KLINIKUMI ALAPISMERETEK PSZICHITRIA KLINIKUMA TPLLKOZSI MAGATARTS ZAVARAI Az

KLINIKUMI ALAPISMERETEK PSZICHIÁTRIA KLINIKUMA TÁPLÁLKOZÁSI MAGATARTÁS ZAVARAI

♦ Az étkezési zavarokat már az ókorban is leírták, ♦ Szinte népbetegséggé válásuk néhány évtizeddel ezelőtt kezdődött el, amely napjainkban tetőzik. ♦ Még mindig a legnehezebben kezelhető betegek közé tartoznak az étkezési zavarban szenvedők, akikre a krónikus beteggé válásának veszélye éppúgy jellemző, mint a magas halálozási arány. (2 -10 éves követés adatai szerint anorexiában a halálozás 8%-os, míg bulimiában 1%-os). ♦ Az anorexia nervosa és a bulimia jól tükrözi a nyugati társadalom félelmét a kövérségtől. ♦ Az anorexia nervosa életkori megjelenése és a nemi megoszlás közötti összefüggést magyarázhatja, hogy a nőknél a külső megjelenés a szociális elismerés sokkal jelentősebb forrása, mint a férfiaknál.

Étkezési zavarok kialakulásában szerepet játszhatnak: ♦ Genetikai, ♦ Biológiai, ♦ Pszichológiai, ♦ Szociokultúrális tényezők. A manifesztáció gyakran társul valamilyen magánéleti traumáhozpl. : válás, súlyos betegség, halál, stb. BMI Normál (20 -25) alatti kategóriák ♦ 20 -18 - soványság ♦ 18 -16 – kóros soványság ♦ 16 alatt – extrém soványság

Különbségek Anorexia nervosa: • nagymértékű fogyás • testképzavar • kövérségtől való kifejezett undorodás, félelem jellemzi • Fiatalabb • Testsúlyideál normál alatt • Introvertált • Nemi jelleg hiányzik, szexualitás tagadott • Tünetek demonstratívak • Erős kötődés a családhoz • Erős önkontroll, kontrollvesztéstől fél Bulimia nervosa: • rendszeresen, titokban végzett falás (esetenként 1000 -5000 kcal, főleg szénhidrát) • önhánytatás (miatta a tényleges napi energiabevitel 1000 kcalra csökkenhet) • koplalás • vízhajtók illetve hashajtók indokolatlan alkalmazása jellemzi • Idősebb • Testsúlyideál normális • Extrovertált • Szexuálisan aktív lehet • Tünetek titkoltak • Lazább kötődés • Kontrollvesztés

ANOREXIA NERVOSA Diagnosztikai kritériumok DSM IV • A korhoz és testmagassághoz viszonyított minimális testsúly tartásának visszautasítása, például súlyvesztés, mely a testsúlynak az elvártnál legalább 15%kal alacsonyabb szinten való fenntartásához vezet; vagy az elvárt súlynövekedés elmaradása a testi fejlődés időszaka alatt, ez az elvártnál legalább 15%-kal alacsonyabb testsúlyhoz vezet. • Intenzív félelem a súlygyarapodástól vagy az elhízástól még, soványság esetén is. • A saját testsúly vagy alak észlelésének zavara, • a testsúly vagy alak túlzott befolyása az önértékelésre, vagy a jelenlegi alacsony testsúly veszélyességének tagadása. • Nőknél legalább három egymást követő menstruációs ciklus hiánya, ha az egyébként elvárható lenne (primer vagy szekunder amenorrhoea). Jelölendő tipus • Restriktív tipus: az AN epizódja alatt a páciensnek nincsenek ismétlődő falásrohamai és purgáló viselkedésformái • Purgáló tipus: az AN epizód alatt ismétlődő purgálás (önhánytatás, hashajtók, diuretikumok, beöntés)

BULIMIA NERVOSA Diagnosztikai kritériumok DSM-IV Visszatérő falási epizódok - adott időtartam alatt az átlagnál jóval több étel gyors elfogyasztása - étkezés feletti kontrollvesztés • A súlygyarapodás megakadályozása érdekében ismétlődően alkalmazott kompenzáló viselkedésformák (önhánytatás, hashajtók és vizelethajtók használata, beöntés, testgyakorlás) • Fenti viselkedésformák min. hetente 2 x, három hónapon keresztül folytatódnak • Önértékelést túlzottan befolyásolja a test alakja és súlya • A bulimia előfordulhat: ♦ sovány, ♦ normális testsúlyú, ♦ elhízott személyeknél egyaránt. ♦ A bulimiás tünetek részei lehetnek az anorexiának.

♦ Az anorexia nervosa és a bulimia a serdülőkorú és fiatal nők 5 -10%-át érinti. ♦ Az elhízott emberek morbiditása és mortalitása ugyancsak kifejezett. ♦ Mindhárom betegségnek -gyakorisága és súlyossága valamint egyelőre csak kevés sikert hozó kezelése miatt- komoly népegészségügyi következményei is vannak, ♦ Ezért a korai felismerés és a komplex, egyénre szabott kezelés jelentősége óriási. ANOREXIA NERVOSA ♦ tünetei serdülőkorban jelentkeznek (13 -14, ill. 17 - 18 éves korban) ♦ főként lányoknál (teljesítményorientált, túlsúlyos vagy annak érzi magát és fogyókúrázni kezd) ♦ egyik csoport szigorúan korlátozza a bevitt energiát (restriktiv anorexia nervosa) ♦ másik csoport tagjai a koplalási időszakot falási rohamokkal és önhánytatással, hashajtással vagy vízhajtással váltogatják ♦ mindkét csoport jellemzője lehet még a túlzott mértékű, önkínzó jellegű testmozgás is ♦ Rizikófaktorok lehetnek pl. : alkoholbeteg az elsőfokú rokonok között, traumatizáció a csecsemőkori anya- gyermek kapcsolatban, sérült személyiség, serdülőkori krízis. ♦ A diéta rutinszerű elrendelése a rizikófaktorokkal bíró személyeknél étkezési zavart facilitálhat!

BULIMIA NERVOSA ♦ serdülőkor vége felé, ill. fiatal felnőttkorban kezdődik (17 -25 év) ♦ számos, sikertelen fogyókúra után, anamnézisben gyakori a súlyingadozás ♦ főleg a nőket érinti ♦ gyakori, hogy más impulzív magatartás is jellemzi őket (dohányzás, alkohol- és drogfogyasztás, abúzus jellegű étel-ill. ruhavásárlás, pénz- és étellopás, öncsonkítás) ♦ ismerősöktől, a médiák útján vagy véletlenül jönnek rá a falás utáni önhánytatás, hashajtás, vízhajtás testsúlykontrollt segítő hatására. Mindez titokban történik! ♦ a falás után önkontrollvesztési érzésük van, az események miatt bűntudatuk és szégyenérzésük alakul ki, önértékelésüket tovább rontva ♦ a falás-önhánytatás rítusát igyekeznek titkolni, de tüneteiktől nagyon szenvednek és próbálnak segítséget kérni: • • fogorvostól (rohamos zománchiány a hányástól), belgyógyászoktól (emésztési zavarokra panaszkodnak), neurologusoktól (közp. idegrendszer eltéréseire gyanakszanak), nőgyógyászoktól (vérzési rendellenességek miatt), háziorvostól (alvászavar, munkaképtelenség), traumatológushoz (öncsonkítás), pszichiátertől (suicid gondolatok), pszichológustól (kapcsolati zavar). ♦ Sokszor egyszerre több szakemberhez is fordulnak, de a „kulcstünetet” sokáig titkolják. ♦ A betegeket jellemzi a manipulatív magatartás

♦ Az evészavarok egyik sajátossága, hogy a betegség előtt őszinte, becsületes, megbízható személy, mint beteg az evési viselkedési zavarok eltitkolása, az állapot fenntartása érdekében elképesztő manipulációkra képes: ♦ titokban esznek, habzsolnak, hánynak, hashajtóznak, vízhajtókat, nyugtatókat, anorexigén szereket szednek, alkoholizálnak, ételt, pénzt lopnak ♦ az ételt ügyesen elrejtik, kidobják, elajándékozzák ♦ hányadékukat fondorlatosan eltüntetik (cipőbe, vázába, paplanhuzatba, stb. ) ♦ kedvezőtlen leleteiket, étkezési naplójukat meghamisítják ♦ testsúlyukat eldugott nehezékekkel, több liter folyadék lenyelésével „javítják” ♦ a bevitel és az ürítés mérlegének kiegyensúlyozására székletet szerezhetnek be ♦ Manipulatív magatartásukat még bizonyíték ellenére is szemrebbenés nélkül letagadják. ♦ Manipulatív viselkedésük gyakran vált ki retorziót családjuk és a kezelőszemélyzet részéről. ♦ A beteg és környezete között zajló meddő harc egyike a betegség ördögi köreinek, mely a beteget még mélyebben rögzíti kóros szerepében.

Testi szövődmények Anorexia Nervosa – éhezés tünetei: ♦ menstruációs zavarok ♦ pajzsmirgyműködési zavarok ♦ osteoporosis ♦ szív- és veseműködés zavarai ♦ lassult gyomorülés és bélműködés teltségérzet ♦ hasi fájdalmak ♦ szorulás (hánytatáshoz anémia miatt) ♦ subcutan zsírszövet eltűnik ♦ száraz, berepedt bőr ♦ törékeny köröm Bulimia Nervosa - falás, önhánytatás tünetei: ♦ menstruációs zavarok (40%) ♦ gyomortágulás, repedés (falás miatt) ♦ fogzománcromlás (hányás és sok CH miatt) ♦ nyelőcsőgyulladás (hányás miatt) ♦ aspirációs pneumonia (hányás miatt) ♦ elektroliháztartás zavarai (hányás, hashajtás, vízhajtás miatt) ♦ miokardiális diszfunkciók ♦ alkalmazott ipecacuana

A szocio-kulturális tényezők szerepe ♦ A szociális és kulturális hatásokat fokozza a nők változó szerepe a társadalomban. ♦ Képet kaphatunk a művészetek és a média segítségével Rubens XVII, századbeli telt nőalakjait Modigliani karcsú hölgyei követték, s mindkét típus igen népszerű volt a maga idejében. ♦ Divatot teremtett az 1950 -es évektől kezdve Marilyn Monroe és Jane Mansfield a filmek, képesújságok és a televízió segítségével. ♦ A ‘ 60 -as években drámai változást jelentett a divatmodell Twiggy soványsága, aszexualitása. ♦ A ‘ 80 -as években a széles váll és a kozmetikázott emlő volt jellemző a divatmodellekre. ♦ Garner és Garfinkel az elmúlt 20 év Playboyaiban a Miss. Amerikákat elemezve azt találta, hogy a gy őztesek egyre soványabbak. ♦ A diétára, a különböz ő fogyókúrákra vonatkozó újságcikkek és könyvek száma megsokszorozódott. ♦ A médiára fogékony tömegeknek közvetített női ideál tehát továbbra is sovány, szinte választási lehetőség nélkül, a „másság” alig megengedett. ♦ A ‘ 90 -es években jellemzővé vált a testépítő, leginkább önmagát szerető, a férfiakat tárgyként használó, tendenciákat sejtető nőalak. ♦ További szempontként említhetjük a nők társadalmi változások következtében megváltozott szerepének és én-ideáljának lehetséges kórokozóját az anya-gyermek kapcsolatban. ♦ Meg kell említeni, hogy bizonyos foglalkozások stresszt okozó következménye a soványság elvárása. (pl. : táncosnők, színészek, tornászok, tévések, bokszolók, „sikeres ember”)

Az ÉTEL és az EVÉS szimbolikus jelentései ♦ Az étel, valamint az evés folyamata, mint viselkedés szoros kapcsolatban van a kognitiv (tudati) tevékenységgel. ♦ Csecsemő- és kisgyermekkorban mint orális információszerzés a tanulás legfontosabb módja. ♦ Az alimentáris szükségletek kielégítésének zavarai nyomot hagynak a személyiségfejlődésben, különösképpen a táplálkozási és a szexuális viselkedésben. ♦ A táplálkozás befolyásolja testi, lelki állapotunkat, így magatartásunkat is. ♦ Az evésnek létfenntartási funkcióján kívül igen sok szimbolikus jelentése is van. Nyelvünk bővelkedik a kognitiv funkció és az étel, illetve az evés kapcsolatára utaló szimbolikus, metaforikus kifejezésekben. Pl. : ♦ rágódik valamin ♦ sütögeti a saját pecsenyéjét ♦ falja a könyveket ♦ vizet prédikál és bort iszik ♦ szellemi táplálék ♦ betűéhség ♦ tudásszomj ♦ nem bírja gyomorral E kapcsolat mélyebb rétegeire utalnak az evés és a hatalom, erő, agresszivitás, szeretet, szexualitás szimbolikus egybefonódásai nem bírja lenyelni

♦ Legjelentősebb a táplálkozás és az életösztön közötti analógia. Érzékletesen tükröződik ez a magyar nyelvben, ahol az élelem az élet elemét, a „mindennapi kenyér” az élet feltételét, a „kenyérharc” a létért való küzdelmet jelképezi. ♦ Az evéssel kapcsolatosak az elmúlást, halált kifejező szóhasználatok: ♦ megette a kenyere javát ♦ letette a kanalat ♦ nem kér több kenyeret ♦Egyes feltételezések szerint az evészavarok tünetei ezen szimbolikus egybefonódások pszichopatológiai megnyilvánulásainak tekinthetők. ♦ Az anorexia nervosás betegeknél a táplálkozás elutasítása, mivel halállal végződhet, felfogható lassú öngyilkossági kísérletként is. ♦ Ugyanakkor a felnőtt női szerepek, a szexualitás felvállalásától való félelmükben testük nőies jellegének kialakulását kívánják megakadályozni, majd sajátos öltözködéssel eltakarni. ♦ A bulimiások és az elhízottak éppen szexuális életük elégtelenségét pótolhatják túlevéssel.

♦ A nagy test az állatvilágban és a primitív emberi kultúrákban a hatalom, a tekintély, az erő, a potenciális agresszivitás jelképe. ♦ A vezető beosztású, ám iskolázatlan férfiak még ma is nagyobb testűek az átlagosnál. ♦ Az alárendelt állat, a szorongó, alacsony önértékelésű ember igyekszik minél kisebbnek látszani vagy lenni. ♦ Anorexiás beteg naplóidézete: „Amikor anorexiás fázisban vagyok és hirtelen gyorsan lefogyok, akkor érzem magam igazán nyugodtnak és elégedettnek. Ilyenkor érzem magam biztonságban, mert nem bánt senki, mindenki sajnál, szeret és velem foglalkozik, hogy egyek. Ha ilyen senki vagyok, akkor legjobb, ha a testem is semmi lesz. ”

AZ ANOREXIA ÉS A BULIMIA DIÉTÁJA Irányelvek: Anorexiások: ♦ megfelelő folyadékbevitel, ♦ elektrolit háztartás rendezése (K, Ca, Mg pótlás) ♦ vitamingazdagság ♦ energia- és fehérjebő étrend ♦ fokozatosság (túlterhelés elkerülése!) ♦ A dietetikus feladata az egyéni étrend kialakítása. ♦ Cél: a beteg elfogadja az ételt. ♦ Fokozatosan építjük fel a beteg tápláltsági állapotához igazodó energia- és tápanyagbevitelt. ♦ A betegek beleegyezése és együttműködése a terápia elengedhetetlen része. ♦ A pszichiátriai és a belgyógyászati kezelés fontos kiegészítője a megfelelő étrend, amelyet a betegek javulásuknak csak egy későbbi szakaszában képesek elfogadni. ♦ Kezdetben még nem figyelünk a helyes arányokra, majd fokozatosan jutunk el az energia és fehérje-gazdag étrendhez. ♦ Mindvégig szem előtt tartjuk a beteg egyéni toleranciáját.

A diétában a fő hangsúly a dúsításon van Fehérjék: ♦ tojásfehérje: elsősorban főtt és reszelt formában, hogy az étel volumenét ne növeljük ♦ sovány vagy zsíros sajt reszelve, tejpor, máj, túró, ♦ fehérjét tartalmazó tápszerek. Zsiradékok: ♦ tejföl, tejszín (folyékony formában), zsíros tejpor, ♦ vaj, margarin, ♦ olajos magvak. Szénhidrátok: ♦ méz, cukor, ♦ kekszek, ♦ szénhidrátot tartalmazó tápszerek (különösen jól használhatók azok a készítmények, amelyek nem édes ízűek)

Bulimiások: ♦ folyadékbevitel ♦ elektrolitháztartás zavarának rendezése (hipokaémia, hipokalcémia) ♦ étkezés egyoldalúságának megszüntetése ♦ fehérjebő, energiaszegény ♦ vitaminokban, ásványi anyagokban gazdag, változatos étrend ♦ A bulimiás tüneteknél az energiaszegény, az obes betegek diétájánál leírt kiválasztási szempontok érvényesülnek, még az anorexiára jellemző tünetek kialakulásánál ehetőség szerint energia- és fehérjebő étrendnél felvázolt szempontok alkalmazhatóak. ♦ A nyersanyagok közül elsősorban azokat alkalmazzuk, amelyeknek alacsony az energiatartalmuk és magas a laktató értékük. ♦ Általánosan alkalmazott módszer, hogy a betegnek juttatható kedvezményeket a heti súlygyarapodástól teszik függővé. (szerződés heti 1 -1, 5 kg súlygyarapodás vállalásáról)

PICA A pica nem-élelmiszerek rendszeres fogyasztását jelenti. A tünet gyakran autizmus vagy mentális retardáció része, máskor önállóan jelenik meg -fejlődésbeli elmaradás, -szociálisan deprimált környezet Másfél éves korig előfordul, hogy a kisded a keze ügyébe kerülő dolgokat lenyeli. A gyermekkori pica leggyakrabban 12– 24 hónapos kor között lép fel, és az evés tárgya annak is függvénye, mi van elérhető közelben (festék, haj, ruhadarab, papír, zsineg, piszok, állati ürülék, saját széklet, kövek stb A kisdedkor után is fennmaradó pica hajlamosíthat serdülőkorban BN kialakulására. Az esetleges szövődmények attól függenek, mit nyelt le a gyermek. ETIOPATOGENEZIS -a pica valamely táplálkozási hiányt pótol (cink-, vashiány). -a gyermek a szülői elhanyagolást orális kielégüléssel kompenzálja. -a tünet 1– 6 éves kor között nem ritka, -enyhébb foka mintegy 10%-os gyakorisággal fordul elő, mindkét nemnél egyformán. PROGNÓZIS, TERÁPIA -az életkor előrehaladásával megszűnik. (A felnőttkori pica ritka esetei nem a gyermekkori tünet túléléseként jönnek létre. ) Mentális retardáció esetén a tünet állandósulhat. Amennyiben kezelésre van szükség, elsősorban tanácsadással, megfelelő szülői magatartás kialakításával segíthetünk.

ÉTEL-ELUTASÍTÁSSAL JÁRÓ ÉRZELEMZAVAR (foodavoidance emotional disorder) Higgs, 1989 8 -12 éves korosztály • az étel/étkezés elutasítása • Súlycsökkenés • hangulatzavar tünetei • nincs testképzavar • nincs organikus károsodás, pszichózis, droghasználat vagy gyógyszermellékhatás miatt kialakuló étvágytalanság • gyakran nagyon rossz fizikális állapot • Alulfejlettség • a nem-evés kommunikációs eszköz • gyakori iskolai hiányzások

SZELEKTÍV EVÉS Lask, 2007 • beszűkült spektrumú táplálkozás (10 -nél kevesebb fajta étel) legalább 1 évig • új ételek fogyasztásának megtagadása • a gyermek nem fogyaszt az életkorának megfelelő ételrepertoárt • nincs testképzavar • nincs túlzott foglalkozás a testsúllyal, alakkal • nem áll fenn félrenyeléstől, hányástól való félelem • az étel elkerülése nem magyarázható fizikális betegséggel • a testsúly nem jellemző; a gyermek lehet sovány, normális alkatú vagy túlsúlyos

FÓBIÁS TIPUSÚ EVÉSZAVAR • az étkezés kerülése • a kórkép kialakulását megelőzően az életkornak megfelelő táplálkozási magatartás volt jellemző • az étkezés elkerülésének oka félelem, szorongás (például hányástól, félrenyeléstől, az étel elakadásától) • nincs testképzavar • nincs túlzott foglalkozás a testsúllyal, alakkal • testsúlycsökkenéssel jár • pszichózis vagy organikus agykárosodás kizárandó

FALÁSZAVAR (binge eating disorder, Marcus 2003) Ø ismétlődő falási epizódok éhségérzet nélkül Ø az étkezés feletti kontrollvesztés Ø egy vagy több tünet megléte az alábbiakból: -negatív érzelem hatására történő evés -jutalomként történő evés -az evés titkolása és az étel elrejtése • a tünetek legalább 3 hónapon át fennállnak • súlycsökkentő manővereket a beteg nem végez • 1 -2 % USA Rizikó: felnőttkori egészségkárosodás • A 40 éves nem dohányzó túlsúlyos (BMI 25, 5 -30, 0) ffi: 3. 1 életévet veszít, elhízottan (30, 0 -35, 0): 5. 8 életévet. • A 40 éves nem dohányzó túlsúlyos nő 3. 3 életévet veszít, elhízottan 7. 1 életévét • Pszicho-szomatikus probléma

Az elhízás pszichés háttértényezői • Depresszió • Szorongás • Alacsony önértékelés • Túlevéses zavar • Alexithymia • Fejletlen interoceptív érzékelés • Külső kontroll személyiségtípus • Dependencia • Életmód-unalom • Életcélok hiánya Túlevéses zavar • 40 -60 % terápiát kereső obezek között • több komorbid pszichiátriai zavar (depresszió!) • alacsonyabb önbecsülés • fiatalabb életkorban válnak elhízottá

Izomdiszmorfia - Inverz anorexia Az izomdiszmorfia és az anorexia nervosa közös jellemzője a testképzavar. Ez a két zavar ellentétes irányú. Az anorexia nervosa-hoz képest az izomdiszmorfia fordított (inverz) testképzavart jelent. Az izomdiszmorfia alapja az atlétaideál, ami ellentéte a női karcsúságideálnak. A kórképre a túlzott edzés, szenvedélyszerű testépítés, tévesen megítélt külső és az izmos test utáni sóvárgás jellemző. A betegek jól felépített izomzatú testük ellenére soványnak, szikárnak, vékonynak, jelentéktelennek tartják magukat. Folyamatosan a nagyobb testtömegre és testméretekre törekednek. Ennek érdekében napi rendszerességgel órákat töltenek testépítéssel. Ha valami megakadályozza őket a napi „rituálé" végrehajtásában idegesek és szorongóak lesznek. A betegek felismerhetők arról is, hogy nyáron, nagy melegben is hosszú ujjú pulóverben járnak, mert szégyellik testüket, nem szeretik mutogatni magukat (Túry és Szabó, 2000). Így leginkább a testdiszmorfiás zavarokhoz sorolható ez a kór (Pope és mtsai, 1997). Egy 2001 -es felmérése szerint hazánkban a testépítő férfiak körében 4, 3%-os arányban fedezhető fel az izomdiszmorfia (Túry és mtsai, 2001). Az izomdiszmorfia kiemelt veszélye a testépítő hormonok, anabolikus szteroidok szedése miatti komplikációkban van: a hangulati változásoktól kezdve a csontok elmeszesedéséig sok tünetet leírtak (Túry, 2001).

ORTHOREXIA NERVOSA ♦ Az orthorexia nervosában szenvedőkre jellemző, hogy megszállottan figyelnek az elfogyasztott ételek minőségére, míg a bulímiások és az anorexiások az ételek mennyiségére koncentrálnak, alapvetően ez a betegség is pszichés probléma. ♦ Tünet: teljesen alaptalanul félni kezdenek bizonyos élelmiszerektől. ♦ Az étkezés előtt áttanulmányozzák, mennyi nyomelem, vitamin található az ételben, mi az, amire szüksége van a szervezetnek, mi hiányzik esetleg az ételből. Az étkezésből teljesen eltűnik a kulináris élvezet és az öröm ♦ Az étkezést alárendelik az egészségesség szempontjainak, és ha mégis valami mást esznek, lelkifurdalásuk lesz. ♦ A betegek elköteleződnek valamely igen szigorú diéta mellett, amely kizárja egyes ételcsoportok és alapvető tápanyagok fogyasztását, a diéta folytatásától azt remélik, hogy életük megváltozik, problémáik megoldódnak. ♦ Az általuk választott szigorú diéta hosszú távon, károsan hat, a rendellenesség következtében egyoldalúvá is válhat a táplálkozás, melynek következménye gyomor-bélrendszeri panaszok, egyéb hiánybetegségek.

Orthorexia Nervosa ♦ Az újabb étkezési probléma előfordulási gyakoriságáról még nincsenek statisztikai adatok, valószínűleg közel olyan gyakori, mint a többi ismert táplálkozási zavar. ♦ A statisztika elkészítését az is nehezíti, hogy alapvetően egy elfogadott, a társadalom által támogatott viselkedésforma extrém előfordulási módjáról van szó. ♦ Az elmondható, hogy majdnem egyformán nők és férfiak, valamint magasabban képzettek családtagjai küszködnek az effajta rendellenességgel. ♦ A gyógyuláshoz vezető legfontosabb és egyben legnehezebb lépés, hogy a személy ráébredjen viselkedésének megszállottságára. ♦ A megoldás nem a diéta teljes elvetése, hanem az élvezet és az egészség összeegyeztetése. ♦ A beteggel tudatosítani kell, hogy alapvetően nincsen jó és rossz, egészségtelen és egészséges étel.

Csecsemő- és gyermekkori táplálkozási zavarok • A táplálékfelvétel minőségileg kóros vagy mennyisége meghaladja a normális mértéket. • Mindezek következtében a gyermek súlygyarapodása megáll, esetleg súlyt veszít. A gyermek- és korai serdülőkori anorexia nervosa kritériumok(Great Ormond Street, GOS) 1. Határozott súlyveszteség - étkezés kerülése - túlzott testmozgás, - önhánytatás, - hashajtók alkalmazása 2. Az alak és súly észlelésének zavara 3. Túlzott foglalkozás az alakkal és testsúllyal

A GYERMEK ÉS SERDÜLŐKORI ANOREXIA NERVOSA Epidemiológia AN prevalencia gyermek és serdülőkorban: 0, 4 -0, 6% az obesitas és az asthma bronchiale után a harmadik leggyakoribb krónikus betegség Szubklinikai AN Jóval gyakoribb a DSM IV szerinti összes diagnosztikus kritérium nem teljesül 2 -3 % a 12 -18 éves populációban AN attitűd 13 -18 % súlycsökkentő viselkedés (15é, USA) 8 -13 % Németország Lányok 48 %-a már valaha fogyókúrázott (OÉTI, 2008) 10 -18 é A betegség kimenetele 8 -10 % halál Legmagasabb mortalitású betegség a pszichiátriában Túlélők: 50 % gyógyul 20 % valamit javul 30% krónikussá válik

Tünettan I. Testképzavar Testkép - egyén saját testével kapcsolatos pszichológiai élményei, attitűdje - meghatározza az önértékelést és énképet II. Táplálkozással kapcsolatos viselkedésformák apró darabokra vágja az ételt nagyon lassan étkezik túl sokat iszik rejtegeti, felhalmozza az ételt kalóriákat számol, állandó súlymérés másoknak főz kalóriaszegény ételeket talál ki nem eszik együtt a családdal

III. Hyperaktivitás tudatos testedzés állandó mozgáskésztetés (bicikli, gyaloglás, futás, járkálás a szobában) ülés helyett állnak, állás helyett sétálnak, séta helyett futnak nem öröm a mozgás, hanem kényszeres jellegű bűntudat, ha nem edzhet ha többet eszik le kell dolgoznia állandó nyugtalanság alvászavar IV. Személyiség: perfekcionizmus kényszerek teljesítmény orientáltság introverzió alacsony önértékelés „segítőkész mintagyerek” túlkontrolláltság érzelmek kerülése betegség tagadása

AN neurobiológiai/neuropszichológiai vulnerabilitás • State vs. trait? • Több szerotonin-transzportfehérje és receptor genetikai variációja ismert, mely anorexiás betegekre jellemző • Szerotoninerg és dopaminerg rendszer szabályozásának összetett zavara Kognitív deficit AN-ban 66% -75% 1) Kognitív rigiditás (switching) 2) Vizuális téri képességek elmaradása 3) Centrál koherencia gyengesége Ad 2. Vizuális téri képességek elmaradása • síkban és térben kiterjedt tárgyak észleléséhez, a velük végzett műveletekhez, komplex többkomponensű ábrák lényegének megragadásához szükségesek • A jobb agyfélteke működészavarához köthető Ad 3. Centrál koherencia gyengesége • AN információ feldolgozásban jellegzetes • A betegek részletekre koncentrálnak feladatmegoldásaik során • „a fától nem látják az erdőt” • = alakjukkal és súlyukkal való kényszeres megszállottságuk miatt képtelenek érzékelni állapotuk súlyosságát

Testkép • Nemek közti eltérések mutatkoznak a testképre vonatkozó információfeldolgozásban: nőknél a limbikus struktúrák és a limbiko-frontális konvergencia területek aktivitása jelentősen fokozottjelentős negatív érzelmi bevonódás Saját testkép feldolgozása • A vizuális testérzékelés központja az extrastriatalis testi terület (extrastriatal body area – EBA), (occipitotemporalis cortex lateralis részén, valamint a gyrus fusiformisban helyezkedik el) • A thalamus és a parietalis cortex közti reverberáló körök a testséma mentális reprezentációjáért felelnek Anorexiások testképzavara 1. Féltekék közötti kapcsolatzavar A bal agyféltekéhez kötődő általános testséma és a jobb féltekéhez tartozó aktuális testkép integrációjának zavara. Megosztott látómezős kísérletekben a csak bal agyféltekébe vetülő nagyított saját testképeket az anorexiások könnyebben és gyorsabban értelmezik félre 2. frontális és parietális kéregterületek működészavara

V. Komorbiditás • major depresszió • dysthymia • szorongásos zavarok • pánikzavar • kényszerbetegség • fóbia • személyiségzavarok • impulzuskontroll zavarok • addiktív zavarok • pszichózisok VI. Általános testi tünetek-Pszichoszomatikus • korai kezdet • sajátságos klinikai megjelenés • hosszú-távú következmények

A beteg panaszai • • • fáradékonyság szédülés kollaptiform rosszullétek evés utáni teltségérzet retrosternális fájdalom hasi fájdalom székrekedés iskolai teljesítményromlás jelentős hangulatingadozások

A gyermek- és serdülőkori anorexia nervosában jellemzően előforduló, fizikális vizsgálattal észlelhető eltérések • általános megjelenés: soványság; sápadt beesett arc; a bőr alatti zsírszövet atrófiája • kültakaró: sápadt, száraz, berepedezett bőr; lanugo; fénytelen, töredezett haj, hajhullás; berepedt szájzug; gyulladt körömágy, töredezett köröm; acrocyanosis • kardiovaszkuláris: bradycardia; hypotonia; ortosztatikus hypotonia; szívzörej (mitrális prolapszus szindróma) • gasztroinesztinális: hasi fájdalom, tapintható scibala, székrekedés, analis fissura • hypothermia • a nemi érésben való elmaradás Az anorexia nervosa szomatikus szövődményei Rövidtávú (vitális kockázat) 1. kardiológiai zavarok 2. só-vízháztartásbeli eltérések 3. újratáplálási szindróma Hosszútávú (krónikus állapotok) 4. osteopenia 5. hossznövekedésbeli elmaradás

1. Az anorexia nervosában előforduló leggyakoribb kardiológiai eltérések • sinus bradycardia (kh-i felvétel, pacemaker) • korrigált QT idő ( QTc) megnyúlása • ritmuszavar • low voltage • ortosztatikus hipotenzió • fokozott vagus tónus • mitrális billentyű prolapszusa • csökkent bal kamrai falvastagság és izomtömeg • csökkent kontraktilitás • pericardialis folyadékgyülem 2. Só-vízháztartásbeli eltérések • hypernatraemia • hypokalaemia • Hypophosphataemia • újratáplálásnál vigyázni kell! Laborvizsgálat

3. Újratáplálási szindróma • elsősorban felnőtt AN betegekről származó leírásokból ismert • a tartós éhezés után megkezdett táplálás átmeneti, de életet veszélyeztető só-vízháztartási kilengéseket okoz • iatrogénia • nagyfokú vitális kockázat Éhezés hypophosphataemia Újratáplálás- P az EC térből az IC térbe (i. v és p. o) mélyül a P hiány (1. hét) szívelégtelenség, izomgyengeség, halál SZOROS KÓRHÁZI MONITOROZÁS 10 dkg/nap gyarapodás Per os táplálás: Amennyiben a beteg elkezdi a táplálkozást, azt szabad akaratból tegye, nem forszírozható(! ) a per os táplálkozás. A pszichoterápiát a beteg saját felelősségének hangsúlyozásával végezzük, ez a vezető motívum. A terápiás szerződésben pontosan rögzítésre kerül, hogy milyen mértékű súlygyarapodásnál engedjük haza részlegesen vagy egész hétvégére a beteget. Szondatáplálás Magas kalóriatartalmú enteális tápoldattal. A klinikán rendszeresen megtalálható a Fresubin energy enterális tápoldat, ezt használjuk. Ha szondába adjuk, az íze lényegtelen, ha a beteg megissza, figyeljünk az ízpreferenciájára. 200 ml 300 kcal. A kalorizálás fokozatosan történjen: 2 -3 -4 -5 x 200 ml re fokozatosan emelhető az adag 2 -3 naponként emelve 200 ml-t.

4. Osteopenia • Az osteopenia gyakori, korán megjelenő és súlyos következménye a serdülőkorban kezdődő AN-nak • A csontok ásványianyag-beépülésének legnagyobb jelentőségű időszaka a serdülőkor • Az éppen ebben a „formatív” időszakban zajló AN a csont ásványianyag-sűrűség csökkenését és élethosszig ható morbiditást okozhat • Hosszú távú utánvizsgálatok szerint anorexiás fiatal nők 50%-ában 10 éven túl is perzisztált az osteopenia • serdülőkorban kezdődő AN-ból gyógyult fiatal nők kétharmadában a lumbális csontsűrűség-csökkenés tartósan megmarad • AN gyógyulását követően a csonttörések rizikója hosszú távon háromszorosára növekszik OP kezelése • a csont ásványianyag-tartalom növelésének a testtömeg helyreállítása és a menses visszatérése a legbiztonságosabb és a leghatékonyabb módja • a test tömegének és összetételének változása (különösen a zsírmentes testtömeg növekedése) a menses visszatérésének idejétől függetlenül is növeli a csont mineralizációt Hossznövekedés • specifikus és nem ritkán irreverzíbilis komplikáció a hossznövekedés zavara és a várható végleges testmagasságtól való elmaradás • kialakulásában döntő szerepet játszik, hogy a korai kezdetű AN a nemi érés mely szakaszában kezdődik el

Az anorexia nervosa komplex terápiája előtt Diagnózis Fizikális vizsgálat Labor: • T vérkép • Ionok, vesefunkció, májfunkció • Vasháztartás paraméterei • Lipid profil • Csontmetabolizmus indikátorok • Gyulladásos markerek • Immunpanel • Endokrin panel (thyreoidea, szexuál hormonok) EKG Csontkor vizsgálat Hasi UH Fizikális vizsgálat

Terápia I. Motivációs interjú= pszichoedukáció=felelősség átadása a páciensnek Jellemző az AN betegekre: Betegség tagadása (Betegségnek tartja-e állapotát? ) Testtudatosság (AN testi tünetei, hormonális változások, későbbi szövődmények, pszichés és személyiség változások) Időnként gyógyult beteg bevonása Gyógyult betegek rajzainak elemzése Fontos a hitelesség és a pozitív visszajelzés! II. Terápia a család maximális bevonásával Ambuláns keretek közt (hetente, kéthetente, később havonta terápiás ülések) Kórházi felvétel keretei közt III. Szerződés -célsúly meghatározása és megegyezés a további lépésekről -minden ülésen szerződés írás a következő heti programról és elvárásról (napi 10 dkg emelkedés) Cél: keretek meghatározása, kontroll átadása a páciensnek IV. Utánkövetés A célsúly elérése és megtartása esetén (kortárs segítőként visszajár, heti/kétheti email levélváltás, havonta/kéthavonta találkozás)

Családterápia - 2 terapeutával történik Családot a változás irányába tereli Családterápia, családi konzultáció Gyermekkel és szülőkkel együtt dönteni a célsúlyról és elérésének fázisairól A gyermek saját felelősségének hangsúlyozása (autonómia segítése) A szülő (és gyermek) megszabadítása a feszültségkeltő szülői kontrolltól (ételről való beszélgetés nem megengedett) Csak a súlymérés marad kontrollként a szülő kézében (naponta, diagram) Nyílt kommunikáció a terápián (modellt adni) Az egyedüli terápiás rezsim kiválasztása (kiskapuzás elkerülése) Összemosottság tettenérése……. . Összemosottság - mindenki saját nevében beszél - királyi többes (autonómia ellenes) kerülése „ a múlt héten nem híztunk egy dekát sem” alrendszerek külön kezelése szeparált CST Hyperprotektivitás - önmagáért vállalt felelősség tudatosítása Rigiditás leküzdése -kreativitást igényel

Terápia kórházi keretek között Cél: segítsük a gyermeket célsúlyának elérésében kórházi célsúly meghatározása és nyílt kommunikálása 1. A terápiás szerződés alapján történik a felvétel 2. Matrix rendszer 3. A szomatikus osztályokon dolgozó nővérekkel és a pszichiátriai szakszemélyzettel szoros együttműködés és rendszeres konzultáció „Anorexia-képzés” a nővéreknek Dietetikussal napi konzultáció, gyermek igényei szerinti főzés Szabályok, keretek: Étkezés fegyelmének betartása 5 x étkezik egy étkezés 20 p az ápoló személyzet nem buzdítja az evést (saját felelősség) étel nincs a szobában pótlás csak a kórházi étkezések után lehetséges Ha elmarad a súlynövekedés, a kalória felhasználást kell csökkenteni (ágynyugalom)

Komplex terápia 1. Családterápia (amb, kh) 2. Egyéni kognitív-viselkedésterápia (inkább kórházi körülmények között) 3. Egyéni kognitív-remediációs terápia 3. Csoportterápia ambulánsan: „TEST-KÉP” művészetterápiás csoport = mozgás, video-konfrontáció, kreatív feladatok kórházi körülmények közt: művészetterápia, önismeret, kommunikációs tréning 4. Nutritív terápia (dietetikus bevonásával) HOSSZÚTÁVÚ KÖVETÉS! Ko-terapeuta szerep a volt betegnek