Collapsus pulmonaire Dr Ajbal Pr Alj Service de

Collapsus pulmonaire Dr Ajbal, Pr Alj Service de radiologie Ibn Tofail.

Plan INTRODUCTION RAPPEL ANATOMIQUE ET PHYSIOPATHOLOGIQUE LES MOYENS D’EXPLORATION RADIOLOGIQUE Radiographie thoracique TDM thoracique IRM thoracique TEP Scintigraphie SÉMIOLOGIE RADIOLOGIQUE FORMES TOPOGRAPHIQUES Collapsus lobaires Collapsus plurilobaires Collapsus segmentaires formes particulières ORIENTATION ÉTIOLOGIQUE CONCLUSION Obstruction bronchique Collapsus passif Collapsus adhésif Collapsus cicatriciel Sténose inflammatoire

Introduction Définition : diminution de volume pulmonaire Sémiologie radiologique: riche, polymorphe et parfois trompeuse. Radiographie de face: l’examen clé ++ TDM : analyse sémiologique et bilan étiologique.

Rappel anatomique

Physiopathologie 4 mécanismes principaux : Mécanisme obstructif de la lumière bronchique Mécanisme obstructif Mécanisme passif compression extrinsèque ou Mécanisme passif à un défaut de compliance (extrapleurale, pleurale ou pulmonaire). Mécanisme cicatriciel rétraction fibreuse par Mécanisme cicatriciel destruction pulmonaire Mécanisme adhésif altération du surfactant. Mécanisme adhésif

Les moyens d’exploration radiologiques La radiographie thoracique La tomodensitométrie thoracique Imagerie par résonance magnétique TEP Scintigraphie pulmonaire

La radiographie thoracique l'examen essentiel ++ suffisant pour le diagnostic

paramètres généraux: +++ -haute tension 120 -140 KV -grille anti diffusante -filtre compensateur -distance F-F: 1, 7 - 2 m incidence de face: debout, apnée insp Ry: post-ant incidence de profil ++ RX numérisée: avantages +++ Limites: Superposition des plans. Qualité : mauvaise pénétration/cliché mal inspiré CRITERES DE QUALITE +++ RESPECT DES CI +++

La tomodensitométrie thoracique Ø pas indispensable pour le diagnostic Ø Intervient dans le bilan étiologique Avantages: Sensibilité et spécificité >>>

Technique : v DD, bras au dessus de la tête v apnée ou au terme d'une inspiration profonde v coupes jointives de 7 à 10 mm d'épaisseur v coupes fines de 1, 5 mm d'épaisseur v L'analyse : fenêtre pulmonaire et médiastinale + RMP v PDC -respect des CI+++

IRM Surpassée par la TDM mauvaise résolution spatiale et l’accès limité Dans la littérature : résultats contradictoires pour différencier la tumeur de l’atélectasie

TEP distinguer la tumeur de l’atélectasie: captation du FDG Localisation des nodules tumoraux dans l’atélectasie. Technique Injection IV de 18 FDG (5, 5 MBq/kg) Repos de 60 min Acquisition TDM suivie d’une acquisition TEP Reconstructions en MPR et MIP

Scintigraphie pulmonaire Au stade de perfusion : défauts de fixation conséquence de l'hypovascularisation des territoires mal ventilés. Quand la scintigraphie est de ventilation : absence ou retard de fixation de l'isotope, avec piégeage tardif dans les territoires mal ou pas ventilés.

Sémiologie radiologique Variable : systématisé ou non, aéré ou non aéré. collapsus non aéré: l’air totalement résorbé, partiellement remplacé par un exsudat alvéolaire. collapsus aéré: l’air n’est pas totalement résorbé

Signes communs : directs et indirects Signes directs : 1. Modifications alvéolaires: En cas de collapsus non aéré : L’opacité triangulaire à sommet hilaire et à base périphérique pariétale ou diaphragmatique +/- bronchogramme aérien En cas de collapsus aéré : l’opacité est absente Désorientation et tassement des vaisseaux , des bronches aux parois épaissies deviennent visibles

2. Modifications scissurales : Déplacement des scissures le meilleur signe +++ Concave vers le lobe sain La scissure déplacée : limite nette à l’opacité du collapsus non aéré ou ligne au contact du collapsus aéré

Signes indirects : Ø plus de valeur : rétraction importante et le collapsus est aéré. Ø le retentissement sur les structures anatomiques de voisinage Ces signes sont : Le déplacement et la déformation hilaire Hyperaération compensatrice des territoires normalement ventilés Le déplacement du médiastin et du poumon controlatéral L’ascension d’une coupole diaphragmatique Le pincement intercostal homolatéral

En TDM : Les signes directs évidents : le déplacement des scissures est parfaitement apprécié . Collapsus aéré : densité normale ou hypodensité conséquence de la vasoconstriction réflexe secondaire à l’hypoventilation locale. Collapsus non aéré : densité homogène , entre la densité liquidienne et celle des éléments musculaires. le rehaussement homogène de l’ensemble de l’exsudat alvéolaire après injection de PDC. Les signes indirects << radiographie thoracique

Les collapsus systématisés ont une sémiologie assez reproductible. Type de description

Collapsus lobaires

Lobe supérieur droit le lobe se déplace en haut, en dedans et en avant. Le lobe inférieur se déplace en haut et le limite en arrière. L’évolution l’amène en situation latéro médiastinale.

Signes directs

Signes indirects

Les Signes indirects Attraction de la trachée L’ascension du hile droit. L’ascension de la bronche lobaire supérieure droite avec horizentalisation de la bronche souche. Le déplacement antérieur de l’orifice lobaire supérieur sur le cliché de profil. Les lobes moyen et inférieur en hyperaération compensatrice. Hernie médiastinale antérieure du poumon gauche est rare. Image de pic juxtaphrénique au niveau de la partie moyenne de la coupole en rapport avec la traction exercée par l’insertion du ligament triangulaire sur le diaphragme

TDM: Sur les coupes axiales o en dedans le médiastin o en dehors la petite scissure verticalisée o en arrière la grande scissure (orientation frontale ). Les signes indirets sont plus nets

Attention formes particulières à connaitre !! Le signe de Golden : S inversé l’aspect convexe vers le bas de la partie interne de la petite scissure traduit la présence d’une masse tumorale de siège hilaire.

Une forme dite périphérique : Le lobe collabé est en situation antérieure Attache pleurale externe en avant : la petite scissure et le lobe moyen en arrière et en dedans par la grande scissure (flèches) et l’expansion du lobe inférieur : signe de Luftsichel.

Le lobe supérieur gauche le lobe se déplace en haut, en dedans et en avant.

Signes directs Sur l’incidence de Face : Opacité triangulaire apicale Sur le profil : forme allongée à limite antérieure floue et à limite postérieure scissurale nette

A la TDM : forme triangulaire à sommet postérieur en dehors et en arrière par la grande scissure et le lobe inférieur venant faire une hernie postérointerne : signe de Luftsichel.

Les Signes indirects: Attraction de la trachée vers la gauche L’ascension du hile gauche L’ascension de la bronche lobaire supérieure avec horizentalisation de la bronche souche la henrie postérointerne du lobe inférieur gauche Hernie médiastinale antérieure du poumon controlatérale est souvent visible Ascension modérée de la coupole diaphragmatique avec formation d’une image de pic Pincement intercostal est rare

Aspects particuliers Lobe collabé peut être pris en sandwich par le lobe inférieur. équivalent du signe de Golden.

Collapsus du lobe moyen les scissures se rapprochent l’une de l’autre.

Signes directs sur l’incidence de face opacité à limite floue efface le bord droit du cœur. Quand le collapsus est important , seul l’effacement de l’arc inférieur du cœur est perçu. Sur l’incidence de profil : une opacité triangulaire à sommet hilaire et à base antéroinférieur à des limites nettes , la petite scissure en haut et la grande scissure en bas

En TDM : petite scissure verticalisée la partie interne du lobe collabé plus épaisse que la partie externe sur les coupes supérieurs passant par le hile , l’opacité : triangulaire postérieure au contact du hile. sur les coupes inférieures Elle se rapproche des parois antérieure et latérale du thorax.

Collapsus non aéré du lobe moyen

Signes indirects absents +++ ils n’existent aucune modification du hile , du médiastin , de la paroi thoracique ou du diaphragme.

Lobes inférieurs le lobe se déplace en bas, en dedans et en arrière. Les lobes se déplacent vers les gouttières paravértébrales

Signes directs L’opacité rétrocardiaque triangulaire à sommet hilaire et à base diaphragmatique sa limite externe scissurale est nette (aspect concave : flèches) effacement de la coupole les lignes paravértébrales lignes paraoesophagienne à droite paraaortique à gauche

Sur le profil : L’opacité se projette sur le rachis Effacement de la coupole homolatérale Sur la TDM : le lobe occupe la gouttière latérovertébrale limite antéroexterne : la grande scissure.

Signes indirects attraction médiastinale et cardiaque attraction de la trachée Hile abaissé La bronche souche abaissée et la bronche lobaire inférieure verticalisée. Une hyperclareté compensatrice du lobe supérieur Surélevation modérée de la coupole pincement est rarement observé.

Collapsus plurilobaire

Lobe supérieur et lobe moyen droits se déplacent en avant en dedans En haut Comparable au collapsus du lobe supérieur droit. L’opacité est limitée en bas par la grande scissure

Lobe moyen et inférieur droits Le lobe inférieur comble la gouttière latérovertébrale et entraine avec lui le lobe moyen Efface le bord droit du cœur et la coupole diaphragmatique Limite externe oblique en bas et en dehors : sommation des deux scissures

Poumon entier se déplace en dehors en arrière Gauche : hernie médiastinale du droit antérieure et postérieure prérachidienne Droit : hernie médiastinale antérieure du gauche , l’aorte empêche l’hernie postérieure

Les atélectasies segmentaires et soussegmentaires sont des diagnostics généralement tomodensitométriques.

Collapsus segmentaires Mêmes signes directs mais plus discrets Les signes indirects sont absents. Les particularités propres aux collapsus des segments du lobe moyen et des lobes inférieurs méritent d'être précisées.

Les Segments du lobe moyen Radiographie souvent insuffisante TDM : fait facilement le diagnostic L’opacité du segment postéroexterne est quadrangulaire ou triangulaire à sommet hilaire , limité en arrière et en dehors par la grande scissure déplacée l'opacité du segment antérointerne est au contact du bord droit du cœur , reste séparé de la grande scissure par le segment postéro externe

Le segment apical du lobe inférieur Face : L'opacité est rétro-hilaire et triangulaire à sommet supérieur. La partie supérieure de la grande scissure est abaissée et devient visible comme une ligne nette, oblique en bas et en dehors, visible à la hauteur du hile. Profil: l'opacité est triangulaire à sommet hilaire, en projection vertébrale, à limites floues.

La pyramide basale Plus fréquent du côté gauche que du côté droit Similaire à un collapsus du lobe inférieur A la TDM : hyperaération apicale s’intercale entre la pyramide collabée et la paroi postérieure

Atélectasie sous segmentaire du lobe inférieur , l’angioscanner confirme la présence d’une embolie pulmonaire

Formes particulières

Le collapsus par enroulement atélectasie ronde, pleurome ou syndrome de Blesovsky enroulement passif du parenchyme dans une poche pleurale épanchement pleural ou pachypleurite

Signes radiologiques opacité mixte pleuro-pulmonaire ovalaire ou arrondie au contact de la plèvre pariétale, ou reliée à elle par une opacité linéaire Attraction de la scissure épaississement pleural en regard ou épanchement les pyramides basales ++ déplacement arciforme des structures vasculaires et bronchiques convergent vers un pôle de l'opacité, réalisant une image en « queue de comète »

en TDM Triade classique : masse sous pleurale ronde Signes pleureux en contact Encorbellement des vaisseaux et bronches autour de la masse.

Les atélectasies en bande Sur la radiographie opacités linéaires relativement épaisses ne franchissent pas les scissures trajet est horizontal extrémité distale au contact de la plèvre pyramide basale++

Orientation étiologique

Nombreuses ++ Plusieurs mécanismes : par obstruction Passif : par défaut de compliance ou par compression extrinsèque Adhésif Cicatriciel par sténose inflammatoire

1 - Les collapsus par obstruction toujours systématisé suggéré sur l'examen radiologique standard signe de S de Golden ou son équivalent Tomodensitométrie : des sténoses des obstructions bronchiques par des masses endoluminales

L’obstacle endobronchique : tumoral malin le plus souvent , Moins fréquemment : métastase, tumeur carcinoïde ou bénigne… non tumoral : corps étranger , impaction mucoïde , ou La broncholithiase

2 - Les collapsus passifs facteurs pleuraux : non aérée facteurs mécaniques pariétaux et/ou diaphragmatiques : mal systématisé et aéré facteurs parenchymateux secondaires à une compression extrinsèque ou une diminution de la compliance pulmonaire Habituellement en contact avec la cause parallélisme entre l'importance de l'épanchement et le degré de collapsus

Epanchement pleural abondant RX : opacité de la totalité du champ pulmonaire gauche

3 - Les collapsus cicatriciels résultent de phénomènes fibreux et /ou inflammatoires Soit diffuses (fibrose) soit localisées (post tuberculeuse ou dilatation de bronches)

Atélectasie aérée du lobe moyen sur DDB

4 - Les collapsus adhésifs anomalie primitive ou secondaire de fabrication du surfactant Chez le nouveau-né : maladie des membranes hyalines Chez l'adulte : • la période post-opératoire • L’embolie pulmonaire • La pneumonie radique

non aéré et non systématisé Sémiologie radiologique : Rx initiale est normale, sans opacité. microatélectasies disséminées Surélévation des coupoles diaphragmatiques

5 - Atélectasies par sténose inflammatoire sténose séquellaire : La tuberculose Traumatisme infection bronchopulmonaire corps étranger… Syndrome du lobe moyen

Conclusion : Les collapsus sont des anomalies extrêmement fréquents en pathologie respiratoire et sont à l’origine d’un grand nombre d’affections. Le radiologue doit parfaitement maîtriser cette sémiologie car elle est à la base de l'interprétation des examens d’imagerie pour une meilleure approche étiologique.

Merci pour votre attention

Bibliographie Imagerie des troubles de ventilation. 2013 EMC A. Khalil, J. Korze, C. Le Breton, M. -F. Carette. 32 -386 -C-10. Radiodiagnostic cœur poumon. Les troubles de ventilation. RADIOLOGIE ET IMAGERIE MÉDICALE : [32 -386 -C-10] F Maurice. Ph Grenier 2013 Comment reconnaître une atélectasie pulmonaire sur une radiographie thoracique (Fiche n° 4 Imagerie thoracique) A. S. Rangheard. Feuillets de Radiologie. Vol 47, N° 6 - décembre 2007 pp. 397 -406 Atelectasies pulmonaires : comment les reconnaitre ? A. S. Rangheard, A. Lesavre, C. Phan, B. Bessoud, Y. Menu. Journal de radiologie. Volume 88, numéro 10 page 1614 (octobre 2007) Detection des atelectasies pulmonaires en radiographie thoracique Doi : 10. 1016/S 0221 -0363(09)76344 -9 A. Chabrol 1, N. Peyron 1, M. Brauner 2, F. Réty-Jacob 1 Vol 90 - N° 10 P. 1614 - octobre 2009

Attention ! Ca reste de la mécanique ; ; ; Une masse située au sein d’un lobe collabé modifie l’aspect radiologique en créant un bombement localisé paradoxal de la scissure déplacée. Dans certaines circonstances , l’importance relative des signes indirects peut être modifiée. Ainsi en cas d’adhérence pleurale , la base externe du lobe collabé reste en place et la perte du volume pulmonaire va entraîner un déplacement important du hile et du médiastin Inversement , en cas d’infiltration néoplasique du hile et du médiastin , ceux-ci restent en place et la rétraction du lobe s’effectue aux dépens d’une ascension importante de la coupole et d’un pincement intercostal.

Importance de l'épaisseur des coupes dans la visualisation des scissures en fonction de leur orientation. A. Coupes de 1, 3, 5 et 10 mm d'épaisseur passant par le sommet de la petite scissure droite (flèches). Sur les coupes de 1 mm d'épaisseur, les trois scissures (la petite scissure [flèches], la grande scissure droite [têtes de flèches], et la grande scissure gauche [étoiles]) apparaissent sous la forme d'une ligne dense entourée de chaque côté par un bord hypodense correspondant à la région avasculaire sousscissurale. La visualisation directe des scissures disparaît sur les coupes plus épaisses (3, 5 et 10 mm) en visualisant seulement la zone avasculaire sous-scissurale en raison du volume partiel.