Diagnostik und Therapie Generalisierte Angst S Pfeifer Riehen

Diagnostik und Therapie Generalisierte Angst S. Pfeifer, Riehen

GAD- ein Beispiel zur Einleitung Frau C. E. , 43 -j, verheiratet, drei Kinder, Ehemann Lehrer Aktueller Anlass: Ängste beim Schulwechsel des 11 -jährigen Sohnes vom Dorf in die Stadt. Symptome: ständiges Sorgen über alle möglichen Fragen: wird er es schaffen mit dem Bus? Wird er mit den anderen Kindern aushalten, nicht Gewalt erleiden? Was macht er, wenn er mittags nicht nach Hause kommen kann? – Herzklopfen, Schweißausbrüche; Schlafstörungen; Appetitmangel; Weitere Ängste: Geldsorgen, Angst um den Mann (Rollerskates) – Angst vor der Zukunft (Ablösung der Kinder „wie eine Amputation“) – Nebenverdienst – überfordert, kann ich je wieder arbeiten? 2

GAD - ein Beispiel Medizinische Probleme: Die ganze Familie hat Asthma: vor ein paar Jahren wurden alle Teppiche herausgenommen, die gesamte Bettwäsche erneuert. Zahnsanierung (alle Amalgamfüllungen heraus genommen), jetzt dauernde Schmerzen mit Schlaflosigkeit. Der Ehemann engagiert sich gegen neue Sendemasten für den Mobilfunk. Hilfesuche: nicht nur bei der Hausärztin, sondern auch bei Heilpraktikern und einer Geistheilerin. Zum Zeitpunkt der ersten Konsultation bei einem Psychiater besteht die Störung in wechselndem Ausmass bereits seit rund 12 Jahren. 3

GAD- eine junge Diagnose Panikstörung Phobien Angstneurose GAD Restkategorie der früheren Angstneurose u Erst vor 2 Jahrzehnten offiziell anerkannt im DSM-III u mehrfache Veränderung der diagnostischen Kriterien (insbesondere Dauer). u 4

GAD - eine häufige Störung 1, 5 – 3 % 3– 5% 4– 7% aktuelle GAD im vergangenen Jahr Lebenszeit-Prävalenz Alter beim erstmaligen Auftreten: u bei 6 -Monats-Kriterium: deutlich älter als andere Angststörungen (durchaus noch nach 50 J. ) – ausgelöst durch chronische oder akute Lebensbelastungen. u bei 1 -Monats-Kriterium: deutliche Verschiebung zu jüngeren Jahren – Zusammenhang mit ängstlichem Temperament. 5

GAD – fünf wesentliche Kriterien GAD wird beschrieben als Angst und Sorge, die folgende Kriterien erfüllt. Sie ist: u u u übermässig generalisiert unkontrollierbar begleitet von Körpersymptomen Sie erzeugt deutliche Einschränkungen von Lebensfreude und Leistungsfähigkeit. Nach DSM-IV und ICD-10 6

GAD – Kriterien nach DSM-IV u u u u u A. Übermäßige Angst und Sorge (furchtsame Erwartung) bezüglich mehrerer Ereignisse oder Tätigkeiten (wie etwa Arbeit oder Schulleistungen), die während mindestens 6 Monaten an der Mehrzahl der Tage auftreten. B. Die Person hat Schwierigkeiten, die Sorgen zu kontrollieren. C. Die Angst und Sorge sind mit mindestens drei der folgenden 6 Symptome verbunden (wobei zumindest einige der Symptome in den vergangenen 6 Monaten an der Mehrzahl der Tage vorlagen). . . (1) Ruhelosigkeit oder ständiges „auf dem Sprung sein", (2) leichte Ermüdbarkeit, (3) Konzentrationsstörungen oder Leere im Kopf, (4) Reizbarkeit, (5) Muskelspannung, (6) Schlafstörungen (Ein- oder Durchschlafschwierigkeiten oder unruhiger, nicht erholsamer Schlaf). E. Die Angst, Sorge oder körperlichen Symptome verursachen in klinisch bedeutsamer Weise Leiden oder Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen Funktionsbereichen. 7

Ausschlusskriterien / Differentialdiagnose Die Störung erfüllt nicht die Kriterien für u eine Panikstörung (F 41. 0), u eine phobische Störung (F 40), u eine Zwangsstörung (F 42) oder u eine hypochondrische Störung (F 45. 2). Häufigstes Ausschlusskriterium: u Die Störung ist nicht zurückzuführen auf eine organische Krankheit wie eine Hyperthyreose, eine organische psychische Störung (F 0) oder auf eine durch psychotrope Substanzen bedingte Störung (F 1), z. B. auf einen exzessiven Genuß von anphetaminähnlichen Substanzen oder auf einen Benzodiazepinentzug. Nach ICD-10 8

Neuro-pharmakologische Befunde Verminderte Reaktion des vegetativen Nervensystems (langsamere Beruhigung nach Auslenkung, niedrigerer Blutdruck, weniger Herzfrequenz-Variabilität) u Noradrenerges System beeinträchtigt. Alle diese Befunde deuten darauf hin, dass bei der Generalisierten Angststörung das noradrenerge System deutlich beeinträchtigt ist. u Verminderte GABA / Benzodiazepin-Rezeptoren u Offenbar gibt es weniger Rezeptoren für endogene GABA-erge Substanzen, wodurch auch andere Rezeptorensysteme aus der Balance geraten. u Nach der Behandlung steigt die Zahl der GABA / Benzodiazepinrezeptoren an. u 9

Reduced benzodiazepine binding sites on platelet membranes * GAD patients *p<0. 01 vs controls Weizman et al. Eur J Pharmacol 1987; 138: 289 -292. 10

Einflussfaktoren u u u Stressful Life Events Anxiety Sensitivity (M. B. Keller 2002): Vegetative Übererregbarkeit übermässige Sensibilität auf die normale Reaktion auf Stress (Herzklopfen, Zittern, Atemnot, Schwindelgefühle) = vegetativer Ausdruck von Angst. Negative Stimmungslage (Angst / Depression): allgemeine Sensibilität auf negative Stimuli und Tendenz mit negativer Stimmung zu reagieren. Forschung zeigt, dass diese Persönlichkeitszüge einen schlechteren Outcome bei Angststörungen vorhersagen. Geschlechtsverteilung: Frauen: Männer = 2 : 1; auch Rückfallgefahr bei Frauen höher als bei Männern Subsyndromale Symptome: vgl. Judd 1998 11

Erklärungsmodell GAD Schwierige Lebensumstände Psychologie Biologie und/ oder Fehlende Toleranz für Ungewissheit Physiologische Hyperreaktivät Stressoren Übermässige Sorgen Körperliche Spannungen 12

Komorbidität u u u ist hoch, sowohl beim 1 -Monats als auch beim 6 -Monats-Kriterium Häufig: Depression, Panikstörung, soziale und spezifische Phobie und PTSD. HARP-Studie: 91 % haben mindestens eine zusätzliche Diagnose, 83 % hatten eine zusätzliche Angststörung, inkl. 36 % eine Panikstörung. Depression: 39 % berichteten über eine depressive Episode in den letzen 30 Tagen (Nat. Comorbidity Survey). Life time Prävalenz: 62 % Dep. bei GAD. Folge: deutlich schlechterer Outcome, weniger Remission. -Trotzdem erhalten nur 27 % aller Patienten Antidepresiva. Depression ist ein starker Prädiktor für „help-seeking“ Interpretation: erst mit der Depression steigt der Leidensdruck auf ein Niveau, das Leute motiviert, Hilfe zu suchen. 13 HARP = Harvard/Brown Anxiety Disorders Research Program

Überlappungen von Angst und Depression PTSD Generalisierte Angststörung Panikstörung Anpassungsstörung Soziale Phobie Depression Zwangsstörung Borgeat 2002

The General Neurotic Syndrome Dysthymie Bulimie. Anorexie Panik. Agoraphobie erhöhte Grundangst verminderte Bewältigung Zwang (OCD) General Anxiety Disorder Migraine Magen-Darm nach Tyrer et al. 1992; Andrews et al. 1996 15

Spectrum Disorders - Kennzeichen Die Kriterien für eine klassische Störung sind nicht voll erfüllt u Zeitlich begrenzte oder isolierte Symptome, verbunden mit einer depressiven Verstimmung u führen zu einer deutlichen Einschränkung in Beziehungen, im Beruf oder anderen wichtigen Lebensbereichen u Es entstehen „emotional aufgeladene Beziehungen“ mit der Gefahr der Abhängigkeit. u u Historisch: NEUROSEN 16

Behinderung durch GAD u u u reine GAD ist so einschränkend wie reine Depression. Krankheit, Arbeitsausfall; days "out of role" Studie: in den 30 Tagen vor dem Interview 4 Tage ausgefallen GAD gehört zu den 10 häufigsten chronischen Störungen mit Behinderung, vergleichbar mit Arthritis, Diabetes und Magengeschwüren. Australien: nur Pat mit Krebs und Herzkrankheiten hatten höhere Ausfallraten. 17

Inanspruchnahme-Verhalten Health Care Utilization doppelt so häufige Arztbesuche als vergleichbare Kohorte von Pat. mit chron. körperlichen Problemen u Patienten mit GAD sind doppelt so häufig beim Gastroenterologen als beim Psychiater u Nur etwa ein Drittel aller GAD-Patienten diskutieren ihre Angst mit dem Hausarzt. Ihre Angst konzentriert sich auf ihre Gesundheit. u Inanspruchnahme von Hilfe für die Angst selbst ist eher schon ein Spätsymptom bei GAD u 18

Therapeutische Strategien u u u Empathische Anamnese-Erhebung Modelle zum Verständnis der Angst vermitteln Betonen: Kombination von psychotherapeutischen Zugängen und Medikamenten Medikamente: Serotonin und Noradrenalin Hilfe zum besseren Selbst-Management 19

Bio-psycho-soziales Modell betonen u Vulnerabilität durch sensible Grundpersönlichkeit u Stressoren: in der Kindheit, in der Lebensgeschichte und in der gegenwärtigen Situation herausarbeiten. u Biologische Befunde: Verminderte Reagibilität des vegetativen Nervensystems, verminderte GABA-Rezeptoren führen zu einer erhöhten Angstneigung VEGETATIVE DYSTONIE. u Gesundheitliche Sorgen Ernst nehmen, aber in den Kontext der Gesamtstörung stellen. u Die Bedeutung der Ängste im Lebenskontext er einzelnen Person herausarbeiten. 20

Wie kann man die Ängste verstehen? u "Problemlöseprozess ohne Problemlösung" u Häufigste Sorgen: Wohlbefinden der Familie, Arbeit, finanzielle Lage oder Gesundheit. u Das Grübeln stellt nicht nur ein Problem dar, sondern auch einen Lösungsversuch. Sich zu sorgen, scheint noch größeres Leid verhindern zu können ("Ich muss mich ständig sorgen, sonst passiert noch etwas Schlimmes"). u Menschen mit generalisierter Angststörung und gesunde Personen unterscheiden sich nicht bezüglich der Inhalte, über die sich sorgen, wohl aber hinsichtlich der Zeit, die sie mit Sorgen zubringen. GAD: 60 % des Tages in Sorge (vs. 18 % der Gesunden) u 21

Therapievorschlag erarbeiten u Gespräche anbieten oder beim Facharzt / Psychologen vermitteln u Möglichkeiten der Selbsthilfe erläutern (vgl. unten) u Medikamente: Betonung der positiven Auswirkung von Medikation als Unterstützung für den therapeutischen Prozess. Wesentlich: nicht in erster Linie Benzodiazepine, sondern Antidepressiva, die Noradrenalin und Serotonin beeinflussen. 22

Pharmakotherapie GAD Basisbehandlung Empfehlungen der SGGAS Substanz Markenname Anfangsdosis Registrierte Medikamente (> 2 kontrollierte Studien) Paroxetin Deroxat 5 - 10 mg Range 20 - 60 mg Venlafaxin Efexor, Efexor ER 18. 75 - 37. 5 mg 75 - 225 mg Buspiron Buspar 15 mg 30 - 60 mg Substanzen mit mindestens einer publizierten kontrollierten Studie Imipramin Tofranil 10 - 25 mg 75 - 200 mg Sertralin Zoloft, Gladem 12. 5 - 25 mg 50 - 200 mg Opipramol Insidon 25 - 50 mg 50 - 200 mg 23

HAM-A = Hamilton Anxiety Inventory Poster presented at ECNP 2002 Response rate on Somatic and Psychic HAMA subscales

The HAM-A Scale Effect Size at 6 Months 0. 0 0. 2 0. 4 0. 6 0. 8 1. 0 1. 2 1. 4 Anxious / Worried Tension Behaviour at interview Intellectual General Somatic 1 Insomnia Respiratory Cardiovascular General Somatic II Gastrointestinal Autonomic Fears Depressed Mood Genitourinary Venlafaxine XR (37. 5 -225 mg/day) Placebo 1. 6

Selbsthilfe durch Erregungsregulation Manchen Menschen fällt es schwerer, ihre "Erregung" zu regulieren, als anderen. Ein zu hohes Niveau mündet leicht in "Angst". u Die entstehende Angst informiert den Betroffenen dann darüber, dass er in der momentanen Situation überfordert ist. Ihm stehen nicht mehr die nötigen Ressourcen zur Verfügung, um mit inneren und äußeren Signalen (Herausforderungen) angemessen und erfolgreich umzugehen. u Einer solchen Situation lässt sich vorbeugen, indem man verhindert, dass die Erregung die "kritische Grenze" zur Angst überschreitet. u 26

Therapeutische Strategien: Erregungsregulation und Angstvorbeugung Verhindern von Nervosität, die durch körperliche Mangelerscheinungen bedingt sind, wie ungenügende oder ungesunde Ernährung, zu wenig Flüssigkeit, Schlafmangel. Einnahme von Mahlzeiten in entspannender Atmosphäre (langsam Essen und Trinken!!!, nicht anstelle des Frühstücks schnell eine Scheibe Brot auf dem Weg zur Arbeit in sich stopfen) u Verzicht auf Genussmittel, die unruhig machen bzw. "beleben" (Koffein, Nikotin, Stimulanzien) u Reizabschirmung (kein pausenlos laufendes Radio- oder Fernsehgerät, Verzicht auf Nachrichtensendungen oder Fernsehfilme, die aufregen oder Angst machen, keine Lektüre von Kriminalromanen oder Horrorgeschichten). u 27

Therapeutische Strategien: Erregungsregulation und Angstvorbeugung u u u Wohnklima: Herstellung von Ordnung und Übersichtlichkeit in der Wohnung, Verzicht auf summende und flackernde Leuchtstoffröhren. Erzeugung eines angenehmen Raumklimas (häufigeres Durchlüften der Wohnung, Befeuchten der Luft im Winter, Aufstellen von Pflanzen). Strukturieren des Alltags durch einen schriftlichen Wochenplan (um "Verzetteln" zu verhindern). Abfuhr körperlicher Erregung durch Sport oder intensive Bewegungen (Wandern, Radfahren, Schwimmen). Entspannung: Erlernen einer beruhigenden und gesunden Atemtechnik. Entspannungsbäder, Massagen, genussvolles Eincremen. Stretching, Dehnung verspannter Muskulatur (Muskelrelaxation nach Jacobson) Austausch beruhigender Zärtlichkeiten mit dem Partner bzw. der Partnerin 28

Therapeutische Strategien: Erregungsregulation und Angstvorbeugung Erledigung " offener Geschäfte" (= Verkürzung der "Pflichtenliste"), "Entsorgung" belastender Gedanken durch "Mitteilung ans Tagebuch" oder Schreiben eines Briefes (der nicht unbedingt abgesandt werden muss) u Vermeiden von Kontakten, die erfahrungsgemäß auf Streit und Aufregung hinauslaufen; Erlernen von "Selbstsicherheit" und "Sozialkompetenz", um mit solchen Situationen künftig gelassener umgehen zu können. u Quelle: Dr. Mück, www. angst-auskunft. de 29

Zusammenfassung Die GAD ist eine schwerwiegende Erkrankung mit deutlicher Einschränkung, erhöhter Inanspruchnahme von Gesundheitsdiensten und Chronifizierungstendenz. u Psychotherapeutische Strategien sind hilfreich, erfordern aber die Unterstützung durch medikamentöse Behandlung, um eine ausreichende Effizienz zu erreichen. u Ziel wäre nicht nur eine gewisse Verbesserung, sondern eine Remission der Symptome. u Jeder betroffene Mensch hat seine eigene Geschichte und erfordert eine angepasste therapeutische Strategie. u 30

Gruppenarbeit u Gruppe 1: Problembereich Diagnostik Komorbidität in der Praxis -- Auswirkungen auf therapeutische Entscheidungen. u Gruppe 2: Vom somatischen Modell der Betroffenen zum bio-psycho-sozialen Modell des Arztes. Wie lässt es sich vermitteln? -- Chancen und Hindernisse. u Gruppe 3: Herausforderungen in der Therapie der GAD -- Umgang mit Hindernissen -medikamentöse Therapie -- Langzeitverläufe. 31

Weitere Präsentationen www. seminare-ps. net 32