KONJESTF KALP YETMEZL FZYOPATOLOJ ve KLNK YAKLAIM Prof

KONJESTİF KALP YETMEZLİĞİ FİZYOPATOLOJİ ve KLİNİK YAKLAŞIM Prof. Dr. Tamer Sayın

Tanım ve Kardinal Semptomlar • Kalbin vücudun ihtiyaçları paralelindeki kan volümünü normal ventrikül basınçları ile pompalayamadığı kompleks klinik sendrom. • Başka bir tanımlama ise dispne, halsizlik ve kardiyak fonksiyonlarda bozukluk/anormallik ile giden kompleks klinik sendrom. “Sirkulatuar yetersizlikten ayırdedilmeli ; akut böbrek yetmezliği gibi. • Dispne ve halsizlik (efor toleransı kısıtlanabilir) ile sıvı retansiyonu (pulmoner veya periferal ödem) kardinal semptomlardır. • Çoğu kez progresif seyirli bir klinik sendromdur.

Dispne • • Efor dispnesi Paroksizmal nokturnal dispne Ortopne Akciğer ödemi (Akut sol kalp yetmezliği)

Patofizyoloji-Tarihçe • Hope : 1832, ödematöz klinik tablo, anormal mekanik yük, yüksek doluş basınçlarının geriye doğru venöz yatağa yansıması, adaptif kardiyak hipertrofi. . . Yetersiz kaldığı dönemde klinik kalp yetmezliğine geçiş kavramlarını geliştirdi. • Starling-Mackenzie : 1886, 1913 ‘de ödematöz tablonun artmış kapiller permeabilite ilgili olduğunu düşündüler, Starling kapiller hidrostatik basıncın KKY’de düşük olduğunu savundu ? ? ? • 20. yy başında “backward failure”, “forward failure” kavramları • 1950 lerde pompa yetersizliği (hemodinamik görüş). • Günümüzde popüler olarak kabul edilen; düşen kardiyak debiyi kompanze etme amaçlı önceleri adaptif (yararlı) zamanla maladaptif hale gelen nörohumoral/nörohormonal (Semp. SS ve RAAS) sistemlerin aktivasyonu.

KKY’e yol açan durumlar • • KAH Kapak hastalıkları İdiyopatik DKMP Hipertansiyon Hipertrofik KMP Restriktif KMP Konstriktif Perikardit

Kalp Yetersizliğinde Nörohormonal Stimülasyonun Etkileri Fonsiyonel Değişiklikler Yapısal Değişiklikler AKUT • Kasılabilirliğin artırılması(+ inotropi) • Kalp hızı artışı(HRV↓) • Vazokonstrüksiyon(afterload↑) • Na ve su retansiyonu(preload↑) • Hipertrofi • Extraselüler doku artışı • Kardiyak gen ekspresyonu artışı KRONİK • Enerji ihtiyacı artar • Apopitoz tetiklenir • Myosit kaybı • Doluş basınçları artar • Aritmojenik etkiler • PROGRESİF REMODELİNG

Kalp Yetersizliği: Patofizyoloji Aritmiler KAH Hipertansiyon Kapak hastalığı Kardiyomiyopati LV Disfonk Remodeling Düşük Ejeksiyon Fraksiyonu Ölüm Konjenital KH Pompa Yetersizli ği Kalp Dışı Faktörler Nöroendokrin aktivasyon (RAAS ve SSS aktivasyonu) Endotel disfonksiyonu Sitokinler, ör; TNF Vazokonstriksiyon Renal sodyum retansiyonu Semptomlar Kronik Kalp Yetersizliği

NÖROHORMONAL BAKIŞ AÇISI (90’lı yıllar) ¤ ERKEN EVRE (hemodinamik) ÖNLEMLERİ; ¤ Hızın artırılması ¤ Kasılabilirliğin artırılması ¤ Preload’ın artırılması ¤ GEÇ EVRE (Biyolojik) ÖNLEMLERİ = Yeniden şekillenme (Remodeling) ¤ Büyümenin hızlanması ¤ Kalp kasında fenotip değişmesi ¤ Kalp kas hücresinin ölümünde hızlanma ¤ Nekroz ¤ Apoptozis ¤ Beta reseptör yoğunluğunda azalma

Nöroendokrin Değişiklikler • KKY’de nöroendokrin bazı sistemlerin aktive olduğu uzun yıllardır bilinmekte, bu aktivasyonun düşen debiye adaptasyon amacıyla kan basıncını idame etmek amacıyla olduğu düşünülmekte. Ancak erken dönemde adaptif gibi görünen bu mekanizmalar uzun dönemde KKY progresyonundan sorumlu görünmektedir. Semp. SS aktivasyonu hastalığın şiddeti ve prognozla ilişkili olup sempatik sistemin blokajı (beta bloker tedavisi) hastalığın doğal seyri üzerinde olumlu etki göstermektedir. Nöroendokrin aktivasyon klinik kalp yetmezliği gelişmeden önce asemptomatik LV disfonksiyonu döneminde dahi olmaktadır.

Nöroendokrin Değişiklikler • Son dönem kalp yetmezliğinde vasopressör/sodyum tutucu peptid/hormonlar belirgin derecede artar : NE, AII, aldosterone, AVP, endotelin. Aynı zamanda bu hormon/peptidlere karşı vücutta kontr-regülatuar natriüretik / vazodilatör hormon/peptidler de aktive olur : ANP, BNP, adrenomedullin gibi.

N. endocrine factors known to be increased in patients with heart failure Norepinephrine Epinephrine Renin activity Angiotensin II Aldosterone Arginine vasopressin Neuropeptide Y Vasoactive intestinal peptide Prostaglandins Atrial natriuretic factor Endothelin b-Endorphins Calcitonin gene-related peptide Growth hormone Cortisol Tumor necrosis factor-a Neurokinin A Substance P Adrenomedullin

KKY-RAS (1) • KKY’de Semp. SS’de olduğu gibi RAS sisteminde de aktivasyon olduğu uzun yıllardır bilinmektedir. Minimal semptomları olan LV disfonksiyonlu hastalarda RAS Semp. SS’e göre daha az aktive olsa da hastalığın progresyonuyla giderek aktive olmakta yüksek aldosteron etkisiyle ve beraberinde olabilecek diüretik tdv ile hipokalemi, hipomagnezemi tetiklenmekte ve aritmik ölüm ihtimali artmaktadır. • Hem Semp. SS hemde RAS’nin progresif LV remodelinginde önemli yeri olduğu düşünülmekte , nitekim bu sistemleri bloke eden ACEI ve BB tedavisinin remodelingi yavaşlattığı/gerilettiği ve sağkalımı uzattığı gösterilmiştir.

KKY-RAS (2) Böbrekten Renin Salınımını Arttıran Durumlar • Renal perfüzyonun azalması ile birlikte renal tubül sistemiyle macula densaya ulaşan Na/Cl içeriğinin düşük olması. • Semp. SS aktivasyonu RAS’ı aktive eder. • Tuzdan fakir diyet • Diüretik tedavi • Hipokalemi • Vazodilatör tedavi

Sol ventrikül yeniden yapılanması (Remodeling) • Ventriküler remodeling ventriküler kavitenin kontur veya volümlerinde akut basınç değişikliklerine bağlı olmayan değişiklikler olarak tanımlanabilir. Nihayetinde komplex prosedürler aracığıyla dilate ince duvarlı bir ventrikül oluşur. • Remodelingi tetikleyebilecek mekanizmalar myosit kaybı, skar dokusu oluşumu, geriye kalan myositlerde hipertrofi, ventriküle olan basınç/volüm yükleri olarak özetlenebilir. V yükü eksantrik hptf. P yükü konsantrik hptf’yi tetikler. • AMI LV remodelingi için sık rastlanan bir örnek teşkil eder. Kontraktil kuvvetinden kaybeden ventrikül SV korumak için dilate olur ancak duvar gerilimi, O 2 ihtiyacı artar ve uzun dönemde önemli olusuz etkilere sebep olur (I expansion, slippage, hipertrofi, Laplace, Nöroendokrin aktivasyon vs. )

Sol Ventrikül “Remodeling’ine katkısı olan durumlar (AMI zemininde) Duvar geriliminin artması Neuroendokrine aktivasyon MI ile ilgili arterin açık olup olmaması Infarkt boyutu, lokalizasyonu ve derinliği

• Laplace teoremi : • Wall Stress (Duvar gerilimi) : İntraventriküler P x r (radius) 2 h (duvar kalınlığı)

Normal Kalp ve DKMP tanılı hastanının otopsi bulguları

Sol ventrikül disfonksiyonu mekanizmaları ? ? ? • Moleküler düzeyde fonksiyon kaybının kesin mekanizmaları bilinmiyor. Muhtemelen çok sayıda etmen rol alıyor. • KKY’li pek çok hastada mekanizmanın basitçe MI’ne sekonder sarkomer (kontraktil ünite) kaybı olduğu düşünülebilir. • Aktin-myozin bağlarının kurulmasında önemli rolü olan Ca’un relaksasyon için geri alınımı ve kontraksiyon için salınımında rolü olan SR’un disfonksiyonunun üzerinde durulmakta.

Sol ventrikül disfonksiyonu mekanizmaları ? ? ? • Kontraksiyon için aracı molekül olan hücre içi c. AMP sentezinde problem olabileceği savunulmakta. • Anormal yüklenme koşullarına kalp myosit hipertrofisi ile cevap vermekte ; hipertrofiden yetmezliğe geçiş aşamaları net değil. • Normal koşullarda kalp artan volüm yüküne (preload) belli fizyolojik limitler içinde performansını arttırarak cevap verirken (Frank-Starling mekanizması) kalp yetmezliğinde bu cevap yetersizdir ; kontraktil proteinler kalp yetmezliğnde yapısal olarak normal olduğu için filamentregulatuar proteinlerin (protein T/I fonksiyonlarının) bozuk olabileceği düşünülmekte.

Asemptomatik LV disfonksiyonu. . . Aşikar KKY • Bu geçişin mekanizması net bilinmiyor, hipotezler var : MI örnek alınırsa, post-MI sağlam hücrelerde adaptif hipertrofi, LV remodelingi-replacement fibrosis, interstisyel dokuda artış, myositlerin apoptozise uğramaları counter-regulatuar cevap olarak vd’ör indüklenebilir NOS (i. NOS) expresyonu arttırır ancak bunun da myokard depresan etkisi var; spekülatif olarak aşırı kardiak NO sentezi aşikar KKY’e geçişden sorumlu olabilir. • Bir diğer hipotez KKY’de artan sitokinlerden TNF- hem i. NOS sentezini arttırmakta hem de reseptör aracılıklı apoptozisi tetiklemekte artan TNF- değerleri klinik kalp yetmezliğine geçişten sorumlu olabilirler.

KKY ; Tanı ve Değerlendirme • En belirgin semptom dispne ; zorlu solunum eyleminin şuur düzeyine çıkması olarak tanımlanabilir. İstirahatde veya minimal eforla ortaya çıkabilir kesin mek. ? • Ağır KY hst. da ortopne, PND görülebilir (her 2 durum KY’e da spesifik değildir, başka hastalıklarda da görülebilir). Benzer şekilde Cheyne-Stokes solunumu ağır ileri KY hst. da görülebilir. Öksürük ve wheezing de rastlanabilir. • Kronik halsizlik sık görülür, önceleri düşük debiye bağlanmış ancak daha kompleks olduğu düşünülmekte ve kesin neden ? • FM’de konjesyon bulguları ön plandadır ; BVD, PTÖ, AC’de raller, S 3 gallop, hepatomegali, asit, apikal vuru yer değiştirmiştir ve el altında kalıcı vasıftadır, MY ve TY üfürümü bulunabilir.

KKY ; Laboratuar İnceleme • Telede perihiler vasküler yapılarda dolgunluk ve kardiyomegali görülür. Kalbin küçük olduğu vakalarda saf diyastolik KY düşünülmeli. Plevral sıvı daha çok sağda veya bilateral toplanır. Tek başına sol plevral effüzyon da P. Emboli gibi başka sebepler de değerlendirilmeli. • En değerli inceleme ekokardiyografidir. • Radyonüklid EF hesabı çok hassas olmakla beraber pahalıdır, daha az pratiktir. • EKG kıymetli bilgiler verir. • Full biyokimya, tam kan, tam idrar, TSH analizi genellikle rutin yapılır. N. Hormon düzeyleri research ?

Echocardiography and radionuclide ventriculography compared in evaluation of left-ventricular performance Test Echocardiogram Advantages Permits concomitant assessment of valvular disease, left ventricular hypertrophy, and left atrial size Less expensive than radionuclide ventriculography in most areas Able to detect pericardial effusion and ventricular thrombus Disadvantages Difficult to perform in patients with lung disease U sually only semi-quantitative estimate of ejection fraction provided Technically inadequate in up to 18% of patients under optimal circumstances More generally available R. nüklid ventriculogram More precise and reliable measurement of EF Better assessment of right ventricular function Requires venipuncture and radiation exposure Limited assessment of valvular heart disease and left ventricular hypertrophy

Recommended tests for patients with signs or symptoms of heart failure Test recommendation Electrocardiagram Finding Acute ST-T wave changes Atrial fibrillation, other tachyarrhythmia Bradyarrhythmias rate Previous MI (e. g. , Q waves) left ventricular performance Low voltage left ventricular hypertrophy Complete blood Urinalysis Anemia Proteinuria Red blood cells or cellular casts Serum creatinine Serum albumin T 4 and TSH (obtain only if atrial fibrillation, evidence of thyroid disease, or patient age >65) Elevated failure Decreased Abnormal T 4 to TSH Suspected diagnosis Myocardial ischemia Thyroid disease or heart failure due to rapid ventricular rate Heart failure due to low heart Heart failure due to reduced contractile tissue Pericardial effusion Diastolic dysfunction Heart failure due to or aggravated by decreased oxygencarrying capacity Nephrotic syndrome Glomerulonephritis Volume overload due to renal dysfunction Increased extravascular volume due to hypoalbuminemia Heart failure due to or aggravated by hypo/hyperthyroidism

KKY-Fonksiyonel Sınıflama (NYHA) • Evre I : Limitasyon yok. • Evre II : Hafif limitasyon var. İstirahatte rahat, günlük (ordinary) fizik aktivite halsizlik, dispne, angina veya palpitasyona yol açabilir. • Evre III : Ciddi limitasyon var. Günlük aktiviteden daha az aktivite semptoma yol açar. • Evre IV : İstirahatte dahi semptomlu. Bütün aktiviteler sıkıntaya neden olur.

Kronik KKY’de dekompanzasyon nedenleri • Treatment and Na+ noncompliance; lack of information given to patient about diet, medications, etc. • Acute myocardial ischemia (EKG karşılaştır) • Uncorrected high blood pressure • Obesity • Superimposed infection • Atrial fibrillation and other arrhythmias • Excessive alcohol • Endocrine abnormalities (e. g. , diabetes mellitus, hyperthyroidism, hypothyroidism, etc. ) • Negative inotropic drugs (e. g. , verapamil, nifedipine, diltiazem, b-adrenergic blockers, etc. ) • Nonsteroidal anti-inflammatory drugs

KKY’de Periferal Dolaşım Bozukluğu • KKY’de periferik vasküler kan akımı koroner ve serebral akım korunacak şekilde KC, renal ve extremitelerde azalmıştır. Periferik dolaşımdaki bu azalma orantısal ve lineer olarak CO’daki azalma ile paralel seyreder. • Vasküler rezistans artmıştır(AII, NE, AVP). • Ayrıca bazal seviyeleri yüksek olmasına karşın endotel disfonksiyonuna sekonder egzersize yeterli vazodilatör yanıtın olmaması NO’in salınımında stimuluslara düzeyi arttırarak cevap verebilirliğin azaldığı tespit edilmiştir. . . . Efor intoleransı ?

Yüksek Debili Kalp Yetmezliği • Yüksek kardiyak debiye sebep olan durımlar kendi başlarına nadiren KKY sebebidirler, daha ziyade altta yatan kalp hastalığından dolayı KKY gelişmesini presipite ederler. Bu durumlarda çoğu kez fizyolojik olarak AV shunting olur ve periferal dokuların oksijen ihtiyacının karşılanması için debinin artması gerekir. Sağlıklı kalp çoğu kez uzun dönemde de bunu karşılayabilmekte ancak hastalıklı kalp uzun dönemde yetmezliğe girmekte. Bu hastalarda periferik rezistans genelde düşüktür ve tedavi yaklaşımı altta yatan nedene göre yapılır.

Yüksek debiyle seyreden durumlar • Anemi • “Acquired” Kazanılmış AV fistül (Post-travmatik / iyatrojenik / infeksiyöz / cerrahi (hemodiyaliz). • Konjenital AV fistül (Hemanjioma / Herediter hemorajik telenjiektazi) • Tirotoksikoz • Beriberi • Paget hastalığı (kemik) • Fibröz displazi • Multipl myeloma • Polisitemia vera • Karsinoid sendrom • Gebelik