La Transplantation pulmonaire et son suivi Patrick Evrard

La Transplantation pulmonaire et son suivi. Patrick Evrard Service des soins intensifs Transplantation pulmonaire ASMA 16/03/2016

Je respire La transplantation date de huit mois maintenant, et le changement de vie est radical. Tout n'est pas parfait, mais j'ai retrouvé une autonomie totale et quelle que soit l'activité physique envisagée, elle me semble très facile, mais surtout et c'est probablement l'aspect le plus spectaculaire je respire sans y penser. L'angoisse du souffle qui va manquer, du cœur qui va s'arrêter, est totalement oubliée. Le simple réflexe de respirer sans que cela ne soit une épreuve de force est un très grand bonheur. CHU Dinant Godinne | UCL Namur

Transplantation pulmonaire: Historique 1950 1963 1968 1981 METRAS HARDY DEROM REITZ (Marseille) (Jackson) (Gent) (Stanford) 1986 COOPER (Toronto) 1988 PATTERSON (Toronto) 1989 1994 1996 2000 PASQUE STARNES COUETIL STEEN (St-Louis) (Los Angeles) (Paris) (Lund) CHU Dinant Godinne | UCL Namur Lung Allograft dog 1 st Human Lung Trx. (carcinoma) 1 st long-term survival (10 mths) (HLT) Heart lung transpl. (pulmonary hypertension) (SLT) Single lung transpl. (pulmonary fibrosis) DLTrx Double lung trx (emphysema) BLTrx Emphysema Lobar + living related transpl. Split lung transpl. Non-heart beating donor lung

Indications Ø Maladie pulmonaire terminale Traitement alternatif maximal Survie < 2 -3 ans Qualité de vie altérée Ø Stabilité psychosociale Stop tabac, drogue, alcool > 6 mois < 65 -70 ans Compliance et volonté CHU Dinant Godinne | UCL Namur

Contre-indications absolues Ø Dysfonction d'organe autre Clearance créat. < 50 ml/min. Bilirubine > 35 µmol. /L, facteur V < 50 % Fraction éjection VG < 30 % Maladie coronaire irréversible Maladie neurologique évolutive Ø Cancer < 2 ans (< 5 ans : sein, rein, côlon, mélanome) Ø Désordre psycho-pathologique CHU Dinant Godinne | UCL Namur

Contre-indications relatives > 65 ans Patient critique (choc, ventilation mécanique, ECMO) Status fonctionnel médiocre Colonisation par pathogène récepteur et/ou virulent BMI < 20 et > 30 kg/m 2 Ostéoporose sévère ou symptomatique Ventilation mécanique sauf si réhabilitation Autres (diabète, reflux, ulcus non contrôlé) - maladie coronarienne ® PCI pré-TX ® pontage per TX CHU Dinant Godinne | UCL Namur

Adult Lung Transplants Number of Transplants by Year and Procedure Type Number of Transplants 4000 3893 3745 3750 3500 Bilateral/Double Lung 3000 Single Lung 3450 3177 28382901 2699 2481 2500 2129 19011934 2000 1500 1160 1055 1000 1711 1630 14171440 1483 12961301 874 664 500 5 6 32 69 160 19 8 19 5 8 19 6 8 19 7 8 19 8 8 19 9 9 19 0 9 19 1 9 19 2 9 19 3 9 19 4 9 19 5 9 19 6 9 19 7 9 19 8 9 20 9 0 20 0 0 20 1 0 20 2 0 20 3 0 20 4 0 20 5 0 20 6 0 20 7 0 20 8 0 20 9 1 20 0 1 20 1 1 20 2 13 0 384 2015 CHU Dinant Godinne | UCL Namur JHLT. 2015 Oct; 34(10): 1264 -1277

Adult Lung Transplants Major Indications by Year (%) 100 CF IPF COPD Alpha-1 IPAH Retx 60 40 20 13 20 12 20 11 20 10 20 09 20 08 20 07 20 06 20 05 20 04 20 03 20 02 20 01 20 00 20 99 19 98 19 97 19 96 19 95 19 94 19 93 19 92 19 91 19 90 0 19 % of Transplants 80 Transplant Year 2015 CHU Dinant Godinne | UCL Namur For some retransplants, a diagnosis other than retransplant was reported, so the total percentage of retransplants may be greater. JHLT. 2015 Oct; 34(10): 1264 -1277

Adult Lung Transplants Major Indications by Year (Number) 3, 500 CF IPF COPD Alpha-1 IPAH Retx 2, 500 2, 000 1, 500 1, 000 500 91 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 20 07 20 08 20 09 20 10 20 11 20 12 20 13 19 90 0 19 Number of Transplants 3, 000 Transplant Year 2015 CHU Dinant Godinne | UCL Namur For some retransplants, a diagnosis other than retransplant was reported, so the total percentage of retransplants may be greater. JHLT. 2015 Oct; 34(10): 1264 -1277

AGE DISTRIBUTION OF LUNG TRANSPLANT RECIPIENTS (1/1985 -6/2010) 35 % of transplants 30 25 20 15 10 5 0 0 -11 12 -17 18 -29 30 -39 40 -49 50 -59 60 -65 >65 Recipient Age 2011 CHU Dinant Godinne | UCL Namur JHLT. 2011 Oct; 30 (10): 1071 -1132

Adult Lung Transplants Diagnosis Distribution by Location (Transplants: January 2004 – June 2014) 100% Other Sarcoidosis % of Transplants 80% Retx Pulmonary Fibrosis, Other 60% IPAH IPF 40% CF COPD 20% Bronchiectasis Alpha-1 0% Europe North America 2015 CHU Dinant Godinne | UCL Namur Other For some retransplants, a diagnosis other than retransplant was reported, so the total percentage of retransplants may be greater. JHLT. 2015 Oct; 34(10): 1264 -1277

Adult Lung Transplants Diagnosis Distribution by Location and Era (Transplants: January 2004 – June 2014) Alpha-1 Bronchiectasis COPD CF IPAH Pulmonary Fibrosis, Other Retx Sarcoidosis Other % of Transplants 100% 80% 60% 40% 20% 0% 2004 -2008 2009 -6/2014 Europe North America 2015 CHU Dinant Godinne | UCL Namur 2004 -2008 2009 -6/2014 Other For some retransplants, a diagnosis other than retransplant was reported, so the total percentage of retransplants may be greater. JHLT. 2015 Oct; 34(10): 1264 -1277

Adult Lung Transplants Kaplan-Meier Survival by Procedure Type for Primary Transplant Recipients (Transplants: January 1990 – June 2013) 100 Median survival (years): Bilateral/Double lung: 7. 1; Conditional=9. 7 Single lung: 4. 5; Conditional=6. 4 Survival (%) 80 60 p < 0. 0001 40 20 Bilateral/Double Lung (N=28, 135) Single Lung (N=17, 099) 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Years 2015 CHU Dinant Godinne | UCL Namur JHLT. 2015 Oct; 34(10): 1264 -1277

Adult Lung Transplants Kaplan-Meier Survival by Diagnosis (Transplants: January 1990 – June 2013) 100 Alpha-1 (N=2, 904) CF (N=7, 336) COPD (N=15, 064) IPF (N=10, 438) IPAH (N=1, 584) Sarcoidosis (N=1, 136) Survival (%) 80 Median survival (years): Alpha-1=6. 5; CF=8. 5; COPD=5. 5; IPF=4. 7; IPAH=5. 7; Sarcoidosis=6. 1 60 40 All pair-wise comparisons were significant at p < 0. 05 except Alpha-1 vs. IPAH, Alpha-1 vs. Sarcoidosis, COPD vs. IPAH, COPD vs. Sarcoidosis, IPAH vs. Sarcoidosis 20 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Years 11 12 13 14 15 16 17 18 19 2015 CHU Dinant Godinne | UCL Namur JHLT. 2015 Oct; 34(10): 1264 -1277 20

Adult Lung Transplants Cumulative Morbidity Rates in Survivors within 1 and 5 Years Post Transplant (Follow-ups: April 1994 – June 2014) Within 1 Year Total number with known response Within 5 Years Total number with known response Hypertension 51. 7% (N=17, 813) 80. 7% (N=5, 293) Renal Dysfunction 22. 5% (N=20, 551) 53. 3% (N=7, 056) Outcome Abnormal Creatinine ≤ 2. 5 mg/dl 15. 7% 35. 3% Creatinine > 2. 5 mg/dl 5. 0% 14. 3% Chronic Dialysis 1. 7% 3. 0% Renal Transplant 0. 1% 0. 8% Hyperlipidemia 26. 2% (N=18, 510) 57. 9% (N=5, 643) Diabetes 23. 0% (N=20, 502) 39. 5% (N=6, 941) Bronchiolitis Obliterans Syndrome 9. 3% (N=19, 348) 41. 1% (N=5, 987) 2015 CHU Dinant Godinne | UCL Namur JHLT. 2015 Oct; 34(10): 1264 -1277

Adult Lung Transplants Cumulative Morbidity Rates in Survivors within 10 Years Post. Transplant (Follow-ups: April 1994 – June 2014) Outcome Renal Dysfunction Within 10 Years Total number with known response 71. 9% (N=1, 515) Abnormal Creatinine ≤ 2. 5 mg/dl 41. 4% Creatinine > 2. 5 mg/dl 18. 7% Chronic Dialysis 7. 3% Renal Transplant 4. 6% Bronchiolitis Obliterans Syndrome 64. 6% (N=1, 150) 2015 CHU Dinant Godinne | UCL Namur JHLT. 2015 Oct; 34(10): 1264 -1277

Adult Lung Transplants Freedom from Bronchiolitis Obliterans Syndrome Conditional on Survival to 14 days (Follow-ups: April 1994 – June 2014) % Free from Bronchiolitis Obliterans Syndrome 100 Freedom from Bronchiolitis Obliterans Syndrome (N = 19, 407) 80 60 40 N at risk = 58 20 0 0 1 2 3 4 5 6 7 Years 8 9 10 11 12 13 14 2015 CHU Dinant Godinne | UCL Namur JHLT. 2015 Oct; 34(10): 1264 -1277

Functional and Employment Status and Rehospitalization Post Transplant 2015 CHU Dinant Godinne | UCL Namur JHLT. 2015 Oct; 34(10): 1264 -1277 JHLT. 2014 Oct; 33(10): 1009 -1024

Adult Lung Transplants Functional Status of Surviving Recipients (Follow-ups: January 2009 – June 2014) 100% 10% 20% 80% 30% 40% 60% 50% 60% 40% 70% 80% 20% 90% 100% 0% 1 Year (N=8, 010) 2 Years (N=6, 567) 3 Years (N=5, 446) 2015 CHU Dinant Godinne | UCL Namur JHLT. 2015 Oct; 34(10): 1264 -1277

Adult Lung Transplants Employment Status of Surviving Recipients (Follow-ups: January 2009 – June 2014) 100% 80% Working (FT/PT Status unknown) Working Part Time 60% Working Full Time Retired 40% Not Working 20% 0% 1 Year (N=5, 408) 3 Years (N=3, 650) 5 Years (N=2, 535) 2015 CHU Dinant Godinne | UCL Namur JHLT. 2015 Oct; 34(10): 1264 -1277

Transplantation Pulmonaire 2013 n = 102 transplants ULB n = 13 21 CHU Dinant Godinne | UCL Namur UCL n = 30 KUL UA n = 59 n = 0

n Transplantation pulmonaire à Mont-Godinne (30. 1991 ® 31. 12. 2015) 11/91 : 1ère monopulm. 08/94 : 1ère bipulm. 02/95 : 1ère bipulm. muco CHU Dinant Godinne | UCL Namur

Lieux d'origine des patients référés 23 CHU Dinant Godinne | UCL Namur

Le trajet de soins du patient DOCS papiers OMNIPRO ATD Logiciel Bilan Post-greffe Envoi médecin référent Consultation Pré greffe Bilan pré-greffe Concertation multidisciplinaire CHU Dinant Godinne | UCL Namur Liste d’attente consultation pré-greffe Transplantation hospitalisation Consultation post greffe

Accompagnement et éducation du patient 25 CHU Dinant Godinne | UCL Namur Titre de votre présentation - Oct 2013

Régime alimentaire CHU Dinant Godinne | UCL Namur

Suivi post-greffe Ø Consultations: Adaptation immunosuppresseur § Ciclosporine vs tacrolimus § Azathioprine vs ac. Mycophénolique vs everolimus § corticoide Fonction respiratoire Rx thorax Test de marche de 6’ Ø Fréquence 1 x /sem - > 3° mois 1 x / 15 jours - > 6° mois 1 x /mois - > 1 an + urgences 27 CHU Dinant Godinne | UCL Namur

Suivi post-greffe Ø Bilan hospitalier: 3 mois, 6 mois, 1 an Evaluation greffon § fonction resp, CT scan, fibroscopie LBA et BTB Evaluation complications § effets secondaires greffe et traitement Ø Bilan hospitalier: annuel Evaluation greffon § fonction resp, CT scan, fibroscopie LBA Evaluation complications § effets secondaires greffe et traitement 28 CHU Dinant Godinne | UCL Namur

Suivi post-greffe Ø Fonction respiratoire journalière Microspiromètre portatif (275€) Ø Revalidation pulmonaire: réhabilitation fonctionnelle Ø Hospitalisation diagnostique et/ou thérapeutique: chute VEMS, T°, dyspnée, … Rejet aigu BOS Infection bactérienne, virale, parasitaire ou fungique Complication anastomose bronchique Cancer, lymphome (PTLD) 29 CHU Dinant Godinne | UCL Namur

Problèmes de remboursement Traitements non remboursés (parfois pris en charge pour la transplantation d’autres organes). Ø Prévention dyslipidémie secondaire non couverte en tx pulm Ø Prévention CMV: Valcyte, adaptation couverture en cours Ø Prévention/traitement aspergillose pulmonaire: fungisone vs forme lipidique Test de marche de 6’ Revalidation pulmonaire hors « pathologie lourde » 30 CHU Dinant Godinne | UCL Namur

Conclusion Ø La transplantation pulmonaire reste délicate L'avenir ? Ø Amélioration des techniques et liquides de prélèvement Ø Amélioration des immunosuppresseurs Ø donneur cadavérique Ø Donneur à cœur non battant Ø Donneur vivant Ø Xénotransplantation CHU Dinant Godinne | UCL Namur

L’équipe de transplantation pulmonaire Coordination P. Evrard, P. Bulpa, S. Bouhon et A. Romnée Pneumologie E. Marchand, M. Dumonceaux et L. Godinas Chirurgie cardiothoracique B. Rondelet, P. Eucher, A. Belhaj et G. Kalsheuer Psychologue K. Bardiau Psychiatrie-psychosomatique D. Jacques Service social A. Hautot Kinésithérapie F. Montulet Anatomo-pathologie M. Delos Coordinateur de prélèvement et d’allocation d’organe en rapport Anesthésiologie E. Collard, A-S Dincq, O. avec Eurotransplant D. Van Deynse et la Vornicu, M. Gourdin, L. garde d’allocation des Jadin, S. Lessire, M-A. organes (CUSL) Nisolle et J. Mitchell Soins intensifs P. Bulpa et P. Evrard CHU Dinant Godinne | UCL Namur

33 CHU Dinant Godinne | UCL Namur Titre de votre présentation - Oct 2013

Conclusions Ø Maladies pulmonaires terminales = large éventail d'entités différentes en terme de : Évolution naturelle Recommandation thérapeutique Mortalité en liste d'attente Survie à court et à long terme Ø Le délai en liste d'attente augmente (manque d'organe). La décision d'évaluation et d'inscription en liste d'attente est cruciale. CHU Dinant Godinne | UCL Namur

Transplantation Pulmonaire avant 2012 35 ULB UCL ULg KUL n = 441 n = 164 n = 2 n = 711 CHU Dinant Godinne | UCL Namur UA n = 19

Transplantation Pulmonaire 2012 1 January 2012 – 31 December 2012 n = 128 transplants n = 123 first Tx n = 5 re-Tx (1 SL + 4 DL) 36 CHU Dinant Godinne | UCL Namur

Processus complet lors d’une Transplantation Pulmonaire CHU Dinant Godinne | UCL Namur