LA TERAPIA ENDOVENA Docente dott ssa Suor Filomena

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LA TERAPIA ENDOVENA Docente : dott. ssa Suor Filomena Nuzzo Anno Accademico 2018 -2019

LA TERAPIA ENDOVENA Docente : dott. ssa Suor Filomena Nuzzo Anno Accademico 2018 -2019 1

Per terapia endovenosa (EV) si intende qualsiasi soluzione o farmaco (per uso endovenoso) somministrato

Per terapia endovenosa (EV) si intende qualsiasi soluzione o farmaco (per uso endovenoso) somministrato in una vena di grande, medio o piccolo calibro, centrale o periferica. La somministrazione della terapia endovenosa è responsabilità infermieristica; la prescrizione è sempre medica. La somministrazione può avvenire o in ambiente ospedaliero, oppure al domicilio ad esempio, dagli infermieri dell'assistenza domiciliare, sempre su prescrizione medica.

La principale caratteristica della via di somministrazione endovenosa è l'assenza di tutti i passaggi

La principale caratteristica della via di somministrazione endovenosa è l'assenza di tutti i passaggi descritti nelle altre vie di somministrazioni (orale, sottocutanea, intramuscolare ecc. . ). Con la somministrazione endovenosa, infatti, il principio attivo, solubilizzato in un veicolo acquoso, viene direttamente immesso nel sistema circolatorio. Questo significa che se noi iniettiamo una determinata dose di principio attivo, contenuto in una determinata forma farmaceutica, l'intera dose somministrata arriva indenne nel sangue, senza subire alcuna modifica 3

La somministrazione per endovena è molto utile per: tutti quei tipi di farmaci che

La somministrazione per endovena è molto utile per: tutti quei tipi di farmaci che possono causare irritazioni ai tessuti; permette inoltre l'introduzione di elevati volumi di liquidi viene utilizzata per la terapia d'urgenza (es. convulsioni, attacchi asmatici, aritmie cardiache, crisi ipertensive, shock anafilattico). 4

L'iniezione endovenosa dev'essere effettuata in maniera molto lenta, in modo da non provocare improvvisi

L'iniezione endovenosa dev'essere effettuata in maniera molto lenta, in modo da non provocare improvvisi sbalzi di pressione all'interno del vaso sanguigno. Le soluzioni che si iniettano devono essere apirogene, inoltre non devono presentare sostanze che inducano la precipitazione dei componenti del sangue e non devono essere composte da solventi oleosi. Gli aspetti negativi della via di somministrazione endovenosa sono: v possibilità di formazione di emboli; v possibilità di riscontrare infezioni batteriche e virali; 5

La via venosa periferica è adatta se si devono somministrare: Liquidi isotonici Terapie brevi

La via venosa periferica è adatta se si devono somministrare: Liquidi isotonici Terapie brevi o intermittenti (e non infusioni continue nelle 24 ore) E se si ha patrimonio venoso adeguato Non è invece adatta se si devono somministrare: Farmaci irritanti Farmaci chemioterapici frequenti Liquidi ipertonici Terapie prolungate

Vantaggi della terapia endovenosa La terapia endovenosa consente una rapida somministrazione del farmaco, perché

Vantaggi della terapia endovenosa La terapia endovenosa consente una rapida somministrazione del farmaco, perché permette un assorbimento pressoché istantaneo. Inoltre, grazie alle infusioni continue è possibile mantenere in maniera continua e costante un dosaggio terapeutico costante nel tempo. In condizioni di emergenza, la somministrazione di farmaci in bolo, inoltre, permette un'azione rapida ed immediata, e risulta essere per alcuni farmaci, la via di somministrazione privilegiata (es. adrenalina).

Un altro importante vantaggio della terapia EV è il fatto che si possano somministrare

Un altro importante vantaggio della terapia EV è il fatto che si possano somministrare farmaci che non potrebbero altrimenti essere assorbiti a livello gastroenterico. Inoltre, vi è la possibilità di somministrare terapie o infusioni al paziente che non può assumere nulla per bocca: è il caso del paziente in coma, ma ancor più frequentemente, dell'anziano disfagico o non collaborante, che ha bisogno di un supporto nutrizionale e non è in grado di alimentarsi adeguatamente e sufficientemente per bocca. Non da ultimo, la terapia EV permette un'infusione con un dosaggio farmacologico estremamente preciso.

Svantaggi e rischi correlati alla terapia endovenosa In linea generale, sono numerosi i rischi

Svantaggi e rischi correlati alla terapia endovenosa In linea generale, sono numerosi i rischi correlati alla terapia endovenosa. Più che di rischi, si parla di effetti collaterali, o eventi avversi. I più frequenti sono: la flebite: è un'infiammazione della tonaca intima della vena, provocata: dal movimento dell'accesso vascolare nell'endotelio (flebite meccanica), dall'iperosmolarità o p. H della soluzione (flebite chimica), dalla contaminazione del catetere da Staphylococcus epidermidis e Staphylococcus aureus (flebite batterica)

Infiltrazione L'infiltrazione è una complicanza che può verificarsi durante l'inserimento del CVP o mentre

Infiltrazione L'infiltrazione è una complicanza che può verificarsi durante l'inserimento del CVP o mentre questo è in sede, e consiste nella fuoriuscita di liquido nel tessuto sottocutaneo. I sintomi sono dolore, edema dell'arto, gonfiore, pallore del sito di inserimento. Stravaso Lo stravaso è la fuoriuscita accidentale di farmaci vescicanti o di soluzioni dal letto vascolare nel tessuto sottocutaneo circostante. I sintomi sono simili a quelli dell'infiltrazione, ma sono associati dolore e arrossamento. Tra i più comuni farmaci vescicanti si citano i chemioterapici, il potassio e le soluzioni lipidiche. Un principio attivo a seconda dell'azione tossica che può provocare sulle vene si definisce:

Irritante, quando produce dolore, calore e infiammazione nel sito di del CVP o lungo

Irritante, quando produce dolore, calore e infiammazione nel sito di del CVP o lungo la vena nella quale viene somministrato, senza distruzione tessutale; Vescicante, quando produce forte dolore o dolore prolungato, irritazione intravascolare, ulcerazione e danno cellulare; necrotizzante, quando il danno cellulare avanza fino alla necrosi del tessuto. Caratteristica delle infusioni. I farmaci che vengono infusi non sono tutti uguali. Prima di infondere un farmaco, a meno che non lo si conosca già adeguatamente, è necessario controllare: Composizione (principio attivo ed eccipienti, la cui conoscenza è fondamentale per prevenire eventuali allergie note) Forma farmaceutica (via endovenosa, intramuscolare, orale, topica, ecc) Categoria terapeutica (antipertensivo, diuretico, betabloccante, ecc) Osmolarità

La prescrizione medica di un farmaco deve contenere sempre: ü Data di inizio della

La prescrizione medica di un farmaco deve contenere sempre: ü Data di inizio della terapia ü Firma del medico che prescrive ü Tipo e quantità della soluzione ü Sostanze aggiunte e loro concentrazione (es. Elettroliti) ü Velocità/volume/durata dell'infusione ü Velocità delle infusioni

Vie di somministrazione e sistemi infusionali L'erogazione di sostanze per via endovenosa può avvenire

Vie di somministrazione e sistemi infusionali L'erogazione di sostanze per via endovenosa può avvenire principalmente in due modi: In bolo quando il liquido viene iniettato in un'unica dose direttamente in vena, ad esempio attraverso una siringa. Il farmaco può essere sia concentrato che disciolto in soluzione fisiologica. Questo metodo viene utilizzato in quei casi in cui c'è necessità di infondere il medicinale in quantità non elevate e in un breve periodo di tempo. Il tempo di somministrazione è breve ma comunque è caratteristico per ogni farmaco. I farmaci che più spesso si somministrano in bolo sono quelli in condizioni di emergenza (adrenalina, atropina, ecc) o ancora la furosemide e numerosi cortisonici. In infusione quando, attraverso l'utilizzo di pompe infusionali.

La somministrazione di farmaci attraverso la pompa può essere a sua volta distinto in

La somministrazione di farmaci attraverso la pompa può essere a sua volta distinto in 2 categorie, a seconda della modalità di infusione: L'infusione intermittente, utilizzata nelle situazioni in cui il farmaco deve essere infuso per un periodo di tempo intermedio (dai trenta ai sessanta minuti) oppure quando devono essere effettuate somministrazioni a breve distanza l'una dall'altra; L'infusione continua, impiegata per infondere in modo continuo e per lunghi periodi di tempo. Attraverso questa modalità di somministrazione è possibile mantenere costanti livelli di concentrazione dei farmaci. 14

Fasi della preparazione e somministrazione dei farmaci EV Le fasi della preparazione e somministrazione

Fasi della preparazione e somministrazione dei farmaci EV Le fasi della preparazione e somministrazione dei farmaci sono numerose, e iniziano al momento della lettura della prescrizione fino al momento della somministrazione vera e propria. La somministrazione della terapia è una responsabilità infermieristica , e l'infermiere deve conoscere attentamente il farmaco che andrà a somministrare, le sue caratteristiche e modalità di somministrazione, gli eventuali effetti collaterali. Le fasi principali sono: 1. Lettura e valutazione attenta dalla prescrizione della terapia. 2. Prelievo dall'armadio di reparto il corretto farmaco da preparare: in questa fase è importante non confondere farmaci confezione esterna simile, ma con via di somministrazione diversa (es. IM vs EV) o con dosaggio diverso (Atropina 0, 5 mg fiale VS Atropina 1 mg);

3. Controllo della corrispondenza tra farmaco da somministrare riportato sulla scheda di terapia e

3. Controllo della corrispondenza tra farmaco da somministrare riportato sulla scheda di terapia e farmaco prelevato, della data di scadenza del prodotto, della corretta 4. Modalità di conservazione e della integrità della confezione; 5. Verifica del dosaggio da somministrare; 6. Ricostituzione (dissoluzione) del farmaco agitazione del flacone per facilitare la dissoluzione (le modalità di agitazione variano in funzione delle caratteristiche del prodotto: per alcuni farmaci in scheda tecnica è riportato infatti di agitare ruotando il flacone piuttosto che procedere ad una agitazione vigorosa, per evitare la formazione di schiuma. Nel caso in cui si sia comunque formata schiuma, attendere che questa si depositi, per garantire il successivo prelievo di dosaggio corretto del farmaco); Controllare visivamente la soluzione, per verificare se sia già pronto per l'uso, e se non siano presenti particelle o corpuscoli in sospensione/soluzione;

Prelevare il farmaco con una siringa della soluzione corrispondente al dosaggio prescritto Le farmacie

Prelevare il farmaco con una siringa della soluzione corrispondente al dosaggio prescritto Le farmacie ospedaliere raccomandano inoltre di: non mescolare farmaci nella stessa siringa o nello stesso flacone, ad eccezione delle associazioni consolidate in letteratura non utilizzare il farmaco ricostituito/diluito oltre il tempo di stabilità previsto dopo la dissoluzione/diluizione, come indicato su foglietto illustrativo (es. l'Amoxicillina deve essere iniettata entro 15 - 20 minuti dalla ricostituzione) impiegare i dispositivi più idonei alla somministrazione in sicurezza del farmaco

SCELTA DELLA SEDE VENE CENTRALI • v. giugulare • v. succlavia • v. femorale

SCELTA DELLA SEDE VENE CENTRALI • v. giugulare • v. succlavia • v. femorale VENE PERIFERICHE • v. basilica • v. cefalica • v. brachiale • ecc. 18

PER LA SOMMINISTRAZIONE PRESIDI Aghi Ø Dispositivi supplementari : Aghi a farfalla (butterfly) q

PER LA SOMMINISTRAZIONE PRESIDI Aghi Ø Dispositivi supplementari : Aghi a farfalla (butterfly) q Regolatori di flusso Aghi-cannula q Prolunghe per Siringhe deflussore Pompe siringa q Adattatori Pompe per infusione q Rubinetti a più vie Set per infusione Set a 1 o più vie per pompa a infusione Set per sangue ed emoderivati Sistemi senza ago Cateteri venosi centrali Sistemi impiantabili 19

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Procedure per la inserzione di un catetere venoso periferico: L’introduzione di un catetere venoso

Procedure per la inserzione di un catetere venoso periferico: L’introduzione di un catetere venoso periferico è totalmente gestita dall’Infermiere che, anche a seguito delle recenti variazioni normative (dalla Legge 42/99 al codice deontologico) sa di assumere su di sé una ampia responsabilità assistenziale e di venire considerato un professionista sanitario che deve mostrare capacità, competenza, idonea preparazione. 22

Catetere venoso periferico : può essere di diversi calibri (misuati in Gauge) che vanno

Catetere venoso periferico : può essere di diversi calibri (misuati in Gauge) che vanno da 14 G (il più grosso) fino al 24 (il più piccolo e comunemente usato nei bambini), adeguatamente riconoscibili a livello internazionale dal colore 14 G Arancio 16 G Grigio 18 G Verde 20 G Rosa 22 G Azzurro 24 G Giallo

Il materiale necessario deve essere previsto in apposito carrello per poter essere portato nei

Il materiale necessario deve essere previsto in apposito carrello per poter essere portato nei vari luoghi della degenza. Un elenco del materiale per categoria puo’ così riassumersi: flebo o sacca verificata nella integrità e limpidezza della soluzione set di infusione completo vari ago cannula per differenti calibri cerotti disinfettante idoneo garze, cotone arcelle quanto normalmente presente su carrello di medicazione 24

A) Scegliere il sito di inserimento avendo cura di evitare, salvo casi assolutamente eccezionali,

A) Scegliere il sito di inserimento avendo cura di evitare, salvo casi assolutamente eccezionali, vene degli arti inferiori. B) Procedere ad un lavaggio delle mani adeguato: categoria di lavaggio prevista : ANTISETTICO ( derivati dello iodio ). C) Scelta dell’ago cannula piu’ adatto: va ricordato come principio fondamentale che la misura della cannula viene scelta in base al punto di inserimento. La cannula sottile consente il miglior flusso ematico e diminuisce il rischio trombotico. In certi situazioni (gravi emorragie) è pero’ importante inserire cannule di grosso calibro. D) Introduzione e posizionamento dell’ago cannula. 25

E) Fissaggio accurato e garantito: valutare situazione di lucidità del paziente (rischio di rimozioni

E) Fissaggio accurato e garantito: valutare situazione di lucidità del paziente (rischio di rimozioni accidentali e/o volute). F) Annotare su registro, scheda infermieristica ora e data dell’inserimento. G) Ispezionare il punto di inserzione una volta al giorno secondo schema in utilizzo nella Unità operativa. H) La medicazione ed i cerotti, salvo eccezioni, non vanno sostituiti prima della sostituzione dell’ago cannula stesso (48/72 ore). I ) La sostituzione deve riguardare altre vene evitando di riutilizzare la stessa vena sia a monte sia a valle del punto di inserimento. L) I rubinetti della linea infusionale vanno sempre protetti da tappi sterili. M) I tappi vanno sostituiti una volta rimossi. 26

INFORMAZIONI ALLA PERSONA • Descrizione della procedura • Terapia (tipologia, tempi) • Segni e

INFORMAZIONI ALLA PERSONA • Descrizione della procedura • Terapia (tipologia, tempi) • Segni e sintomi da riferire all’operatore (sensazioni atipiche, rossore, tumefazione, dolore, ecc. ) • Limitazioni della mobilità (prima, durante e dopo) • Restrizioni dietetiche (per alcune terapie particolari ) 27

Procedura 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Far assumere al paziente una posizione

Procedura 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Far assumere al paziente una posizione confortevole. Individuare l’arto e posizionarlo su un telino. Preparare i dispositivi. Posizionare il laccio emostatico (10 -20 cm sopra il sito prescelto). Invitare il paziente ad aprire e chiudere il pugno ripetutamente. Identificare il vaso venoso da pungere. Disinfezione del sito. 28

Sostituzione del set infusivo di un catetere venoso periferico: Il set infusionale, nelle sue

Sostituzione del set infusivo di un catetere venoso periferico: Il set infusionale, nelle sue parti che vanno dalla sacca, o flebo, all’ago cannula o catetere venoso periferico, va sostituito al cambio dell’ago o in caso di infusione di lipidi anche a bassa concentrazione. 29

Il profilo professionale specifica al terzo comma dell’articolo 1 che L“l’infermiere garantisce la corretta

Il profilo professionale specifica al terzo comma dell’articolo 1 che L“l’infermiere garantisce la corretta applicazione delle prescrizione diagnostico-terapeutiche”. a responsabilità professionale dell’infermiere in relazione alla somministrazione della terapia farmacologica, non è riconducibile al solo atto specifico, ma a tutto quel complesso di azioni che, nel loro insieme, consentono di raggiungere una gestione della terapia tale da fornire garanzie di sicurezza e di efficacia per il paziente. 30

All’infermiere, nell’ambito delle proprie competenze, vengono riconosciute: �� autonomia decisionale e tecnica; �� auto

All’infermiere, nell’ambito delle proprie competenze, vengono riconosciute: �� autonomia decisionale e tecnica; �� auto organizzazione del lavoro; �� personalità della prestazione, cioè intellettualità e discrezionalità che impongono però di agire con: - prudenza (senza esporre a rischio la salute del paziente), - perizia (preparazione adeguata), - diligenza (utilizzo di tecniche corrette), applicando tutte le norme giuridiche, deontologiche e tecniche stabilite per l’esercizio della professione. 31

L’autonomia decisionale e tecnica presuppone: • il monitoraggio e la verifica costante del processo

L’autonomia decisionale e tecnica presuppone: • il monitoraggio e la verifica costante del processo terapeutico; • conoscenze, competenze ed abilità approfondite; • aggiornamento professionale continuo in merito alle prestazioni infermieristiche. All’infermiere compete inoltre la responsabilità di organizzare, programmare e gestire le modalità di rilevazione e registrazione degli effetti dei farmaci in termini di: - effetti terapeutici; - effetti collaterali; - effetti indesiderati. 32

La responsabilità professionale è: • responsabilità penale (obbligo di rispondere per azioni che costituiscono

La responsabilità professionale è: • responsabilità penale (obbligo di rispondere per azioni che costituiscono un reato); • responsabilità civile (obbligo di risarcire un danno ingiustamente causato); • responsabilità disciplinare (obblighi contrattuali e di comportamento disciplinare). L’atto di somministrazione della terapia, pur essendo unitario, può da un punto di vista giuridico, essere scomposto in due distinti momenti: �� l’atto di prescrizione, di competenza medica; �� l’atto di somministrazione, di competenza infermieristica. 33

Se questi due momenti vengono tenuti distinti, l’infermiere risponderà solo degli errori legati alla

Se questi due momenti vengono tenuti distinti, l’infermiere risponderà solo degli errori legati alla somministrazione mentre, in caso contrario, potranno essergli contestati atti che sono istituzionalmente di responsabilità medica. Questa distinzione tra competenze mediche e infermieristiche può venire meno nelle situazioni d’emergenza dove l’infermiere può somministrare farmaci senza prescrizione medica non essendo punibile ai sensi dell’articolo 54 del codice penale che regola lo stato di necessità. 34

La responsabilità infermieristica è direttamente correlata al tipo di errore e al tipo di

La responsabilità infermieristica è direttamente correlata al tipo di errore e al tipo di evento provocato. La maggior parte degli errori consiste nell’errore della prescrizione, nello scambio di pazienti, nell’errore di dosaggio o di diluizione e nell’errore nella via di somministrazione che sono errori che si sostanziano nella colpa professionale (negligenza e imperizia). I reati a cui l’infermiere può andare più frequentemente incontro sono le lesioni personali e l’omicidio colposo. La responsabilità penale dell’infermiere è personale. Se non è possibile identificare l’errore del singolo la colpa è addebitata a chi ha responsabilità organizzative, di sorveglianza e verifica. 35

Una frequente fonte di responsabilità è data dall’errore di trascrizione dalla cartella clinica alla

Una frequente fonte di responsabilità è data dall’errore di trascrizione dalla cartella clinica alla cartella infermieristica. Se la copiatura della terapia correttamente prescritta in cartella clinica, risulta errata, l’infermiere risponderà per negligenza. ( INDISPENSABILE ORMAI E’ IL F. U. T. ) Nel caso di prescrizioni condizionate al verificarsi di un evento futuro e incerto (terapia “al bisogno”, “se occorre”, “all’insorgere del dolore”…. . ) si deve distinguere tra: - prescrizioni condizionate basate su segni clinici rilevabili oggettivamente dall’infermiere; - prescrizioni condizionate a sintomi. 36

Nel primo caso l’infermiere può rilevare in modo oggettivo i segni clinici (ad esempio

Nel primo caso l’infermiere può rilevare in modo oggettivo i segni clinici (ad esempio pressione arteriosa, temperatura corporea…. . ) e completare la prescrizione del medico. E’ quindi da considerare accettabile una prescrizione del tipo: “somministrare una fiala del diuretico x se la pressione arteriosa supera i valori y”. Gli obblighi dell’infermiere sono di agire con cautela, astenersi completamente dall’agire per evitare rischi incontrollabili e attuare un’idonea scelta del personale di supporto e un controllo sugli stessi. 37