Infecia HIV SIDA Definiie Infecia cu virusul imunodeficienei

Infecţia HIV – SIDA

Definiţie Infecţia cu virusul imunodeficienţei umane (HIV) în stadiul ei cel mai avansat, sindromul de imunodeficienţă dobândită (SIDA) se caracterizează clinic printr-un deficit imunitar complex predominant celular care predispune la diferite suprainfecţii: bacteriene, virale, fungice, cu protozoare şi o evoluţie invariabil letală în luni sau ani.

Etiologie Agentul cauzal = virusul imunodeficienţei umane (HIV), care este un retrovirus, denumire ce provine de la enzima ARN pe care o conţine: reverstranscriptaza (RT) ce asigură un flux retro al informaţiei de la ARN către ADN. . are formă sferică, cu dimensiune de 100 nm; . particula HIV este compusă dintr-o membrană externă de natură lipidică cu mare variabilitate antigenică şi o membrană internă, ambele fiind străbătute de 2 tipuri de glicoproteine, membrana externă cu GP 120 iar cea internă de gp 41; . are un nucleotid cilindric ce conţine 2 proteine p-24 şi p-18, reverstranscriptază şi ARN; . are un patrimoniu genetic particular: gag ce codifică proteina structural, pol ce codifică sinteza reverstranscriptazei şi env ce codifică sinteza membranei externe şi alte 5 gene cu

Particularitate: multiplicare în prezenţa anticorpilor, are mare variabilitate, rezistenţă slabă în mediul extern, fiind distrus prin temperatură, fierbere, dezinfectanţi uzuali (alcool, detergenţi), fiind necesar un contact intim pentru contaminare. HIV-1 a fost izolat prima dată în 1983 de către Luc Montagnier şi în 1984 de către Le Gallo (SUA), iar HIV-2 a fost izolat în 1986, având o latenţă mare.

Epidemiologie - sursa de infecţie o reprezintă omul infectat simptomatic sau asimptomatic, - receptivitatea este universală, ; - omul este contagios toată viaţa. Căile de transmitere: - directă pe cale sexuală (homo/heterosexuali), sanguină (sânge, derivate de sânge, transplant de organe) şi verticală (mamă – făt); - indirectă la toxicomani (droguri i. v. ), mamă-făt (prin lapte matern), stomatologie (instrumentar nesterilizat).

Prevalenţa în lume: Africa, America latină, Asia de nord-est, Europa de vest. În Europa şi SUA predomină transmiterea homosexuală, toxicomani, în Africaşi America latină – heterosexualii, iar în România la copii (nozocomial). Grupele de risc cele mai afectate sunt bărbaţii homo/heterosexuali, hemofilicii, heterosexualii cu relaţii cu parteneri multipli, primitorii de transfuzii de sânge, nou-născuţii din mame HIV pozitive. HIV poate fi izolat din sânge, plasmă, spermă, secreţii vaginale, salivă, lacrimi, lapte de femeie, l. c. r.

Patogenie Virusul HIV : - determină infecţia LT 4 cu distrugerea lor progresivă şi infecţia monocitelor şi macrofagelor, ducând la prăbuşirea sistemului de apărare imunitar; - produce o imunitate umorală ineficientă, răspunsul organismului la anticorpi fiind incapabil de a opri evoluţia infecţiei. Prăbuşirea sistemului de apărare imunitar determină infecţia sistemului nervos central, infecţii oportuniste şi favorizează tumorogeneza.

Infecţia LT 4 se realizează prin recunoaşterea de către HIV a RCD 4 de către gp-120 şi gp-41 cu fixarea HIV pe limfocite, pătrunderea în celulă, dezgolit de înveliş cu etalarea ARN viral cu transcrierea ARN-viral sub influenţa reverstranscriptazei în ADN , trece în ARN viral ce determină apariţia unui nou virus infecţios. ARN inclus în celula gazdă ca provirus în stare latentă poate fi redeşteptat după ani prin activarea celulelor infectate datorită diferiţilor stimuli: mutageni.

Mecanismul patogenic 1. recunoaşterea HIV a receptorilor CD 4 din celulele „ţintă”, (LTCD 4) de către gp-120 şi gp-41; 2. fixarea pe limfocite; 3. pătrunderea în celule, dezgolit de înveliş; 4. eliberarea ARN-viral; 5. transcrierea ARN viral în ADN; 6. ADN trece în ARN viral cu determinarea unui nou virus infectant iar ADN e inclus în celula gazdă în stare latentă (ce poate fi deşteptat ani după, prin activare). Distrugerea celulei „ţintă” - LTCD 4 - duce la scăderea imunităţii organismului. Cauza comună a distrugerii este o imunosupresie profundă, predominant celulară, ce conduce la o varietate de boli oportuniste.

Evoluţia către SIDA este stadiala, în funcţie de manifestările clinice şi numărul anticorpilor.

Există 6 stadii evolutive 1. Incubaţia după infectare sanguină este cuprinsă între 1 -3 luni, iar după infecţie sexuală este între 10 -14 luni. Anticorpii apar după 6 -12 săptămâni de la infecţie. 2. Infecţia asimptomatică este fără simptome, cu prezenţa HIV în organism, dar bolnavul este contagios.

3. Infecţia simptomatică (boala acută). Debutul poate fi acut cu febră, mialgii, artralgii, transpiraţii, faringită, adenopatii sau asemănătoare cu mononucleoza infecţioasă sau cu infecţie cu virus citomegal, în formula leucocitară se găsesc limfocite atipice. Mai poate debuta cu manifestări de afectare organică – neurologică (meningită, encefalopatie, polinevrită), hepatică (hepatită icterică cu creşterea TGP) sau cutanată (cu erupţie maculară).

4. Limfoadenopatia generalizată persistentă cuprinde cel puţin 3 grupe ganglionare cu durata de peste 3 luni. 5. ARC (AIDS Related Complex) este etapa de tranziţie către SIDA care reuneşte limfopatia generalizată persistentă cu 2 din următoarele simptome: scădere ponderală (peste 10%), febră + diaree de peste o lună durată.

6. Stadiul SIDA cuprinde 3 simptome majore (scădere ponderală, febra, diareea) + simptome minore (tuse persistentă, dermită cronică, herpes recidivant, limfadenopatie, candidoză bucală) + infecţii oportuniste diverse (pneumocistoză, pneumopatii repetate, tuberculoză, sindrom de malabsorbţie, hepatită), retinită cu virus citomegal, meningită cu criptococ, toxoplasmoză cerebrală, encefalită acută, encefalită subacută tardivă ireversibilă progresivă, demenţă. Tumori: sarcom Kaposi – multiple tumorete, histologic tumoră angiogenică multifocală de origine endotelială, limfoame.

Recent a fost propus un nou sistem de clasificare a stadiilor infecţiei cu HIV, bazat pe numărătoarea limfocitelor T CD 4 şi a parametrilor clinici.

Categoriile clinice după noile clasificări şi definiţia SIDA (1993)

Categoria A: - unul sau mai multe din criteriile de mai jos, infectat HIV, dacă nu există nici unul din criteriile din categoria B şi C: 1. infecţie HIV asimptomatică; 2. limfadenopatie generalizată; 3. primoinfecţie simptomatică.

Categoria B: Manifestări clinice la un infectat HIV, ce nu face parte din categoria C şi care răspund cel puţin la una din următoarele condiţii: - sunt legate de HIV; - au o evoluţie clinică sau o întreţinere terapeutică complicată de infecţia HIV. Fac parte: candidoza orofaringiană, candidoza vaginală persistentă, frecventă sau care răspunde nefavorabil la tratament, sindrom constituţional (febră 38, 5 o. C, diaree > 1 lună), leucoplazia păroasă a limbii, zonă recentă cu invazia mai mult de un dermatom, purpură trombocitopenică idiopatică, salpingită, neuropatie periferică.

Categoria C Această categorie corespunde definiţiei SIDA. Atunci când un subiect infectat HIV a prezentat una din patologia acestei liste, el este clasat definitiv în categoria C: candidoză bronşică, traheală sau pulmonară, candidoză esofagiană, criptococoză extrapulmonară, criptosporidioză intestinală (> 1 lună), infecţie cu virus citomegal (retinită – alterarea vederii), encefalopatie datorată HIV, infecţie herpetică, ulcere cronice (> 1 lună) sau bronşice, pulmonare sau esofagiene, histoplasmoză diseminată sau extrapulmonară, sarcom Kaposi, limfom Burkitt, limfom imunoblastic, limfom cerebral primar, infecţie cu Mycobacterium avium sau M. kansassi, diseminată sau extrapulmonară, tuberculoză (pulmonară sau extrapulmonară), pneumonie cu Pn. carinii, pneumopatie bacteriană recurentă, leucoencefalopatie multifocală progresivă, septicemie cu Salmonella, toxoplasmoză cerebrală, sindrom caşectic datorat HIV.

Diagnostic 1. Diagnosticul epidemiologic: încadrarea într-o grupă de risc, provenienţa din zone endemice, relaţii sexuale în zone endemice. 2. Date clinice

Boala clinică – prezenţa a cel puţin 2 semne majore din cele 3 scădere ponderală - peste 10% din greutatea corporală; febră de peste o lună; diaree de peste o lună; + a unui semn minor din următoarele: tuse persistentă, dermită cronică, herpes recidivant, limfadenopatie, candidoză bucală; prezenţa de: sarcom Kaposi, meningită cu Criptococcus neoformans, tuberculoză.

Categorii imunologice: a. fără dovezi de imunodepresie b. imunodepresie moderată c. imunodepresie severă.

DIAGNOSTIC DE LABORATOR A. Detectarea anticorpilor specifici anti-HIV se face prin 2 metode: Testul ELISA care sensibilitate de 99% care trebuie repetat pentru că există posibilitatea unor reacţii fals pozitive sau fals netazive. Testul Western Blott Testele pot fi uneori negative, existând fereastra imunologică de 6 -12 săptămâni de la momentul infectant, uneori chiar mai mare (1136 luni).

B. Metode virologice care constau din: - evidenţierea virusului în culturi de limfocite; - detectarea ADN previral (încărcătura virală) prin testul PCR; -evidenţierea antigenului viral (mai ales P 24) prin testul ELISA. C. Explorarea funcţiilor imune ca: - numărarea leucocitelor < 4000/mm 3; - numărătoarea limfocitelor < 1500/mm 3; - scăderea LT 4 < 400/mm 3 cu raportul LT 4/LT 8 < 1; - trombocitopenie; - hipergamaglobulinemie; - teste cutanate pentru imunitate celulară negative (i. d. r. ). D. Alte explorări pentru detectarea infecţiilor oportuniste sau tumori

TRATAMENT Obiectivele tratamentului sunt: 1. Medicaţia antivirală 2. Imunoterapie 3. Tratamentul infecţiilor oportuniste 4. Tratamentul antitumoral.

Medicaţia antivirală Schema actuală de terapie Triterapie: 2 NRTI (zidovudina, zalcitabina) + 1 NNRTI (indinavir) Imunoterapie - imunomodulatoare: interferon alfa 1, interleuchina 2, isoprinozina, imunoglobuline. Tratamentul tumorilor: sarcomul Kaposiinterferon alfa 1. Tratamentul infecţiilor oportuniste

PROGNOSTIC Un procent de 70 -90 din infecţii HIV evoluează în decurs de mai puţin de 10 ani către SIDA cu prognostic invariabil letal în câteva luni sau ani (75% mor în decurs de 5 ani).

PROFILAXIE 1. Depistarea surselor de infecţie prin supravegherea grupelor de risc – serologic şi epidemiologic. 2. Reducerea căilor de transmitere: sexuală (folosirea de prezervative), prin sânge (transfuzii, injecţii), verticală (întreruperea cursului sarcinii). 3. Pentru masa receptivă: educaţie sanitară, tratamentul în caz de contact cu triterapie (ca la schema de terapie antivirală), vaccinare (!).