Les Techniques de Rgnration en Parodontologie et Implantologie

Les Techniques de Régénération en Parodontologie et Implantologie Philippe GIBERT , PU-PH , U. F. R. d’Odontologie de Montpellier

La Régénération Tissulaire Guidée La Régénération Osseuse Guidée La Régénération Tissulaire. Induite R. T. G. / R. O. G. / R. T. I.

La Régénération Tissulaire Guidée R. T. G.

Processus de cicatrisation Ü Réparation : - Cicatrisation et guérison d’une blessure par un tissu qui ne restaure pas intégralement l ‘ architecture ou la fonction de la partie atteinte ( G. KRAMER – 1992). - La cicatrisation des thérapeutiques conventionnelles se fait avec un long épithélium de jonction empêchant l’attache conjonctive.

Ü Régénération : - Cicatrisation et guérison d’une blessure par un tissu qui restaure intégralement l’architecture et la fonction de la partie atteinte [ néo-os, néoligament, néo-cément ]. (G. KRAMER – 1992)

La cicatrisation d’une lésion parodontale, traitée chirurgicalement, met en œuvre :

Ü Tissus biologiquement distincts Ü Affrontement tissu mou / tissu dur

Il est décrit quatre types de cicatrisation possibles: Ü Cellules de l’E. G. : épithélium de jonction. Ü Cellules du T. C. G. : résorption radiculaire. Ü Cellules de l’O. A. : ankylose. Ü Cellules du L. P. : attache conjonctive. Cicatrisation = compétition cellulaire

Concepts de la R. T. G. ( MELCHER – 1976 )

Ü Ü Ü MELCHER A. H. J. Clin Periodontol 1976 / J. Periodontol 1982 NYMAN S. , GOTTLOW J. , KARRING T. , LINDHE J. J. Clin Periodontol, 1982 GOTTLOW J. , NYMAN S. , KARRING T. , LINDHE J. J. Clin Periodontol, 1984 PONTORIERO R. et al J. Clin Periodontol, 1988 GREENSTEIN G. , CATON J. G Periodontol 2000, 1993

Ü La zone saine du ligament peut fournir les cellules progénitrices capables de régénérer l’attache conjonctive. Ü La R. T. G doit être guidée : la sélection cellulaire est la réponse à la compétition cellulaire. Ü Principe mécanique : exclusion des cellules épithéliales ( barrière = membrane non résorbable/ résorbable).

Les membranes

Qualités de la membrane idéale : Ü Ü Ü Facilité d’utilisation. Porosité sélective. Résorbabilité contrôlée. Tolérance tissulaire. Coût raisonnable. Ü Ü Anallergique. Résister à l’infection. Stabiliser le caillot. Stabilité dimensionnelle

Les différents types de membranes : Ü Non résorbables : - P. T. F. E. Ü Résorbables : - collagène ( polytetrafluoroéthylène expansé ) - polyglactine - oxycellulose

Le collagène Ü Action hémostatique. Ü Action chimiotactique. Ü Dégradation enzymatique.

Ü Collagène de type I. Ü Semi-occlusive (pore : 0, 004 µ ). Ü Resorbabilité : 4 -8 semaines.

Les conditions du succès en R. T. G sont liées à la lésion et à son environnement parodontal

Tout d’abord : contrôler la maladie parodontale

Le type de lésion : Ü Morphologie de la lésion : volume du tissu à régénérer. Ü Qualité et quantité de gencive au niveau Ü État de la surface radiculaire. du site.

Rôle essentiel du tissu gingival Il assure : Ü Le recouvrement de la membrane. Ü Le maintien du tissu régénéré au sein de la lésion, et la protection du caillot.

L’espace cicatriciel : doit être préservé

Ü PONTORIERO P. et al. . J. Clin Periodontol, 1988 Ü PINI PRATO G. et al. J. Paro, 1992. Ü BOUCHARD P. et coll. J. Paro et Implantol Oral, 1995. Ü GENON-ROMAGNA C. et coll. J. Paro, 1994, 1995. Ü TROMBELLI L. et coll. J Periodontol, 1995.

Les indications de la R. T. G.

Ü Lésions angulaires à 2 ou 3 parois. Ü Lésions infra-osseuses circonférentielles. Ü Lésions inter-radiculaires infra-osseuses de classe II. Ü Récessions marginales localisées.

Les contre - indications de la R. T. G.

Ü État général. Ü Hygiène, motivation. Ü Situation locale parodontale défavorable (insuffisance de G. K. , mobilité dentaire, nombre de parois). Ü Habitudes nocives (tabagisme, alcool).

Technique opératoire

Ü Lambeau pleine Epaisseur avec incisions de décharge. Ü Curetage de la lésion. Ü Préparation radiculaire : - surfaçage mécanique et ultra-sonique. Ü Suture de la membrane (Vicryl rapide). Ü Couverture de la membrane par le lambeau. Ü Suture du lambeau.

Préparation et pose de la membrane: Ü Appui osseux suffisant. Ü Espace cicatriciel préservé. Ü Stabilité. Ü Herméticité.

Les résultats de la R. T. G.

Ü Gain d’attache incontestable mais parfois faible. Ü Gain osseux variable. Ü Qualité du tissu régénéré, qui s’améliore avec le temps. Ü Mais indications limitées, rallonge le plan de traitement.

Les membranes résorbables Ü Gain d’attache. Ü Tolérance biologique. Ü Vecteur ou support des progrès de la R. T. G.

La Régénération Osseuse Guidée R. O. G.

Les indications sont pré, péri-implantaires ou post-implantaires

Les membranes utilisées en R. O. G. sont: °les membranes, non résorbables, qui sont en P. T. F. E. armées de titane, ou en titane. Ce sont les membranes de référence , quand une grande rigidité est nécessaire. °les membranes collagéniques résorbables longue durée. Elles sont mieux tolérées par les tissus mous mais peuvent avoir une rigidité insuffisante.

° La technique opératoire est comparable à celle de la R. T. G. Il faut maintenir un espace de régénération sous la membrane qui est fixée soit au tissu osseux , soit à l’implant. La technique du « piquet de tente » est souvent nécessaire. ° La durée de la R. O. G. varie de 4 mois à 12 mois. La densité du tissu régénéré s’améliore avec le temps.

Les indications de la R. O. G.

Indications en implantologie Ü Avant implantation : Préservation du volume de la crête osseuse au stade de l’avulsion. Augmentation localisée de la crête alvéolaire.

Indications en implantologie Ü Pendant la mise en place des implants : Les déhiscences et les fenestrations péri-implantaires. Les défauts résiduels intraosseux péri-implantaires Lors d’une implantation immédiate ( espace os-implant ≥ 2 mm ). Ü Après implantation : Au stade II lors de déhiscences et fénestrations. Lésions consécutives à une péri-implantite.

Résultats de la R. O. G. Ils sont plus constants et plus stables qu’en R. T. G. La R. O. G. est indiquée pour les petits et moyens volumes osseux à régénérer. Au delà les greffes osseuses sont indiquées.

Les résultats de la R. O. G. : Ü Augmentation horizontale (vestibulo-lingual) : 4 à 6 mm ( Buser D. et al. , 2002 ). Ü Augmentation verticale (apico coronaire) : 3 à 5 mm ( Simion M. et al. , 1998 ). Ü Qualité de l’os régénéré : En général , moins dense que l’os pré-existant. % d’ostéointégration supérieur en l’absence de biomatériau. Membrane et/ou os autogène = technique fiable pour augmentation localisée limitée.

La Régénération Tissulaire Induite R. T. I.

LES PROTÉINES AMÉLAIRES

Ü L’utilisation des protéines amélaires entraînerait : synthèse mitogenèse différenciation cellulaire Formation de cémentoblastes entrainant le dépôt d’un néocément Van der Paw MT. , Van der Bos T. , Everts V. , Beertsen W. Enamel matrix-derivated protein stimulates attachment of periodontal ligament fibroblasts and enhances alkaline phosphatase activity and transforming growth factor b-1 release periodontal ligament and gingival fibroblasts. J. Periodontol. 2000; 71: 31 -43.

Ü Prélèvement sur des germes dentaires de porcelets de moins de 6 mois. Ü Puis lyophilisation et commercialisation sous forme d’un gel insoluble. Emdogain®

Comment les utiliser ?

Facteurs influençant les résultats: Ü Sélection du patient Ü Caractéristiques du défaut Ü Technique chirurgicale Ü Habileté du praticien Ü Épaisseur des tissus mous inter-dentaires Ü Le temps

Cliniquement: Ü Gain d’attache clinique Ü Réduction de la profondeur de poche au sondage (Tonetti et al. 2002) Ü Régénération osseuse visible radiographiquement (Parashis et al. 2000) Tonetti MS. , Lang NP. , Cortellini P. , Suvan JE. , Adriaens P. , Dubravec D. Enamel matrix proteins in the regenerative therapy of deep infrabony defects. A multicentre randomized controlled clinical trial. J. Clin. Periodontol. 2002; 29: 317 -325. Parashis A. , Tsilakis K. Clinical and radiographic findings following application of enamel matrix derivative in the treatment of intrabony defects. J. Clin. Periodontol. 2000; 27: 705 -713.

Quand utiliser les protéines amélaires ? Ü Lésions infra-osseuses Ü Lésions inter-radiculaires mandibulaires de classe 2 Ü Recouvrement de récessions gingivales (classes 1 et 2 de Miller)

TRAITEMENT DES LESIONS INFRA-OSSEUSES

Revue de la littérature

Dérivés de la Matrice Amélaire seuls: Ü Etude de Sculean 2007 sur des lésions infra-osseuses traitées avec DMA à 9 ans: Aucune dent perdue. Légère augmentation de la profondeur de poche entre 1 an et 9 ans mais reste inférieure à la valeur avant le traitement. Sculean A. , Schwarz F. , Chiantella G. , Arweiler N. , Becker J. Résultat à 9 ans du traitement de défauts intra-osseux avec des protéines dérivées de la matrice amélaire. Rapport de 26 cas. Int. J. Periodontics Restaurative Dent. 2007, 27(3): 221 -228.

Dérivés de la Matrice Amélaire seuls: Ü Esposito et al. (2004) : gain d’attache supérieur de 1, 3 mm Ü Tsitsoura et al. (2004) : limites = défauts larges et profonds angle de la lésion ≥ 36° Mainteneur d’espace = matériau de substitution osseuse

Dérivés de la Matrice Amélaire seuls: Esposito M. , Coulthard P. , Thomsen P. , Worthington H. , Enamel matrix derivative for periodontal tissue regeneration in treatment of intrabony defects : a Cochrane systematic review. J. Dent. Educ. 2004: 68(8): 834 -844. Tsitsoura E. , Tucker R. , Suvan J. , Laurell L. , Coirtellini P. , Tonetti M. Baseline radiographic defect angle of the intrabony defectss as a prognostic indicator in regenerative periodontal surgery with enamel matrix derivative. J. Clin. Periodontol. 2004; 31(8)643 -647.

Préservation papillaire+ DMA Gains d’attache ≥ 4 mm après 1 an 2, 5 × supérieurs lorsque l’angle du défaut ≤ 22° comparé à un angle ≥ 36° (Tsitoura et al. 2004) Défauts larges et profonds DMA+ Biomatériaux (Froum et al. 2001)

DMA + greffe osseuse ou biomatériau de substitution osseuse meilleurs bénéfices cliniques par rapport aux DMA seuls , indiqués dans les défauts larges Trombelli and Farina. Clinical outcomes with bioactive agents alone orincombinationwith grafting or guided tissue regeneration. J Clin Periodontol 2008; 35 (Suppl. 8): 117– 135) Consensus Report the Sixth European Workshop on Periodontology

TRAITEMENT DES RECESSIONS et Régénération Tissulaire Induite

Greffe conjonctive enfouie associée à la R. T. I. : Ü Ü Ü Étude sur 12 mois Vincent et coll. (2007) Comparaison DMA+GCE / GCE Technique de l ’enveloppe sur des récessions de classe 1 et 2 93% groupe test / 91% groupe contrôle Pas de résultat significatif MAIS Ü Cicatrisation améliorée

Conclusions: Ü Indications des protéines amélaires très ciblées Ü Leur intérêt en chirurgie muco-gingivale n’a pas été démontré Ü Amélioration de la cicatrisation des tissus gingivaux de recouvrement