularã, jugulocarotidianã şi occipitalã. Evoluţia adenitei acute este bunã în formele uşoare şi fãrã complicaţii, cu tratament adecvat. Adenoidita acutã este recidivantã, apãrând mai ales în sezoanele reci şi umede.

Tratament La sugar, primordial este restabilirea permeabilitãţii nazale, în vederea facilitãrii alimentaţiei. Se utilizeazã soluţii vazoconstrictorii de 3 -4 ori pe zi. Se poate administra şi ser fiziologic simplu sau cu hidrocortizon acetat, iar secreţiile nazale se aspirã cu para de cauciuc. Alãturi de descongestionantele nazale se pot utiliza şi dezinfectante nazale, de tipul Colargol, soluţie 0, 5% sau 1%, de 2 -3 ori pe zi. Febra se combate prin supozitoare cu Aminofenazonã, iar procesul infecţios cu antibiotice, de preferat, injectabil. La acest tratament se adaugã un tratament igieno-dietetic, cu ceaiuri calde, vitamine etc.

Tratament În caz de adenoidite trenante sau repetate care întreţin complicaţii (amigdalite repetate, sinuzite cronice, otite catarale sau supurate) se practicã adenotomia, dar nu mai devreme de 8 luni. Intervenţia se practicã în anestezie generalã, la 2 -3 sãptãmâni de la ultimul proces acut şi dupã efectuarea investigaţiilor hematologice şi a radioscopiei pulmonare.

AMIGDALITA ACUTÃ LINGUALÃ Amigdalita acută linguală se întâlneşte rar în clinicã, apare de obicei la bolnavii amigdalectomizaţi. Etiologia este aceeaşi ca la anginele acute obişnuite, la care se adaugã traumatismele prin corpi strãini şi stagnarea alimentelor în fosetele glosoepiglotice. Simptomatologia Bolnavul acuzã odinofagie, localizatã sau proiectatã la ureche, iar în exterior, durerea se proiecteazã sub osul hioid. Apar dificultãţi de vorbire, datoritã mişcãrilor limbii şi a unui trismus variabil. Se adaugã febra şi alterarea stãrii generale în diferite grade. Examenul clinic La bucofaringoscopie nu se vãd, de obicei, modificãri concludente, de aceea este indicatã hipofaringoscopia cu oglinda laringianã. La acest examen se evidenţiazã amigdala lingualã hipertrofiatã, congestionatã, acoperitã cu un depozit pultaceu. Tratamentul este similar cu cel din angină.

ADENOIDITA CRONICÃ Adenoidita cronicã, reprezintã inflamaţia cronicã a vegetaţiilor adenoide (amigdala Luschka) însoţitã de hiperplazia lor. În mod normal, amigdala epifaringianã prezintã dimensiuni moderate şi involueazã spontan dupã pubertate. În perioada primei copilãrii (3 -6 ani) se produc frecvent infecţii ale ţesutului limfoid de la nivelul faringelui. Factorii care predominã în formarea hipertofiei vegetaţiilor adenoide sunt: - limfantismul şi infecţiile repetate - infecţiile repetate ale epifaringelui în bolile infectocontagioase - corizele banale - condiţiile de alimentaţie şi igienã - climatul rece şi umed etc

ADENOIDITA CRONICÃ Clinic, vegetaţiile adenoide se manifestã prin obstrucţie nazalã si accidente infecţioase repetate. Obstrucţia nazalã este determinatã de volumul vegetaţiilor adenoide, la care se adaugã rinita cronicã hipertroficã asociatã. Examenul obiectiv, la un copil cu vegetaţii adenoide, evidenţiazã respiraţie bucalã, sforãie noaptea şi vocea este nazonatã. La copii şcolari, vegetaţiile adenoide sunt asociate cu amigdalita cronicã hipertroficã, în proporţie de 14– 50% din cazuri.

ADENOIDITA CRONICÃ adenoidita cronicã se manifestă prin: - adenoidite acute - corize repetate - otite seromucoase sau supurate - traheobronşite recidivante - laringite banale sau laringo-traheo- bronşite virale (crupul viral) tulburări reflexe: - cefalee prin congestie meningealã - tuse reflexă determinatã de secreţiile ce se scurg din rinofaringe - subfebrilităţi - enurezis nocturn etc.

ADENOIDITA CRONICÃ În cazuri mai grave se produc tulburãri de ventilaţie pulmonarã, perturbãri ale metabolismului calciului, care, în timp determinã modificãri scheletice la nivelul toracelui şi la nivelul membrelor. Prin hipoxia cronicã a encefalului, copilul nu se dezvoltã normal din punct de vedere intelectual, este neatent la şcoalã, apar rezultate modeste la învãţãturã. I. B. Soldatov descrie trei grade de hipertrofii ale vegetaţiilor adenoide: graddul I -- vegetaţiile adenoide acoperă partea superioară a vomeralui, gradul II - vegetaţiile adenoide acoperă 2/3 a vomerului şi vegetaţii adenoide de gradul III acoperă tot vomerul. Această clasificare o mare importanţă în alegerea metodei de tratament.

Adenoidită cronică

Faţă adenoidiană

Faţă adenoidiană

ADENOIDITA CRONICÃ Indicaţia operatorie adenoidectomia se face la copii care: - prezintã tulburãri mecanice de obstrucţie nazalã, de fonaţie, auditive; - prezintã laringotraheobronşite, rinosinuzite, afecţiuni gastrointestinale şi tulburãri reflexe; - modificãri dentofaciale în asociere cu hipertrofia adenoidianã; - infecţii nasofaringiene persistente, asociate cu sforãit, rinoree persistentã, respiraţie zgomotoasã; - obstrucţie nazalã severã, asociatã cu hipertrofia adenoidianã; - otite medii recidivante.

ADENOIDITA CRONICÃ Prognosticul este bun, dacã indicaţia operatorie se face precoce, înaintea instalãrii modificãrilor morfologice ale masivului facial şi dacã, postoperator, se face o corectã şi susţinutã reeducare respiratorie – gimnastică respiratorie naslă. Se practicã în anestezie generală sau locală

Tratamentul chirurgical al hipertrofiei vegetaţiilor adenoide

In speranţa educării unei generaţii mai sănătoase… Mulţumesc pentru atenţie