INFECIILE MATERNO FETALE Introducere Infecia maternofetal este infecia

INFECŢIILE MATERNO -FETALE

Introducere – Infecţia materno-fetală este infecţia unui nou-născut cu o bacterie prezentă în organismul mamei înainte de naştere. – Gravitatea potenţială a infecţiei materno-fetale necesită aplicarea rapidă a unei terapii eficiente. – Alegerea iniţială a antibioticelor şi posologia lor depinde de numeroase criterii: epidemiologia bacteriană, spectru de acţiune, caracteristicile farmacocinetice cu necesitatea obţinerii unei acţiuni bactericide rapide, toxicitate redusă mai ales în cazul asocierilor, traversarea meningelui şi efectul sinergic. – Cauzele infecţiilor neonatale sistemice pot fi nebacteriene, reprezentate de virusuri, micoplasme, fungi şi paraziţi.

• Etiologie I. Cauzele bacteriene ale infecţiilor neonatale sistemice sunt următoarele: La etiologia amintită, cu rol preponderent în infecţiile cu debut timpuriu (intrauterin sau imediat după naştere), se adaugă infecţiile nosocomiale, cu debut mai tardiv, în cadrul cărora domină, între Gram pozitivi, stafilococul aureu, Gram negativii având de asemenea un rol important.

II. Cauzele nebacteriene ale infecţiilor sistemice neonatale sunt următoarele: Cele mai multe infecţii cu citomegalovirus sunt asimptomatice. Infecţia cu acest virus poate fi congenitală, neonatală sau postnatală.

Patogenie – Patogenia infecţiilor feto -materne trebuie privită diferit, după cele trei căi posibile de contaminare: • în uter (transplacentar); • intrapartum; • post partum (nosocomiale sau comunitare). – Ne vom referi aici doar la infecţiile intrauterine, transmise transplacentar, ceea ce se poate urmări în această schemă:

Sechelele tardive constau în: retard psihomotor, surditate, boală oftalmologică, endocrinopatie. Nou-născutul poate fi, însă, asimptomatic. (!) O verigă importantă este infecţia amniotică (care se poate produce transplacentar sau ascendent), culminând cu sindromul infecţiei amniotice determinat cel mai frecvent de invazia microbiană a lichidului amniotic în urma rupturii membranei corioamniotice.

• Se adaugă la căile de infectare, menţionate mai sus, infecţiile nosocomiale cu agenţi infecţioşi rezistenţi la antibiotice, în special cele din unitatea de terapie intensivă neonatală sau din colectivităţi (secţii) de nou-născuţi. • În apariţia infecţiilor grave, cu tendinţă rapidă la interesare pluriviscerală, până la sepsis, un rol important îl au caracteristicile imunologice ale nou-născuţilor, cu o serie de deficite, mai accentuate la prematur: • 1. Imunglobulinele: – Nivelul imunglobulinelor G, singurele care trec transplacentar prin transport activ, este identic cu cel al adultului (al mamei), ceea ce este benefic pentru nou-născut; – Nivelul imunglobulinelor A şi M este foarte mic, dar nounăscutul infectat in utero le poate sintetiza, ceea ce explică valoarea martor a creşterii Ig. M la nou-născutul infectat in utero, în special cu enterobacterii; – Nivelul Ig. A secretor este nul la naştere, ceea ce favorizează frecvenţa infecţiilor căilor respiratorii şi digestive la nounăscut;

• 2. Complementul: – Deşi fătul poate sintetiza compuşi ai complementului încă din primul trimestru, nou-născutul la termen are activitatea complementului pe cale clasică uşor diminuată şi moderat scăzută activitatea complementului pe cale alternă, ceea ce explică în parte diminuarea activităţii chemotactice şi a abilităţii de opsonizare faţă de streptococul de grup B sau E. coli. • 3. Neutrofilele: – Numeric neutrofilele sunt crescute la nou-născut, atât la cel născut la termen, cât şi la prematur, dar chemotactismul neutrofilelor neonatale este diminuat şi aderenţa, agregarea şi deformabilitatea sunt scăzute. Capacitatea de opsonizare şi de fagocitoză este comparabilă, însă, cu a adultului. • 4. Sistemul monocit-macrofag: – Numărul monocitelor circulante în sângele nou-născutului este normal, la fel şi funcţia lor, asemănător adultului, dar numărul sau funcţia macrofagelor în sistemul reticulo-endotelial (splină, ficat în special) sunt diminuate la nou-născut, în special la prematur.

• 5. Celulele natural killer (NK): – Celulele NK au activitatea citotoxică scăzută şi este diminuat procesul anticorpo-dependent cuplat cu celulele mediatoare de citotoxicitate, comparativ cu adultul, ceea ce favorizează de exemplu diseminarea infecţiei cu virus herpes simplex. • 6. Citokinele: – Interferonul α şi β este normal, dar interferonul γ (INF γ) prezintă o sinteză diminuată. – TNF α este în cantitate mare în sepsis-ul neonatal, dar răspunsul poate fi mai puţin “consistent” comparativ cu adultul. – Interleukina-2 (IL-2) prezintă o activitate importantă, mai mare chiar decât la adult. – Nivelul IL-6 este crescut în serul nou-născuţilor cu sepsis neo-natal sau la cei cu enterocolită necrotizantă.

• Manifestările clinice – Infecţia la nou-născut poate fi limitată la un singur organ sau poate “prinde” mai multe organe (focal sau sistemic). – Bacteriemia asimptomatică se poate constata la nou-născut -ul unei mame suferind de corioamniotită. – Infecţia poate fi uşoară, moderată sau severă şi acută, subacută sau cronică. Ea poate fi şi asimptomatică. – Particularitatea semiologică a infecţiei grave a nounăscutului este dată de răsunetul plurivisceral al infecţiei şi apariţia mult mai rapidă, decât la alte vârste, a sepsis-ului.

• Semnele şi simptomele unei infecţii la nou-născut pot fi sistematizate astfel: – Generale: • febră, hipotermie, normotermie, temperatură instabilă; • nou-născut cu evoluţie nefavorabilă, care “nu este bine”; • curbă ponderală nesatisfăcătoare; • edeme. – Sistemul gastrointestinal: • distensie abdominală (meteorism); • vărsături; • diaree; • hepatomegalie.

– Sistemul respirator: • apnee, dispnee; • tahipnee, tiraj; • geamăt; • cianoză. – Sistemul renal: • oligurie; • creştere nemotivată în greutate; • edeme. – Sistemul cardiovascular: • paloare/cianoză, tegumente marmorate, extremităţi reci; • tahicardie; • hipotensiune; • bradicardie.

– Sistemul nervos central: • iritabilitate/letargie; • tremor, convulsii; • hiporeflexie, hipotonie; • reflex Moro anormal (absent, incomplet, “tremurat”) • respiraţie neregulată; • fontanela anterioară bombată (semne de hipertensiune intracraniană); • ţipăt “encefalitic”. – Sistemul hematologic: • icter; • paloare; • peteşii, purpură; • sângerare; • spenomegalie.

• Manifestările infecţiilor bacteriene neo-natale pot fi sistematizate conform urmatorului tabel. • + manifestări precoce; (+) manifestări mai tardive

• Sepsis-ul se poate prezenta iniţial cu semne de suferinţă limitate doar la un organ sau sistem, cum ar fi apnea, tahipneea cu tiraj sau tahicardia, dar examenul clinic si examinările de laborator descoperă şi alte manifestări. • Deci, nou-născutul suspectat de sepsis trebuie evaluat pentru o boală multiorganică sau multisistemică (!). Acidoza metabolică este comună. Hipoxia şi retenţia CO 2 pot fi asociate cu sindromul de detresă respiratorie congenital sau de tip adult sau cu pneumonie.

Diagnosticul diferenţial al sepsis-ului (de etiologie bacteriană, virală, fungică, parazitară) se face cu următoarele afecţiuni: –Asfixia perinatală; –Pneumonie de aspiraţie (lichid amniotic, meconiu, conţinut gastric); –Boli cardiace: • congenitale (hipoplazia inimii stângi, hipertensiune pulmonară persistentă); • dobândite (miocardita).

–Imperfecţiuni metabolice: • hipoglicemie; • insuficienţa corticosuprarenală (în special hiperplazia cerebriformă a cortico-suprarenalei); • acidoze organice; • dezordini a ciclului ureei. –Hemoragia intracraniană; –Boli hematologice: • purpura fulminas neo-natală; • anemia severă; • malignităţi.

Pentru diagnosticul pozitiv de infecţie gravă sau sepsis la nou-născut trebuie respectate următoarele etape de evaluare: • Istoric (factori specifici de risc): – Infecţie maternă în timpul gestaţiei sau a parturiţiei (timpul şi durata terapiei antimicrobiene), insistându-se pe infecţia de tract uterin şi corioamniotită; – Colonizarea maternă cu streptococ de grup B, Neisseria gonorrhoeae, virus herpex simplex; – Vârsta gestaţională/greutate la naştere; – Durata de la ruperea membranei; – Complicaţiile la naştere; – Tahicardie fetală; – “Data” debutului (in utero, la naştere, mai devreme sau mai târziu postnatal); – Locul debutului (spital, comunitate) – Intervenţie medicală: abord vascular, intubaţie endotraheală, nutriţie parenterală, acte chirurgicale).

• Evidenţierea altor posibile boli care cresc riscul pentru infecţii sau pot “ascunde” semnele sepsis-ului: – Malformaţii congenitale (de cord, defecte ale tubului neural); – Boală a căilor respiratorii (aspiraţie, fistulă traheoesofagiană, etc. ) – Enterocolită necrotizantă; – Boală metabolică (galactozemie, etc. ). • Evidenţierea unor boli localizate sau sistemice: – Stare generală alterată, sau cel puţin modificată, status neurologic !!; – Semne de suferinţă vitală; – Boală de organ sau sistem; – Alimentaţie, scaune, urină.

• Studii de laborator: – Evidenţierea infecţiei: • Cultură din sânge, LCR, etc. ; • Căutarea microorganismelor în ţesuturi sau lichide; • Detectarea antigenelor solubile (urină, LCR); • Serologie la mamă şi copil (lues, toxoplasmă); • Serologie pentru virusuri, mycoplasme, Chlamidii, etc. ; • Din păcate, la unele cazuri, autopsie. – Evidenţierea inflamaţiei: • Leucocitoză, leucopenie (element de gravitate), creşterea raportului neutrofile imature/neutrofile totale; • Reactanţii fazei acute: VSH crescut, proteina C reactivă, orosomucoid-ul, fibrinogenemia; • Citokinele, în special IL-6; • Pleiocitoză în LCR, lichid sinovial, colecţie pleurală; • Coagulare intravasculară diseminată: produşii de degradare ai fibrinogenului.

–Evidenţierea plurisistemice: unei suferinţe pluriorganice sau • Acidoză metabolică: p. H, Pa. CO 2; • Funcţia pulmonară: Pa. O 2, Pa. CO 2; • Funcţia renală: creatininemia, azotemia; • Suferinţă hepatică probabilă: bilirubinemie, transaminaze, amoniemia, timpul de protrombină (TP), timpul parţial de tromboplastină (TPT); • Afectarea măduvei osoase: neutropenie, anemie, trombocitopenie.

Precizări privind markerii biologici ai infecţiei materno-fetale • Anomalii ale leucocitelor – Evoluţia numărului absolut de leucocite • Numărul leucocitelor, în medie de 18. 000/mm 3 la naştere, creşte pentru a culmina, între a 12 -a şi a 18 -a oră de viaţă, la 22. 000/mm 3, apoi scad din nou la 18. 000/mm 3 la 24 de ore de viaţă şi la 12. 000/mm 3 la o săptămână. • Neutrofilele reprezintă 65% din globulele albe în primele zile după naştere, după care limfocitele vor predomina (de la sfârşitul primei săptămâni de viaţă). • Un număr total de leucocite superior la 30. 000/mm 3 (hiperleucocitoză) sau inferior la 7. 000/mm 3 (leucopenie) este compatibil cu o infecţie.

– Evoluţia numărului absolut de neutrofile • Limitele variaţiilor numărului de polinucleare neutrofile (pe mm 3) de la care există un risc important de infecţie sunt sintetizate în următorul tabel:

–Mielemia • Mielemia este definită de prezenţa în sânge a formelor tinere a seriei albe: mielocite, metamielocite, polinucleare nesegmentate cu un nucleu a cărui cea mai îngustă parte nu este niciodată inferioară unei treimi din partea sa cea mai largă (band cells). Aceste elemente există în mod normal în sânge dar reprezintă mai puţin de 10% din totalul leucocitelor. • Raportul neutrofile imature/neutrofile totale creşte în caz de infecţie şi devine foarte important dacă depăşeşte 0, 2. • Secvenţa cronologică este următoarea: neutropenie, mielemie, polinucleoză neutrofilă. • Neutropenia, care corespunde sechestrării de neutrofile la “locurile” infecţiei, este un fenomen precoce şi de scurtă durată, putând să nu fie descoperit.

• Mielemia, care precede, apoi însoţeşte polinucleoza, traduce activitatea medulară. • Apare imediat polinucleoza neutrofilă care, dacă prelevarea este tardivă, poate fi constatată de la început. • Cum numărul neutrofilelor depinde de momentul prelevării sângelui în raport cu stadiul evolutiv al infecţiei, analizele trebuie efectuate în evoluţie. • Deşi par să fie interesante, variaţiile neutrofilelor sunt lipsite de sensibilitate şi specificitate, în special din cauza evoluţiei lor în funcţie de stadiul infecţiei şi pentru că suferinţa fetală acută, hemoliza şi o febră a mamei pot creşte numărul neutrofilelor. • Se mai ştie că hipertensiunea arterială şi toxemia gravidei pot induce uşor o neutropenie neo-natală care poate favoriza o infecţie nosocomială.

• Proteinele inflamatorii – După un stimul inflamator concentraţiile unor numeroase proteine cresc în ser. – Eliberarea a diverse interleukine induce, de fapt, sinteza de către ficat a unor proteine denumite de fază acută. – Faptul interesant, în neonatalogie, este că infecţia reprezintă, practic, singura situaţie de inflamaţie, deci aceste proteine de inflamaţie pot fi considerate markeri specifici ai infecţiei. – Fibrinogenemia • Cinetica sa arată o creştere, în primele 24 -48 de ore după debutul infecţiei, la concentraţii ce depăşesc 3, 4 g/l în cursul primelor 2 zile şi de 4 g/l în zilele următoare. Cu aceste valori, sensibilitatea este aproapiată de 70%, iar specificitatea de ordinul 80%. • Hiperfibrinogenemia persistă atâta vreme cât infecţia este evolutivă.

Orosomucoidul • Această proteină are concentraţiile normale inferioare la 0, 24 g/l în cursul primelor 2 zile de viaţă, devenind apoi inferioare la 0, 42 g/l. Creşterea orosomucoidului în infecţie este însă lentă şi adeseori moderată. Normalizarea sa, dimpotrivă, este un criteriu valabil al vindecării. Proteina C reactivă • Ea reprezintă, de mulţi ani, markerul de referinţă a infecţiei bacteriene neonatale. În mod normal, proteina C reactivă nu este dozabilă în ser; în caz de infecţie bacteriană, cifrele patologice depăşesc 10 -15 mg/l. • Proteina C reactivă creşte în ser la 6 -12 ore de la debutul infecţiei şi culminează între 36 şi 50 de ore la concentraţii de 50 -250 mg/l, apoi scade, dacă infecţia evolueză favorabil. • Nediminuarea concentraţiei sale după 48 de ore de la începerea tratamentului trebuie să determine căutarea unei cauze de eşec.

• Această proteină nu traversează placenta. Acest fapt este important de cunoscut, deoarece proteina C reactivă maternă poate fi crescută în caz de corioamniotită. Creşterea acestei proteine la nou-născut are deci semnificaţia unei sinteze endogene. Sensibilitatea sa nu este decât de 50% în primele 12 ore de viaţă, în timp ce specificitatea ei este deja de 90%; mai târziu, sensibilitatea sa creşte. Calitatea principală este specificitatea sa, neajunsul esenţial fiind creşterea întârziată după debutul infecţiei. Rezultate fals pozitive există în caz de contuzii tisulare şi după instilarea surfactantului exogen natural, care duc la creşterea proteinei C reactive la valori de 20 -40 mg/l. În sfârşit, ea poate creşte în cursul unei infecţii virale, dar, în general, în concentraţii mai puţin crescute decât în cazul infecţiei bacteriene. • Dozarea repetată a proteinei C reactive până la normalizarea sa ar putea permite sistarea mai rapidă a antibioterapiei.

–Citokinele de inflamaţie • Citokinele sunt mediatori ai comunicaţiei între celule şi organism. Aceste glicoproteine produse ca răspuns la o agresiune sau la o stimulare celulară reprezintă suportul molecular al cooperării celulare. Ele poartă numele de interleukine (IL), şi sunt produse de leucocite pentru a acţiona pe alte leucocite. • Dacă există o stare inflamatorie în organism, consecutiv unei agresiuni infecţioase (şi nu numai !), există o producţie secvenţială a acestor mediatori, care intră succesiv în “cascada inflamatorie”. Patru dintre citokine par a juca un rol esenţial: • Tumor necrosis factor α (TNF-α); • IL 1 -β; IL 6; IL 8.

• Au fost studiate şi altele: intercellular adhesion molecule-1 (ICAM-1), granulocyte colony stimulating factor (G-CSF) şi receptorii solubili ai TNF-α (TNF-α R). • Interesul utilizării lor se bazează pe cinetica lor particulară, în sensul rapidităţii, şi pe creşterea lor foarte precoce în sânge în cazul stimulării inflamaţiei. • Trebuie subliniat că una din citokinele inflamaţiei, care a fost cel mai bine studiată, este IL 6 care creşte semnificativ în cazul infecţiei neonatale, dar din păcate timpul său de înjumătăţire este scurt (inferior la 12 ore), ceea ce poate împiedica surprinderea peak-ului. Dozarea IL 6 se cuplează cu cea a proteinei C reactive, în mod obişnuit IL 6 crescând prima, urmată apoi de creşterea proteinei C reactive. IL 6 creşte şi în infecţiile virale, ca şi în alte stări inflamatorii neinfecţioase.

–Procalcitonina (PCT). Încă din 1996 s-a atras atenţia asupra creşterii serice a acestui prohormon în cursul infecţiilor bacteriene la nou-născut. • Procalcitonina este sintetizată, în mod cert, de celulele C ale tiroidei. În mod fiziologic, sau în cancerul de medulară a tiroidei, această sinteză duce la eliberarea de hormon definitiv: calcitonina. • În stările septice se observă o eliberare de procalcitonină fără formare de calcitonină. • În context infecţios celulele producătoare sunt probabil diferite, dar natura lor exactă rămâne încă neprecizată. Posibilitatea unei sinteze extratiroidiene este sigură pentru că nivele ridicate de procalcitonină au fost găsite la pacienţi septici având antecedente de tiroidectomie totală. Studii preliminare sugerează o sursă leucocitară, dar o producţie de către celulele neuro-endocrine ale intestinului sau plămânului este posibilă. De asemenea locul exact al acestui polipeptid în cascada inflamatorie rămâne de a fi precizat, deşi s-a demonstrat o creştere întârziată a procalcitoninei, după cea a TNF-α şi a IL 6, dar mai precoce decât cea a proteinei C reactive după debutul stimulului infecţios.

Tratament • Indicaţia antibioterapiei în infecţiile materno-fetale – Decizia de a prescrie o antibioterapie la un nou-născut se bazează pe un mănunchi de argumente amamnestice, clinice, biologice şi bacteriologice. – Elementele de anamneză obstetricală sunt esenţiale şi trebuie, atunci când sunt prezente, să determine realizarea unui bilanţ clasic, biologic şi bacteriologic şi, într-un număr de cazuri, o antibioterapie de urgenţă. – Aceste elemente sunt constituite de o febră la mamă (de peste 38 o. C) pre-partum, per-partum sau post-partum, o infecţie urinară maternă sau o infecţie cervico-vaginală la sfârşit de sarcină, o ruptură prelungită de membrane (de peste 12 ore), un lichid amniotic murdar şi/sau fetid, o tahicardie fetală, o prematuritate sau o suferinţă fetală acută şi inexplicabilă.

–Din tot ceea ce s-a descris anterior reţinem că principalele semne clinice evocatoare pentru o infecţie la nou-născut sunt; • Detresa respiratorie; • Tulburările de hemodinamică; • Tulburările neurologice sau de comportament; • Dereglare termică; • Erupţie cutanată, în special purpura; • Hepato-splenomegalie, etc. –Simptomatologia clinică este foarte polimorfă şi trebuie reţinut, ca principiu de bază, că orice nou-născut simptomatic trebuie să determine excluderea unei infecţii materno-fetale. –Bilanţul biologic va căuta o anomalie a numărului de polinucleare (leucopenie sau hiperleucocitoză), o mielemie (superioară la 10%), o trombocitopenie (sub 150. 000/mm 3), o creştere a proteinelor de inflamaţie.

–Bilanţul bacteriologic trebuie să cuprindă un examen direct, cu coloraţie Gram, a conţinutului gastric (şi a secreţiilor bronşice dacă copilul este intubat), prelevări periferice (cavum, anus, pavilionul urechii), precum şi o hemocultură. Puncţia lombară va fi efectuată în cazul simptomatologiei neurologice şi/sau de confirmarea infecţiei. –Schematic, pot fi prezente trei tipuri de situaţii: • Nou-născutul are o simptomatologie clinică severă sau contextul obstetrical este deosebit, de exemplu o naştere prematură febrilă. Se va prescrie o antibioterapie după efectuarea prelevărilor de laborator, fără a aştepta rezultatele lor. • Nou-născutul este paucisimptomatic sau asimptomatic, cu o anamneză obstetricală intermediară. În acest caz rezultatele bilanţului biologic şi urmărirea clinică vor decide conduita terapeutică. • Nou-născutul este asimptomatic şi datele biologice sunt normale, dar prelevările bacteriologice sunt pozitive. Această situaţie pune problema diagnosticului de “colonizare bacteriană neonatală” şi cu deosebire, oportunitatea unui tratament.

• Conduita practică în faţa unei suspiciuni de infecţie a nounăscutului – Se răspunde la 5 întrebări: – 1. Care este nivelul de risc: – Risc nivel I: • Infecţie uro-genitală a mamei în ultimul trimestru; • Col uterin beant; • Ruptura “pungii apei” de peste 12 ore. – Risc nivel II: • Prematuritate inexplicabilă; • Lichid amniotic fetid, murdar; • Suferinţă fetală fară cauză obstetricală; • Tahicardie fetală. – Risc nivel III: • Infecţie bacteriană evolutivă a mamei; • Febră pre-partum, per-partum, post-partum la mamă.

– 2. Ce fel de bilanţ se face pentru un nou-născut suspectat de o infecţie: • Prelevări bacteriologice periferice (direct gastric, anus, cavum, ureche, la care se adaugă prelevări placentare şi de la mamă) dacă este prezent cel puţin un element din nivelele de risc prezentate anterior; • Cele enumerate anterior + hemocultură + bilanţ biologic (hemoleucogramă completă + formulă sangvină, proteina C reactivă +/- fibrinogen +/- orosomucoid) dacă există două elemente asociate de nivel de risc I şi II, sau un singur element al nivelului de risc III; • Cele enumerate anterior + puncţie lombară, dacă există semne neurologice (şi aceasta cât mai precoce) şi/sau bilanţ biologic perturbat.

3. Antibioticele se vor prescrie cui? –De la început, fără a aştepta rezultatele bilanţului, dacă: • Sunt semne clinice şi cel puţin un element de nivel de risc I, II sau III; • Examenul direct gastric este pozitiv şi avem cel puţin un element de nivel de risc I, II, sau III; • Asocierea unui element de nivel de risc II cu un element de nivel de risc III. –Secundar, în faţa unui bilanţ biologic perturbat.

– 4. Ce fel de antibiotice: • Triterapie: Amoxicilină/Ampicilină + Cefotaxim + Aminozid dacă: – A existat antibioterapie şi/sau spitalizare maternă care a durat pe perioada ultimelor trei luni de gestaţie; – Prematuritate; – Tablou clinic grav (şoc!); – Orientare bacteriană (bacili Gram negativi). • Biterapie: Amoxicilină/Ampicilină + Aminozid, în celelalte situaţii

5. Cât timp se face antibioterapia sau când se opreşte: • Dacă prelevările “centrale” sunt pozitive: –Hemocultură pozitivă = 10 zile; –LCR pozitiv = 21 de zile. • Dacă prelevările periferice sunt pozitive cu aceeaşi bacterie şi există semne clinice şi/sau biologice = 7 zile; • Dacă bacteriologia este negativă, dar există semne clinice şi biologice =7 zile; • Dacă bilanţul este normal, dar există antibioterapie la mamă de peste 12 ore sau de mai puţin de 5 zile: durata totală mamă-copil = 7 zile.

• Alegerea antibioterapiei de primă intenţie – Această alegere, în faţa unei suspiciuni de infecţie maternofetală, se bazează pe mai multe criterii, aşa cum rezultă din cele prezentate anterior: • Utilizarea unei asociaţii de antibiotice trebuie să fie sistematică cu scopul lărgirii spectrului bacterian, cu condiţia unei efect sinergic şi în vederea diminuării apariţiei de mutante rezistente şi pentru a creşte viteza bactericidă;

• Triterapia asociind Ampicilină/Amoxicilină, Cefotaxim şi Aminozid este tratamentul de alegere la un nou-născut care prezintă o infecţie severă din punct de vedere clinic, la un prematur şi la un nou-născut a cărui mamă este sub Ampicilină sau a fost sub acest antibiotic în ultimul trimestru de sarcină; • Biterapia (Ampicilină/Amoxicilină + Aminozid) se poate dovedi eficientă (chiar dacă infecţia este cu E. Coli, 60% din totalul suşelor fiind rezistente la Ampicilină) la nounăscutul la termen, paucisimptomatic, fără factori de risc deosebiţi sau într-un context matern de infecţie cu streptococ de grup B.

Principalele antibiotice utilizate la nou-născut –Ampicilina şi Amoxicilina • Spectru: –Specii în mod obişnuit sensibile: Streptococii grup A, B, C, F, G; Streptococcus Bovis; Streptococii negrupabili; Streptococcus pneumoniae (sensibil la Penicilină); Enterococcus fecalis; Listeria monocytogenes; –Specii rezistente: Stafilococii producători de penicilinază; Klebsiella pneumoniae şi Klebsiella oxytoca; Enterobacter; Serratia; Bacteroides fragilis; Mycoplasma; Chlamydia; –Specii inconstant sensibile: E. coli; Proteus mirabilis; Haemophilus influenzae; Enterococcus faccium ; Streptococcus pneumoniae; • Farmacocinetică: –Absorbţia este rapidă cu un peak seric atins în câteva minute după injectare. Timpul de înjumătăţire este variabil în funcţie de vârsta postnatală. El este în jur de 5 -6 ore la nou-născutul de cel puţin 7 zile şi de 2 ore la cel de peste 7 zile. Nivelul de legare de proteine este de 17%. În ceea ce priveşte traversarea meningelui, raportul concentraţiei LCR/sânge este de 40% pentru Ampicilină, Amoxicilina având o capacitate de difuziune în LCR superioară Ampicilinei. Eliminarea acestuia este, în esenţă, urinară; 80% din produs se găseşte în urină după 6 ore. • Posologie: –Ea este de 50 mg/kg/doză la 12 ore, înainte de vârsta de 7 zile, şi la 8 ore, după vârsta de 7 zile. Această doză/doză este dublată în caz de meningită, fără a se depăşi 200 mg/kg/zi. Administrarea se face pe cale i. v. directă, calea per os nefiind utilizată în infecţiile materno-fetale patente.

– Amoxicilina + Acid clavulanic • Spectru: – Augmentin-ul asociază Amoxicilina + Acid clavulanic, care inhibă rapid şi ireversibil cea mai mare parte a β-lactamazelor produse de bacilii Gram pozitivi şi negativi. Avantajul este , în plus, că acţionează pe unii anaerobi (ex. B. fragilis), unii bacili Gram negativi, care secretă β-lactamază (ex. B. Proteus) pe stafilococii sensibili la meticilină. • Farmacocinetică: – Timpul de înjumătăţire este de acelaşi ordin pentru ambii componenţi: 5 -6 ore pentru nou-născuţii de până la 7 zile şi de 2 ore pentru cei cu vârstă de peste 7 zile. Nivelul de legare de proteine este de 17% pentru Amoxicilină şi de 22% pentru acidul clavulanic. Difuziunea acestuia din urmă în LCR, la nivel terapeutic, nu a fost demonstrată. Eliminarea se face pe cale renală. • Posologie: – Este la fel ca şi pentru Amoxicilină cu o doză/doză de 50 mg/kg administrată de 2 ori/zi, înainte de ziua a 7 -a, şi de 3 ori/zi după ziua a 7 -a. Calea de administrare este i. v. în perfuzie, în 30 de minute. • Notă: Soluţiile injectabile pe bază de glucoză nu trebuie niciodată să fie utilizate pentru reconstituirea Augmentin-ului. Efectele adverse întâlnite sunt tulburările digestive şi manifestările alergice sau erupţiile cutanate (chiar dacă acestea sunt excepţionale la nou-născut).

– Penicilina G • Spectru: – Actualmente, singura indicaţie reziduală a Penicilinei G, la nou-născut, este leusul congenital. • Farmacocinetică: – Timpul de înjumătăţire este în medie de 2 ore. Nivelul de legare de proteine este de 40 -60%. Difuziunea meningeană este foarte proastă. Eliminarea este în mod esenţial renală. • Posologie: – Modalităţile tratamentului luesului congeniatl rămân de discutat, alegerea fiind între două protocoale: – Fie administrarea dozelor progresiv cu scopul de a evita o reacţie Herxheimer care survine în 15 -20% dintre cazuri; se începe cu 5 U/Kg/zi în ziua 1, crescând progresiv până la 50. 000 U/kg/zi în ziua a 7 -a, tratamentul urmând în această doză 10 zile; – Fie administrarea de la început a 50. 000 U/kg/zi timp de 10 -14 zile, pe cale i. m sau i. v. directă. Asocierea de Prednison (1 mg/kg/zi) permite evitarea sau atenuarea reacţiei Herxheimer.

–Cefotaxim (Claforan) – cefalosporină de generaţia a 3 -a • Spectru: –Spectru de activitate a Cefotaxim-ului vizează Enterobacteriile, în special E. coli, H. influenzae şi Proteus mirabilis. În schimb, nici una din cefalosporinele de generaţia a 3 -a nu are activitate asupra Listeriei monocytogenes, enterococilor şi stafilococilor multirezistenţi. Acvitatea supra B. fragilis este foarte variabilă. • Farmacocinetică: –Timpul de înjumătăţire al Cefotaxim-ului, la prematur în prima săptămână de viaţă, este de 5, 7 0, 8 ore. Din ziua a 7 -a el este de 2 0, 4 ore. Nivelul legării sale de proteine este de 20 -40%. Difuziunea în LCR este slabă în absenţa meningitei. În caz de meningită, se constată un peak la aproximativ 2 ore, cu un raport LCR/sânge de 15%, dar o concentraţie minimă inhibitorie extrem de joasă permite utilizarea sa în meningite. 15 -20% din antibiotic este metabolizat. Eliminarea se face pe cale renală (70 -90%) şi accesoriu prin bilă. • Posologie: –La prematur posologia este de 25 mg/kg/doză la 12 ore, înaintea vârstei de 7 zile, şi la 8 ore, după vârsta de 7 zile. La nou-născutul la termen doza/doză este de 25 mg/kg la 8 ore, înainte de 7 zile şi la 6 ore, după ziua a 7 -a. Aceste doze sunt dublate în caz de meningită. Calea de administrare este i. v. direct. • Notă: Cefalosporinele de generaţia a 3 -a sunt bine tolerate. Au fost sesizate erupţii cutanate, precum şi leziuni tubulare proximale, în cazul tratamentului prelungit. Cefotaximul este cefalosporina de generaţie 3 cea mai utilizată, vechimea utilizării ei întărind siguranţa indicării acestui antibiotic, lipsit de toxicitate, în special biliară, şi care nu are decât foarte puţine efecte secundare.

– Ceftazidim (Fortum)-cefalosporină de generaţia a 3 -a • Spectru: – Este foarte larg (!). Această cefalosporină are aceaşi activitate ca şi al altora din aceeaşi generaţie, pe suşe de H. influenzae secretante de βlactamază şi asupra celor mai multe enterobacterii (E. coli, Proteus, Klebsiella, Serratia). Ea se distinge în special prin activitatea sa asupra Pseudomonas-ului. Puterea sa bactericidă este crescută şi viteza bactericidiei este accentuată prin asociere cu aminozide. • Farmacocinetică: – Timpul de înjumătăţire al Ceftazidimului variază după vârsta gestaţională şi vârsta postnatală, între 5 şi 1, 9 ore. Nivelul de legare de proteine este de 5 -15%. El nu este metabolizat şi este în întregime excretat prin rinichi (prin filtrare glomerulară). Difuziunea sa în LCR este crescută în caz de meningită. • Posologie: – Doza/doză este de 25 mg/kg la 12 ore înainte de 7 zile de viaţă, şi la 8 ore după vârsta de 7 zile. În caz de minigită doza trebuie dublată. Calea de administrare este i. v. lent. • Notă: Toleranţa este bună; au fost descrise puţine efecte secundare.

– Ceftriaxon (Rocephine) • Este un antibiotic semi-sintetic cu spectru larg, din familia betalactaminelor şi din grupul cefalosporinelor. • Spectru: – Eficacitatea sa vizează enterobacteriile. Speciile rezistente sunt: Listeria monocytogenes, Stafilococ aureu meticilino-rezistent şi Streptococ faecalis. • Farmacocinetică: – Timpul de înjumătăţire al Ceftriaxonului este lung (5 -27 ore). Legarea sa de proteine este crescută (80 -95%), ceea ce limitează indicaţiile sale în cursul perioadei neonatale, în special în prima săptămână de viaţă. Ceftriaxonul este foarte slab metabolizat, eliminarea sa făcându-se pe cale renală (60%) şi biliară (40%). • Posologie: – 50 mg/kg/zi într-o singură administrare, i. v. lent, îndiferent vârsta gestaţională şi postnatală.

–Aminozidele • Ele cresc viteza bactericidiei beta-lactaminelor in vitro şi sunt utilizate exclusiv în asociere (!). Acestea sunt antibioticele care prezintă cea mai mare toxicitate: o nefrotoxicitate în special tubulară şi o ototoxicitate cohleară şi vestibulară. Patru aminozide sunt utilizate în mod curent: Gentamicina, Netilmicina, Tobramicina, Amikacina. • Spectru: –Acţionează în mod esenţial pe bacili Gram negativi aerobi şi pe stafilococi sensibili la meticilină, Netilmicina şi Amikacina fiind cele mai active pe cei din urmă. Aminozidele sunt inactive faţă de streptococi, Listeria şi anaerobi, dar au un efect sinergic dacă sunt asociate antibioticelor care acţionează asupra peretelui bacterian. • Farmacocinetică: –Ea este comună diferitelor antibiotice din această clasă. Timpul de înjumătăţire plasmatic este în funcţie de vârsta gestaţională şi postnatală. El se reduce progresiv după prima săptămână de viaţă. Pentru Gentamicină, înainte de 7 zile, el este între 10, 5 -13, 9 ore pentru vârsta gestaţională de 26 -34 săptămâni, apoi, începând cu săptămâna 35 şi după 7 zile, variază între 4 -5 ore. Pentru Tobramicină timpul de înjumătăţire, înainte de 7 zile, este de 7, 8 ore, apoi se reduce la 4 ore, după ziua a 7 -a. Netilmicina şi Amikacina au timpuri de înjumătăţire comparabile: între 5 şi 7 ore, înainte de 7 zile de viaţă, şi de 4 -5 ore după 7 zile.

–În plasmă aminozidele sunt puţin legate de albumină (legare inferioară la 10%) şi există sub formă liberă, imediat disponibilă. Ele sunt găsite în toate ţesuturile, dar cu deosebire în rinichi, cu o puternică concentraţie în cortexul renal. Difuziunea în LCR în cursul meningitelor este slabă (10 -20%). Injecţiile locale, intratecale, nu se mai practică, deoarece nu s-a constatat nici o ameliorare a prognosticului, în meningitele neonatale, prin utilizarea acestei tehnici. Aminozidele nu sunt metabolizate şi sunt eliminate exclusiv pe cale renală. • Posologie: –Există numeroase argumente care recomandă utilizarea monocotidiană a aminozidelor: • Efectul bactericid depinde de peak, în alţi termeni viteza bactericidiei este cu atât mai rapidă cu cât concentraţia (din doză/doză) este mai mare; • Efectul post-antibiotic (supresia “creşterii” bacteriene persistente după o expunere limitată ca timp a bacteriilor la antibiotic) este cu atât mai prelungit cu cât concentraţia obţinută la peak este mai mare; • Toxicitatea renală şi auditivă este timp-dependentă şi nu peak-dependentă. Studiile pe animal au arătat că ea diminuă dacă se reduc numărul injecţiilor pentru aceeaşi doză zilnică. –La nou-născutul la termen, în cursul primei săptămâni de viaţă, s-a demonstrat că utilizarea unei doze unitare de aminozide garantează un peak al concentraţiei în ser superior concentraţii minime obligatorii şi concentraţii reziduale inferioare concentraţiei toxice.

–La prematuri nu există însă date privind eficacitatea şi inacuitatea unei administrări monocotidiene. Mai multe studii demonstrează că administrarea bicotidiană a aminozidelor la prematurul mai mic de 34 de săptămâni de gestaţie determină nivele reziduale superioare pragului de toxicitate. –Posologiile actualmente acceptate sunt următoarele: Doza (mg/kg) Netilmicină Tobramicină Gentamicin ă 2 Vârsta gesta ţională (s ăptămâni) < 28 28 -34 35 -37 4 2 > 37 10 < 28 28 -34 35 -37 15 7, 5 > 37 Amikacină Vârsta postnatală (zile) > 7 zile < 7 zile Interval (ore) 24 18 12 24 8 Cale de administrare i. v. lent (în 30 minute)

• Supravegherea tratamentului: –Implică dozările serice în stare de echilibru, după timpul de înjumătăţire, sau în general în a 3 -a zi de tratament, prin măsurarea nivelelor reziduale şi a peak-ului seric. –Peak-ul optimal pentru Netilmicină, Gentamicină şi Tobramicină este situat între 5 -7 μg/ml. În cazul unui nivel rezidual prea ridicat, o distanţare a dozelor se impune. Dacă peak-ul este prea ridicat, trebuie redusă doza unitară. –Această supraveghere a nivelelor serice este indispensabilă în cazul reducerii funcţiei renale, indiferent cauza, şi în special în timpul asocierii unui tratament cu Indometacin, pentru încercarea de a închide canalul arterial la prematuri. –Notă: principalele efecte indizerabile aminozidelor sunt mai puţin nefrotoxicitatea, în mod obişnuit reversibilă şi relativ puţin frecventă la nou-născut, ci leziunile cohleovestibulare, adeseori definitive. Riscul toxic este în raport cu nivelul sangvin ridicat şi poate fi redus aplicând anumite reguli: • Respectarea posologiei adaptate la vârsta gestaţională şi postnatală; • Evitarea asocierii de diuretice de tip Furosemid; • Verificarea sistematică a nivelelor serice în a 3 -a zi la prematuri, sau în caz de insuficienţă renală, deoarece indicele terapeutic este strâns între eficacitate şi toxicitate; • Neamestecarea, în aceeaşi seringă sau în aceeaşi perfuzie, a aminozidelor cu alte medicamente; • Să nu se depăşească 10 zile de tratament/cură. –Un control la distanţă a funcţiei auditive este necesară la copiii care au primit cure prelungite şi/sau repetate de aminozide şi la cei care cumulează factori de risc (prematuritate, icter, cure cu aminozide). –Trebuie subliniat că Netilmicina şi Amikacina au o toxicitate mai mică decât Gentamicina. Netilmicina rămâne pentru moment aminozidul cel mai utilizat ca şi primă intenţie în tratamentul infecţiilor materno-fetale, Amikacina fiind mai degrabă rezervat tratamentului

Vancomicina • Spectru: –Antibiotic din familia glicopeptidelor, activ împotriva stafilococilor, streptococilor, enterococilor şi faţă de unii bacili Gram pozitivi, în special Listeria monocytogenes. Este antibioticul de alegere în tratamentul infecţiilor cu Stafilococ aureu rezistent la meticilină, cu Stafilococ epidermidis (patogen la această vârstă) şi cu alţi stafilococi coagulazo-negativi. Rezistenţa la Vancomicină este actualmente foarte rară în infecţiile cu stafilococi şi enterococi. • Farmacocinetică: –Timpul de înjumătăţire este de 9, 8 ore la prematur, şi de 6, 7 ore la nou-născutul la termen. Fixarea Vancomicinei de proteine este de 55 -60%. Difuziunea meningiană este slabă. Produsul nu este metabolizat şi este excretat în proporţie de 90% prin urină. Existenţa de variaţii farmacocinetice, importante după vârsta gestaţională şi postnatală, justifică un interval de tratament adaptat vârstei (!). • Posologie: –Doza unitară, în cursul primei săptămâni de viaţă, este de 15 mg/kg, cu un interval între administrări de 24 de ore înainte de 28 de săptămâni vârstă gestaţională, de 16 -18 ore între 28 -34 săptămâni vârstă gestaţională şi de 12 ore începând de la 35 săptămâni. De la 37 de săptămâni vârstă gestaţională şi după prima săptămână de viaţă intervalul între administrări este de 8 ore. Calea de administrare este exclusiv parenterală, deoarece nu există absorbţie orală. Calea i. m. este dureroasă şi nu este utilizată. Administrarea i. v. este efectuată sub formă de perfuzie cu durată de 1 oră. –Notă: Supravegherea nivelelor serice din ziua a 3 -a sau a 4 -a este indispensabilă. Nivelul rezidual trebuie să se găsească între 5 -7 μg/ml, toxicitatea apărând de la 10 μg/ml. Peak-ul seric se situează între 25 -30 μg/ml, cu o toxicitate de la 35 μg/ml (!). Aceasta din urmă este legată de acumularea tisulară, în special auditivă şi renală.

– Macrolidele (ne referim în special la Eritromicină) • Spectru: – Principalele indicaţii ale macrolidelor sunt infecţiile cu Chlamydia trachomatis, cu Mycoplasma sau cu Bordetella pertussis. • Farmacocinetică: – Timpul de înjumătăţire plasmatică este de 2, 4 ore. nivelul legării de proteine este ridicat, de ordinul 65%. Există o difuziune excelentă la nivelul plămânilor. În schimb, difuziunea meningeană este slabă. Acest produs se concentrează la nivelul ficatului şi se elimină în principal în bilă. • Posologie: – Calea de administrare este orală, posologia fiind de 40 mg/kg/zi, în 3 prize. • Notă: administrarea macrolidelor este în mod esenţial per os, deoarece calea i. v. a fost responsabilă de tulburări de ritm cardiac, cu evoluţie fatală la prematur (alungirea segmentului QT, bloc atrioventricular, etc).

– Nitro-imidazoli • 1. Metronidazol (Flagyl) –Spectru: • Peptostrptococcus, Clostridium perfringes, Clostridium difficile, Clostridium sp. , B. fragilis, Bacteroides sp. şi Fusobacterium sunt speciile sensibile la nitro-imidazoli. –Farmacocinetică: • La nou-născut timpul de îmjumătăţire serică este foarte lung: 75 de ore la prematurul sub 32 de săptămâni, 35 de ore între 33 -37 de săptămâni vârstă gestaţională şi 25 de ore la nou-născutul la termen. Metabolitul hidroxilat urinar nu este detectat la prematurul de 33 -35 săptămâni, dar este inductibil printr-un tratament cu beta-methason. Nivelul de legare de proteine serice este slab, de ordinul 10%. • Metronidazolul dă în principal doi metaboliţi neconjugaţi, având o activitate antibacteriană de 10 -30%. El se concentrează la nivelul ficatului şi bilei, iar excreţia sa se face pe cale urinară (40 -70%) şi digestivă. Difuziunea sa este bună în toate ţesuturile, îndeosebi la nivel de meninge şi SNC.

• Posologie: • Aceasta este în funcţie de vârsta gestaţională. Doza de încărcare este de 15 mg/kg şi cea de întreţinere de 7, 5 mg/kg. Intervalul între cele două doze este de 48 de ore înainte de 34 şi de 24 de ore după 34 de săptămâni vârstă gestaţională. Doza de întreţinere este apoi repetată din 12 în 12 ore până în ziua a 7 -a, apoi din 8 în 8 ore după ziua a 7 -a. Perfuzia se face i. v. lent. • Notă: efectele secundare sunt rare la nou-născut şi sunt practic constituite din tulburări digestive, semne cutaneomucoase, leucopenie care necesită o supraveghere regulată a hemoleucogramei complete. Tratamentul limitat la 10 zile permite, în general, absenţa efectelor secundare.

• 2. Ornidazolul (Tiberal) –Această substanţă este de folosinţă mai recentă decât Metronidazolul. –Spectru: • Comparabil cu cel al Metronidazolului. –Farmacocinetică: • Studiile la nou-născut şi sugar au arătat parametri de eliminare comparabili cu cei ai adultului, cu un timp de înjumătăţire de 15 ore. nivelul de legare al proteinelor este de 10%. Ornidazolul, ca şi Metronidazolul, are o bună difuziune tisulară, în special meningiană. El este metabolizat la nivelul ficatului (95%) şi eliminarea sa se face, sub formă de metaboliţi, pe cale renală (65%) şi biliară. –Posologie: • La nou-născut este de 20 mg/kg/zi. Într-o singură priză zilnică, doza asigură concentraţii plasmatice superioare concentraţii minime inhibitorii.

–Medicamente antifungice • 1. Amphotericina B (Fungizone) –Spectru: • Infecţiile fungice, în special Candida albicans, la nou-născut. –Farmacocinetică: • Este un antibiotic din familia polieni , a căror legătură cu lipoproteinele serice şi membranele celulare este foarte ridicată (9095%). Timpul său de înjumătăţire este de 24 -48 ore. Difuziunea, biotransformarea, modul de excreţie a Amphotericinei B sunt imperfect cunoscute. Difuziunea meningeană este slabă, chiar nulă. Eliminarea sa se face în principal prin bilă. Amphotericina B nu este practic absorbită pe cale orală şi utilizarea sa în infecţiile maternofetale este deci exclusiv parenterală. –Posologie: • Este de 0, 25 mg/kg în prima zi de viaţă, apoi de 0, 5 mg/kg începând cu a treia zi şi de 1 mg/kg din ziua 5. Sunt necesare intervale de 48 de ore între fiecare administrare, care se face în perfuzie lentă de 8 ore (!). –Notă: Toxicitatea Amphotericinei B este practic renală, cu diminuarea filtrării glomerulare şi necroză tubulară distală. Hipokalemia este frecventă, necesitând o supraveghere ionică regulată. Există o toxicitate venoasă. Toxicitatea hepatică şi hematologică este mult mai rară.

• 2. 5 -fluorocytosin (Ancotil) –Spectru: • Este un antifungic. –Farmacocinetică: • Este o pirimidină fluorată de sinteză. Timpul său de înjumătăţire este de 4 -6 ore, dar este ceva mai lung la prematur, ceea ce justifică o doză zilnică raportată în patru prize. Legătura sa de proteine este de ordinul 10%. Difuziunea sa este foarte mare în organism, inclusiv în LCR (raport LCR/ser = 75%). Eliminarea renală este rapidă, prin filtrare glomerulară, aproape în totalitate neschimbată. În administrarea orală, 90% din doză este absorbită, dar calea parenterală este întotdeauna preferată la nou-născut. –Posologie: • Este de 100 mg/kg/zi, în perfuzie zilnică de 45 de minute. –Notă: Toxicitatea este medulară. Mult mai rar sunt amintite toxicitatea hepatică şi rash-ul cutanat alergic. Asocierea la Amphotericină B necesită un control al nivelelor serice a 5 fluorocytosina.

• 3. Fluconazol (Triflucan) – Spectru; • Este un antifungic. – Farmacocinetică: • Fiind utilizat recent, sunt puţine date la nou-născut. Este vorba de un triazol hidrosolubil, puţin legat de proteine (11%). Timpul său de îmjumătăţire este lung (25 de ore), are o difuziune excelentă în LCR (raport LCR/ser = 6080%) şi în urină. Eliminarea sa este esenţialmente urinară prin filtrare glomerulară. – Posologie: • Este de 5 -8 mg/kg/zi. Calea sa de administrare este i. v. – Notă: Toxicitatea descrisă până în prezent este digestivă, cu rare cazuri de hepatită toxică.

• Adaptarea tratamentului în funcţie de etiologie – Adaptarea antibioterapiei este indispensabilă de îndată ce agentul etiologic bacterian este identificat şi când sensibilitatea la antibiotice este cunoscută. – Pentru infecţiile cu Streptococ B asocierea Amoxicilină + Aminozid este de urmat, iar Cefotaximul este oprit. – În ceea ce priveşte infecţiile cu bacterii Gram negative: • Pentru E. coli, mai mult de jumătate de suşe fiind rezistente la Amoxicilină, se poate, după identificarea germenului, de a opri tratamentul cu Amoxicilină şi a introduce o asociere Cefotaxim + Aminozid, cu atât mai mult cu cât Cefotaximul are o concentraţie minimă inhibitorie mult mai favorabilă decât Amoxicilina în infecţiile cu E. coli sensibili la Ampicilină. • Pentru alţi germeni negativi: – Pioceanicul (Pseudomonas) este în general sensibil la ceftazidim; – Proteusul este, ca regulă generală, sensibil la Ampicilină (eventual Ampicilină + Aminozid); – Enterobacter cloacae nu este, adeseori, sensibil decât la cefalosporine de generaţia a 3 -a.

– Unii Gram negativi sunt secretori de o cefalosporinază în cantitate foarte mare, ceea ce justifică utilizarea Imipenemului (tienam). – Pentru infecţiile cu stafilococe: Stafilococul aureu şi stafilococii coagulazo-negativi sunt în general meticilinorezistenţi. Tratamentul lor se bazează pe asocierea Vancomicină + Aminozid, Amikacina fiind aminozidul de elecţie. Dar, în caz de localizare meningiană, această asociere este ineficace şi asocierea Cefotaxim + Fosfomycină este preconizată, în ultimii ani. – Pentru infecţiile cu Listeria sau cu Streptococ non-B asocierea Amoxicilină + Aminozid este de recomandat. – Pentru infecţiile cu anaerobi: • Fie asocierea Augmentin + Aminozid; • Fie utilizarea Metronidazolului sau Ornidazolului.

–În ceea ce priveşte infecţia cu Candida, asocierea Amphotericinei B cu 5 -fluorocytosin a fost cea mai folosită. Fluconazolul, ca monoterapie, pare a avea o eficacitate egală cu cea a asocierii amintite, fără efectele secundare ale Amphotericinei B. –Chlamidia este, în general, sensibilă la Eritromicină. –Pentru Mycoplasme, două specii sunt întotdeauna incriminate: Mycoplasma homonis, adeseori rezistentă la Eritromicină, dar sensibilă la Josamycină, şi Ureaplasma urealyticum, în general sensibilă la toate macrolidele. –În faţa unei infecţii cu bacterii neidentificate, tripla antibioterapie este absolut indicată. –În funcţie de evoluţia clinică şi biologică tratamentul va fi de 7 -10 zile, ţinând cont, eventual, de durata tratamentului urmat de mamă.

• Durata tratamentului – În caz de infecţie sigură, fără hemocultură pozitivă, durata tratamentului este în general de 7 zile. – În caz de septicemie durata este de 10 zile. – În meningită, posologia antibioterapiei (Amoxicilină + Aminozid sau de cefalosporină de generaţia a 3 -a) se dublează, durata, în formele tratate cu biterapie fiind de 10 zile, iar pentru alte alegeri aceasta fiind de până la 21 de zile.