S 2 kLeitlinie zur Diagnostik und Therapie von

S 2 k-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Patienten mit chronisch obstruktiver Bronchitis und Lungenemphysem (COPD) Herausgegeben von der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin und der Deutschen Atemwegsliga unter Beteiligung Österreichischen Gesellschaft für Pneumologie Unter Mitwirkung der Deutschen Gesellschaft für Arbeitsmedizin und Umweltmedizin und der Deutschen Gesellschaft für Rehabilitationswissenschaften e. V. C. Vogelmeier et al. S 2 k-Leitlinie zur Diagnostik… Pneumologie 2018; in Druck

COPD (chronisch obstruktive Bronchitis und Lungenemphysem) ist charakterisiert durch • Atembeschwerden(Atemnot, Husten, Auswurf) • persistierende, üblicherweise progrediente Atemwegsobstruktion • gesteigerte Entzündungsreaktion in den Atemwegen • Ursache: langjährige Inhalation von Partikeln und Gasen – Tabakrauchen (auch passiv) – Schadstoffexposition Exazerbationen und Komorbiditäten beeinflussen den Verlauf der Erkrankung

Diagnostik • Die Diagnose COPD ist bei allen Patienten mit Atemnot, Husten, Auswurf und einer Expositionsanamnese in Erwägung zu ziehen. • Die Diagnose ist lungenfunktionsanalytisch durch den Nachweis einer nicht vollständig reversiblen Atemwegsobstruktion zu sichern.

Anamnese Atemnot unter Belastung Husten Auswurf Exposition gegenüber Tabakrauch (aktiv (packyears) / passiv), berufliche Schadstoffexposition • Frühgeburt • Infekte in der Kindheit • • • Angaben über Asthma, Allergien, andere Lungensowie HNO-Erkrankungen • Exazerbationen mit/ ohne stationäre Behandlung • Komorbiditäten (Herzerkrankungen u. a. ) • gegenwärtige Medikation • körperliche Aktivität

körperliche Untersuchungsbefunde • verlängerte Exspiration, Giemen, Pfeifen und Brummen • Lungenüberblähung mit tief stehenden Zwerchfellen, ggf. Fassthorax, und Einziehungen im Bereich der Flanken, hypersonorer Klopfschall, abgeschwächtes Atemgeräusch • zentrale Zyanose • periphere Ödeme häufig bei mittelschwerer und schwerer Erkrankung

Definition der Obstruktion auf Grundlage der postbronchodilatatorisch gemessenen Werte: • nach GOLD: Tiffeneau Index (FEV 1/FVC) < 70% (bzw. 0, 7) • nach DGP/Atemwegsliga: FEV 1/FVC < als die untere Normgrenze (LLN) LLN entspricht der 5% Perzentile des GLI* Sollwertes. Daraus ergeben sich Unterschiede zur GOLD Definition, da bei über 50 -jährigen Gesunden die LLN unter 70% liegt. * Global Lung Initiative 2012

Spirometrie: die wichtigsten Messwerte forcierte Vitalkapazität (FVC) Sekundenkapazität (FEV 1) Verhältnis FEV 1/FVC (Tiffeneau Index) visuelle Bewertung des Fluss-Volumen-Diagramms Reversibilitätstest: Messungen vor und – 15 Minuten nach Inhalation eines SABA (bis zu 400 µg Salbutamol) oder – 30 Minuten nach Inhalation eines SAMA (160 µg Ipratropiumbromid) oder – 30 Minuten nach Inhalation von SAMA plus SABA • Reversibilitätstest mit Kortikosteroiden in Ausnahmefällen – 4 -6 Wochen mit hoher ICS Dosis. – alternativ: 14 Tage 20 -40 mg Prednisolon oral • • •

Bewertung des Reversibilitätstests • persistente obstruktive Ventilationsstörung: FEV 1/FVC nach Bronchodilatation < LLN (lower limit of normal) • Gute Reversibilität (>400 ml) spricht eher für Asthma. • Wenn sich die Obstruktion normalisiert, ist COPD ausgeschlossen!

weitere Lungenfunktionsuntersuchungen bei Diskrepanz zwischen FEV 1 oder FEV 1/FVC und Symptomen : • Bodyplethysmographie • CO-Diffusionskapazität (DLCO single breath) • Blutgasanalyse – pulmonale Insuffizienz: Pa. O 2 < 8, 0 k. Pa (60 mm. Hg). – ventilatorische Insuffizienz (Hyperkapnie) Pa. CO 2 > 6, 0 k. Pa (45 mm. Hg) • Pulsoxymetrie anzustreben ist eine Sauerstoffsättigung > 90%

Fluss-Volumenkurven Typische Innenkrümmung der Ausatmungskurve, PEF meist niedrig, FVC häufig normal Typische Innenkrümmung der Ausatmungskurve, PEF meist deutlich erniedrigt, evtl. mit erniedrigtem FVC Leitlinie zur Spirometrie: Criée C-P et al. Leitlinie zur Spirometrie… Pneumologie 2015; 69: 1– 18

weitere Untersuchungen • Belastungstests – 6 Minuten Gehtest – Spiroergometrie • Röntgenaufnahmen der Thoraxorgane in 2 Ebenen bei Erstdiagnose • Computertomographie des Thorax • Laboruntersuchungen • Sputumdiagnostik • Elektrokardiogramm und Echokardiographie

COPD Bewertung (Assessment) * Criée C-P et al. Leitlinie zur Spirometrie… Pneumologie 2015; 69: 1– 18 Schweregrad der Obstruktion nach GOLD 2018 FEV 1/FVC < 70% (bzw. 0, 7) nach Bronchodilatation nach Spirometrieleitlinie 2015* FEV 1/FVC < LLN nach Bronchodilatation Schweregrad FEV 1 (nach Bronchodilatation) Schweregrad FEV 1 (vor Bronchodilatation, GLISollwerte) IV (sehr schwer) < 30% Soll III (schwer) ≥ 30% - 49% Soll III (schwer) <40% Soll II (mittelgradig) 50% - 79% Soll II (mittelschwer) ≥ 40% - 60% Soll I (leicht) 80% Soll I (leicht) > 60% Soll

Einschätzung der COPD Kriterien: Symptome und Exazerbationsrisiko Gruppe • A oder C: geringe Symptome • B oder D: höhergradige Symptome • A oder B: geringes Exazerbationsrisiko • C oder D: hohes Exazerbationsrisiko Komorbiditäten • beeinflussen die Schwere der Symptome und den Verlauf der COPD • werden bei der Einteilung in die Gruppen A, B, C und D nicht berücksichtigt

COPD-Klassifikation* Diagnose V /F V 1 FE = 0, 7 < C Beurteilung der Obstruktion FEV 1 (nach Bronchodilatation) IV (sehr schwer) < 30 % Soll III (schwer) 30% - 49%Soll II (mittelgradig) 50% - 79% Soll I (leicht) ≥ 80% Soll * modifiziert nach GOLD + Exazerbationen ≥ 2 oder 1 mit Krankenhaus - behandlung ≤ 1 ambulant behandelt Beurteilung von Exazerbationsrisiko und Intensität der Symptome C D A B CAT < 10 m. MRC 0 -1 CAT 10+ m. MRC 2+

COPD-Klassifikation* Diagnose V FE VC F / 1 = LN L < Beurteilung der Obstruktion FEV 1 (GLI-Sollwerte) III (schwer) <40% Soll II (mittelschwer) ≥ 40% - 60% Soll I (leicht) > 60% Soll + Exazerbationen ≥ 2 oder 1 mit Krankenhaus - behandlung ≤ 1 ambulant behandelt Beurteilung von Exazerbationsrisiko und Intensität der Symptome C D A B CAT < 10 m. MRC 0 -1 * modifiziert nach Criée C-P et al. Leitlinie zur Spirometrie… Pneumologie 2015; 69: 1– 18, nicht in der COPD-LL enthalten CAT 10+ m. MRC 2+

Klinischer Algorithmus der COPD-Diagnostik Belastungsdyspnoe, chronischer Husten, ± Auswurf, ± Atemnot Expositionsanamnese, Untersuchung, Rö-Thorax in 2 Ebenen, evtl. CT Spirometrie post BD FEV 1/FVC < LLN oder < 70% nein GKP, DLCO normal? ja Differenzialdiagnosen ausgeschlossen? nein ja COPD alternative Diagnose* nein ja

Differenzialdiagnose: Asthma versus COPD Merkmal Asthma COPD Alter bei Erstdiagnose häufig: Kindheit, Jugend kein direkter Kausalzusammenhang; Verschlechterung durch Tabakrauchen möglich anfallsartig auftretende Atemnot variabel, episodisch häufig variabel, reversibel, oft aktuell nicht vorhanden meist normal oft erhöht häufig erhöht diagnostisches Kriterium, wenn voll reversibel meist nicht vor der 6. Lebensdekade Tabakrauchen Hauptbeschwerden Verlauf Allergie Obstruktion Diffusionskapazität Fe. NO Bluteosinophile Reversibilität der Obstruktion Überempfindlichkeit der meist vorhanden Atemwege Ansprechen der Obstruktion auf regelhaft vorhanden Kortikosteroide direkter Kausalzusammenhang Atemnot bei Belastung meist progredient kein direkter Kausalzusammenhang immer nachweisbar oft erniedrigt normal bis niedrig meist normal nie voll reversibel selten

weitere Differenzialdiagnosen Diagnose oder Symptom Linksherzinsuffizenz Bronchiektasen weiterführende Diagnostik EKG, UKG, Röntgenaufnahme, Biomarker Lungenfunktion: Restriktion, ggf. zusätzlich Obstruktion („Asthma cardiale“), evtl. dünnflüssiges Sputum HR-CT oft großes Sputumvolumen , aber auch Reizhusten möglich Lungenfunktion: oft Obstruktion Sarkoidose Lungenfunktion: häufig teilreversible Bronchialobstruktion Stadium III und IV Tuberkulose, auch als Lungenfunktion: fixierte Obstruktion möglich posttuberkulöses Syndrom Bronchiolitis obliterans HR CT: „mosaic pattern“ Lungenfunktion: oft fixierte Obstruktion Tumor Bronchoskopie zum Nachweis einer zentralen Atemwegsstenose

medikamentöse Therapie • bevorzugt inhalative Applikation für Bronchodilatatoren und Kortikosteroiden • individuelle Auswahl des Inhalators: MDI, DPI, MDI mit Spacer, Vernebler - je nach Verfügbarkeit, Atemtechnik, Schwere der Obstruktion und Präferenz des Patienten • Inhalationstraining, Kontrolle der Inhalationstechnik im Verlauf erforderlich

Bronchodilatatoren Basismedikamente bei COPD • kurzwirksame Substanzen (SABA, SAMA) für die Bedarfsmedikation • langwirksame Substanzen (LABA, LAMA) für die Dauertherapie Besserung der Lungenfunktion, der Dyspnoe, der Lebensqualität und der Exazerbationsrate

Anticholinergika • SAMA: – Ipratopium • LAMA: – 12 Stunden wirksam: Aclidinium – 24 Stunden wirksam: Glycopyrrhonium, Tiotropium, Umeclidinium • unerwünschte Effekte: Mundtrockenheit • cave: Harnverhalt bei Prostatahyperplasie und Anstieg des Augendruckes bei Engwinkelglaukom.

Beta 2 -Sympathomimetika • SABA – Fenoterol, Salbutamol, Terbutalin • LABA: – 12 Stunden wirksam: Formoterol, Salmeterol – 24 Stunden wirksam: Indacaterol, Olodaterol, Vilanterol • Vilanterol: nur in Kombinationspräparaten verfügbar • unerwünschte Effekte: Palpitationen, Tremor, Herzrhythmusstörungen, Hypokaliämie, Muskelkrämpfe, Hustenreiz, in den ersten Sekunden nach der Inhalation von Indacaterol

Theophyllin • schwach wirksamer Bronchodilatator • oral und i. v. verfügbar • unerwünschte gastrointestinale Effekte, atriale und ventrikuläre Rhythmusstörungen, zerebrale Krampfanfälle, Schlafstörung, Muskelkrämpfe. • wegen ungünstiger Wirkung/Nebenwirkungsverhältnis Mittel der letzten Wahl Cave: Enge therapeutische Breite, Interaktionen

entzündungshemmende Medikamente inhalative Kortikosteroide • limitierte Effekte bei COPD • als Monotherapie kontraindiziert • Einsatz bei ACO • COPD-Gruppen C und D, wenn duale Bronchodilatation zur Senkung der Exazerbationsfrequenz nicht ausreicht • falls bei fehlender Indikation eingesetzt Ausschleichen unter LABA/LAMA Therapie möglich • wahrscheinlich auch im niedrigen Dosisbereich wirksam • unerwünschte Effekte in der Langzeittherapie

entzündungshemmende Medikamente systemische Kortikosteroide • keine Dauertherapie • bei mittelschwerer und schwerer Exazerbation: 40 mg oral für die Dauer von 5 (bis maximal 14) Tagen, danach abrupt absetzen Phosphodiesterase 4 -Inhibitor (Roflumilast) • für die Exazerbationsprophylaxe bei dem Phänotyp chronische Bronchitis mit Obstruktionsgrad 3 und 4 und häufigen Exazerbationen als orale Zusatztherapie • unerwünschte gastrointestinale Effekte, Gewichtsabnahme, Kopfschmerzen

fixe Kombinationen • SABA/SAMA effektivere Bronchodilatation • LABA/LAMA effektivere Bronchodilatation, Exazerbationsprophylaxe, Besserung von Lebensqualität (QOL) und Dyspnoe • LABA/ICS effektivere Exazerbationsprophylaxe, Besserung von QOL • LABA/LAMA/ICS evtl. effektivere Exazerbationsprophylaxe im Vergleich zu dualen Kombinationen

Dauertherapie mit Antibiotika • add on zur inhalativen Therapie zur Senkung der Exazerbationsrate bei Besiedlung mit P. aeruginosa. Es liegen nur Ergebnisse für ein Jahr Therapiedauer vor. • Azithromycin (250 mg/Tag oder 500 mg, 3 mal pro Woche) oder • Erythromycin (2 mal 500 mg/Tag) • unerwünschte Effekte: Zunahme der Resistenz, Hörverlust, Herzrhythmusstörungen, gastrointestinale Beschwerden Cave: die Langzeitbehandlung mit Makroliden wird gegenwärtig nicht generell empfohlen

Substitutionstherapie bei Alpha 1 -Protease. Inhibitor-Mangel • bei Homozygoten mit angeborenem Alpha 1 -Protease. Inhibitor-Mangel • zur Verlangsamung der Emphysemprogredienz – geringere jährliche Abnahme der FEV 1 bei symptomatischen COPD Patienten • wöchentliche i. v. -Applikation von Alpha 1 -Protease-Inhibitor • strikte Nikotinkarenz • unter Substitution Alpha 1 -Protease-Inhibitor-Spiegel: vor der nächsten Infusion > 35% des Normwertes.

weitere Medikamente • Mukopharmaka – relative Indikation bei Patienten mit viskösem Sekret, Effekte gering – zur Senkung der Exazerbationsraten bei dem Exazerbator. Phänotyp • Antitussiva bei nächtlichem Reizhusten – maximal drei Wochen – regelmäßige Einnahme von Antitussiva nicht empfohlen • Vasodilatatoren – verursachen eine Verschlechterung der Oxygenierung, sind bei COPD kontraindiziert

medikamentöse Dauertherapie der COPD Symptome ( Ausmaß der Lungenfunktionseinschränkungen berücksichtigen !) medikamentöse Therapie wenig (z. B. CAT < 10) GOLD Gruppe A • • • keine SABA und/oder SAMA LABA oder LAMA viel (z. B. CAT ≥ 10) GOLD Gruppe B • • LABA oder LAMA LABA + LAMA Exazerbationen > 1 oder Exazerbation mit Hospitalisierung GOLD Gruppen C und D nicht vorbehandelt LAMA oder LAMA + LABA vorbehandelt Eskalation/Wechsel LAMA + LABA + ICS LAMA + LABA +ICS ± Roflumilast (Phänotyp chronische Bronchitis)

nicht medikamentöse Therapie Prävention nichtmedikamentöse Behandlung apparative / operative Behandlung Raucherentwöhnung körperliches Training Langzeitsauerstofftherapie Schutzimpfungen Patientenschulung nichtinvasive Beatmung Arbeitsplatzhygiene physiotherapeutische Atemtherapie Lungenvolumenreduktion Ernährungsberatung Lungentransplantation

Prävention Raucherentwöhnung • Tabakentwöhnung: wirksamste und kosteneffektivste Einzelmaßnahme – – – Entwöhnungsberatung bei jeder Konsultation Ergänzung durch medikamentöse Unterstützung: Nikotinersatztherapie (bei akutem Herzinfarkt oder Schlaganfall: 2 Wochen abwarten) Bupropion: 12 Monate Therapie Vareniclin: 12 -24 Wochen Therapiedauer E-Zigaretten für die Raucherentwöhnung: Es liegen keine ausreichenden Daten für die Wirksamkeit und für Nebenwirkungen vor. Arbeitsplatzbezogene Schadstoffexpositionen • alle inhalativen Noxen - einschließlich Passivrauchen - am Arbeitsplatz vermeiden

Schutzimpfungen • Influenza-Schutzimpfung jährlich, möglichst erst in November verabreichen • Pneumokokken-Schutzimpfung • nach STIKO: ab dem 60. Lebensjahr als Standardimpfung mit dem 23 -valenten Polysaccharidimpfstoff (PSV 23), Wiederholungsimpfung nach frühestens 6 Jahren • Österreichischer Impfplan 2017: ab dem 50. Lebensjahr als Indikationsimpfung mit dem 13 -valenten Konjugatimpfstoff PCV 13, nach ≥ 1 Jahr eine Impfung mit dem Polysacharid Impfstoff (Ps. V 23), wenn der Patient bisher nicht mit PSV 23 geimpft worden war

körperliches Training • wesentliche Komponenten: Kraft, Ausdauer, Beweglichkeit und Koordination. • Intervalltraining mit Pausen bei schwerer Beeinträchtigung • Gehhilfen und die Gabe von Sauerstoff möglich • bei Atemmuskelschwäche: Training der Inspirationsmuskulatur • Fortsetzung der Trainingstherapie am Wohnort nach Beendigung der Rehabilitation durch Heimtraining (Treppensteigen, Gehtraining) und • Teilnahme an ambulanten Lungensportgruppen www. lungensport. org

Rehabilitation • Optimierung der Pharmakotherapie • Tabakentwöhnung • körperliches Training • Patientenschulung • Atemphysiotherapie • • • Ergotherapie Ernährungsberatung Hilfsmittelversorgung soziale Betreuung psychosoziale Beratung und Therapie

palliative Therapie Symptomkontrolle zur Behandlung im Terminalstadium Hauptsymptome: Atemnot, Müdigkeit, Angst, Depression und Schmerzen • Sauerstofftherapie (auch ohne Hypoxie) • Opioide für die Therapie der Dyspnoe • bei untergewichtigen Patienten: Ernährungstherapie mit Zusatznahrung • Anabolika in Kombination mit physikalischer Therapie • Behandlung der Angst und Depression Ausmaß der eventuell erforderlich werdenden intensiven Therapiemaßnahmen mit dem Patienten und den Angehörigen klären!

Lungenvolumenreduktion • zur Steigerung der Effizienz der Atemmuskulatur, der Belastbarkeit und der Lungenfunktion, zur Linderung der Dyspnoe • nach Ausschöpfung aller konservativen Maßnahmen einschließlich Rehabilitation • Residualvolumen >175% Soll, FEV 1 <45% Soll • Kontraindikationen: – – Hyperkapnie >55 mm. Hg DCO<20% Soll 6 Min. Gehstrecke <150 m Komorbiditäten

Lungenvolumenreduktion / Methoden • operative Lungenvolumenreduktion (LVRS) • endoskopische Lungenvolumenreduktion – endobronchiale Ventilapplikation: für Patienten mit geringer Kollateralventilation (Fissurintegrität im CT) – Coils (unabhängig von Kollateralventilation)

Lungentransplantation Krankheitsspezifische Selektionskriterien zur Lungentransplantation beim Lungenemphysem - FEV 1 < 20% Soll rezidivierende schwere Exazerbationen (≥ 3 Exazerbationen in den letzten 12 Monaten mit hyperkapnischem Atmungsversagen) pulmonale Hypertonie (mittlerer PAP > 25 mm Hg) Relative Kontraindikationen - schwere muskuläre Dekonditionierung Alter über 65 Jahre Kolonisation mit resistenten oder sehr pathogenen Keimen schwere Mangelernährung, Kachexie mechanische Ventilation oder extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO) Übergewicht BMI 30 – 34, 9 kg/m 2 signifikante Komorbiditäten Hepatitis B/C mit oder ohne Leberzirrhose Absolute Kontraindikationen - Suchtkrankheit, aktiver Raucher schwere psychiatrische Erkrankungen (Depression, Schizophrenie) mangelnde Therapieadhärenz mangelhaftes soziales Umfeld unkontrollierte systemische Infektion (einschließlich Mykobakterium tuberculosis) aktive Tumorerkrankung morbide Adipositas (BMI >35 kg/m 2) schwere Arteriosklerose mit Minderperfusion von Organen

Therapie der respiratorischen Insuffizienz Lunge Kompartiment Atempumpe pulmonale Insuffizienz Störung ventilatorische Störung Pa. O 2↓ Pa. CO 2↓→ alte Terminologie: respiratorische Partialinsuffizienz Sauerstoffgabe Pa. O 2 ↓ Pa. CO 2 ↑ Blutgasanalyse alte Terminologie: respiratorische Globalisuffizienz Therapie Beatmung

pulmonale Insuffizienz Kriterien der Langzeitsauerstofftherapie (LTOT) Indikation Pa. O 2 in Ruhe ≤ 55 mm. Hg (7, 33 k. Pa) bei Cor pulmonale/Polyglobulie: Pa. O 2 in Ruhe 50– 60 mm. Hg (6, 7 – 8 k. Pa) Pa. O 2 unter Belastung ≤ 55 mm. Hg (7, 33 k. Pa) oder Hypoxämie im Schlaf Verschreibungskriterien stabile Krankheit, optimale Therapie Kontraindikationen keine (ventilatorische Insuffizienz beachten, ggf. NIV) Ziel Pa. O 2 ≥ 60 mm. Hg (8 k. Pa), oder Anstieg um 10 mm. Hg (1, 3 k. Pa) Pa. O 2 ≥ 60 mm. Hg (8 k. Pa) oder Belastbarkeit verbessert

außerklinische Beatmung • Augmentierung des Tidalvolumens mit konsekutiver Pa. CO 2 -Abnahme und atemmuskulärer Erholung • mindestens 6 Stunden /Tag, vorwiegend während des Schlafs • über Gesichtsmasken (NIV) • Indikation: bei ventilatorischer Insuffizienz (p. CO 2 > 53 mm. Hg (7 k. Pa)) • stabile COPD mit ventilatorischer Insuffizienz • Beginn: wenn mindestens 14 Tage nach Beendigung der akuten Beatmung bei Exazerbation noch Hyperkapnie (Pa. CO 2 > 53 mm. Hg / 7 k. Pa) persistiert!

Schweregrad der Exazerbation • leichte Exazerbation: vom Patienten selbst behandelt (z. B. SABA, SAMA) • mittelschwere Exazerbation: ärztliche Verordnung und ambulante Behandlung OCS und/oder Antibiotikum • schwere Exazerbation: stationäre Behandlung erforderlich • sehr schwere Exazerbation: Therapie auf Intensivstation oder Intermediate Care erforderlich Die Dauertherapie mit LAMAs, LABAs und ggf. ICS sollte in der bisherigen Dosierung neben der Akuttherapie auch in der Exazerbation fortgeführt werden.

Behandlung in der Klinik Kriterien für eine Hospitalisierung • schwere Dyspnoe • schlechter Allgemeinzustand • rasch progrediente Symptomatik • Bewusstseinstrübung • Zunahme der Ödeme • instabile Komorbidität(en) • Versagen der ambulanten Therapie • Fehlen einer adäquaten häuslichen Versorgung Kriterien für eine intensivierte Therapie • schwere Dyspnoe, nicht korrigierbar durch Akuttherapie • persistierende Hypoxämie (Pa. O 2 < 55 mm. Hg) trotz Sauerstoffgabe • progrediente Hyperkapnie mit respiratorischer Azidose (p. H < 7, 35) • Kreislaufinsuffizienz

Antibiotika • Exazerbationen werden meist durch virale Infekte ausgelöst. • wichtigste meist sekundär hinzutretende Erreger: – – – Haemophilus influenzae und parainfluenzae Streptococcus pneumoniae Moraxella catharralis Staphylococcus aureus Enterobakterien Pseudomonas aeruginosa • Sputum-Purulenz: sensitiver aber wenig spezifischer Parameter für die Indikation einer Antibiotika-Therapie • Therapieindikation nach CRP oder PCT: Widersprüchliche Ergebnisse • bei wiederholt erforderlichen Therapie: gezielte Therapie anstreben, Antibiotika-Klasse möglichst wechseln

Wann Antibiotika? leicht- bis mittelschwere Exazerbation Ambulante Behandlung ohne Purulenz keine AB leichtgradige COPD keine AB schwere Exazerbation Hospitalisation ohne Purulenz keine AB AB sehr schwere Exazerbation / intensivierte Therapie AB* mittelschwere bis schwere COPD AB * ohne Purulenz: individuelle Entscheidung

Prävention von weiteren Exazerbationen Interventionsart Bronchodilatatoren Therapien mit Kortikosteroiden anti-entzündlich (ohne Steroide) Antiinfektiva Mukoregulatoren verschiedenes Intervention LAMA /LABA/ICS LAMA/LABA/ICS Roflumilast Influenzavakzine Langzeitgabe von Makroliden N-Acetylcystein Carbocystein Cineol Rauchentwöhnung Patientenschulung Rehabilitation / Lungensport LTOT, NIV Lungenvolumenreduktion

Komorbiditäten • Komorbiditäten sind häufig und sollten proaktiv gesucht werden. • Patienten mit leichter und mittelschwerer Obstruktion sterben häufig an Komorbiditäten und nicht an COPD. • Therapie der Komorbiditäten nach Leitlinien der Fachgesellschaften, wie bei Patienten ohne COPD Selektive Betablocker sind bei COPD nicht kontraindiziert.

Komorbiditäten • 2, 5 fach höheres Gesamtrisiko für alle kardiovaskulären Erkrankungen • zerebrovaskuläre Erkrankungen • Lungenkarzinom: 2 -6 fach höheres Risiko von Rauchern mit COPD gegenüber Rauchern ohne COPD • Osteoporose • Muskeldysfunktion (Sarkopenie) • metabolisches Syndrom / Diabetes • mentale Erkrankungen

Arbeitsbedingte COPD Tätigkeiten mit langjähriger hoher beruflicher Exposition Anorganische Stäube - Bergbautätigkeiten (Kohle, Quarz) Tunnelbauer Metallschmelzprozesse Koksofenarbeiter Asphaltarbeiter Zementarbeiter Schweißer Cadmiumarbeiter Passivrauchexponierte (Gastronomie) Personen mit beruflicher Exposition gegenüber Dieselmotoremissionen Organische Stäube - Landwirtschaftliche Tätigkeiten (Schweine- und Putenmast, seltener Milchviehwirtschaft) Textilindustrie, Arbeiten mit Rohbaumwolle (u. a. mit Endotoxinexposition) Arbeiten mit Flachs, Jute (u. a. mit Endotoxinexposition) Arbeiten in der Getreideverladung (u. a. mit Endotoxinexposition) Arbeiten mit Exposition gegenüber Holzstäuben (Hartholz) Irritativ wirksame Gase - Ozon Schwefeldioxid Chlorgas, Ammoniak, Alkohole, Formaldehyd

1 aus dem Mundstück abgegebenen Menge / 2 Menge pro Hub oder Sprühstoß Einzeldosis und Wirkdauer der wesentlichen Medikamente bei der Behandlung der COPD Medikament Anticholinergika - kurzwirksam (SAMA) Anticholinergika - langwirksam (LAMA) Beta 2 -Sympathatikometika - kurzwirksam (SABA) Beta 2 -Sympathatikometika - langwirksam (LABA) Ipratropiumbromid Aclidinium Glycopyrronium Tiotropium Umeclidinium Fenoterolhydrobromid Salbutamol Reproterolhydrochlorid Terbutalinsulfat Formoterolfumarat-Dihydrat Indacaterol Olodaterolhydrochlorid Salmeterol Ipratropiumbromid / Fenoterolhydrobromid Aclidium/ Formoterolfumaratdihydrat Indacaterol / Glycopyrronium Kombination LAMA/LABA Umeclidium / Vilanterol (als Trifenatat) Tiotropium / Olodaterol Glycopyrronium/ Formoterolfumaratdihydrat/ Kombination LAMA/LABA/ICS Beclometasondipropionat/ Umeclidinium / Vilanterol (als Trifenatat) / Fluticasonfuroat Kombination SAMA/SABA Dosier-Aerosol (MDI) / Pulverinhalator (DPI) / Soft Mist Inhaler (SMI) (µg)) 20 (MDI) 322 (DPI)1 44 (DPI)1 18 (DPI)1, 2, 5 (SMI)1 55 (DPI)1 100 (MDI)2 90 - 200 (DPI) 1; 90 -180 (MDI) 2 Vernebler (mg/ml) Tablette (mg) Wirkdauer (h) 0, 125 -0, 25 6 -8 0, 5 12 24 24 24 4 -6 7, 5 10 (MDI)1; 5, 1 – 10, 2 (DPI) 1 120 -240 (DPI) 1 2, 5 (SMI)2 21(MDI)1 50 (DPI)2 20/50 (MDI)2 20/50 (SMI)1 Injektion (mg/ml) 0, 09 0, 5 4 -6 12 24 24 12 0, 25/0, 5 6 -8 340 / 11, 8 (DPI) 1 12 85/ 43(DPI)1 24 55 / 22 (DPI)1 24 2, 5 / 2, 5 (SMI) 24 9/5/87 (MDI)1, 2 12 55 / 22 / 92 (DPI) 1 24

Einzeldosis und Wirkdauer der wesentlichen Medikamente bei der Behandlung der COPD Beclometasondipropionat Dosier-Aerosol (MDI) / Vernebler Pulverinhalator (DPI) / Soft Mist (mg/ml) Inhaler (SMI) (µg)) 100 -250 (MDI)2 400 Budesonid 184 (MDI)1; 200 - 400 (DPI) 2 Fluticasonpropionat Beclometasondipropionat/ Formoterolfumaratdihydrat Budesonid/ Formoterolhemifumarat 220 (MDI)1/ 250 -500 (DPI) 2 84, 6 / 5 (MDI)1, 2 / 81, 9 / 5 (DPI) 1, 2 Medikament Inhalative Corticosteroide ICS Kombination LABA/ICS Systemische Corticosteroide (SCS) zu Exazerbationen Salmeterol (Salmeterolxinafoat) /Fluticasonpropionat 47 -92 -/231 -460 (DPI) 1 Vilanterol (als Trifenatat) / Fluticasonfuroat 22 / 92 - 184 (DPI) 1 Wirkdauer (h) 500 -1000 12 160 -320 / 4, 5 -9 (DPI) 1 12 -24 24 Prednisolon 1 -50 Methylprednisolon 4 -32 Phosphordiesterase-4 Rofluminast Inhibitor Methylxanthine Tablette Injektion (mg) (mg/ml) 0, 5 24 Aminophyllin 200 -600 bis zu 24 Theophyllin 125 -500 1: aus dem Mundstück abgegebenen Menge / 2: Menge pro Hub oder Sprühstoß 3 : 10 ml Injektionslösung enthalten 200 mg Theophyllin 203 bis zu 24

Abkürzungen AB= Amp= CRP= Antibiotika Ampulle C-reaktives Protein, Entzündungsparameter DLCO= CO-Diffusionskapazität CT= Computertomografie DPI= Trockenpulverinhalator; Dry Powder Inhaler Fe. No= Stickstoffmonoxid, exhalierte Fraktion Fi. O 2 Sauerstofffraktion FVC= forcierte Vitalkapazität FEV 1= Einsekundenkapazität HFA= Treibgas Hydrofluoralkane HNO= Hals-Nasen-Ohren ICS= inhalatives Kortikosteroid iv= intravenös k. Pa= Kilo-Pascal KG= Körpergewicht LABA= langwirksames inhalatives Beta 2 Sympathomimetikum LAMA= langwirksames Anticholinergikum LLN = lower limit of normal, unterer Grenzwert LTOT= Langzeitsauerstofftherapie LTRA= Leukotrienrezeptor-Antagonist NIV= nichtinvasive Beatmung pa. CO 2= Kohlendioxid-Partialdruck pa. O 2= Sauerstoff-Partialdruck PCT= Procalcitonin, Entzündungsparameter PBW= persönlicher Bestwert PEP-Geräte= Ausatemgeräte mit variablen Stenosen zur Ausatmung gegen Widerstände po= per os QOL= Lebensqualität, quality of life RV= Residualvolumen SABA= kurzwirksames inhalatives Beta 2 -Sympathomimetikum SAMA= kurzwirksames Anticholinergikum OCS= orales Kortikosteroid WHO= Weltgesundheitsorganisation