Thrombose Diagnostik und Therapie Hintergrund tiefe Venen Thrombose

Thrombose Diagnostik und Therapie

Hintergrund tiefe Venen Thrombose • 95% Lungenembolie • 50% Inzidenz von 0. 5 : 1000 20. 000 Todesfällen /Jahr Inzidenz von 3 : 1000 Dritthäufigste akute kardiovaskuläre Erkrankung • 30% hohe Frühletalität: Innerhalb der ersten 2 h ereignen sich 45– 90% aller Todesfälle • Dt Ärztebl 1997; 94: A-301– 311, Anaesthesist 2002 · 51: 427– 445

Tiefe Venenthrombose (TVT) tiefe Venen Thrombose • Definition Thrombotischer (Teil-)Verschluss der tiefen (subfaszialen) Leitvenen der Extremitäten, des Beckens und des Schultergürtels Synonyma: Phlebothrombose, tiefe Thrombophlebitis Inzidenz von 3 : 1000 Dritthäufigste akute kardiovaskuläre Erkrankung • Thrombophlebitis Entzündlicher, thrombotischer (Teil-) Verschluss der oberflächlichen (epifaszialen) Venen Synonyma: Varikophlebitis

Tiefe Venenthrombose (TVT) Tiefes und oberflächliches Venensystem werden durch eine Faszie getrennt, Über die Vv. perforantes bestehen zahlreiche Verbindungen zwischen den tiefen und oberflächlichen Venen. Tiefes Venensystem oberflächliches Venensystem Perforantes

Pathogenese der TVT Virchow´sche Trias • Strömungsverlangsamung • Hyperkoagulabilität • Gefäßwandveränderung Multifaktorielles Geschehen

Thrombose-Entstehung Prädisposition § § § § APC-Resistenz / Faktor-V Leiden (RR 7) Protein-C-Mangel (RR 3. 8) Prothrombin 20210 A-Mutation (RR 3 -4) Antithrombin-III-Mangel (RR 2 -4) Hyperhomocysteinämie (RR 2. 5) Protein-S-Mangel (RR 1 -2) Antiphospolidid-AK (RR ? ) Kombinierte Defekte Auslöser • • Operation Trauma Ruhigstellung Östrogene Thrombose

Auslöser

VTE - Risikofaktoren Starke Risikofaktoren (Odds Ratio > 10): • Fraktur der unteren Extremität (letzten 3 Monaten ) • Hüft- oder Kniegelenkersatz • Schweres Trauma • Herzinfarkt (innerhalb letzten 3 Monaten ) • Vorherige venösen Thromboembolien • Rückenmarksverletzung Schwache Risikofaktoren Moderate Risikofaktoren (Odds Ratio <2): (Odds Ratio 2 -9): • Bettruhe > 3 Tage • Arthroskopische • Diabetes mellitus Knieoperation • Autoimmunkrankheiten • Bluthochdruck • Unbeweglichkeit • Blutübertragung aufgrund sitzen (z. B. • Zentral venösen längere Auto oder Leitungen Flugreisen ) • Chemotherapie • Zunehmendes Alter • Atemstillstand • Blutbildende Substanzen • Laparoskopische Chirurgie (z. B. • Hormonersatztherapie Cholezystektomie) • In -vitro-Fertilisation • Fettleibigkeit • Maligne Erkrankung • Schwangerschaft (Metastasen) • Orales Kontrazeptivum • Krampfadern • Paralytischer Schlaganfall • Wochenbett • Infektionen (z. B. HIV) • Thrombophilie

Tiefe Venenthrombose - Befund Lokaler Befund: • Schmerz • Strömungszyanose • Schwellung (epifasziales Ödem) • Vermehrte Venenzeichnung (Pratt‘sche Warnvenen)

TVT Befund - Schmerz Wadenfülle & -schmerz (subfasziales Ödem) • Bei Dorsalflexion des Fußes (Homans) • Bei Wadenkompression (Meyer) • Bei Kompression mit RR-Manschette (Löwenberg) Druckschmerz über thrombosierten Venen • • Fußsohle (Payr) Kniekehle (Pratt) Adduktorenkanal Leiste (Rielander) Klinische Untersuchung aber häufig unauffällig !

Klinische Thrombosezeichen O' Donnell Schmerz Druckschmerz Ödem Verfärbung Homan positiv Sensitivität Spezifität Haeger Molloy TVT+ TVT- 78% 76% 78% 24% 56% 75% 89% 67% 38% 61% 90% 84% 42% 97% 74% 32% 48% 43% 23% 35% 26% 33% 21% 11% 88% 30% 66% 53% • O'Donnell et al. 1980, Haeger 1969, Molloy et al. 1982 60% 72% 11

Thrombosewahrscheinlichkeit Wells-Score • Malignom (aktiv oder therapiert in letzten 6 Mo) • Lähmung oder Z. n. Gips untere Extremität • Kürzlich bettlägerig 3 Tage oder größere Op. letzte 3 Mo • Früher schon dokumentierte Thrombose 1 1 • Umschriebener Druckschmerz über tiefen Venen • Schwellung gesamtes Bein • Unterschenkelschwellung 3 cm im Seitenvergleich • Einseitiges dellenbildendes Ödem • Vermehrte oberflächliche Venenzeichnung (nicht Varizen!) 1 1 1 • Alternativ-Diagnose tiefe Venenthrombose – 2 2 Punkte: Thrombose wahrscheinlich • Wells et al. 2003 12

tief Venenthrombose -Probleme • Übersehene Diagnose: 50% falsch negativ • Fehldiagnose: 30 – 50% falsch positiv • Verschleppte Diagnose: Latenz 1 – 2 Wochen • Letalität: Unbehandelt Antikoagulation 5 – 10% 0. 5 -1%

TVT - Differentialdiagnosen • • 3. 1. Schwellung 1. Thrombophlebitis 2. Kardiale Ödeme 3. Lymphödem 4. Akute Arthritis 5. Ruptur einer Bakerzyste Rötung / Überwärmung I. Erysipel 4. 2. 5. I. • Belastungsabhängigkeit • Muskelfaserriß

Take Home Massage TVT • Anamnese und körperliche Untersuchung sind alleine nicht geeignet eine TVT zu diagnostizieren bzw. auszuschließen • Diagnostik immer am gleichen Tag • Wenn nicht möglich, sollte eine Antikoagulation bis zum sicheren Ausschluss eingeleitet werden 15

Thrombose Diagnostik D-Dimer 16

Thrombose apparative Diagnostik Sonographie (Doppler, B-Bild, Duplex) Venenverschlußplethysmographie (Photoplethysmographie - "LRR") Radiofibrinogentest Thermographie (Phlebodynamometrie) (Fußvolumetrie) Phlebographie CT (V. a. Becken- und Cavathrombose) (MR-Angiographie) 17

Sonographische Diagnostik bei TVT Sensitivität Spezifität Doppler 88% (41 - 100) 84% (40 - 100) B-Bild 89% (62 - 100) 97% (88 - 100) Duplex 95% (92 - 98) 87% (72 - 100) Farb-Duplex 93% (79 - 100) 95% (88 - 99)

Sonographische Diagnostik bei TVT Doppler

Dopplersonographie der Becken-Bein Venen Spontane Signale: Atemmodulation des Rückflusses zum Herzen und Herzmodulation (Spontaneous Sounds) Induzierte Signale: Einfluss der Kompressionsmanöver (Augmented Sounds) Leiste: Valsalva Manöver, Ober- und Unterschenkelkompression Kniekehle: Ober- und Unterschenkelkompression Innenknöchel: Fußsohlen- und Wadenkompression

Dopplersonographie V. femoralis: Normalbefund Valsalva ss as

Dopplersonographie V. femoralis: Thrombose

Kompressionssonographie (FKDS) der rechten Leiste: Normalbefund

Kompressionssonographie (FKDS) der linken Leiste: frische Thrombose Bei TVT nicht komprimierbare Vene mit Binnenechos Bei der frischen TVT erhebliche Vergrößerung des Durchmessers der thrombosierten Vene

Dopplermessung oder HTG im Bereich der thrombosierten Vene Einmündung (Crosse) der sekundär thrombosierten V. saphena magna

Phlebographie bei V. a. TVT Primär wenn Ultraschall nicht prompt verfügbar Sekundär bei unklarem Ultraschallbefund bei Diskordanz Klinik / Ultraschall nach Ultraschall-Diagnose einer TVT zur exakten Beurteilung und Dokumentation der Thromboseausdehnung

Computertomographie bei V. a. TVT • Venenkompression vs. Venenthrombose • Suche nach (maligner) Grunderkrankung • Präzisierung der prox. TVT-Ausdehnung

Algorithmus bei Thromboseverdacht Klin. Verdacht

Therapie der Becken-Bein-Venenthrombose 1. Antikoagulation 2. Kompressionsverband Kompressionsstrumpf Klasse II 3. Beinhochlagerung 4. Katheter-gestützte lokale Lyse bei ausgedehnten Beckenventhrombosen

Bridging Therapie-Regime VTE NMH >5 d VKA Switching NMH >5 d edoxaban 2 x 150 mg Dabigatran NMH >5 d 1 x 60 mg Edoxaban • ≥ 80 a • Verapamil 2 x 110 mg • GFR 30 -50 ml/min 1 x 30 • < 60 kg • Potente P-gp-Inhib. KI < 30 ml/min Single-Drug-Approach 2 x 15 mg 3 Wochen 1 x 20 mg Rivaroxaban KI < 15 ml/min 2 x 10 mg 1 Wo 2 x 5 mg Apixaban mg

VTE-Rezidiv-Risiko VTE Rezidiv nach Absetzen der Antikoagulation im 1. Jahr [%] danach [%/a] nach 5 a [%] VTE durch OP 1 0, 5 3 VTE durch nicht chirurg. Risikofaktor 5 2, 5 15 distale TVT 3 Monate Antikoagulation empfohlen 5 2, 5 15 Proximale idiopathische VTE 10 5 30 2. Idiopathisch VTE 15 7, 5 45 VTE bei aktiver Krebserkrankung 15 15 75 Blutungsrisiko unter Warfarin: erste 3 Mo: 3, 06% (=9%/a) dann 2, 7%/a Kearon, Chest 2012

Thrombophlebitis Kompressionstherapie Ggf. orale Antiphlogistika Bei ausgedehntem Befund: Heparinprophylaxe Crossennah: Antikoagulation

Vielen Dank für die Aufmerksamkeit!